Anorexia nervosa und Bulimia nervosa sind psychische Erkrankungen und Störungen des Essverhaltens; ihre Behandlung muss daher beide Aspekte abdecken. Es gibt weder feste Regeln noch starre Programme, die für alle Familien oder alle Fälle passen. Die Erkrankten sind ebenso verschieden wie die Eltern oder die Familiendynamiken; Verallgemeinerungen laufen daher Gefahr, eine so komplexe und riskante Problematik unzulässig zu vereinfachen. Das bedeutet, dass bei der Wahl der Behandlung sowohl die in der Wissenschaft etablierten Wirksamkeitskriterien als auch ihre Durchführbarkeit oder Angemessenheit unter den jeweiligen Umständen zu berücksichtigen sind.

Einleitung

In medizinischer, psychopathologischer und zwischenmenschlicher Hinsicht ist die Anorexia nervosa eine häufig schwere und komplexe Erkrankung. Ihre Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Versorgung dieser verschiedenen Aspekte. Man hat sich darauf verständigt, dass der Mindestzeitraum zur Beurteilung der Ergebnisse einer Behandlung vier Jahre beträgt. Laut dem 1993 veröffentlichten Bericht Practice Guidelines for Eating Disorders der American Psychiatric Association (1) hängen die besten Behandlungsergebnisse mit der Wiederherstellung des Ernährungszustands zusammen, begleitet von Familien- und Einzeltherapie. Unbestreitbar muss die Gewichtszunahme das erste Ziel für eine schwer unterernährte Person sein, denn sie rettet ihr nicht nur das Leben, sondern verbessert auch ihre Persönlichkeits- und Stimmungsstörungen sowie das zwanghafte Denken und die Körperbildstörung.

Behandlungsformen und Kontroversen

In diesem Feld gibt es Kontroversen darüber, ob eine stationäre Aufnahme der Erkrankten angebracht ist. Die Kriterien unterscheiden sich je nach Einrichtung und Land. Verhaltenstherapeutische Programme haben sich als wirksamer erwiesen, um die Dauer des Klinikaufenthalts zu verkürzen. Die Geschwindigkeit der Gewichtszunahme während des stationären Aufenthalts garantiert jedoch keineswegs einen guten langfristigen Verlauf. Nasogastrale Sonde und parenterale Ernährung werden nur ausnahmsweise eingesetzt, wenn das Leben der Person in Gefahr ist, angesichts der Risiken ihres erzwungenen Einsatzes.

Neuere Studien haben gezeigt, dass flexible verhaltenstherapeutische Programme, die mit Ruhe zu Hause arbeiten, vorteilhafter sein können als die vorgenannten, weil sie die Mitarbeit der behandelten Person sowie ihr Gefühl von Beteiligung und Kontrolle fördern.

Tagesklinische Programme können eine sinnvolle Option sein, setzen aber voraus, dass die Person zur Teilnahme motiviert ist, mit den Behandlungszielen einverstanden ist und sich in einem Gruppensetting auf Beziehungen einlassen kann. Letztere Bedingung schließt die anorektische Patientin in der Regel aus, deren geringes Selbstwertgefühl und deren Überempfindlichkeit gegenüber den Bemerkungen anderer große Angst in der Gruppe mobilisieren. Die Gruppenbehandlung scheint mehr Risiken als Nutzen zu bieten.

Die ambulante Behandlung wird als erste Wahl für Personen empfohlen, die über ein gutes soziales Unterstützungsnetz verfügen und metabolisch stabil sind. Es besteht allgemeine Einigkeit darüber, dass die Patientin und ihre Familie von Anfang an in die Behandlung einbezogen werden müssen.

Ebenso ist es notwendig, dass sie Informationen über die Erkrankung und den Zustand der Patientin erhalten sowie über den Zusammenhang zwischen den Symptomen des Hungerzustands und denen der Anorexia nervosa. Wenn die Eltern übermäßig kritisch sind, ist es besser, sie zunächst ohne die Patientin zu sehen, bis sie sich schließlich konstruktiv an der Familientherapie beteiligen können.

Vorteile der familienbezogenen Behandlung

Die erste Studie mit Kontrollgruppe (2), die die Wirksamkeit der Familientherapie mit der der Einzeltherapie vergleicht, kommt zu dem Schluss, dass die Familientherapie bei Patientinnen mit Anorexia nervosa bis zu 18 Jahren und einer Krankheitsdauer von weniger als 3 Jahren wirksamer ist, sowohl im Hinblick auf die Besserung der Erkrankung als auch auf die Rückfallprävention. Dasselbe wurde später (3) bei chronisch erkrankten Patientinnen mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 7 Jahren nachgewiesen.

Daraus folgt, dass die Familientherapie eine grundlegend überlegene Wirkung hat, sowohl auf die Genesung als auch auf die Verkürzung des Krankheitsverlaufs der Anorexia nervosa.

Bei Patientinnen über 18 Jahren sind die Ergebnisse nicht so eindeutig, deuten aber darauf hin, dass die Familientherapie hilfreicher ist, wenn die Anorexia nervosa im Jugendalter begonnen hat und eine größere Nähe zwischen der Patientin und ihrer Familie bestanden hat. Die meisten Fachleute halten die Familientherapie für unverzichtbar, wenn es um Kinder und junge Jugendliche geht. Ebenso scheint die Paartherapie für verheiratete Patientinnen hilfreich zu sein.

Der genannte Bericht (3) fügt hinzu, dass psychodynamische oder psychoanalytische Therapie bei schwer unterernährten Patientinnen in der Regel unwirksam ist, aber hilfreich sein kann, wenn nach der Genesung noch Persönlichkeitsstörungen bestehen. Manche plädieren auch für kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze, um zur Aufrechterhaltung eines gesunden Essverhaltens beizutragen.

Was die psychopharmakologische Medikation betrifft, gibt es nur wenige Studien mit Kontrollgruppe, und keine davon untersucht Kinder oder Jugendliche.

Diese Studien kommen zu dem Schluss, dass sich der Zustand der meisten an Anorexia nervosa erkrankten Personen durch Medikamente nicht bessert.

Wegen der hohen Prävalenz von Substanzmissbrauch bei Menschen mit Essstörungen versuchen manche, diese Erkrankungen nach dem Suchtmodell zu behandeln. Es gibt jedoch keine Berichte über die Ergebnisse der Anwendung dieses Modells, weder kurz- noch langfristig. Es überrascht, dass sich dieser Ansatz, angewandt auf ein tagesklinisches Programm, in unserem Umfeld so stark verbreitet hat, obwohl er heute über keine anerkannte wissenschaftliche Validität verfügt.

Die Behandlung der Bulimia nervosa

Bei der Behandlung der Bulimia nervosa ist eine stationäre Aufnahme selten notwendig: nur bei Suizidgefahr oder klinischem Risiko. Am häufigsten wird die ambulante Behandlung gewählt. Die Tagesklinik kommt für Patientinnen in Betracht, die auf die ambulante Behandlung nicht ansprechen und deren Essverhalten völlig außer Kontrolle ist.

Es ist belegt, dass eine Behandlung wirksamer ist, die die Ernährungsumstellung und häufig auch Psychotherapiesitzungen von Beginn an umfasst.

Bislang scheinen die Studien darauf hinzuweisen, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken und einfache verhaltenstherapeutische Techniken wie das Ernährungstagebuch am hilfreichsten sind, um die Symptome zu verringern, was meist in den ersten 2 bis 4 Behandlungsmonaten gelingt. Wegen der Psychopathologie der Betroffenen sowie des Konflikts und der familiären Störung, die das bulimische Verhalten erzeugt, können jedoch die meisten psychotherapeutischen Richtungen eine wichtige Rolle für ihre langfristige Genesung spielen.

Psychoanalytische Therapien können erst dann hilfreich sein, wenn die Person ihr Symptom unter Kontrolle gebracht hat, und ausschließlich in sorgfältig ausgewählten Fällen. Die Familientherapie dagegen hat sich in zahlreichen Fallserien als wirksam erwiesen, was vermutlich zum Teil am höheren Niveau offener Konflikte in diesen Familien liegt.

Selbsthilfegruppen entstanden ursprünglich, um eine professionelle Lücke zu füllen, da es wenig Information und kaum spezialisierte professionelle Angebote gab; die Gruppen konnten daher als sinnvolle Alternative zur professionellen Versorgung gelten. Derzeit gibt es jedoch keine Studien, die die Wirksamkeit von Selbsthilfegruppen belegen, auch wenn manche Betroffene von dem Netz zu profitieren scheinen, das sie dort knüpfen. Diese Gruppen dürfen jedoch nie als einzige Behandlungsform eingesetzt werden, sondern nur als ergänzende Therapie, denn Bulimie muss von darin erfahrenen Fachkräften behandelt werden, die die psychologischen Aspekte jedes Falls sorgfältig berücksichtigen können.

Antidepressive Medikation kann bei der Behandlung der Bulimia nervosa hilfreich sein, aber nur ergänzend. Ihr Einsatz wird besonders bei Personen empfohlen, die Symptome von Depression, Angst, Zwangsgedanken oder bestimmte Störungen der Impulskontrolle zeigen. Zur Rückfallprävention ist eine Einzelpsychotherapie ratsam. Eine Familientherapie sollte wann immer möglich erwogen werden, vor allem im Jugendalter oder bei älteren Personen, die in konflikthaften Beziehungen zu ihrer Herkunftsfamilie oder zu ihrer Partnerin oder ihrem Partner verharren.

Liegt ein Missbrauch chemischer Substanzen vor, muss dieser zuerst behandelt werden.

Der Bericht rät abschließend davon ab, zu Beginn Behandlungen einzusetzen, die sich auf die Abstinenz vom bulimischen Verhalten konzentrieren, und betont die Notwendigkeit, auch die klinischen und psychologischen Fragen zu berücksichtigen.

Schlussfolgerungen

Ich habe mich entschieden, das Thema der Behandlung von Essstörungen anhand der aktuellsten Forschung darzustellen, statt die Behandlungsergebnisse meiner eigenen klinischen Stichprobe vorzustellen.

Ich hielt es für notwendig, die Frage auf diese Weise anzugehen, weil die Medien dem Thema anhand bekannter Fälle so große Verbreitung verschafft haben. In diesem Sinne ist eine Klarstellung zum Angebot einer auf der Selbsthilfegruppe beruhenden Tagesklinik angebracht: Auch wenn alle Behandlungen etwas zur Bearbeitung einer so komplexen Problematik beizutragen haben, wissen wir heute glücklicherweise, dass manche Therapieformen geeigneter sind als andere und dass jeder Fall mit Umsicht und fallbezogen beurteilt werden muss. Deshalb müssen wir Prokrustesbetten vermeiden, was die diagnostische Einheitlichkeit, die Einfachheit der Deutung und vor allem die therapeutische Orthodoxie betrifft.