Einleitung

Die familienbasierte Behandlung (FBT) hat sich als führende evidenzbasierte Behandlung für Jugendliche mit Essstörungen etabliert und wird als Erstlinienbehandlung für medizinisch stabile Betroffene in ambulanter Versorgung empfohlen [c.f., 1, 2]. Die ersten Studien zur Familientherapie bei Anorexia nervosa (AN) wurden am Maudsley Hospital in London durchgeführt [3–5]; dieser Ansatz wurde anschließend in den Vereinigten Staaten etwas angepasst, stärker verhaltensorientiert ausgerichtet und FBT genannt [c.f., 6, für eine Beschreibung der FBT und des Manualisierungsprozesses]. Diese ersten Entwicklungen der FBT, die auf der wegweisenden Arbeit am Maudsley Hospital aufbauten, fanden an The University of Chicago und der Stanford University statt und mündeten in die klinischen Manuale für Jugendliche mit AN, inzwischen in zweiter Auflage [7], und für Jugendliche mit Bulimia nervosa (BN) [8]. Die frühe Beschreibung der Manualisierung der FBT [6] deutet die grundlegenden Annahmen dieses Behandlungsansatzes kurz an, nämlich dass in der FBT:

1. die therapeutische Fachkraft eine agnostische Sicht auf die Ursache der Erkrankung vertritt;
2. die therapeutische Fachkraft in der Behandlung eine nicht autoritäre Haltung einnimmt;
3. die Eltern befähigt werden, die Genesung ihres Kindes herbeizuführen;
4. die Essstörung von der betroffenen Person getrennt und externalisiert wird; und
5. die FBT einen pragmatischen Behandlungsansatz verfolgt, der auf das Hier und Jetzt ausgerichtet ist.

Ziel des vorliegenden Beitrags ist es erstens, einen ausführlicheren Überblick über diese fünf grundlegenden Annahmen oder Kernprinzipien der FBT zu geben, und zweitens zu veranschaulichen, wie sie in der klinischen Praxis angewendet werden. Wie erwähnt, werden diese Prinzipien andernorts nur kurz angedeutet [6]; der vorliegende Beitrag bietet eine eingehende Beschreibung, um die Ausbildung von Therapierenden in der Umsetzung der FBT zu unterstützen und die Verbreitung dieses wichtigen Behandlungsansatzes zu verbessern.

Überblick über die FBT

Die FBT besteht aus drei Phasen: In Phase 1 erhalten die Eltern die Verantwortung dafür, bei AN die Gewichtswiederherstellung herbeizuführen [7] bzw. bei BN Essanfälle und Purging zu beenden und ein regelmäßiges Essmuster zu etablieren [8]. Die Eltern werden gebeten, alle Entscheidungen rund um das Essen ihres Kindes zu treffen und in der Regel die körperliche Aktivität einzuschränken, bis die Essstörung ihren Griff gelockert hat und das Verhalten und Denken des Kindes in Bezug auf Nahrung, Essen, Figur und Gewicht nicht mehr beeinflusst. Wegen der ich-syntonen Natur der AN steht die Selbstbestimmung der Jugendlichen in Bezug auf das Essen in den frühen Behandlungsphasen nicht im Vordergrund, während Phase 1 bei BN wegen deren stärker ich-dystoner Natur einen kooperativeren Ansatz zwischen Eltern und Kind zulassen kann. In Phase 2 der Behandlung wird die Verantwortung für das Essen schrittweise an die jugendliche Person zurückgegeben, in dem Maße, wie es altersangemessen und in der jeweiligen Familie üblich ist. Phase 3 umfasst eine Auseinandersetzung mit gesunder Adoleszenz und eine Einschätzung, wo die jugendliche Person entwicklungsmäßig steht, nachdem die Essstörung zurückgegangen ist.

Die FBT soll von ausgebildeten Fachkräften der psychischen Gesundheit praktiziert werden, die Erfahrung in der Behandlung von Jugendlichen mit Essstörungen haben [7] und in der Arbeit mit Familien versiert sind. Angesichts der medizinischen Komplikationen und der häufigen psychiatrischen Komorbiditäten dieser Betroffenen ist ein multidisziplinäres Team unerlässlich. Andere Fachpersonen, etwa aus der Medizin (Pädiatrie oder Allgemeinmedizin) und der Kinder- und Jugendpsychiatrie, können eine an der FBT orientierte Versorgung leisten und die Botschaften der FBT-Fachkraft unterstützen, doch die FBT-Fachkraft ist die „Leitung dieser klinischen Gruppe“ [7], p. 28].

Grundprinzipien der FBT

Die Grundprinzipien der FBT sind für die Durchführung und Umsetzung dieses Behandlungsansatzes grundlegend, doch nicht alle werden im Behandlungsmanual ausführlich beschrieben [7]. Die folgende Übersicht soll Therapierenden, die die FBT erlernen, als Leitfaden dienen.

Agnostische Sicht auf die Erkrankung

Der Kerngedanke dieses Prinzips ist, dass sich die Behandlung im FBT-Modell nicht auf die Erforschung der Krankheitsursachen konzentriert, sondern darauf abzielt, die Familie als Ressource einzubeziehen, um frühzeitig eine Verhaltensänderung herbeizuführen. Essstörungen sind komplexe Erkrankungen, an deren Entstehung genetische, soziokulturelle, persönlichkeits- bzw. temperamentsbezogene und metabolische Faktoren beteiligt sind [9, 10]. Familiäre Faktoren wie gewichtsbezogene Hänseleien oder Diäten der Mutter können zwar bei Menschen, die für eine Essstörung anfällig sind, die Wahrscheinlichkeit ungesunder Gewichtskontrollverhaltensweisen oder restriktiven Essens erhöhen [11, 12], doch das Fachgebiet hat sich entschieden davon abgewandt, Familien die Schuld an Essstörungen zu geben, da keine Forschung belegt, dass dies zutrifft [13]. Zwar gibt es Hinweise darauf, dass Familien von Betroffenen mit einer Essstörung ein schlechteres Familienfunktionsniveau angeben als gesunde Kontrollgruppen [14], doch dies könnte sehr wohl auf die negativen Auswirkungen der Essstörung auf die Familie zurückzuführen sein [15]. Eltern sollten daher nicht als ursächlicher Faktor für die Entstehung der Erkrankung betrachtet werden; in der FBT wird ihnen folglich keine Schuld zugewiesen.

Eltern fühlen sich oft schuldig, obwohl die FBT-Fachkraft ihnen versichert, dass dies nicht der Fall ist. Auch wenn es sich um eine anekdotische Beobachtung handelt, äußern Eltern häufig, sie müssten „etwas getan“ haben, das die Störung verursacht hat, oder sie haben das Gefühl, sie hätten sie früher bemerken müssen – ein naheliegender Gedanke angesichts des oft schleichenden Beginns der Essstörung. Es ist wichtig, dass die FBT-Fachkraft die Schuldgefühle der Eltern anspricht, selbst wenn die Eltern sie nicht von sich aus thematisieren. Schuldgefühle können dazu führen, dass Eltern sich ständig selbst infrage stellen und an ihrer Fähigkeit zweifeln, angemessen zu handeln, um die Krise der Essstörung zu bewältigen. Zudem können sie das Vertrauen der Eltern in ihre eigene Fähigkeit untergraben, das Gewicht ihres Kindes wiederherzustellen. Es wurde gezeigt, dass das Selbstwirksamkeitserleben der Eltern in diesem Bereich ein Mediator der Gewichtszunahme in der FBT ist [16] und dass ein stärkerer Anstieg der elterlichen Selbstwirksamkeit während der Behandlung eine stärkere Gewichtszunahme der Jugendlichen vorhersagt [17]. Elterliches Vertrauen ist in der FBT daher sehr wichtig. Angst hingegen kann mobilisierend wirken, sofern sie nicht überwältigend ist. Essstörungen sind schwere Erkrankungen, und Eltern sollten ein optimales Maß an Angst haben. Die FBT-Fachkraft arbeitet daran, übermäßig ängstliche Familien zu beruhigen, und hebt zugleich das Angstniveau jener, die „nicht ängstlich genug“ sind und daher möglicherweise nicht ausreichend motiviert, die Aufgabe der Gewichtswiederherstellung zu übernehmen. Wichtig ist jedoch, dass die FBT-Fachkraft den Eltern versichert, dass es keinen Grund gibt, sich schuldig zu fühlen, und dass Schuld im Kontext dieser Behandlung tatsächlich keine hilfreiche Emotion ist.

In diesem Zusammenhang pathologisieren FBT-Therapierende die Familie nicht. Es ist nicht hilfreich, beispielsweise zu denken, ein Elternteil sei etwas kontrollierend und deshalb habe das Kind eine AN entwickelt. Die FBT-Fachkraft behält im Blick, dass wir als Fachgebiet nicht immer eindeutig wissen, warum Essstörungen entstehen, und im Einzelfall vielleicht noch weniger. Selbst wenn wir wüssten, warum eine bestimmte Person eine Essstörung entwickelt hat, würde dieses Wissen zudem nicht zwangsläufig zu einer Symptomverbesserung führen. Statt Zeit darauf zu verwenden, die Ursache der Erkrankung aufzudecken, konzentriert sich die FBT auf eine rasche Symptomreduktion. Es ist wichtig festzuhalten, dass FBT wirksam ist, nicht weil sie eine hypothetische familiäre Ätiologie auflöst, sondern weil sie verändert, wie eine Familie auf die Essstörung ihres Kindes reagiert und mit ihr umgeht.

Eine agnostische Sicht in der klinischen Praxis bewahren. Eine Möglichkeit, den agnostischen Fokus der FBT zu wahren, besteht darin, angemessen auf die unvermeidlichen Fragen der Eltern einzugehen, warum sich die Essstörung entwickelt hat. Eine FBT-Fachkraft könnte antworten:

Es ist ganz natürlich, wissen zu wollen, was die Essstörung verursacht hat. Essstörungen sind komplexe Erkrankungen, bei denen mehrere Faktoren zusammenwirken: genetische, umweltbedingte, persönlichkeitsbezogene usw. Leider werden wir vielleicht nie sicher wissen, was die Essstörung bei Ihrem Kind verursacht hat. Die gute Nachricht ist, dass wir nicht wissen müssen, was sie verursacht hat, um sie zu behandeln. Eines wissen wir allerdings: Eltern sind nicht schuld an der Entstehung der Essstörung. Vielmehr werden Sie eine wichtige Ressource sein – die wichtigste Ressource – für die Genesung Ihres Kindes.

Manchmal fällt es Eltern schwer, diese Fragen ruhen zu lassen, vor allem wenn sie fest davon überzeugt sind, dass die zugrunde liegende Ursache der Essstörung ermittelt werden muss, damit ihr Kind gesund wird. Die „Krebs-Analogie“ [7] kann hier hilfreich sein:

Ich verstehe Ihren Wunsch zu wissen, was diese Erkrankung verursacht hat. Es fühlt sich so an, als könnten Sie verhindern, dass sie zurückkehrt, wenn Sie wüssten, was sie verursacht hat. Wir befinden uns jedoch in einer Krisensituation und können es uns nicht leisten, Zeit mit Hypothesen darüber zu verbringen, warum sich die Störung entwickelt haben könnte. Wenn Ihr Sohn an Krebs erkrankt wäre, würden Sie ihn schnell und konsequent behandeln lassen, ohne abzuwarten, bis die Ursache geklärt ist. Hier befinden wir uns in einer ähnlichen Situation. Zeit mit Spekulationen über die Ursache der Essstörung zu verbringen, lenkt von der harten Arbeit der Verhaltensänderung ab, und genau die wird Ihrem Sohn helfen, gesund zu werden. Sobald die Krise überstanden ist, können wir uns vielleicht der Frage nach möglichen Ursachen der Essstörung Ihres Kindes widmen.

Für die therapeutische Fachkraft kann es hilfreich sein, sich auf die Stärken der Familie statt auf ihre Schwächen zu konzentrieren, um jeder Versuchung, die Familie zu pathologisieren, entgegenzuwirken. Anekdotisch sind FBT-Therapierende oft angenehm überrascht von der Stärke und Kreativität, die Familien in den therapeutischen Prozess einbringen. Auch wenn die Behandlung problemorientiert ist, hilft es der therapeutischen Fachkraft, eine agnostische Perspektive zu bewahren und die Familie nicht unbeabsichtigt zu beschuldigen, wenn sie die Stärken der Familie fördert und anerkennt und zugleich daran arbeitet, wie die Familie wirksamer mit ihrem Kind und mit der Essstörung umgehen kann. Gerade für Therapierende, die neu in der FBT sind, kann auch Supervision hilfreich sein, um Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung einer agnostischen Sicht anzugehen. Die agnostische Haltung beizubehalten ist besonders wichtig, da gezeigt wurde, dass sie mit der Genesung am Ende der Behandlung zusammenhängt. Lock et al. (2020) [18] fanden, dass die Treue zur agnostischen Haltung in Sitzung 1 die Genesung mit einer Genauigkeit von 58% vorhersagte.

Wichtig ist: Auch wenn die FBT-Fachkraft die Familie weder beschuldigt noch pathologisiert, sollte sie eingreifen, wenn sie wenig hilfreiche oder krankheitserhaltende familiäre Dynamiken beobachtet. Zahlreiche Studien zeigen, dass ein hohes Maß an elterlicher Expressed Emotion, gekennzeichnet durch Kritik, Feindseligkeit und emotionale Überinvolviertheit, zu schlechten Behandlungsergebnissen führt [19]. Wenn Eltern hohe Expressed Emotion zeigen, kann es sinnvoll sein, die Gründe dafür zu erkunden. Fällt es den Eltern schwer, die Erkrankung zu externalisieren (siehe unten), sodass sie unerwünschtes Krankheitsverhalten ihrem Kind zuschreiben? Sind die Eltern ausgebrannt und brauchen Unterstützung bei der Suche nach zusätzlichen Ressourcen für die Gewichtswiederherstellung, etwa Angehörige der erweiterten Familie? Es kann hilfreich sein, wenn die FBT-Fachkraft Folgendes sagt:

Es ist verständlich, dass Sie wütend werden, wenn Sie sehen, dass Ihre Tochter Essen versteckt oder eine Mahlzeit scheinbar nicht beenden kann. Mitanzusehen, wie die eigene Tochter dahinschwindet, ist für Eltern erschreckend, und das kann manchmal als Wut zum Vorschein kommen. Wir wissen jedoch, dass die Therapie leidet, wenn Eltern wütend auf ihr Kind werden. Wie können wir Ihnen helfen, mit dieser Wut umzugehen und die Gefühle auszudrücken, die eigentlich dahinterstehen: Sorge und Liebe?

Wenn sie in Phase 1 gut verankert ist, setzt sich die agnostische Sicht auf die Erkrankung in der Regel in den Phasen 2 und 3 fort. Wenn Familien mit der FBT erfolgreich sind, wächst ihr Selbstwirksamkeitserleben, ihre Schuldgefühle nehmen ab, und sie sehen, dass sich die Essstörung bessert, ohne dass die möglichen Gründe für ihre Entstehung erörtert werden müssen.

Nicht autoritäre therapeutische Haltung

In der FBT wird die therapeutische Fachkraft in einer beratenden Rolle mit Fachexpertise gesehen. Sie verfügt über Expertise zu Essstörungen und zur Behandlung, während die Eltern als Fachleute für ihr Kind und ihre Familie gelten. Die therapeutische Fachkraft ist in der Behandlung aktiv, bietet Psychoedukation und Orientierung, sagt den Eltern aber im Allgemeinen nicht, was sie tun sollen. Oder besser: Den Eltern wird gesagt, was zu tun ist – „Ernähren Sie Ihr Kind“ –, aber nicht genau, wie sie das tun sollen. Mit anderen Worten: Therapierende „geben den Eltern den Rahmen vor, aber die Eltern malen das Bild“. Viele Entscheidungen darüber, wie die Behandlung umgesetzt wird, bleiben den Eltern überlassen. Neben der Stärkung der Eltern, auf die gleich noch eingegangen wird, sendet dies dem Kind und der Essstörung eine wichtige Botschaft: Die Eltern sind in dieser Behandlung die treibende Kraft der Veränderung.

Viele FBT-Therapierende, auch erfahrene, tun sich mit diesem Konzept schwer. Eine nicht autoritäre therapeutische Haltung einzunehmen bedeutet nicht, dass die Eltern ermutigt werden, in der Behandlung zu tun, was sie wollen, oder dass die therapeutische Fachkraft niemals direktiver vorgehen darf. Manche dieser Entscheidungen können davon abhängen, wie schwer die Situation der jugendlichen Person ist. Wenn beispielsweise ein Kind bei 78% des erwarteten Körpergewichts (EBW, nach dem englischen expected body weight) liegt, aktiv restriktiv isst und sich in Phase 1 der Behandlung befindet, und die Eltern es für mehrere Wochen in ein Ferienlager schicken möchten, kann die therapeutische Fachkraft das Gespräch damit beginnen, die Vor- und Nachteile eines solchen Schritts durchzugehen. Halten die Eltern an diesem Vorhaben fest, kann sie mit mehr Nachdruck erklären, dass dies nicht im besten Interesse des Kindes liegt. Letztlich liegt die Entscheidung jedoch bei den Eltern. Entscheiden sie sich, ihr Kind ins Ferienlager zu schicken, kann die therapeutische Fachkraft mit ihnen daran arbeiten, das Risiko eines ungünstigen Ausgangs zu minimieren, etwa indem regelmäßige Wiegetermine im Lager vereinbart werden und eine Pflegefachkraft oder eine Betreuungsperson des Lagers die Mahlzeiten gemeinsam mit dem Kind einnimmt. Steht das Kind dagegen kurz vor dem Ende von Phase 2 und hat sein Gewicht weitgehend wiederhergestellt, kann die therapeutische Fachkraft die Entscheidungen mit angemessener Begleitung viel stärker in die Hände der Eltern legen. Ähnlich wird bei der Frage der körperlichen Aktivität vorgegangen. Für Jugendliche, die Gewicht wiederherstellen müssen, ist körperliche Aktivität in Phase 1 in der Regel kontraindiziert und kann sogar medizinisch gefährlich sein. Ist eine betroffene Person jedoch medizinisch stabil und muss zunehmen, und äußern die Eltern den Wunsch, dass ihr Kind weiterhin körperlich aktiv bleibt, ist eine Abwägung der Vor- und Nachteile angebracht. Die FBT-Fachkraft könnte darauf hinweisen, dass schon jetzt, ganz ohne körperliche Aktivität, eine beträchtliche Kalorienmenge nötig ist, um zuzunehmen, und dass diese Menge noch weiter erhöht werden muss, wenn das Kind Sport treibt. Viele Betroffene sind nicht bereit, mehr zu essen, um Sport treiben zu dürfen. Sind sie es aber und legen die Eltern großen Wert auf die Fortsetzung der körperlichen Aktivität, kann es hilfreich sein, mit den Eltern im Detail Lösungen zu erarbeiten, wie die Kalorienzufuhr gesteigert werden kann, und sie zu bitten, eine Einstellung des Sports in Betracht zu ziehen, falls das Kind Gewicht verliert oder nicht im erwarteten Tempo zunimmt.

Für die FBT-Fachkraft ist es wichtig, sich bewusst zu machen, dass es bei dieser Behandlung kein Einheitsrezept gibt. Therapierende kennen nicht alle Vorlieben, Abneigungen, Routinen, Gewohnheiten und Präferenzen der Familie oder die Einzelheiten ihres kulturellen, ethnischen oder religiösen Hintergrunds – all das kann das Essverhalten beeinflussen. Die therapeutische Fachkraft muss darauf vertrauen, dass Familien mit ihrer Begleitung eigene Antworten finden, die wirksamer sein können als alles, was sie selbst verordnen könnte.

Eine nicht autoritäre Haltung in der klinischen Praxis bewahren. Um ihre Rolle als beratende Fachperson zu etablieren, ist es wichtig, dass die FBT-Fachkraft über Essstörungen und über die Denkweise von Jugendlichen mit Essstörungen gut Bescheid weiß. Eltern befinden sich zu Beginn der Behandlung oft in einem Krisenzustand, und es kann sie beruhigen, zu sehen, dass die therapeutische Fachkraft sich mit Essstörungen auskennt, auf dem neuesten Forschungsstand ist, eine FBT-Ausbildung absolviert hat und die Denkweise einer jugendlichen Person mit Essstörung versteht. Wenn man Familien vermittelt, dass man die Angst versteht, die ihr Sohn oder ihre Tochter etwa angesichts eines Tellers mit Essen empfindet, kann das nicht nur ihre Erfahrung normalisieren, sondern auch den Aufbau einer tragfähigen Beziehung zu der betroffenen Person fördern. Eine FBT-Fachkraft könnte sagen:

Meine Rolle in der Behandlung besteht darin, Sie mit meinem Wissen über Essstörungen und über diesen Behandlungsansatz durch diesen Prozess zu begleiten. Ich werde mich auf Sie als Fachleute für Ihr Kind und Ihre Familie stützen, während wir gemeinsam daran arbeiten, die Gesundheit Ihres Kindes wiederherzustellen. Wichtig ist: AN ist eine sogenannte ich-syntone Erkrankung, im Gegensatz zu einer ich-dystonen Erkrankung. Angst und Depression zum Beispiel sind ich-dystone Erkrankungen. Wer Angst hat oder depressiv ist, möchte sich nicht so fühlen. Eine ich-syntone Erkrankung zu haben bedeutet dagegen, dass ein Teil von einem diese Erkrankung will. Ihre Tochter ist der Behandlung gegenüber ambivalent, deshalb können wir die Entscheidungen über ihre Genesung nicht in ihre Hände legen. Daher werden Sie in der Behandlung eine große Rolle spielen.

Diese kooperative Haltung aufrechtzuerhalten ist ein fortlaufender Prozess. FBT-Therapierende sollten der Familie versichern, dass die Hauptverantwortung für die Genesung zwar bei den Eltern liegt, die therapeutische Fachkraft sie aber auf diesem schwierigen Weg bis zum Ende begleiten wird.

Eltern als Fachleute für ihre Familie und ihre Kinder zu betrachten und ihnen die Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung zu übertragen, ermöglicht es der Familie, sich so neu zu organisieren, dass die elterliche Wirksamkeit gestärkt wird. Schon vor Beginn der Behandlung und im Laufe der Zeit neigt die Familie eines Kindes mit Essstörung dazu, sich um die Erkrankung herum zu organisieren und sich ihr anzupassen [15], und die Erkrankung rückt ins Zentrum des Familienlebens. Die strukturelle Familientherapie, einer der therapeutischen Ansätze, auf die sich die FBT stützt [7], zielt darauf ab, das elterliche Subsystem zu stärken und die Essstörung aus der zentralen Position zu verdrängen, die sie eingenommen hat [c.f., 20. Auch wenn sich die Essstörung gegen diese „Degradierung“ wehren mag, empfindet der gesunde Teil des Kindes oft ein Gefühl von Sicherheit, wenn es weiß, dass seine Eltern die Essstörung bekämpfen und an seiner Stelle Entscheidungen rund ums Essen treffen – zumal es so schwer ist, die Essstörung allein zu bekämpfen. Dieses Thema kommt in der Therapie häufig zur Sprache, wenn erklärt wird, warum Jugendliche in Phase 1 nicht selbst wählen dürfen, was sie essen:

Es ist verständlich, dass Sie Ihrer Tochter die Wahl lassen möchten, was sie isst. Sie ist 16 Jahre alt und konnte bisher mitbestimmen, was sie essen möchte. Wenn aber eine Person eine Essstörung hat, versetzt die Aufforderung, eine Entscheidung über das Essen zu treffen, sie in einen inneren Kampf – ihr gesunder Teil gegen die Essstörung. Das ist ein quälender Zustand, besonders wenn die Essstörung sehr stark ist. Es ist viel barmherziger, ihr diese Entscheidung vorübergehend abzunehmen und diese Last selbst zu tragen. Ihr Denken ist nicht von der Essstörung getrübt, und Sie wissen, was im Moment das Beste für sie ist.

Die nicht autoritäre therapeutische Haltung wird in den Phasen 2 und 3 fortgeführt. Für FBT-Therapierende ist es oft leichter, diese Haltung später in der Behandlung beizubehalten, wenn die Eltern sicherer in ihrer Rolle werden und weniger direkte Anleitung durch die therapeutische Fachkraft benötigen.

Stärkung der Eltern

Die Stärkung der Eltern (Empowerment) besteht darin, ihr Vertrauen aufzubauen, damit sie ihre Rolle als wichtigste treibende Kraft der Veränderung im Genesungsprozess übernehmen. Um die anspruchsvolle Aufgabe zu übernehmen, dafür zu sorgen, dass ein Kind mit AN eine angemessene Menge isst, müssen Eltern darauf vertrauen, dass sie diese Aufgabe bewältigen können. Dieses Vertrauen ermöglicht es ihnen, angesichts des Widerstands der Essstörung standhaft zu bleiben und sich in schwierigen Situationen nicht ständig selbst infrage zu stellen. Wenn Eltern kein Vertrauen in sich selbst haben, wird die Essstörung das schnell merken und zu ihrem Vorteil nutzen, oft in Form von Verhandlungen rund um Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten, um „Löcher in die Rüstung der Eltern zu bohren“. Es ist daher entscheidend, dass Therapierende den Eltern vermitteln, dass sie ihnen diese Rolle zutrauen. Die therapeutische Fachkraft sollte sich bewusst machen, dass die Eltern die wichtigste Ressource in der Therapie sind, da sie Tag für Tag mit ihrem Kind zusammen sind und den Großteil der Arbeit leisten werden. Hilfreich ist auch, sich bewusst zu machen, dass Eltern wertvolle Fähigkeiten und Stärken in die Behandlung einbringen, dass die meisten Eltern ihren Kindern helfen können, sich wieder zu ernähren, und die Liebe und Sorge der Eltern für ihre Kinder niemals zu unterschätzen, die die FBT so gut nutzt. Wie bei der agnostischen Haltung hat sich gezeigt, dass die Treue zur Etablierung und Aufrechterhaltung der Externalisierung in Sitzung 3 die Genesung am Ende der Behandlung mit einer Genauigkeit von 67% vorhersagt [18].

Strategien zur Stärkung der Eltern in der klinischen Praxis. Wie bei der nicht autoritären Haltung bedeutet die Stärkung der Eltern, ihnen nicht genau vorzugeben, wie sie bei der Gewichtswiederherstellung vorgehen sollen. Therapierende können Orientierung und Ratschläge geben, ermutigen die Familie aber, einen eigenen Plan zu entwickeln. Das ist einer der Gründe, warum in der FBT keine vorgeschriebenen Ernährungspläne verwendet werden. Wenn Eltern in die Behandlung kommen, haben sie bereits versucht, die Essstörung zu bekämpfen, entweder auf eigene Faust oder durch andere Behandlungsversuche. Oft fühlen sie sich ziemlich hilflos und besiegt. Um das Selbstvertrauen der Eltern wiederherzustellen, könnte die FBT-Fachkraft Folgendes sagen:

Bis die Essstörung kam, hatten Sie ein gesundes Kind. Sie wissen, wie man Ihr Kind ernährt, aber die Essstörung hat Sie an sich selbst zweifeln lassen. Jetzt haben Sie vielleicht das Gefühl, nicht zu wissen, was zu tun ist, aber Sie wissen es. Sie haben zu Hause zwei weitere gesunde Kinder, Sie haben also das nötige Wissen. Wir werden auf dieses Wissen zurückgreifen, damit Sie Ihrem Kind wieder zu Gesundheit verhelfen können.

Elterliches Selbstvertrauen kann Eltern nicht nur helfen, angesichts des Widerstands der Essstörung standhaft zu bleiben, sondern ermöglicht ihnen auch, schwierige Situationen zu bewältigen, ohne jedes Mal ihr Behandlungsteam um Rat oder Unterstützung bitten zu müssen. Eltern in diesem Prozess zeitweise selbst ringen und eigene Antworten finden zu lassen, scheint für die Stärkung ihres Selbstvertrauens von unschätzbarem Wert zu sein [21]. Den Eltern zu viele Vorgaben zu machen, einschließlich Ernährungsplänen, stünde im Widerspruch zu der Botschaft, die FBT-Therapierende vermitteln wollen. Das heißt, FBT-Fachkräfte sollten darauf achten, den Eltern nicht zu sagen, dass sie wissen, was zu tun ist, und ihnen gleichzeitig die Botschaft zu vermitteln, dass sie auf eine Fachperson angewiesen sind, um es umzusetzen.

Manchmal haben Eltern ernsthaft das Gefühl, nicht über das nötige Ernährungswissen zu verfügen, um die Gewichtswiederherstellung zu erreichen. Es ist wichtig, dass die FBT-Fachkraft klärt, ob dies zutrifft oder ob die Essstörung die Eltern in diesem Bereich an sich zweifeln lässt. Die folgende Frage kann äußerst hilfreich sein, um dies zu klären:

Man hört oft, dass Schauspielerinnen und Schauspieler für eine Filmrolle Masse aufbauen müssen. Wenn ich Sie bitten würde, 30 Pfund zuzunehmen, könnten Sie das?

Eltern antworten fast immer mit Ja, was zeigt, dass sie an ihrer Fähigkeit zweifeln, ihr Kind wieder zu ernähren, ihnen aber nicht die nötigen Ernährungskenntnisse dafür fehlen. Eltern machen sich oft eher Gedanken darüber, was ihr Kind zu essen bereit ist, als darüber, was es essen sollte. Es kann hilfreich sein, die Eltern darauf hinzuweisen; wenn sie sich nicht mehr darum sorgen müssen, das richtige kalorienarme Dressing für ihr Kind zu kaufen, und sich stattdessen auf eine ausreichende Ernährung konzentrieren können, kann sich das befreiend und stärkend anfühlen. Haben Eltern jedoch tatsächlich Mühe, ausreichend kalorienreiche Lebensmittel zu finden, kann die therapeutische Fachkraft Beispiele für Vorgehensweisen geben, die andere Familien hilfreich fanden, oder auf Websites mit kalorienreichen Rezepten verweisen.

Die Eltern bleiben auch in den späteren Phasen der FBT gestärkt. In Phase 2 behalten sie die Aufsicht über das Essverhalten, während ihr Kind mehr Selbstständigkeit entwickelt. Kinder können beispielsweise beginnen, sich ihr Abendessen selbst aufzutun, doch die Eltern sind da, um nachzulegen, wenn das Kind eine zu kleine Menge wählt. In Phase 3 bleiben die Eltern unter anderem durch die Neuorganisation der Familie und die Stärkung des elterlichen Subsystems gestärkt. Die Eltern leiten ihre eigene Familie, und die Essstörung nimmt nicht länger ihren Platz ein.

Externalisierung der Erkrankung

Die Erkrankung und die jugendliche Person voneinander zu trennen, ist ein zentraler Bestandteil der FBT. Anekdotisch gilt: Wenn Eltern mit der Behandlung zu kämpfen haben, liegt das oft daran, dass ihnen dieses Konzept schwerfällt; daher ist es entscheidend, sicherzustellen, dass die Eltern es verstehen und erfolgreich in ihr Verständnis der Essstörung einbeziehen. Mitanzusehen, wie das eigene Kind dahinschwindet, weil es zu wenig isst, löst bei Eltern viele Gefühle aus, darunter Frustration, Angst, Sorge und Wut. Das sind verständliche Reaktionen, doch Frustration und Wut können, vor allem wenn sie sich gegen das Kind richten, wenig hilfreich sein. Wenn ihr Kind am Esstisch sitzt und nicht isst, müssen sich Eltern bewusst machen, dass es nicht schwierig, unreif oder stur ist und das nicht absichtlich tut. Sie müssen sich bewusst machen, dass das Kind im Griff einer mächtigen Störung ist, die seine Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen beeinflusst. Die Aufgabe der Eltern ist es, die Essstörung zu bekämpfen, nicht ihr gesundes Kind, das immer noch da ist, aber von der Essstörung überschattet sein kann. Dieses Konzept wirklich zu verstehen, scheint sehr wirksam zu sein, um elterliche Kritik und Feindseligkeit zu verringern, die sich nachweislich negativ auf den Verbleib in der Behandlung und auf das Behandlungsergebnis auswirken [22, 23].

Strategien zur Externalisierung der Erkrankung in der klinischen Praxis. Es gibt mehrere Möglichkeiten, Familien dieses Konzept zu erklären. Eine in der FBT häufig genutzte besteht darin, die Essstörung mit Krebs oder einer anderen schweren körperlichen Erkrankung zu vergleichen. Wie bei Krebs entscheiden sich Menschen mit Essstörungen nicht dafür, zu erkranken, und wenn sie einmal erkrankt sind, können sie nicht einfach beschließen, gesund zu werden. So wie man einen Tumor nicht durch Willenskraft verschwinden lassen kann, kann ihr Kind nicht „einfach essen“. Ihr Kind hat eine schwere Erkrankung und braucht Hilfe, um gesund zu werden. Ebenso würde eine Bezugsperson nicht wütend auf ihr Kind werden oder ihm die Schuld daran geben, an Krebs erkrankt zu sein. Ebenso wenig sollte Kindern die Schuld daran gegeben werden, eine Essstörung entwickelt zu haben. Eltern mögen über die Umstände weiterhin frustriert und wütend sein, doch diese Gefühle sollten sich gegen die Essstörung richten und nicht gegen ihr krankes Kind. FBT-Therapierende können dies folgendermaßen erklären:

Bei den Mahlzeiten mag es Ihnen so vorkommen, als hätten Sie es nicht mehr mit Ihrer gesunden, liebevollen Tochter zu tun – und tatsächlich ist das auch so. Sie haben es mit einer mächtigen Störung zu tun, die von Ihrer Tochter Besitz ergriffen hat, und sie braucht Ihre Hilfe, um sie zu überwinden. Es ist wichtig, Ihrer Tochter gegenüber mitfühlend zu bleiben und sich bewusst zu machen, welche Angst sie davor hat, zu essen und zuzunehmen, und gleichzeitig der Essstörung gegenüber standhaft zu bleiben und dafür zu sorgen, dass sie die gesunde Menge an Nahrung bekommt, die sie braucht. Manche Eltern finden es hilfreich, der Essstörung einen Namen zu geben, oft „Ed“, um sich daran zu erinnern, dass sie nicht gegen ihre Tochter kämpfen, sondern gegen diese schreckliche Erkrankung.

FBT-Therapierende können Familien auch sagen, dass es ihnen bei den Mahlzeiten so vorkommen mag, als hätten sie es mit einem Außerirdischen zu tun oder mit einem Wesen, das von ihrem Sohn oder ihrer Tochter „Besitz ergriffen“ hat. Das spricht Eltern oft an, insbesondere wenn der Widerstand gegen das Essen sehr stark ist und mit Verhaltensweisen einhergeht, die für ihr gesundes Kind untypisch sind, etwa Fluchen oder das Werfen von Essen. Es kann auch Betroffene ansprechen, die die Essstörung als etwas beschrieben haben, das „vollständige Macht über mich“ hat [24], p. 5]. Ein weiteres hilfreiches Beispiel stammt aus einer Fernsehsendung, die der Zweitautor gesehen hat: Darin sprangen riesige Spinnen von Bäumen und fraßen kleine Vögel, die auf dem Waldboden nach Futter suchten. Die kleinen Vögel wehrten sich und kämpften so sehr sie konnten, waren aber nicht in der Lage, die Spinne von ihrem Rücken zu entfernen. Die einzige Möglichkeit, diese Vögel vor solchen räuberischen Spinnen zu retten, bestand darin, dass jemand anderes kam und die Spinnen von ihnen entfernte. Das ist eine treffende Metapher für eine Essstörung. Das Kind mag sich gegen die Störung wehren und gegen sie ankämpfen, doch Essstörungen sind zu stark, als dass es sie allein abschütteln könnte. Es braucht seine Eltern, die kommen und das „Monster“ entfernen. Auch dieses Beispiel der Externalisierung scheint bei Eltern gut anzukommen.

Es gibt jedoch Fälle, in denen es Eltern trotz wiederholter Metaphern und Beispiele schwerfällt zu glauben, dass ihr Kind ihre Hilfe braucht; stattdessen bestehen sie darauf, dass das Kind gesund werden wollen muss, damit eine Genesung eintritt, und dass es die Erkrankung allein bekämpfen muss. Das ist recht problematisch: Es hält die Eltern nicht nur davon ab, ihre notwendige Rolle in der Behandlung zu übernehmen, sondern kann, wie oben erwähnt, auch dazu führen, dass sie wütend und kritisch gegenüber ihrem Kind werden, was sich negativ auf das Behandlungsergebnis auswirkt. FBT-Therapierende müssen sich möglicherweise besonders anstrengen, um solchen Familien zu helfen, und mit der FBT erst dann voranschreiten, wenn die Externalisierung gelungen ist. Es gibt keine klaren Leitlinien dafür, wann dieser Behandlungsansatz aufgegeben werden sollte, wenn die Eltern mit der Externalisierung oder den anderen Prinzipien der FBT nicht einverstanden sind. Es hat sich gezeigt, dass eine frühe Gewichtszunahme (etwa 4–5 Pfund/2–2,5 kg bis Sitzung 4) ein gutes Ergebnis in der FBT vorhersagt [25–28]. Bleibt eine frühe Gewichtszunahme aus, kann die therapeutische Fachkraft eine andere Behandlungsform in Betracht ziehen; es bedarf jedoch klinischen Urteilsvermögens, um festzustellen, ob die Familie einfach mehr Anleitung und Zeit braucht oder ob sie sich nicht auf die Prinzipien der FBT „einlässt“ und ein Wechsel zu einer anderen Behandlung angezeigt ist. Es bedarf weiterer Forschung, um zu klären, ob eine frühe Gewichtszunahme mit der Zustimmung der Eltern zu den Prinzipien der FBT zusammenhängt.

Obwohl die Externalisierung ein zentraler Bestandteil der FBT ist, sollte sie mit Bedacht eingesetzt werden, da Betroffene sie als abwertend erleben können [24], als würden all ihre Verhaltensweisen der Essstörung zugeschrieben. Den gesunden Teil der jugendlichen Person so weit wie möglich in die Behandlung einzubeziehen, kann der Familie helfen, die Identität ihres gesunden Kindes nicht aus den Augen zu verlieren.

Die Externalisierung wird oft im gesamten weiteren Verlauf der FBT fortgesetzt, wobei es vielleicht weniger dringlich wird, sie gegenüber den Familien weiterhin zu betonen, da diese diese Denkweise auf natürliche Weise in ihre Sprache und ihr Verhalten übernehmen. Sie bleibt in den Phasen 2 und 3 wichtig, unter anderem weil die Externalisierung dazu dient, das Kind zu entpathologisieren, und ihm ermöglicht, zu einer normalen jugendlichen Entwicklung zurückzukehren. Das heißt, das Kind braucht im Bereich des Essens keine fortgesetzte, nicht altersgemäße Beaufsichtigung, denn es war lediglich krank und ist nun auf dem Weg der Genesung.

Pragmatischer Behandlungsansatz

Der Hauptgedanke dieses Prinzips ist, dass die therapeutische Fachkraft auf die anstehende Aufgabe fokussiert bleibt: die Symptomreduktion. Die FBT ist gegenwarts- und symptomorientiert und verfolgt einen ausgeprägt verhaltensorientierten Ansatz. Essstörungen sind gefährliche Erkrankungen mit hohen Mortalitätsraten [29] und potenziell langfristigen medizinischen Folgen [30], auch bei Jugendlichen, deren Erkrankung vermutlich kürzer andauert als bei Erwachsenen. Eine frühe, wirksame Intervention ist entscheidend, um mögliche Langzeitschäden zu minimieren und zu verhindern, dass sich die Essstörung tiefer in der Persönlichkeit, der Identität und der Denkweise des erkrankten Kindes verankert. Weil die Zeit drängt und die Ziele der Behandlung darin bestehen, dem Kind zu einer möglichst raschen Genesung zu verhelfen und die Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung zu verringern, hält die FBT – besonders in den frühen Behandlungsphasen – einen laserscharfen Fokus auf die Symptomreduktion.

Eltern bitten die therapeutische Fachkraft oft, sich mit Problemen zu befassen, die der Essstörung nachgeordnet sind, etwa erhöhter Reizbarkeit, Depression, Angst, Konzentrationsschwierigkeiten oder sozialem Rückzug. Sich auf diese anderen Probleme zu konzentrieren, die sich mit dem Abklingen der Essstörung voraussichtlich auflösen werden, lenkt den Fokus von der Verhaltensänderung ab, und genau sie führt zur Gewichtswiederherstellung. Es kann hilfreich sein, mit den Familien die Minnesota Starvation Study [31] durchzugehen, um sie über die körperlichen und psychischen Folgen von Essstörungen aufzuklären und über die Dringlichkeit einer raschen Gewichtswiederherstellung, um eine vollständige Genesung zu ermöglichen. Damit sich Eltern mit ihren Sorgen nicht übergangen fühlen, kann es sinnvoll sein, dass die therapeutische Fachkraft die Bereiche notiert, die den Eltern Sorgen bereiten, und ihnen versichert, dass diese Themen in Phase 3 wieder aufgegriffen werden können, also wenn die Krise vorüber und das Kind wieder gesund ist. Wenn die Themen in Phase 3 erneut zur Sprache kommen, zeigt sich oft, dass sie sich erledigt haben und nicht mehr besprochen werden müssen.

Einen pragmatischen Ansatz in der klinischen Praxis wahren. In der FBT wiegt die therapeutische Fachkraft die jugendliche Person zu Beginn jeder Sitzung. Das Gewicht wird dann in eine Kurve eingetragen, die mit der Familie geteilt wird. Die Sitzungen auf diese Weise zu beginnen, sendet der Familie eine klare Botschaft: Das Gewicht steht im Mittelpunkt der Behandlung, und tatsächlich gibt die Gewichtsabnahme oder -zunahme der vergangenen Woche den Ton für jede Sitzung vor. Ebenso bespricht die therapeutische Fachkraft in Phase 1 in jeder Sitzung ausführlich die Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten und erinnert die Familien damit erneut daran, dass dies vorerst der Schwerpunkt der Behandlung ist. Eltern fragen vielleicht nach anderen belastenden Problemen oder wundern sich, warum ihr Kind keine Einzeltherapie erhält, um beispielsweise ein negatives Körperbild oder verzerrtes Denken zu bearbeiten. Die FBT-Fachkraft könnte antworten:

Solange die Essstörung Ihre Tochter so fest im Griff hat, ist es unwahrscheinlich, dass sie von einer Einzelbehandlung profitiert. Zudem ist die Essstörung potenziell tödlich, ein negatives Körperbild dagegen nicht. Unser Ziel ist es, den Fokus auf ausreichendes Essen und die Gewichtswiederherstellung zu richten. Die Forschung hat uns gezeigt, dass sich die anderen Symptome, die Sie beobachten, etwa erhöhte Reizbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten bei den Schulaufgaben, bessern werden, je mehr Ihre Tochter körperlich gesundet. Wir müssen zuerst ihre körperliche Gesundheit wiederherstellen; ihr emotionales, mentales und psychisches Wohlbefinden wird folgen.

Den Fokus auf die Essstörung zu halten, kann in den Phasen 2 und 3 der Behandlung schwieriger sein, wenn die betroffene Person nicht mehr in unmittelbarer Gefahr ist und womöglich gute Fortschritte macht. Doch auch wenn die Krise überstanden ist, bleibt im Genesungsprozess noch viel zu tun. Der Fokus auf das Essverhalten ermöglicht es der Familie, die Rückkehr zur Normalität schrittweise zu gestalten und dabei die in Phase 1 erzielten Fortschritte zu sichern. Auch wenn es verlockend sein mag, abzuschweifen und den Schwerpunkt der Behandlung auf etwas „Interessanteres“ zu verlagern, etwa die Erkundung möglicher tieferliegender Ursachen der Essstörung, ist dies im Manual nicht vorgesehen, und es gibt keine Belege dafür, dass dies bei Betroffenen in der FBT zu einer schnelleren Genesung führt. Mögliche aufrechterhaltende Faktoren wie die Überbewertung von Figur und Gewicht werden in der FBT nicht auf die gleiche Weise bearbeitet wie etwa in der kognitiven Verhaltenstherapie. Die FBT betrachtet die Anpassung der Familie an die Erkrankung als aufrechterhaltenden Faktor, der durch Psychoedukation und die Neuorganisation der Familienstruktur im Zuge ihrer Bemühungen gegen die Essstörung durchbrochen wird. Wenn FBT-Therapierende das Gefühl haben, dass ihnen in den späteren Phasen die Themen oder Anliegen für die Gespräche mit der Familie ausgehen, können die Sitzungen in größeren Abständen angesetzt werden.

Besonders für Therapierende, die neu in der FBT sind, ist das Befolgen des Manuals eine weitere Möglichkeit, den pragmatischen Behandlungsansatz zu wahren. Anekdotisch beklagen Therapierende, die mit der FBT beginnen, häufig, dass sie sich etwas repetitiv anfühlen kann, vor allem in Phase 1, wegen des konsequenten Fokus auf Essen und Gewichtszunahme. Doch gerade der beharrliche Fokus auf Verhaltensänderung könnte einer der Gründe für die hohe Wirksamkeit der FBT sein.

Ziel dieser Übersicht über die Prinzipien der FBT ist es, all jenen Orientierung zu bieten, die die FBT erlernen, und zur Verbreitung dieses manualisierten Behandlungsansatzes beizutragen. Therapierende, die die FBT erlernen, wie auch jene, die sie schon seit einiger Zeit praktizieren, werden feststellen, dass die Prinzipien als „Landkarte“ dienen, die sie in ihrer klinischen Praxis leitet.

Fazit

Das Ergebnis dieser fünf Prinzipien der FBT ist eine fokussierte Behandlung, die Verhaltensänderung statt Einsicht in den Vordergrund stellt. Zudem gibt es keinen direkten Fokus auf kognitive Veränderung durch Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie wie die kognitive Umstrukturierung, obwohl infolge der Behandlung durchaus kognitive Verbesserungen eintreten [32]. Zwar gibt es Hinweise darauf, dass FBT-Therapierende vom Manual „abdriften“ und Techniken oder Interventionen aus anderen Behandlungsformen wie der kognitiven Verhaltenstherapie oder der dialektisch-behavioralen Therapie einbeziehen [33], doch das Manual empfiehlt dies nicht. Die FBT führt außerdem zu Verbesserungen des Familienfunktionsniveaus [34]. Diese Veränderungen könnten möglicherweise darauf zurückzuführen sein, wie sich die Familie „neu organisiert“, um ihr erkranktes Kind zu unterstützen – ein Prozess, der unter anderem durch Psychoedukation und dadurch gefördert wird, dass den Eltern die Verantwortung für die Gewichtswiederherstellung übertragen wird.

Die FBT-Manuale [7, 8] sind wertvolle Instrumente, die Fachkräfte beim Erlernen und Umsetzen der FBT anleiten. Sie können jedoch nicht alle Situationen abdecken, die in der klinischen Praxis auftreten können. Stehen FBT-Therapierende vor einer klinischen Situation, in der sie unsicher sind, welchen Weg sie einschlagen sollen, wird das Festhalten an diesen fünf Prinzipien sie zu der Entscheidung führen, die für die Betroffenen und ihre Familien am förderlichsten ist. Diese Prinzipien sind der FBT-Praxis inhärent; wer sie nicht befolgt, praktiziert die FBT nicht modelltreu.

Orientierungshilfen wie die im vorliegenden Beitrag können auch zur Verbreitung dieses wichtigen Behandlungsansatzes beitragen. Die Zahl der in FBT ausgebildeten Therapierenden ist begrenzt; daher sind kreative Lösungen nötig, um die FBT für alle verfügbar zu machen, die sie brauchen, etwa die Durchführung der FBT per Telemedizin [35] oder Online-Schulungen in FBT [18]. Es gibt Belege dafür, dass die FBT auch außerhalb der ursprünglichen Entwicklungszentren erfolgreich verbreitet werden kann [36–38], doch es bleibt viel zu tun, um die FBT allen Familien zugänglich zu machen, die Unterstützung für ihr Kind mit Essstörung benötigen.

Neben dem Zugang ist die Frage der Manualtreue von Bedeutung. Es wurde gezeigt, dass die Einhaltung von Behandlungsmanualen die Ergebnisse von Patientinnen und Patienten in der kognitiven Verhaltenstherapie bei BN verbessert [39]. Die Forschung hat jedoch festgestellt, dass viele Therapierende die FBT nicht modelltreu praktizieren. In einer Studie mit 117 Fachkräften, die angaben, FBT anzuwenden, stellten Kosmerly et al. [40] fest, dass ein Drittel im Manual nicht empfohlene Techniken einsetzte, etwa Einzeltherapie, Achtsamkeitstechniken und motivationale Arbeit. Eine weitere Studie mit 40 Therapierenden, die junge Menschen mit AN behandelten, ergab, dass die Mehrheit die FBT nicht manualgetreu praktizierte; als Hindernisse wurden etwa Unbehagen bei der gemeinsamen Familienmahlzeit in der zweiten Sitzung und fehlende Unterstützung durch die Verwaltung genannt [41]. Auch wenn es an sich ein lohnendes Ziel zu sein scheint, eine Behandlung modelltreu zu praktizieren, bedarf es weiterer Forschung zum Zusammenhang zwischen Behandlungstreue und Behandlungsergebnis. Eine Studie ergab, dass die Manualtreue in der FBT nicht mit der Gewichtszunahme zusammenhing, wobei die Behandlungstreue im Verlauf der Therapie abnahm [42]. Keine weiteren Studien haben die Manualtreue in der FBT und die Ergebnisse der Betroffenen untersucht; künftige Forschung sollte dieses Thema mithilfe der Instrumente, die zur Erfassung der Treue zu diesem Behandlungsansatz entwickelt wurden, weiter untersuchen [43]. Zudem sind die nicht autoritäre therapeutische Haltung und der pragmatische Umgang mit der Erkrankung zwar tief in der reichen Geschichte familientherapeutischer Ansätze verwurzelt, doch ist bislang nicht nachgewiesen, dass sie als Mediatoren der FBT wirken; sie verdienen daher künftige Aufmerksamkeit der Forschung.

Abkürzungen

• AN: Anorexia nervosa
• BN: Bulimia nervosa
• EBW: erwartetes Körpergewicht
• EDs: Essstörungen
• FBT: familienbasierte Behandlung