Einleitung

Es ist kaum umstritten, dass die Einbeziehung der Familie bei Jugendlichen in stationärer Behandlung nicht nur ein forschungsbasierter Bestandteil wirksamer Behandlung ist, sondern auch ein menschlicher Bestandteil der Arbeit mit Jugendlichen und ihren Familien (Geurts et al. 2012; Hair 2005; Walter and Petr 2008). Der Nutzen der stationären Behandlung als Teil des Versorgungskontinuums für Jugendliche wird mitunter infrage gestellt (Barth 2005; Frensch and Cameron 2002), doch für diejenigen, die stationär untergebracht werden, scheint das Leben nach der Entlassung von der Rolle beeinflusst zu sein, die ihre Familie in der Behandlung spielte.

Obwohl die Bedeutung der Arbeit mit Familien anerkannt ist, wird die Art dieser Einbeziehung noch erforscht. Familientherapie ist nur eine Methode, Familien in die Behandlung ihres Kindes einzubeziehen, und hat sich in manchen Fällen weiterentwickelt, um den Bedürfnissen der Familien besser gerecht zu werden (Huefner et al. 2015). So wurde beispielsweise Therapie per Telefon eingesetzt, um Familien den Zugang zu Leistungen zu erleichtern (Robst et al. 2013). Die Möglichkeiten, die Rolle einer Familie in der Versorgung ihres jungen Menschen zu fördern, scheinen vielfältig. Angesichts dieser Vielfalt stellt sich die Frage, was die Einbeziehung der Familie optimal erfolgreich macht. Zwar gibt es Hinweise darauf, dass fast jede Form der Einbeziehung – auch wenn sie nicht spezifisch therapeutisch ist – förderlich ist, doch scheint es entscheidend, Familien und anderen Bezugspersonen, die im Leben von Jugendlichen mit psychischen Belastungen präsent bleiben werden, therapeutische Interventionen anzubieten (Lakin et al. 2004).

Der Relational Re-Enactment Systems Approach to Treatment (REStArT) ist ein Modell der stationären Behandlung, das gezielt die Schwierigkeiten angehen will, die mit der Einbeziehung von Familien in die Versorgung ihrer Jugendlichen verbunden sind. Während die Einführung dieser Intervention in einer Einrichtung insgesamt zu besseren Ergebnissen führte (McConnell and Taglione 2012), sollte die vorliegende Studie diejenigen Aspekte der Behandlung insgesamt untersuchen – entweder Fallmerkmale, die bestimmten Untergruppen von Jugendlichen und ihren Familien eigen sind, oder Programmdynamiken –, die Jugendliche mit erfolgreichem Verlauf im Programm von den übrigen unterschieden. Diese Untersuchung umfasste sowohl die Häufigkeit der familiären Beteiligung als auch den Prozess der Einbeziehung der Familie. Zudem hatte frühere Forschung die Ergebnisse zum Zeitpunkt der Entlassung betrachtet, während die vorliegende Studie auch die Fähigkeit der Jugendlichen berücksichtigte, ihre Unterbringung in den Monaten nach der Entlassung aufrechtzuerhalten. Durch die Untersuchung der Merkmale erfolgreicher Fälle hofften wir, die Faktoren besser zu verstehen, die die Einbeziehung der Familie als Katalysator für positive Ergebnisse bei Jugendlichen fördern oder womöglich behindern.

Das REStArT-Modell und die klinische Konsultation

Das REStArT-Modell entstand in einem Mehrspartenträger für Jugendliche und ihre Familien, der stationäre Behandlung anbietet. Innerhalb des stationären Programms des Trägers sind die „hochintensiven“ Behandlungseinheiten nicht geschlossen, gelten aber als die restriktivste Versorgungsstufe für Jugendliche, deren Verhalten in der Gemeinde nicht mehr sicher aufgefangen werden kann. Seit der Einführung des Modells im Jahr 2007 erzielten Jugendliche in einer Einrichtung zunehmend positive Ergebnisse hin zu weniger restriktiven Versorgungsstufen (McConnell and Taglione 2012). Das Modell bietet einen kohärenten und zugleich flexiblen Behandlungsansatz, der sich auf Forschung zur traumabasierten Behandlung, auf Bindungs- und Entwicklungstheorien, Systemtheorie und Objektbeziehungstheorie stützt (Taglione et al. 2014). Dreizehn Leitprinzipien formulieren die Grundsätze des Modells und bilden die Grundlage der Schulung (siehe „Anhang“). Darüber hinaus stützen die Prinzipien die zentrale Intervention des Modells für die Arbeit mit Familien: die klinische Konsultation.

Prinzipien des Modells

Hier wird ein sehr knapper Überblick über einige der Prinzipien des Modells gegeben, die für die Arbeit mit Familien am relevantesten sind. Das REStArT-Schulungshandbuch (Taglione et al. 2014) enthält eine ausführlichere Beschreibung der Prinzipien, Kernkonzepte und Interventionen des Modells, als der Rahmen dieses Beitrags erlaubt (das Handbuch ist auf Anfrage bei den Autorinnen erhältlich). Das erste Prinzip des Modells und das für die Konsultationen zentralste ist die therapeutische Allianz der Behandelnden mit den Jugendlichen und ihren Familien. Die therapeutische Allianz wird häufig nicht einfach als Qualität der Beziehung zwischen Fachperson und Klientel definiert, sondern als Einigung über die Ziele der Behandlung und über den Weg, diese Ziele zu erreichen (z. B. Norcross and Wampold 2011). Diese Allianz scheint Teil evidenzbasierter therapeutischer Beziehungen zu sein, sowohl in Einzel- als auch in Familiensettings (Friedlander et al. 2011; Shirk et al. 2011).

Eine ausgewogene therapeutische Allianz in der Familienbehandlung zu entwickeln, ist schon außerhalb des stationären Settings wegen der vielfältigen Beziehungen im Behandlungsprozess schwierig (Hogue et al. 2006; Robbins et al. 2003). In der stationären Behandlung wird die therapeutische Allianz aber zusätzlich dadurch erschwert, dass nicht nur mehrere Familienmitglieder an der Behandlung teilnehmen, sondern auch mehrere Fachkräfte, mitunter aus verschiedenen Einrichtungen. Die Schulung und fortlaufende Supervision, die mit der Umsetzung des Modells verbunden sind, enthalten Entscheidungsbäume, die die Fachkräfte durch den Prozess der Einschätzung der Allianz mit den Jugendlichen und ihren Familien führen.

Manchmal kann selbst dann Ambivalenz bestehen, wenn die betreuten Personen eigene Ziele formuliert haben und ihnen verpflichtet scheinen – etwa in ihre Herkunftsfamilie zurückzukehren oder in die Selbstständigkeit überzugehen. In der stationären Behandlung wird Ambivalenz, ähnlich wie in der Familienarbeit in anderen therapeutischen Settings, mitunter dadurch ausgedrückt, dass die Betreuten sich so verhalten, dass die Behandelnden dazu gebracht werden, „die andere Seite“ der Ambivalenz einzunehmen (Miller and Rollnick 2013). Die Betonung, die das Modell auf fortlaufendes Feedback durch Supervision und Kollegium legt, ermöglicht es Therapierenden und anderen Behandelnden, den Sog wahrzunehmen, Familienmitglieder überzeugen zu wollen. Durch diese Reflexion können die Fachkräfte erkennen, welche Faktoren beide Seiten der Ambivalenz der Familie motivieren könnten, und ihr in der Familienarbeit den Raum geben, die Ambivalenz auf eine für sie authentische Weise aufzulösen. Damit aktivieren Therapierende und andere Beteiligte auch das Prinzip des Modells, das von den Fachkräften verlangt, von den Jugendlichen und ihren Familien Gesundheit zu erwarten.

Sich bewusst zu sein, wie Jugendliche oder ihre Familien uns in den Prozess der Vermeidung ihrer Ambivalenz einbeziehen, ist nur eine der Formen, in denen Selbstreflexion im REStArT-Modell genutzt wird. Das Modell erweitert die Arbeit von Wood and Long (1991), indem es „Konfliktzyklen“ nutzt, um die Reinszenierungen zwischen Jugendlichen und Erwachsenen besser zu verstehen. Der Konfliktzyklus ermöglicht ein spezifisches Verständnis jedes jungen Menschen, indem er die individuellen Stressoren sowie die individuellen emotionalen und verhaltensbezogenen Reaktionen auf diese Stressoren identifiziert. Der Konfliktzyklus umfasst auch die Arten, wie Erwachsene auf das Verhalten der Jugendlichen reagieren. Oft halten diese Reaktionen der Erwachsenen den Konfliktzyklus der Jugendlichen unbeabsichtigt aufrecht, entweder indem sie den ursprünglichen Stressor verstärken (eine gegenaggressive Reaktion) oder indem sie die Jugendlichen vor dem Stressor schützen (eine gegennachgiebige Reaktion). Beide Gegenreaktionen beeinträchtigen die Gelegenheit der Jugendlichen, neue und adaptivere Formen der Reaktion auf ihre eigenen Stressoren zu entwickeln.

Um den Konfliktzyklus eines einzelnen jungen Menschen zu verstehen, müssen sich die Behandelnden ihrer Gegenreaktion bewusst sein, die nachgiebig (also übermäßig empathisch, mit übermäßiger Externalisierung des vorgestellten Problems) oder aggressiv (etwa Frustration über ausbleibende Fortschritte) sein kann. Aufgrund der Traumageschichte der meisten Jugendlichen in stationärer Behandlung und des dissozialen Verhaltens, das dann zu ihrer Unterbringung geführt hat, zeigen viele der Kinder und Jugendlichen in Behandlung einen „kontrollsensiblen“ Konfliktzyklus, in dem sie sich abwechselnd als Opfer oder als Angreifende sehen können. Sie können bei den Erwachsenen, die mit ihnen arbeiten, komplementäre Gefühle auslösen, die wiederum zu übermäßig nachgiebigen oder übermäßig kontrollierenden Vorgehensweisen führen können. Das Verständnis von Reinszenierungen als Konfliktzyklen, der Umgang mit der Gegenreaktion und die Entwicklung von Plänen zur Unterbrechung des Zyklus stehen im Mittelpunkt von drei Prinzipien des Modells.

Klinische Konsultation

Die klinische Konsultation, eine der zentralen Interventionen des REStArT-Modells, wurde ursprünglich entwickelt, um Defizite bei der Einbeziehung von Familien in die Versorgung ihrer Jugendlichen zu beheben. Die klinische Konsultation umfasst regelmäßig angesetzte, kooperative Kontakte zwischen den Mitgliedern des Behandlungsteams, dem jungen Menschen und seiner Familie. Auch fallführende Fachkräfte der Kostenträger sowie weitere Beteiligte werden ermutigt, sich an dem Prozess zu beteiligen. Insbesondere bei Jugendlichen, deren Unterbringung über eine staatliche Kinderschutzbehörde finanziert wird, gilt die externe fallführende Fachkraft wegen der rechtlichen Stellung der Jugendlichen gegenüber dem Staat als integraler Bestandteil des Konsultationsprozesses. Die Konsultationen werden nach den Möglichkeiten der Familie angesetzt und finden meist telefonisch statt, um Arbeitszeiten und Anfahrtswege zu berücksichtigen. Anders als ein traditionellerer Konsultationsansatz stellt die klinische Konsultation die Behandelnden nicht als Autorität dar und die Familie nicht als Empfängerin ihres Fachwissens und ihrer Anweisungen. Ebenso wenig sind diese Kontakte bloß eine Gelegenheit für das Personal, Familienmitglieder oder weitere Beteiligte über die Fortschritte der Jugendlichen zu informieren. Vielmehr sollen die Konsultationen mehrere Prinzipien des Modells umsetzen.

Im Mittelpunkt des Konsultationsprozesses steht die Einschätzung der therapeutischen Allianz zwischen den Jugendlichen, der Familie und den Behandelnden. Wie oben erwähnt, ist die Allianz zwischen Familie und Fachkräften in der stationären Behandlung noch komplexer als in einem herkömmlichen familientherapeutischen Setting. Familien begegnen im stationären Milieu vielen Fachkräften. Dieses komplexe System versucht die klinische Konsultation ins Gleichgewicht zu bringen, unter anderem indem in jeder Konsultation die Entlassungsziele angesprochen werden, die der junge Mensch und seine Familie benannt haben, auch wenn diese Ziele von dem abweichen, was die Fachkräfte für richtig halten. Außerdem hebt die klinische Konsultation die Aufteilung der Beziehungen zwischen Familienmitgliedern und verschiedenen Fachkräften der Einrichtung auf, die Spaltungen begünstigen könnte. Therapierende und andere Fachkräfte sind aufgefordert, in jeder Konsultationssitzung nach Hinweisen auf die Tragfähigkeit der Allianz zu suchen.

Die klinische Konsultation bietet zudem einen Rahmen, um die Ambivalenz anzusprechen, die Jugendliche oder Familien gegenüber den Behandlungs- und Entlassungszielen empfinden können. Sie verlangt von den Fachkräften, die die Konsultation moderieren, sich dieser Ambivalenz bewusst zu sein und darauf zu achten, wie sie ausagiert statt ausdrücklich mitgeteilt wird. Da der Fortschritt in Richtung Entlassung regelmäßig Thema der klinischen Konsultation ist, haben die Fachkräfte die Gelegenheit, Diskrepanzen zwischen den erklärten Zielen der Jugendlichen und Familien und ihren Fortschritten auf diese Ziele hin fortlaufend einzuschätzen und anzusprechen.

Die Bedeutung der Konfliktzyklen der Jugendlichen in der klinischen Konsultation kann gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. Der Konfliktzyklus gibt Therapierenden, fallführenden Fachkräften und Familienmitgliedern die Gelegenheit, ein gemeinsames Verständnis des jungen Menschen zu entwickeln. Dieses gemeinsame Verständnis begegnet auch einer Kritik, die Familien mitunter an Fachkräften der stationären Behandlung üben: dass sich Familienmitglieder von den Behandelnden ihrer Jugendlichen beschuldigt fühlen (vgl. Walter and Petr 2008). Darüber hinaus liefert der Konfliktzyklus eine Begründung für die fortdauernde Struktur, die Jugendliche bei der Rückkehr in ein weniger restriktives Umfeld brauchen können, was Familien hilft, deren Bedeutung zu erkennen.

Das REStArT-Modell: ein Fallbeispiel

Ein Fall, der die Umsetzung des REStArT-Modells und seiner familienbezogenen Intervention veranschaulicht, ist der von Carlos, einem 15-jährigen Latino, der nach vielen Jahren außerfamiliärer Unterbringungen – psychiatrische Klinikaufenthalte, staatliche psychiatrische Krankenhäuser und Wohngruppen – in die stationäre Behandlung kam. Er hatte eine Vorgeschichte aggressiven Verhaltens gegenüber anderen Kindern und Erwachsenen, darunter einem Sicherheitsmann in einem Krankenhaus. Er verletzte sich auch selbst, unter anderem durch das Verschlucken von Fremdkörpern. Zudem erhob er Beschuldigungen gegen andere, die als falsch eingestuft wurden. Seine medizinische Vorgeschichte war komplex, was ihn zeitweise dazu brachte, eine Krankenhauseinweisung zu verlangen, auch wenn sie nicht notwendig war. Darüber hinaus war Carlos’ Bruder gestorben, als Carlos klein war, und er schien das Trauma dieses Verlusts ebenso wie Ängste um seine eigene Sterblichkeit durch seine wiederholten Krankenhausaufenthalte zu reinszenieren. An den klinischen Konsultationen nahmen das Behandlungsteam sowie Carlos, seine Mutter und die fallführende Fachkraft seines Kostenträgers teil. Bei seiner Aufnahme wurde Carlos’ Mutter als Ressource für die Entlassung benannt, doch sein Kostenträger war mit diesem Ziel nicht einverstanden.

Obwohl Carlos aus der stationären Behandlung entlassen werden wollte, erhob er häufig Beschuldigungen gegen andere und verlangte Krankenhauseinweisungen. In der Konsultation begann das Behandlungsteam, auf die sich abzeichnende Ambivalenz hinzuweisen: Einerseits wollte er zu seiner Mutter nach Hause und mehr Freiheit haben, andererseits suchte ein anderer Teil von ihm womöglich die Struktur, die das Krankenhaus bot, und agierte auf eine Weise, die sicherstellte, dass er in der stationären Einrichtung blieb. Auch Carlos’ Mutter schien seiner Rückkehr nach Hause ambivalent gegenüberzustehen. Das Behandlungsteam stellte fest, dass Carlos und seine Mutter es manchmal vermieden, ihre Ambivalenz zueinander anzusprechen, indem sie sich im Konflikt mit den Behandelnden zusammenschlossen. Die Interventionen zur Bearbeitung dieser Ambivalenz begannen damit, dass sich das Team bewusst machte, wie es sich gedrängt fühlte, entweder Forderungen von Carlos und seiner Mutter nachzugeben, um Konflikte zu vermeiden, oder vernünftige Anliegen aus Frustration über ihre vielen Forderungen abzulehnen. Durch die Unterbrechung dieses Konfliktzyklus konnten Carlos und seine Mutter mit dem Behandlungsteam eine Arbeitsallianz eingehen, um Carlos’ sichere Entlassung zu erreichen. Dieser Prozess half Carlos und seiner Mutter auch zu erkennen, in welcher Hinsicht er weiterhin Struktur brauchen würde, auch wenn er nicht mehr in Behandlung wäre.

Als sein Ausagieren nachließ, unterstützte sein Kostenträger die Unterbringung bei seiner Mutter jedoch weiterhin nicht, sondern wollte, dass er in eine Wohngruppe wechselte. Obwohl dem Personal bewusst war, dass es diesen Kampf für Carlos und seine Mutter gern aufgenommen und vielleicht versucht hätte, den Kostenträger zu überzeugen, dass Carlos nach Hause zurückkehren sollte, suchte das Team stattdessen eine ausgewogenere Antwort, die es Carlos und seiner Mutter ermöglichte, realistischer mit dem Kostenträger zusammenzuarbeiten. Carlos, der weg wollte, auch wenn es nicht nach Hause ging, willigte schließlich ein, in die Wohngruppe zu gehen. Dieser Übergang in eine weniger intensive Versorgungsstufe war daher formal ein positives Ergebnis, hatte aber keinen Bestand. Kurz nach seiner Unterbringung in der Wohngruppe lief Carlos weg. Doch statt wie früher ins Krankenhaus zu flüchten, lief er zu seiner Mutter. Mehr als zwei Jahre später ist er stabil und lebt weiterhin bei ihr.

Methode

Forschung zur stationären Behandlung ist von Natur aus komplex (Curry 2004). Unser Zugang zu den Fragen nach familienbezogenen Interventionen und Ergebnissen war daher explorativ: Wir gingen davon aus, dass die Einbeziehung der Familie ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Behandlung sein würde, hatten aber keine spezifischen Hypothesen zur Art dieses Zusammenhangs. Wir begannen mit aggregierten deskriptiven Daten, um Gruppenunterschiede in den Ergebnissen zu betrachten. Anschließend baten wir Therapierende um qualitative Beschreibungen erfolgreicher und nicht erfolgreicher Fälle, um einen plastischeren Blick auf die Erfahrungen der Jugendlichen und Familien im Programm zu gewinnen. Im Folgenden werden die Vorgehensweisen für den quantitativen und den qualitativen Teil der Studie beschrieben.

Stichprobe der Jugendlichen

Der an dieser Studie beteiligte Träger ist eine umfassende Behandlungseinrichtung für Jugendliche und ihre Familien. Das „hochintensive“ stationäre Programm – also das restriktivste der stationären Programme – hat eine Kapazität von jeweils etwa 130 Jugendlichen. Als Stichprobe wählten wir alle Jugendlichen aus, die im Geschäftsjahr 2014 aus dem hochintensiven Behandlungsprogramm entlassen wurden. Die Jugendlichen in diesem Programm haben entweder die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens oder zeigen damit zusammenhängende Verhaltensweisen, die in einem weniger restriktiven Umfeld nicht aufgefangen werden können. Diese Verhaltensweisen sind der Anlass der Unterbringung, wobei weitere Diagnosen affektive Störungen, posttraumatische Belastungsstörung, Autismus-Spektrum-Störungen und Borderline-Persönlichkeitsstörung umfassen können. Die Auswahl gerade dieser Gruppe ermöglichte eine Stichprobe, die aktuell genug war, um die gegenwärtige Umsetzung des Modells angemessen widerzuspiegeln, und für die zugleich Informationen darüber vorlagen, ob günstige Entlassungen 6 Monate lang Bestand hatten.

Die vorliegende Stichprobe umfasste 100 entlassene Jugendliche im Alter von 13 bis 21 Jahren mit einem Durchschnittsalter bei Entlassung von etwa 17 Jahren (M = 16.76, SD = 1.51). Die meisten Entlassenen waren Jungen (68 %), die Mehrheit war afroamerikanisch (56 %). Weitere 34 % identifizierten sich als weiß, 7 % als lateinamerikanisch und 3 % als bi-ethnisch. Das Department of Child and Family Services (DCFS) war bei 66 % der Jugendlichen Kostenträger und damit zugleich gesetzlicher Vormund. Die übrigen 34 % hatten einen anderen Kostenträger und einen Vormund aus der leiblichen oder der Adoptivfamilie. Diese Jugendlichen wurden über die staatliche Schulbehörde (18 %), das Department of Human Services (13 %) oder einen Nachbarstaat (3 %) finanziert. Tabelle 1 beschreibt die Stichprobe.

Teilnehmende Therapierende

Sechs Therapierende wurden gebeten, am qualitativen Teil der Studie mitzuwirken, und alle sechs sagten zu. Alle waren im Geschäftsjahr 2014, in dem die Jugendlichen dieser Studie entlassen wurden, als Therapierende beim Träger tätig. Alle hatten fortlaufende Schulungen zur Umsetzung des REStArT-Modells erhalten. Vier der sechs waren Frauen. Sie verfügten über durchschnittlich 4,8 Jahre Berufserfahrung als Therapierende beim Träger, mit einer Spanne von 3 bis 8 Jahren. Jede dieser Fachkräfte arbeitete hauptsächlich mit einer einzigen stationären Einheit und bot den Jugendlichen dieser Einheit Einzeltherapie an. Die Therapierenden moderierten außerdem die klinische Konsultation in Zusammenarbeit mit der fallführenden Fachkraft des Trägers.

Variablen

Das Entlassungsergebnis als abhängige Variable wurde sowohl zum Zeitpunkt des Austritts aus dem Programm als auch nach 6 Monaten erhoben. Eine „günstige“ Entlassung lag vor, wenn der junge Mensch das hochintensive stationäre Programm in eine weniger restriktive Versorgungsstufe verließ, darunter eine Wohngruppe (dieses oder eines anderen Programms), die Familie, eine Pflegefamilie, ein Programm für betreutes Übergangswohnen, ein mittelintensives stationäres Programm, die Selbstständigkeit oder eine weniger restriktive psychiatrische Einrichtung für Erwachsene. Seitliche Verlegungen in andere stationäre Programme oder psychiatrische Kliniken sowie eindeutiger negative Ergebnisse wie Haft und Weglaufen ohne Rückkehr ins Programm galten als „ungünstige“ Entlassungen.

Der Träger bietet Jugendlichen und ihren Familien oder Bezugspersonen nach der Entlassung routinemäßig eine Nachsorgekonsultation an; dadurch können wir auch verfolgen, ob die Jugendlichen ihre Unterbringung aufrechterhalten haben. Für diese Studie haben wir die Stabilität der Ergebnisse nach 6 Monaten gemessen. Da wir die Fähigkeit eines jungen Menschen, seine Unterbringung aufrechtzuerhalten, als Maß für unsere Allianz mit ihm und seiner Familie betrachten, haben wir die Stichprobe für diese Studie wie folgt abgegrenzt: „Positive“ Ergebnisse waren solche, die günstig waren und nach 6 Monaten Bestand hatten, „negative“ Ergebnisse solche, die zum Zeitpunkt der Entlassung ungünstig waren oder keine 6 Monate Bestand hatten. Dies war konzeptuell stimmig für unser Modell, ermöglichte aber auch ein „Oversampling“ ungünstiger Entlassungen, da unser Anteil günstiger Ergebnisse zum Zeitpunkt der Entlassung hoch ist und ungleiche Teilstichproben ergeben hätte.

Als unabhängige Variablen, deren Zusammenhang mit dem Entlassungsstatus wir untersuchten, dienten die Konsultationshäufigkeit (durchschnittliche Zahl der Konsultationen pro Aufenthaltsmonat), die Aufenthaltsdauer und der Kostenträger. Die Konsultationshäufigkeit wurde gewählt, um festzustellen, ob die Häufigkeit dieser besonderen Form des Familienkontakts die Ergebnisse beeinflusste, insbesondere angesichts früherer Forschung, nach der Einbeziehung der Familie und Familientherapie die stationären Ergebnisse am stärksten beeinflussen (Robst et al. 2013). Obwohl aus früherer Forschung nicht klar hervorgeht, ob die Aufenthaltsdauer mit schädlichen Auswirkungen für Jugendliche in Behandlung verbunden ist, wurde sie wegen der zunehmenden Aufmerksamkeit für ihren Einfluss auf die Behandlung als Variable gewählt (James et al. 2012). Die Aufenthaltsdauer wurde als Zahl der Monate gemessen, die der junge Mensch im hochintensiven Programm des Trägers untergebracht war. Beim Kostenträger wurde unterschieden zwischen Jugendlichen, die vom Department of Children and Family Services finanziert wurden, und Jugendlichen, die über alle anderen Quellen finanziert wurden, darunter das Department of Human Services und die staatliche Schulbehörde. Diese Variable steht für die unterschiedlichen Falldynamiken in der Arbeit mit Jugendlichen, deren Familien ihre gesetzliche Vormundschaft innehaben, im Vergleich zu Jugendlichen, deren Vormund der Staat ist.

Datenanalyse

Quantitative Analyse

Konsultationshäufigkeit, Aufenthaltsdauer und Kostenträger wurden jeweils auf ihren Zusammenhang mit den Ergebnissen 6 Monate nach der Entlassung geprüft. Getrennte zweiseitige t-Tests unter Annahme ungleicher Varianzen wurden durchgeführt, um den Unterschied der mittleren Konsultationshäufigkeit nach Ergebnistyp und der mittleren Aufenthaltsdauer nach Ergebnistyp zu messen. Da es sich um eine explorative Studie handelte, interessierte uns der unabhängige Zusammenhang jeder Variablen mit den Ergebnissen mehr als ihre gemeinsame Varianzaufklärung. Mit einem Chi-Quadrat-Test wurde der Unterschied im Anteil positiver und negativer Entlassungen nach Kostenträger geprüft. Da dieser Chi-Quadrat-Test den einzigen signifikanten Zusammenhang zwischen einer der Variablen (Kostenträger) und den Ergebnissen ergab, führten wir außerdem t-Tests für die mittlere Konsultationshäufigkeit und die mittlere Aufenthaltsdauer nach Kostenträger durch.

Qualitative Analyse

Da es sich bei den negativen Ergebnissen in dieser Stichprobe mit wenigen Ausnahmen um Jugendliche handelte, die vom DCFS finanziert wurden, führten wir zusätzlich eine qualitative Durchsicht der Modellumsetzung in ausgewählten Fällen durch. Die Therapierenden der stationären Einheiten, deren Jugendliche in der Entlassungsstichprobe enthalten waren, wurden gebeten, ihre Erinnerungen an den Konsultationsprozess mit DCFS-Jugendlichen und ihren Familien zu schildern. Insbesondere wollten wir untersuchen, wie die zentrale familienbezogene Intervention des Modells, die klinische Konsultation, die unterschiedlichen Ergebnisse beeinflusste. Die Therapierenden erhielten eine Liste der DCFS-Jugendlichen, die im Geschäftsjahr 2014 entlassen worden waren. Sie wählten jeweils zwei Fälle zur Besprechung aus, einen mit positivem und einen mit negativem Ergebnis, je nachdem, an welche Einzelheiten des Behandlungsverlaufs sie sich erinnern konnten. Anschließend wurden sie gebeten, schriftlich auf die Frage zu antworten: „Welche Aspekte der Behandlung, insbesondere im Zusammenhang mit der Konsultation, schienen Ihrer Beobachtung nach dem Fall zu helfen oder ihn zu behindern?“ Die Therapierenden wurden angewiesen, sich auf den Prozess der klinischen Konsultation zu konzentrieren, da uns speziell ihre Überlegungen zur Einbeziehung der Familie interessierten. Die schriftlichen Antworten wurden nach Entlassungsergebnis gruppiert. Die Schilderungen wurden auf Themen im Zusammenhang mit den Prinzipien des REStArT-Modells untersucht und als bedeutsam gewertet, wenn sie bei der Mehrheit der Antwortenden vorkamen.

Ergebnisse und Diskussion

Deskriptive Ergebnisse

Die meisten im Geschäftsjahr 2014 entlassenen Jugendlichen hatten zum Zeitpunkt der Entlassung ein günstiges Ergebnis (82 %, n = 82). Auch wenn Ergebnisstudien wegen unterschiedlicher Populationen und Methoden schwer miteinander zu vergleichen sind, scheint diese Quote günstiger Entlassungen mit anderen günstigen Studien vergleichbar (vgl. Hair 2005; Thomson et al. 2011). Die meisten günstigen Entlassungen in dieser Stichprobe erfolgten entweder in die Familie oder in eine Wohngruppe (25 bzw. 31 % aller Entlassungen). Die übrigen günstigen Entlassungen erfolgten in Programme für betreutes Übergangswohnen (10 %), in mittelintensive stationäre Behandlung (7 %), in Pflegefamilien (6 %), in psychiatrische Programme für Erwachsene (2 %) oder in die Selbstständigkeit (1 %).

Jugendliche mit DCFS-Finanzierung machten 48 % der Entlassungen in die Familie aus; dies entsprach 18 % aller DCFS-finanzierten Entlassungen. Dagegen kehrten 34 % der Jugendlichen ohne DCFS-Finanzierung nach Hause zurück. Zu den ungünstigen Ergebnissen zum Zeitpunkt der Entlassung gehörten Weglaufen (11 % aller Entlassungen), Haft (5 %) und seitliche Verlegungen in andere hochintensive stationäre Programme (2 %). Alle Entlassungen infolge von Weglaufen und Haft betrafen Jugendliche mit DCFS-Finanzierung. Tabelle 2 zeigt die Art der Entlassung nach Kostenträger.

Von den 82 günstigen Entlassungen hatten 83 % (n = 68) nach 6 Monaten Bestand. Von der ursprünglichen Stichprobe von 100 Entlassungen waren somit 68 % nach 6 Monaten positiv. Die übrigen 32 % waren negativ, das heißt, sie waren entweder zum Zeitpunkt der Entlassung ungünstig (n = 18) oder hatten nach 6 Monaten keinen Bestand bzw. waren unbekannt (n = 14). Unter den nicht stabilen Entlassungen brachen vier von 25 Entlassungen in die Familie ab, drei von 31 Entlassungen in Wohngruppen und die Hälfte der Entlassungen in Programme für betreutes Übergangswohnen (fünf von 10). Drei der günstigen Entlassungen wurden nach 6 Monaten als negative Ergebnisse gewertet, weil ihr Verbleib unbekannt war. Dazu gehörten eine Entlassung in eine Pflegefamilie und zwei Entlassungen in die Familie.

Quantitative Ergebnisse

Als zentrale familienbezogene Intervention wird die klinische Konsultation allen Jugendlichen und Familien angeboten. In der vorliegenden Stichprobe nahmen 95 % der Jugendlichen und ihrer Familien während der Behandlung an klinischen Konsultationen teil. Jugendliche mit positiven Ergebnissen hatten im Durchschnitt weniger Konsultationen pro Monat (M = 1.17, SD = 0.69) als Jugendliche mit negativen Ergebnissen (M = 1.26, SD = 0.87). Dieser Unterschied in der Konsultationshäufigkeit war weder statistisch signifikant noch praktisch bedeutsam (zu den Unterschieden zwischen den Ergebnissen siehe Tabelle 3). Sowohl Jugendliche mit positiven als auch solche mit negativen Ergebnissen nahmen an etwa ein bis zwei Konsultationen pro Behandlungsmonat teil. Zwar gab es einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Konsultationshäufigkeit von DCFS-Jugendlichen und Nicht-DCFS-Jugendlichen (t = −3.63, p < 0.0006), der tatsächliche Unterschied betrug jedoch im Durchschnitt eine halbe Konsultation pro Monat (M = 1.00, SD = 0.64 bzw. M = 1.58, SD = 0.81). Auch wenn dies auf eine größere Frage hindeuten mag, wie mit DCFS-Jugendlichen umgegangen wurde, ist der tatsächliche Unterschied gering (zu den Unterschieden zwischen den Kostenträgern siehe Tabelle 4).

Es war einigermaßen überraschend, keinen relevanten Unterschied in der mit den Familien verbrachten Zeit in Bezug auf die Entlassungsergebnisse zu finden, da frühere Forschung einen solchen Zusammenhang festgestellt hat (Huefner et al. 2015). Dies legt nahe, dass der Träger Jugendliche und ihre Familien unabhängig vom Ergebnis gleichermaßen in die Behandlung einbezog, was bedeutet, dass im Zusammenhang zwischen Familienkontakt und Stabilität günstiger Entlassungen andere Variablen als die bloße Behandlungsmenge eine Rolle spielten. Bemerkenswert ist, dass von den fünf Jugendlichen, die während ihres Aufenthalts an keiner familienbezogenen Intervention teilnahmen, drei entlassen wurden, weil sie aus dem Programm weggelaufen waren.

Die durchschnittliche Behandlungsdauer aller Betreuten betrug 13.18 Monate (SD = 6.92), bei einem Mindestaufenthalt von 2 Monaten und einem Höchstaufenthalt von über 3 Jahren (39 Monate). Die Aufenthaltsdauer unterschied sich nicht zwischen positiven und negativen Ergebnissen (M = 13.47 Monate, SD = 7.41 bzw. M = 12.56 Monate, SD = 5.78). Die Aufenthaltsdauer der Jugendlichen mit DCFS-Finanzierung betrug 14.14 Monate (SD = 6.23), die der Jugendlichen mit einem anderen Kostenträger 11.32 Monate (SD = 7.85). Der Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant (t = 1.81, p < 0.07); er kann dennoch bedeutsam sein, da DCFS-Jugendliche fast 3 Monate länger in Behandlung verbrachten. Längere Aufenthaltsdauern gingen nicht immer mit einem tatsächlichen Bedarf an einem längeren Aufenthalt einher, sondern vielmehr mit dem Fehlen einer Unterbringungsmöglichkeit nach der Entlassung (James et al. 2012).

Der Anteil positiver und negativer Entlassungen unterschied sich signifikant nach Kostenträger, X ² (1, N = 100) = 9.69, p = .0002 (siehe Tabelle 5). Jugendliche mit DCFS-Finanzierung stellten zwei Drittel der Entlassenen, aber nur knapp über die Hälfte der stabilen positiven Entlassungen. Dagegen hatten nur vier der 34 Jugendlichen ohne DCFS-Finanzierung negative Entlassungen (also Entlassungen, die entweder ungünstig waren oder nach 6 Monaten keinen Bestand hatten). Ein Teil dieses Unterschieds zeigt sich sicherlich daran, wie viele in die Familie zurückkehrten. Von den 68 DCFS-bezogenen Entlassungen führten 12 in die Familie (17,6 %), und neun dieser Jugendlichen lebten nach 6 Monaten noch dort. Dagegen kehrten 13 der 34 Jugendlichen ohne DCFS-Finanzierung (38,2 %) nach Hause zurück, und nur in einem Fall hatte dies nach 6 Monaten keinen Bestand.

Während das Fehlen einer familiären Ressource die offensichtliche Ursache für den Unterschied in der Arbeit mit Jugendlichen und Familien mit DCFS-Finanzierung zu sein scheint, führten auch Entlassungen in weniger intensive Behandlungsstufen (Wohngruppen, Programme für betreutes Übergangswohnen und mittelintensive stationäre Betreuung) zu abgebrochenen günstigen Entlassungen. Dieser Mangel an Kontinuität in der Unterbringung legt nahe, dass die Behandlung nach dem REStArT-Modell bei Jugendlichen mit unterschiedlichen Kostenträgern in gewisser Weise unterschiedlich wirksam war, obwohl beide Gruppen von Jugendlichen und ihre externen Ressourcen in praktisch sehr ähnlicher Häufigkeit an familienorientierten Konsultationen teilnahmen.

Qualitative Ergebnisse

In Beispielen nicht erfolgreicher DCFS-Fälle stellten die Therapierenden fest, dass die Jugendlichen oft bei einem Familienmitglied leben wollten, davon aber abgebracht wurden. Entweder teilte eine fallführende Fachkraft des DCFS den Jugendlichen mit, dass die von ihnen gewählten Familienmitglieder keine geeignete Ressource für die Entlassung seien, oder die Jugendlichen und ihre Familienmitglieder nahmen unangemessene Hürden für die Angehörigen wahr, die eine Unterbringung in deren Obhut verhinderten. Manchmal sprachen die Therapierenden allgemein darüber, etwa in einem Fall, in dem es hieß: „Der Jugendliche hatte noch andere Familienangehörige im Bundesstaat, aber vonseiten des Systems gab es wenig Antrieb, diese Wege zu verfolgen.“ In anderen Fällen war die Sicht auf das Hindernis konkreter: „Es wurde erwartet, dass sie [jedes benannte Familienmitglied] ihn mehrmals auf dem Gelände besuchen, und danach würde sie [die fallführende Fachkraft des DCFS] über Besuche zu Hause sprechen.“ In beiden Fällen lief der Jugendliche aus der Behandlung weg, um bei seiner Familie zu sein. Eine weitere therapeutische Fachkraft schilderte einen Fall, in dem ein Jugendlicher von der Justiz in Haft genommen wurde, was zu seiner Entlassung führte. „Nachdem er seine juristischen Angelegenheiten geklärt hatte, zog er zu seiner Familie.“

Die Therapierenden äußerten sich zu Fällen, in denen die erste Entlassung günstig war – in eine Wohngruppe oder ein Programm für betreutes Übergangswohnen –, die Unterbringung aber letztlich keinen Bestand hatte. Eine Fachkraft beobachtete: „Manchmal bleiben DCFS-Jugendliche jahrelang [in Behandlung], und wenn dann endlich eine Wohngruppe vorgeschlagen wird … wollen die Betreuten nur noch weg und stimmen dem Ziel zu … in Wirklichkeit haben sie die ganze Zeit gehofft, zu einem Elternteil gehen zu können.“ In einem konkreten Beispiel dafür erinnerte sich eine Fachkraft an einen Fall, in dem ein Jugendlicher zu seiner Familie in einem anderen Teil des Bundesstaats zurückkehren wollte. Als ihm eine Wohngruppe angeboten wurde, stimmte er in der Erwartung zu, dass sie näher bei seiner Familie liegen würde. Das war nicht der Fall, und sein Verhalten verschlechterte sich, sobald er in der Wohngruppe untergebracht war. Das erste Prinzip des REStArT-Modells ist die Entwicklung einer tragfähigen therapeutischen Arbeitsallianz mit der Familie und dem jungen Menschen, die von ihnen selbst bestimmte Ziele einschließt. Diese Beispiele legen nahe, dass das Modell zeitweise möglicherweise nicht wie vorgesehen umgesetzt wurde, insofern die von den Jugendlichen und ihren Familien benannten Ziele von den Behandelnden oder weiteren Beteiligten nicht akzeptiert wurden.

Die Therapierenden reflektierten auch über Faktoren innerhalb des Trägers, die den Erfolg DCFS-finanzierter Fälle beeinflussen können. Als Thema zeigte sich, dass die Treue zur Betonung, die das Modell auf das Erkennen von Ambivalenz in der Konsultation legt, aufgegeben werden kann, wenn das DCFS beteiligt ist. Therapierende und andere Behandelnde sehen die Suche nach einer geeigneten Entlassungsperspektive möglicherweise als Aufgabe der fallführenden Fachkraft des DCFS. Eine Fachkraft bemerkte, dass „wir mit dem DCFS auf eine natürliche Spaltung stoßen“, bei der das DCFS-Personal einen Entlassungsplan befürwortet und die Behandelnden einen anderen. Dabei geraten die Behandlungsbedürfnisse des jungen Menschen leicht aus dem Blick, weil Familien sich einfach auf die Seite derer schlagen können, die ihr Entlassungsziel unterstützen. Bleibt diese Spaltung im Konsultationsprozess unbenannt, ist die Entlassung weniger wahrscheinlich stabil. In einem anderen Fall wurde eine Jugendliche in eine frühere Pflegefamilie entlassen, aber bald darauf erneut stationär aufgenommen. Die behandelnde Fachkraft meinte, „dass wir vielleicht zu viel Druck gemacht und sie [die Pflegemutter] und ihre Sorgen nicht gehört haben, und dass deshalb die Zusammenarbeit im Behandlungsprozess nicht so gut war, wie sie hätte sein können“. Die Therapierenden scheinen Wege zu benennen, auf denen die Prinzipien „Ungleichgewichte im System finden“ und „Mit Ambivalenz arbeiten“ in diesen Fällen vernachlässigt wurden.

Es überrascht nicht, dass die Therapierenden bei erfolgreichen DCFS-Fällen feststellten, dass die Fachkräfte des Trägers kooperativ mit den fallführenden Fachkräften des DCFS, der leiblichen Familie des jungen Menschen und dem jungen Menschen selbst zusammenarbeiten konnten. Insbesondere beobachteten sie, dass die Jugendlichen die Gelegenheit erhielten, „dieses Gespräch zu steuern“. In einem von einer Fachkraft beschriebenen Fall wurde ein Jugendlicher ermutigt, ein Familienmitglied zu finden, das „bereit war, sich an der Behandlung zu beteiligen, und der Jugendliche wurde zu ihm entlassen“. Dies deckt sich mit anderen Studien, die nicht den bloßen Kontakt zwischen Jugendlichen und Familien hervorgehoben haben, sondern die Entwicklung von Zusammenarbeit und Partnerschaften zwischen Fachkräften und Familien, um gemeinsam auf deren Ziele hinzuarbeiten (Geurts et al. 2012; Scarborough et al. 2013; Sharrock et al. 2013).

Dass eine Behörde wie das DCFS, die Kinder vor potenziell gefährlichen familiären Situationen schützen soll, wenig Gewicht auf die Suche nach Familienangehörigen legt, ist nachvollziehbar. Bemerkenswert ist jedoch, dass das Durchschnittsalter dieser Jugendlichen bei der Entlassung knapp unter 17 Jahren lag. Eine der Therapierenden schilderte den Fall eines Jugendlichen, der erklärte, er werde die Behandlung mit 18 verlassen, um wieder mit seiner Familie zusammenzuleben, ob die Behandelnden dies unterstützten oder nicht. Wie eine aktuelle Literaturübersicht nahelegt (Collins et al. 2008), ist die entwicklungsgemäße Beschäftigung damit, den eigenen Platz in der Familie zu kennen, ein bedeutsamer Aspekt der Adoleszenz; eine Behandlung, die diese Beziehungen anerkennt und bewahrt, dürfte daher nachhaltiger erfolgreich sein. Die von den Therapierenden genannten erfolgreichen Fälle schienen diese familiären Beziehungen zu bewahren, was dem Prinzip des Modells entspricht, das von den Fachkräften verlangt, von Jugendlichen und ihren Familien „Gesundheit zu erwarten“.

Bei der Untersuchung der Ergebnisse im Zusammenhang mit der Einbeziehung der Familie und dem REStArT-Modell wollten wir die Frage beantworten: „Profitieren Jugendliche und ihre Familien von der Behandlung, wenn sie sie verlassen, und ist dieser Nutzen von Dauer?“ Die meisten Jugendlichen, die das stationäre Programm des Trägers verließen, waren ältere Jugendliche, die in einer weniger restriktiven Unterbringung lebten. Die Nachhaltigkeit der Behandlungswirkung variierte jedoch je nach Vormundschaft. Jugendliche, deren Familien mit dem DCFS zu tun hatten, verließen die Behandlung deutlich häufiger, ohne sie abzuschließen, oder hatten günstige Entlassungen, die abbrachen. Als die Therapierenden über den Verlauf einzelner positiver wie negativer Fälle nachdachten, deuteten sie an, dass die Umsetzung des Modells in mehrfacher Hinsicht auf die Probe gestellt wurde, etwa bei der Entwicklung einer therapeutischen Allianz, in der Jugendliche und ihre Familien über ihre Ziele selbst bestimmen konnten. Diese Ergebnisse legen einerseits nahe, dass das REStArT-Modell angesichts der Notwendigkeit einer familiengeleiteten Behandlung zur Verbesserung stationärer Ergebnisse einen Weg bietet, erfolgreich auf die Bedürfnisse von Familien einzugehen. Sie legen aber auch nahe, dass Familien, bei denen das DCFS beteiligt ist, möglicherweise nicht in gleichem Maße von den Kooperationsbemühungen des Modells profitieren.

Grenzen und Implikationen für Forschung und Behandlung

Eine Reihe von Einschränkungen ist anzuerkennen, die die Interpretation dieser Ergebnisse relativieren. Auch wenn die Betonung, die das Modell auf die Einbeziehung der Familie legt, je nach Beziehung der Familie zum DCFS unterschiedlich wirksam zu sein scheint, untersuchte die vorliegende Studie nur ein Jahr von Entlassungen; es ist daher möglich, dass sich diese Stichprobe von Jugendlichen unter Vormundschaft des DCFS von anderen Jahrgängen unterscheidet. Tatsächlich fand frühere Forschung (McConnell and Taglione 2012) zumindest zum Zeitpunkt der Entlassung vergleichbarere Ergebnisse zwischen Jugendlichen mit unterschiedlichen Kostenträgern, selbst bei der Rückkehr in die Familie. Die frühere Studie berücksichtigte jedoch nicht die Stabilität günstiger Ergebnisse.

Eine mögliche Hypothese dazu, weshalb eine relativ gleiche Häufigkeit familienbezogener Interventionen bei DCFS-finanzierten Jugendlichen weniger erfolgreich war, betrifft die Umsetzung des Modells. Die befragten Therapierenden vermuteten, dass die Modelltreue in Fällen mit DCFS-Beteiligung beeinträchtigt war. Eine weitere Einschränkung der vorliegenden Studie ist daher, dass sie keine Überprüfung der Modelltreue enthielt, mit der wir hätten feststellen können, ob Therapierende und andere Behandelnde das Modell tatsächlich nicht wie vorgesehen umsetzten. Ohne eine solche Überprüfung bleibt unklar, ob das Modell korrekt umgesetzt wurde, in diesen Fällen aber weniger wirksam war, oder ob es nicht wie vorgesehen angewendet wurde.

Diese Studie untersuchte lediglich, ob Entlassungen, die zum Zeitpunkt der Entlassung günstig waren, Bestand hatten. Mehrere Therapierende beobachteten anekdotisch, dass DCFS-finanzierte Jugendliche manchmal aus der Behandlung wegliefen und wieder bei ihrer Familie lebten, als Reaktion darauf, dass Behandelnde, das DCFS oder Gerichte ihren Familienkontakt einschränkten. Eine weitere Einschränkung dieser Studie ist daher, dass es Jugendliche geben kann, denen trotz äußerer Verbote eine erfolgreiche Rückkehr in die Familie gelang.

Diese Einschränkungen verweisen zugleich auf wichtige nächste Schritte, sowohl für die Forschung als auch – auf der Grundlage eines besseren Verständnisses – für Politik und Behandlung. Es wäre sinnvoll, die Verläufe von Jugendlichen mit DCFS-Finanzierung weiter zu verfolgen, um zu verstehen, ob ihre Ergebnisse seltener Bestand haben als die von Jugendlichen, deren Vormundschaft bei der Familie liegt. Darüber hinaus würde eine sorgfältige Prozessanalyse dessen, was in der Behandlung bei positiven und negativen Ergebnissen geschieht, genauer erhellen, welche Aspekte der Einbeziehung der Familie Jugendlichen und ihren Familien am ehesten helfen und was diesem Prozess im Weg steht, sodass Hindernisse für eine wirksame Behandlung beseitigt werden können. Wenn Jugendliche tatsächlich manchmal weglaufen, um bei ihrer Familie zu leben, wäre zu prüfen, ob diese selbstbestimmten Entlassungen erfolgreich sind und, falls ja, was die Behandelnden daran gehindert hat, proaktiv mit dem jungen Menschen und der Familie zu arbeiten.

Die Notwendigkeit, die Familie in die stationäre Behandlung einzubeziehen, ist durch die Forschung gut belegt und wird von stationären Behandlungsprogrammen zunehmend anerkannt. Die Wirksamkeit familienbezogener Interventionen wird jedoch begrenzt bleiben, solange die Fachkräfte und das größere System, das mit den Jugendlichen arbeitet, ihrer Rückkehr in die Familie ambivalent gegenüberstehen. Es gibt Forschung, die die Annahme der Therapierenden stützt, dass Jugendliche manchmal zu ihren Familien zurückkehren, sobald sie alt genug sind, selbst zu entscheiden (Collins et al. 2008). Das REStArT-Modell fordert die Behandelnden auf, Jugendlichen und Familien zu helfen, ihre Ambivalenz in Bezug auf ihre Beziehungen zueinander zu bearbeiten, muss aber wahrscheinlich mehr tun, um die Ambivalenz im größeren System anzugehen.

Anhänge

Anhang

Prinzipien: The Relational Re-enactment Systems Approach to Treatment (REStArT)

• I. Eine tragfähige therapeutische Allianz entwickeln: Betreute, Familie und Fachkräfte einigen sich über Ziele und Aufgaben der Behandlung. Diese Ziele und Aufgaben müssen von den Jugendlichen und ihren Familien bestimmt sein.
• II. Relationale Reinszenierung: den Bindungsstil des jungen Menschen anhand der Art erkennen, wie er ihn in seinem Verhalten gegenüber anderen reinszeniert (d. h. den Konfliktzyklus identifizieren).
• III. Umgang mit der Gegenreaktion: die Gegenreaktion der Erwachsenen (Gefühle und daraus folgendes Verhalten) im spezifischen Konfliktzyklus dieses jungen Menschen identifizieren; die unangenehme Realität der erwachsenen Person (bezogen auf den Konfliktzyklus des jungen Menschen) identifizieren, die sie vermeidet; sich dieser unangenehmen Realität und den eigenen Gefühlen stellen, damit diese nicht das Verhalten der erwachsenen Person (Gegenreaktion) steuern.
• IV. Systemische Orientierung: alle Erwachsenen identifizieren, die mit dem jungen Menschen befasst sind, und sie zusammenbringen, um ein gemeinsames Verständnis des jungen Menschen und eine gemeinsame Herangehensweise zu entwickeln.
• V. Das Ungleichgewicht im System finden: Polaritäten im Verhalten des jungen Menschen und daraus folgende Polaritäten in der Gegenreaktion der Erwachsenen identifizieren (d. h. Spaltungen/Teilungen innerhalb des Systems).
• VI. Den jungen Menschen als Ganzes sehen: erkennen, in welcher Weise unsere Sicht auf den jungen Menschen aufgespalten ist (d. h. ihn auf eine bestimmte Weise sieht). Zusammenarbeiten und in den Dialog treten, damit alle Beteiligten beide Seiten des jungen Menschen sehen – die adaptive und die maladaptive.
• VII. Das Gleichgewicht wiederherstellen: Dialog und Konsens nutzen, um bei der Entwicklung eines Plans zur Unterbrechung des Konfliktzyklus das Gleichgewicht wiederherzustellen (beide Extreme der Gegenreaktionen der Erwachsenen integrieren, um zu einer ausgewogeneren Antwort zu gelangen).
• VIII. Den Konfliktzyklus unterbrechen: einen Plan umsetzen, der die Art unterbricht, wie der junge Mensch gewöhnlich auf Stressoren reagiert, und ihm so die Gelegenheit gibt, auf neue, adaptivere Weise zu reagieren.
• IX. Mit Ambivalenz arbeiten: Ambivalenz gegenüber der aktuellen Situation in der Familie und beim jungen Menschen wahrnehmen und Beispiele dafür benennen, damit sie in Worte gefasst statt im Verhalten ausgedrückt werden kann.
• X. Gesundheit erwarten: der Fähigkeit des jungen Menschen vertrauen, eigene Ziele festzulegen, Enttäuschungen auszuhalten und Beziehungsbrüche zu reparieren.
• XI. Verantwortung in jedem Teil des Systems: im gesamten System Engagement für das Modell schaffen und den Beitrag jedes Teils zum Plan unterstützen, was Verantwortungsübernahme und Rechenschaft fördert.
• XII. Evidenz-basiert: konkrete Daten über den jungen Menschen nutzen, um den Konfliktzyklus zu bestimmen, den Plan zu entwickeln und Wirksamkeit und Ergebnisse zu bewerten.
• XIII. Dynamischer und reflexiver Prozess: einen kontinuierlichen Prozess etablieren, in dem wir unsere eigenen Antworten/Reaktionen betrachten und prüfen, ob der Plan wirksam ist.