Introducción

Apenas se discute que la implicación familiar de jóvenes en tratamiento residencial no solo es una faceta del tratamiento eficaz respaldada por la investigación, sino también un componente humano del trabajo con la juventud y sus familias (Geurts et al. 2012; Hair 2005; Walter and Petr 2008). La utilidad del tratamiento residencial como parte del continuo de atención a la juventud se cuestiona a veces (Barth 2005; Frensch and Cameron 2002), pero para quienes son ingresados en un centro residencial, la vida tras el alta parece depender del papel que su familia desempeñó en el tratamiento.

Aunque la importancia de trabajar con las familias es aceptada, la naturaleza de esta implicación sigue siendo objeto de investigación. La terapia familiar es solo uno de los métodos para implicar a las familias en el tratamiento de sus jóvenes, y en algunos casos ha evolucionado para responder mejor a sus necesidades (Huefner et al. 2015). Por ejemplo, para hacer los servicios accesibles a las familias, se ha recurrido a la terapia por teléfono (Robst et al. 2013). Las opciones para facilitar el papel de una familia en la atención de su joven parecen amplias. Ante esta amplitud de posibilidades, cabe preguntarse qué hace que la implicación familiar tenga el mayor éxito posible. Si bien hay indicios de que casi cualquier implicación —aunque no sea específicamente terapéutica— resulta beneficiosa, parece crucial ofrecer intervenciones terapéuticas a las familias y a otras personas cuidadoras que seguirán presentes en la vida de jóvenes con problemas de salud mental (Lakin et al. 2004).

El Relational Re-Enactment Systems Approach to Treatment (REStArT) es un modelo de tratamiento residencial que busca específicamente abordar las dificultades inherentes a la implicación de las familias en la atención de sus jóvenes. Si bien la introducción de esta intervención en un centro precipitó una mejora general de los resultados (McConnell and Taglione 2012), el presente estudio pretendía explorar los aspectos del tratamiento en su conjunto, ya fueran características de caso propias de determinados subgrupos de jóvenes y sus familias o dinámicas del programa, que diferenciaban a quienes tuvieron éxito en el programa. Esta exploración incluyó el examen tanto de la frecuencia de la participación familiar como del proceso de implicación de la familia. Además, la investigación previa había considerado los resultados en el momento del alta, mientras que el presente estudio tuvo en cuenta también la capacidad de cada joven para mantener su ubicación en los meses posteriores al alta. Al estudiar las características de los casos exitosos, esperábamos comprender mejor los factores que favorecen o, posiblemente, obstaculizan la implicación familiar como catalizador de resultados positivos para la juventud.

El modelo REStArT y la consulta clínica

El modelo REStArT se originó en una entidad multiservicio para jóvenes y sus familias que ofrece tratamiento residencial. Dentro del programa residencial de la entidad, las unidades de tratamiento de «alta intensidad» no están cerradas, pero se consideran el nivel de atención más restrictivo para jóvenes cuya conducta ya no puede abordarse con seguridad en la comunidad. Desde la implantación del modelo en 2007, la juventud de un centro obtuvo cada vez más resultados positivos hacia niveles de atención menos restrictivos (McConnell and Taglione 2012). El modelo ofrece un enfoque del tratamiento coherente y a la vez flexible, basado en la investigación sobre el tratamiento del trauma, las teorías del apego y del desarrollo, la teoría de sistemas y las relaciones objetales (Taglione et al. 2014). Trece principios rectores articulan los fundamentos del modelo y sirven de base para la formación (véase el «Apéndice»). Además, los principios sustentan la intervención principal del modelo para trabajar con las familias: la consulta clínica.

Principios del modelo

Se presenta aquí una visión general muy breve de algunos de los principios del modelo más pertinentes para el trabajo con las familias. El manual de formación de REStArT (Taglione et al. 2014) incluye una descripción de los principios, conceptos centrales e intervenciones del modelo más amplia de lo que permite el alcance de este artículo (el manual puede solicitarse a la autoría). El primer principio del modelo, y el más central para las consultas, es la alianza terapéutica de los equipos de tratamiento con la juventud y sus familias. La alianza terapéutica suele definirse no solo como la calidad de la relación entre profesional y cliente, sino como el acuerdo sobre los objetivos del tratamiento y sobre el proceso para alcanzarlos (p. ej., Norcross and Wampold 2011). Esta alianza parece formar parte de las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia, tanto individuales como familiares (Friedlander et al. 2011; Shirk et al. 2011).

Desarrollar una alianza terapéutica equilibrada en el tratamiento familiar es difícil incluso fuera del contexto residencial, debido a las múltiples relaciones presentes en el proceso de tratamiento (Hogue et al. 2006; Robbins et al. 2003). Pero en el tratamiento residencial la alianza terapéutica se complica aún más, porque no solo participan varios miembros de la familia, sino también múltiples profesionales, a veces de distintas entidades. La formación y la supervisión continua que conlleva la implantación del modelo incluyen árboles de decisión que guían a los equipos en el proceso de evaluar la alianza con la juventud y sus familias.

A veces, incluso cuando las personas atendidas han formulado objetivos propios y parecen comprometidas con ellos —por ejemplo, volver con su familia de origen o avanzar hacia la vida independiente—, pueden seguir sintiendo ambivalencia. En el tratamiento residencial, como en el trabajo familiar en otros contextos terapéuticos, la ambivalencia se expresa a veces mediante conductas que suscitan en los equipos de tratamiento la respuesta de «tomar el otro lado» de la ambivalencia (Miller and Rollnick 2013). El énfasis del modelo en la retroalimentación continua de supervisión y del resto del equipo permite a terapeutas y demás profesionales tomar conciencia de la tentación de persuadir a los miembros de la familia. Gracias a esta reflexión, los equipos pueden ser conscientes de los factores que motivan ambos lados de la ambivalencia de la familia y darle espacio, en el trabajo familiar, para resolverla de una manera auténtica para ella. Al hacerlo, terapeutas y demás profesionales activan también el principio del modelo que les pide esperar salud de la juventud y de sus familias.

Ser conscientes de cómo la juventud o sus familias pueden implicarnos en el proceso de evitar su ambivalencia es solo una de las formas en que se utiliza la autorreflexión en el modelo REStArT. El modelo amplía el trabajo de Wood and Long (1991) al utilizar los «ciclos de conflicto» para comprender mejor las reescenificaciones que se producen entre jóvenes y personas adultas. El ciclo de conflicto ofrece una comprensión singular de cada joven al identificar sus factores de estrés individuales, así como sus maneras individuales de responder emocional y conductualmente a esos factores. El ciclo de conflicto incluye también las maneras en que las personas adultas responden a las conductas de la persona joven. A menudo, estas respuestas adultas mantienen sin querer el ciclo de conflicto de la persona joven, ya sea amplificando el factor de estrés original (una respuesta contraagresiva) o protegiéndola de ese factor (una respuesta contraindulgente). Ambas contrarrespuestas interfieren en la oportunidad de la persona joven de desarrollar maneras nuevas y más adaptativas de responder a sus propios factores de estrés.

Comprender el ciclo de conflicto de cada joven exige que los equipos de tratamiento sean conscientes de su contrarrespuesta, que puede ser indulgente (es decir, sentir una empatía excesiva y externalizar en exceso el problema que presenta la persona joven) o agresiva (como sentir frustración ante la falta de avances). Debido a las historias de trauma que tiene la mayoría de la juventud en tratamiento residencial y a la conducta disocial que ha precipitado después su ingreso, buena parte de la población infantil y adolescente en tratamiento presenta un ciclo de conflicto «sensible al control», es decir, uno en el que pueden verse alternativamente como víctimas o como agresores. Pueden suscitar en las personas adultas que trabajan con ellos sentimientos complementarios que, a su vez, pueden dar lugar a enfoques excesivamente permisivos o excesivamente controladores. La comprensión de las reescenificaciones como ciclos de conflicto, la gestión de la contrarrespuesta y la elaboración de planes para interrumpir el ciclo son el eje de tres de los principios del modelo.

La consulta clínica

La consulta clínica, una de las principales intervenciones del modelo REStArT, se desarrolló originalmente para remediar las carencias en la implicación de las familias en la atención de sus jóvenes. La consulta clínica consiste en un contacto colaborativo, programado de forma regular, entre los miembros del equipo de tratamiento de la persona joven, la propia persona joven y su familia. También se anima a participar en el proceso a profesionales de referencia de las entidades financiadoras y a otros agentes implicados. Especialmente en el caso de jóvenes financiados por un organismo estatal de protección de la infancia, la persona de referencia externa del caso se considera parte integrante del proceso de consulta debido a la situación jurídica de la persona joven ante el Estado. Las consultas se programan según la conveniencia de la familia y, la mayoría de las veces, se realizan por teléfono para adaptarse a los horarios laborales y a la distancia. A diferencia de un enfoque más tradicional de la consulta, la consulta clínica no sitúa a los equipos de tratamiento como la autoridad y a la familia como receptora de su pericia y sus indicaciones. Tampoco son estos contactos una mera ocasión para que el personal informe a la familia o a otros agentes de los progresos de la persona joven. Las consultas pretenden, más bien, poner en práctica varios principios del modelo.

En el centro del proceso de consulta está la evaluación de la alianza terapéutica entre la persona joven, la familia y los equipos de tratamiento. Como se ha mencionado, la alianza entre familia y profesionales es aún más compleja en el tratamiento residencial que en un contexto tradicional de terapia familiar. Las familias se encuentran con numerosos profesionales en el tratamiento en medio residencial. Es este sistema complejo el que la consulta clínica busca equilibrar, en parte abordando en cada consulta clínica los objetivos de alta que la persona joven y su familia han identificado, aunque esos objetivos difieran de lo que los equipos consideran que deberían ser. Además, la consulta clínica elimina la compartimentación de las relaciones entre los miembros de la familia y los distintos profesionales de la entidad, que podría favorecer la aparición de escisiones. Se pide a terapeutas y demás profesionales que busquen indicios de la solidez de la alianza en cada reunión de consulta.

La consulta clínica ofrece también un espacio para abordar la ambivalencia que la juventud o las familias puedan sentir respecto a los objetivos del tratamiento y del alta. La consulta clínica exige que quienes la facilitan sean conscientes de esta ambivalencia y estén atentos a las formas en que puede actuarse en lugar de comunicarse explícitamente. Como el avance hacia el alta es un eje habitual de la consulta clínica, los equipos tienen la oportunidad de evaluar de forma constante, y de señalar a la juventud y a las familias, las discrepancias entre sus objetivos declarados y su progreso hacia ellos.

No se puede exagerar la importancia de los ciclos de conflicto de la juventud en la consulta clínica. El ciclo de conflicto brinda a terapeutas, profesionales de referencia y miembros de la familia la oportunidad de construir una comprensión compartida de la persona joven. Esta comprensión compartida responde también a una crítica que las familias formulan a veces a los equipos de tratamiento residencial: que sus miembros se sienten culpabilizados por quienes atienden a sus jóvenes (cf. Walter and Petr 2008). Además, el ciclo de conflicto ofrece una justificación de la estructura continua que la persona joven puede necesitar al volver a un entorno menos restrictivo, lo que ayuda a las familias a ver su importancia.

El modelo REStArT: un ejemplo de caso

Un caso que ilustra la aplicación del modelo REStArT y de su intervención familiar es el de Carlos, un adolescente latino de 15 años que llegó al tratamiento residencial tras muchos años de ubicaciones fuera del hogar, como hospitalizaciones psiquiátricas, hospitales estatales de salud mental y hogares de grupo. Tenía antecedentes de agresiones contra otros niños y contra personas adultas, entre ellas un guardia de seguridad de un hospital. También se autolesionaba, entre otras cosas ingiriendo objetos extraños. Además, hizo acusaciones contra otras personas que se consideraron falsas. Su historia médica era compleja, lo que a veces le llevaba a afirmar que necesitaba ser hospitalizado incluso cuando no era necesario. Por otra parte, el hermano de Carlos había muerto cuando él era pequeño, y parecía reescenificar el trauma de esa pérdida, así como sus temores sobre su propia mortalidad, a través de sus repetidas hospitalizaciones médicas. Las consultas clínicas incluían al equipo de tratamiento y a Carlos, a su madre y a la persona de referencia del caso de su entidad financiadora. En el momento de su ingreso, la madre de Carlos fue identificada como su recurso para el alta, pero su entidad financiadora no estaba de acuerdo con este objetivo.

Pese a querer salir del tratamiento residencial, Carlos hacía a menudo acusaciones contra otras personas y pedía ser hospitalizado. Durante la consulta, el equipo de tratamiento empezó a señalar la ambivalencia que iba surgiendo: por un lado, quería volver a casa con su madre y tener más libertad, pero otra parte de él quizá buscaba la estructura que le proporcionaba el hospital y actuaba de maneras que le garantizaban seguir en el centro residencial. La madre de Carlos también parecía ambivalente respecto a su regreso a casa. El equipo de tratamiento observó que Carlos y su madre evitaban a veces abordar su ambivalencia mutua aliándose en el conflicto con los equipos de tratamiento. Las intervenciones para abordar esta ambivalencia empezaron por la toma de conciencia del equipo de las maneras en que se sentía empujado, ya fuera a ceder a las peticiones de Carlos y de su madre para evitar el conflicto, ya fuera a negar peticiones razonables por frustración ante sus numerosas demandas. Al interrumpir este ciclo de conflicto, Carlos y su madre pudieron implicarse con el equipo de tratamiento en una alianza de trabajo conjunto para que Carlos recibiera el alta de forma segura. Este proceso ayudó también a Carlos y a su madre a ver en qué necesitaría él seguir contando con una estructura, aunque ya no estuviera en tratamiento.

Sin embargo, a medida que remitían sus pasos al acto, su entidad financiadora seguía sin apoyar que viviera con su madre y quería, en cambio, que pasara a un hogar de grupo. Aunque el personal era consciente de su deseo de librar esa batalla por Carlos y su madre y, quizá, intentar convencer a la entidad financiadora de que Carlos debía volver a casa, el equipo buscó en su lugar una respuesta más equilibrada que permitiera a Carlos y a su madre trabajar con la entidad financiadora de forma más realista. Carlos, que quería irse aunque no fuera a casa, acabó aceptando ir al hogar de grupo. Este paso a un nivel menos intensivo fue, por tanto, técnicamente un resultado positivo, pero no se mantuvo. Poco después de llegar al hogar de grupo, Carlos se fugó. Pero en lugar de huir al hospital, como había hecho en el pasado, huyó a casa de su madre. Más de dos años después, sigue estable y con su madre.

Método

La investigación en tratamiento residencial es intrínsecamente compleja (Curry 2004). Por ello, nuestro enfoque de las preguntas sobre intervenciones familiares y resultados fue exploratorio: partimos de la idea de que la implicación familiar sería un factor importante del éxito del tratamiento, pero no teníamos hipótesis específicas sobre la naturaleza de esta relación. Empezamos con datos descriptivos agregados para examinar las diferencias de resultados entre grupos. Después recabamos de terapeutas descripciones cualitativas de casos exitosos y no exitosos, con el fin de obtener una visión más tridimensional de las experiencias de la juventud y de las familias en el programa. A continuación se describen los procedimientos de los componentes cuantitativo y cualitativo del estudio.

Muestra de jóvenes

La entidad que participa en este estudio es un centro de tratamiento integral para jóvenes y sus familias. El programa residencial de «alta intensidad» —es decir, el más restrictivo de los programas residenciales— tiene una capacidad aproximada de 130 jóvenes en cada momento. Seleccionamos como muestra a toda la juventud que recibió el alta del programa de alta intensidad en el ejercicio fiscal 2014. La juventud de este programa tiene un diagnóstico de trastorno de conducta o ha manifestado conductas relacionadas con el trastorno de conducta que no pueden contenerse en un entorno menos restrictivo. Estas conductas son las que precipitan el ingreso, aunque puede haber otros diagnósticos como trastornos del estado de ánimo, trastorno de estrés postraumático, trastornos del espectro autista y trastorno límite de la personalidad. La selección de este grupo concreto permitió disponer de una muestra lo bastante reciente como para reflejar razonablemente la aplicación actual del modelo, y a la vez de una muestra de la que tendríamos información sobre si las altas favorables se habían mantenido durante 6 meses.

En la presente muestra hubo 100 jóvenes dados de alta, de entre 13 y 21 años, con una edad media al alta de aproximadamente 17 años (M = 16.76, SD = 1.51). La mayoría eran chicos (68 %) y la mayoría eran afroamericanos (56 %). Otro 34 % se identificaba como blanco, el 7 % como latino o latina y el 3 % como birracial. El Department of Child and Family Services (DCFS) era la fuente de financiación y, por tanto, también el tutor legal del 66 % de la juventud. El 34 % restante tenía otra fuente de financiación y una persona tutora que era o bien un miembro de la familia biológica o bien la familia adoptiva. Estas personas atendidas contaban con financiación del consejo escolar estatal de educación (18 %), del Department of Human Services (13 %) o de un estado vecino (3 %). La tabla 1 describe la muestra.

Terapeutas participantes

Se pidió a seis terapeutas que participaran en la parte cualitativa del estudio y las seis personas aceptaron. Todas trabajaban como terapeutas en la entidad durante el ejercicio fiscal 2014, en el que recibió el alta la juventud de este estudio. Todas habían recibido formación continua sobre la aplicación del modelo REStArT. Cuatro de las seis eran mujeres. Tenían una media de 4,8 años de experiencia como terapeutas en la entidad, con un rango de 3 a 8 años. Cada terapeuta trabajaba principalmente con una sola unidad residencial y ofrecía terapia individual a la juventud de esa unidad. Estas personas facilitaban también la intervención de consulta clínica con la colaboración de la persona de referencia del caso en la entidad.

Variables

El resultado del alta, como variable dependiente, se evaluó tanto en el momento en que la persona joven salía del programa como a los 6 meses. Un alta «favorable» era aquella en la que la persona joven dejaba el programa residencial de alta intensidad para un nivel de atención menos restrictivo: un hogar de grupo (de este programa o de otro), el hogar familiar, el acogimiento familiar, un programa de vida transitoria, un programa residencial de intensidad más moderada, la vida independiente o un servicio de salud mental para personas adultas menos restrictivo. Las salidas laterales a otros programas residenciales o a hospitales psiquiátricos, así como los resultados claramente negativos, como la detención o las fugas sin regreso al programa, se consideraron altas «desfavorables».

La entidad ofrece de forma sistemática un seguimiento posterior a la juventud y a sus familias o personas cuidadoras tras el alta del programa, lo que también nos permite saber si la persona joven ha mantenido su ubicación. Para este estudio, medimos el mantenimiento de los resultados a los 6 meses. Dado que consideramos la capacidad de la persona joven para mantener su ubicación como una medida de nuestra alianza con ella y con su familia, a efectos de este estudio delimitamos la muestra de la siguiente manera: los resultados «positivos» eran los favorables y mantenidos a los 6 meses, y los «negativos» eran los desfavorables en el momento del alta o no mantenidos durante 6 meses. Esto era conceptualmente coherente con nuestro modelo, pero permitía además «sobremuestrear» las altas desfavorables, ya que nuestra proporción de resultados favorables en el momento del alta es elevada y habría creado submuestras desiguales.

Las variables independientes cuya relación con el estado al alta examinamos fueron la frecuencia de las consultas (número medio de consultas por cada mes de estancia), la duración de la estancia y la fuente de financiación. La frecuencia de las consultas se eligió para determinar si la frecuencia de esta forma concreta de contacto familiar influía en los resultados, sobre todo a la luz de investigaciones previas que sugieren que la implicación familiar y la terapia familiar son lo que más influye en los resultados residenciales (Robst et al. 2013). Aunque la investigación previa no deja claro si la duración de la estancia se asocia a efectos perjudiciales para la juventud en tratamiento, se eligió como variable por la creciente atención a su impacto en el tratamiento (James et al. 2012). La duración de la estancia se midió por el número de meses que la persona joven estuvo en el programa de alta intensidad de la entidad. La fuente de financiación se dividió entre jóvenes financiados por el Department of Children and Family Services y jóvenes financiados por todas las demás fuentes, entre ellas el Department of Human Services y el consejo escolar estatal de educación. Esta variable representa las diferentes dinámicas de caso presentes en el trabajo con jóvenes cuyas familias son sus tutoras legales, en comparación con jóvenes cuya tutela ejerce el Estado.

Análisis de datos

Análisis cuantitativo

Se evaluó la relación de la frecuencia de consultas, la duración de la estancia y la fuente de financiación con los resultados a los 6 meses del alta. Se realizaron pruebas t bilaterales independientes, asumiendo varianzas desiguales, para medir la diferencia de la frecuencia media de consultas según el tipo de resultado y de la duración media de la estancia según el tipo de resultado. Al tratarse de un estudio exploratorio, nos interesaba la relación independiente de cada variable con los resultados, más que su explicación conjunta de la varianza. Se utilizó una prueba de chi cuadrado para evaluar la diferencia entre la proporción de altas positivas y negativas según la fuente de financiación. Como esta prueba de chi cuadrado arrojó la única relación significativa entre una de las variables (la fuente de financiación) y los resultados, realizamos también pruebas t para la frecuencia media de consultas y la duración media de la estancia según la fuente de financiación.

Análisis cualitativo

Dado que, salvo pocas excepciones, los resultados negativos de esta muestra correspondían a jóvenes financiados por el DCFS, realizamos también una revisión cualitativa de la aplicación del modelo en una selección de casos. Se pidió a terapeutas de las unidades residenciales cuya juventud figuraba en la muestra de altas que aportaran sus recuerdos sobre el proceso de consulta con jóvenes del DCFS y sus familias. En particular, nos interesaba explorar cómo la principal intervención familiar del modelo, la consulta clínica, había influido en los resultados diferenciales. Se facilitó a terapeutas una lista de jóvenes del DCFS que habían recibido el alta en el ejercicio fiscal 2014. Cada terapeuta eligió dos casos para comentar, uno con resultado positivo y otro con resultado negativo, en función de su capacidad para recordar detalles del proceso de tratamiento en esos casos. Después se les pidió que respondieran por escrito a la pregunta: «¿Qué aspectos del tratamiento, en especial relacionados con la consulta, observó usted que parecían ayudar u obstaculizar el caso?». Se indicó a terapeutas que se centraran en el proceso de consulta clínica, porque nos interesaban específicamente sus reflexiones sobre la implicación familiar. Las respuestas escritas se agruparon según el resultado del alta. Los relatos se analizaron en busca de temas relacionados con los principios del modelo REStArT y se consideraron relevantes cuando aparecían en la mayoría de las respuestas.

Resultados y discusión

Descriptivos

La mayoría de la juventud dada de alta en el ejercicio fiscal 2014 tuvo un resultado favorable en el momento del alta (82 %, n = 82). Aunque es difícil comparar estudios de resultados entre sí, dadas las diferencias de población y de metodología, esta tasa de altas favorables parece comparable a la de otros estudios con resultados favorables (cf. Hair 2005; Thomson et al. 2011). La mayoría de los resultados favorables al alta de esta muestra fueron hacia un hogar familiar o un hogar de grupo (25 y 31 % del total de altas, respectivamente). El resto de las altas favorables fueron hacia programas de vida transitoria (10 %), tratamiento residencial de intensidad moderada (7 %), acogimiento familiar (6 %), programas de salud mental para personas adultas (2 %) o vida independiente (1 %).

La juventud con financiación del DCFS representó el 48 % de las altas a hogares familiares, lo que supuso el 18 % de todas las altas financiadas por el DCFS. En cambio, el 34 % de la juventud sin financiación del DCFS volvió a casa. Los resultados desfavorables en el momento del alta incluyeron fugas (11 % del total de altas), detenciones (5 %) y traslados laterales a otros programas residenciales de alta intensidad (2 %). Todas las altas debidas a fugas y detenciones correspondieron a jóvenes con financiación del DCFS. La tabla 2 presenta el tipo de alta según la fuente de financiación.

De las 82 altas favorables, el 83 % (n = 68) se mantenía a los 6 meses. Por tanto, de la muestra original de 100 altas, el 68 % era positivo a los 6 meses. El 32 % restante era negativo, es decir, desfavorable en el momento del alta (n = 18) o no mantenido o desconocido a los 6 meses (n = 14). Entre las altas no mantenidas, se interrumpieron cuatro de las 25 altas a hogares familiares, tres de las 31 altas a hogares de grupo y la mitad de las altas a programas de vida transitoria (cinco de 10). Tres de las altas favorables se consideraron resultados negativos a los 6 meses porque se desconocía su situación. Entre ellas, un alta a acogimiento familiar y dos altas a hogares familiares.

Cuantitativos

Como principal intervención familiar, la consulta clínica se ofrece a toda la juventud y a todas las familias. En la presente muestra, el 95 % de la juventud y sus familias participó en consultas clínicas durante el tratamiento. La juventud con resultados positivos tuvo, de media, menos consultas al mes (M = 1.17, SD = 0.69) que la juventud con resultados negativos (M = 1.26, SD = 0.87). Esta diferencia en la frecuencia de consultas no fue estadísticamente significativa, ni tampoco relevante en la práctica (véanse en la tabla 3 las diferencias entre resultados). Tanto quienes tuvieron resultados positivos como quienes los tuvieron negativos participaban en aproximadamente una o dos consultas por cada mes de tratamiento. Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las frecuencias de consulta de la juventud del DCFS y de la juventud no DCFS (t = −3.63, p < 0.0006), la diferencia real fue, de media, de media consulta al mes (M = 1.00, SD = 0.64 y M = 1.58, SD = 0.81, respectivamente). Aunque esto puede reflejar una cuestión más amplia sobre cómo se abordaba a la juventud del DCFS, la diferencia real es pequeña (véanse en la tabla 4 las diferencias entre fuentes de financiación).

Resultó algo sorprendente no encontrar ninguna diferencia relevante en el tiempo dedicado a las familias en relación con los resultados del alta, dado que investigaciones previas sí han hallado ese vínculo (Huefner et al. 2015). Esto sugiere que la entidad implicaba por igual a la juventud y a sus familias en el tratamiento, con independencia de los resultados, lo que implica que en la relación entre el contacto familiar y el mantenimiento de las altas favorables intervenían otras variables además de la mera cantidad de tratamiento. Cabe señalar que, de las cinco personas jóvenes que no participaron en ninguna intervención familiar durante su estancia, tres recibieron el alta por haberse fugado del programa.

La duración media del tratamiento para el conjunto de las personas atendidas fue de 13.18 meses (SD = 6.92), con una estancia mínima de 2 meses y una máxima de más de 3 años (39 meses). La duración de la estancia no difirió entre resultados positivos y negativos (M = 13.47 meses, SD = 7.41 y M = 12.56 meses, SD = 5.78, respectivamente). La duración de la estancia de la juventud con financiación del DCFS fue de 14.14 meses (SD = 6.23) y la de la juventud con otra fuente de financiación, de 11.32 meses (SD = 7.85). La diferencia entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa (t = 1.81, p < 0.07); sin embargo, puede seguir siendo relevante, ya que la juventud del DCFS pasaba casi 3 meses más en tratamiento. Las estancias más largas no siempre se han asociado a una necesidad real de una estancia más larga, sino a la ausencia de una opción de ubicación tras el alta (James et al. 2012).

La proporción de altas positivas y negativas varió significativamente según la fuente de financiación, X ² (1, N = 100) = 9.69, p = .0002 (véase la tabla 5). La juventud con financiación del DCFS representaba dos tercios de las altas, pero apenas algo más de la mitad de las altas positivas mantenidas. En cambio, solo cuatro de las 34 personas jóvenes sin financiación del DCFS tuvieron altas negativas (es decir, altas desfavorables o no mantenidas a los 6 meses). Sin duda, parte de esta diferencia se aprecia en cuántas personas volvieron a un hogar familiar. De las 68 altas vinculadas al DCFS, 12 fueron a un hogar familiar (17,6 %), y nueve de esas personas jóvenes seguían en ese hogar a los 6 meses. En cambio, 13 de las 34 personas jóvenes sin financiación del DCFS (38,2 %) volvieron a casa y solo en un caso no se mantuvo el alta a los 6 meses.

Si bien la falta de un recurso familiar parece la fuente evidente de diferencia en el trabajo con la juventud y las familias con financiación del DCFS, las altas hacia niveles de tratamiento menos intensivos (hogares de grupo, programas de vida transitoria y atención residencial más moderada) también dieron lugar a altas favorables interrumpidas. Esta falta de continuidad en la ubicación sugiere que, de algún modo, el tratamiento del modelo REStArT fue diferencialmente eficaz según la fuente de financiación de la juventud, aunque ambos grupos de jóvenes y sus recursos externos participaron en consultas orientadas a la familia con frecuencias que, en la práctica, eran muy similares.

Cualitativos

En los ejemplos de casos del DCFS sin éxito, el equipo terapéutico señaló que la persona joven a menudo quería vivir con un familiar, pero se le disuadía de hacerlo. O bien la persona de referencia del DCFS le informaba de que los familiares elegidos no eran un recurso adecuado para el alta, o bien la persona joven y su familia percibían obstáculos indebidos impuestos a los familiares que impedían que se le confiara a su cuidado. A veces se hablaba de ello en términos generales, como en un caso en el que se señaló: «El joven tenía otros familiares en el estado, pero el sistema mostraba poco empuje para explorar esas vías». En otros casos, la visión del obstáculo era más concreta: «Se esperaba que ellos [cualquier familiar identificado] vinieran varias veces a visitarlo al centro y luego ella [la persona de referencia del DCFS] hablaría de visitas a casa». En ambos casos, el joven se fugó del tratamiento para estar con su familia. Otra persona del equipo terapéutico comentó un caso en que un joven fue detenido por el sistema penitenciario, lo que dio lugar a su alta. «Tras resolver sus asuntos judiciales, se fue a vivir con su familia».

El equipo terapéutico comentó casos en los que el alta inicial fue favorable —un hogar de grupo o un programa de vida transitoria— pero la ubicación acabó sin mantenerse. Una de las personas consultadas observó: «A veces la juventud del DCFS permanece [en tratamiento] durante años, y cuando por fin se propone un hogar de grupo… la persona atendida está desesperada por irse y acepta el objetivo… en realidad, todo el tiempo esperaba poder irse con su padre o con su madre». En un ejemplo concreto, una de las personas consultadas recordó un caso en el que un joven quería volver con su familia en otra parte del estado. Cuando se le ofreció un hogar de grupo, aceptó con la expectativa de que estaría más cerca de su familia. No fue así, y su conducta se deterioró una vez instalado en el hogar de grupo. El primer principio del modelo REStArT es el desarrollo de una alianza terapéutica de trabajo con la familia y la persona joven que incluya objetivos impulsados por ella y por su familia. Estos ejemplos sugieren que, en ocasiones, es posible que el modelo no se aplicara como estaba previsto, en la medida en que los objetivos identificados por la persona joven y su familia no fueron aceptados por los equipos de tratamiento o por otros agentes implicados.

El equipo terapéutico reflexionó también sobre factores internos de la entidad que pueden influir en el éxito de los casos financiados por el DCFS. El tema que surgió fue que la fidelidad al énfasis del modelo en el reconocimiento de la ambivalencia durante la consulta podía abandonarse cuando interviene el DCFS. Terapeutas y demás profesionales del tratamiento pueden considerar que encontrar un alta adecuada es responsabilidad de la persona de referencia del DCFS. Una de las personas consultadas observó que «nos topamos con una escisión natural con el DCFS», en la que el personal del DCFS puede defender un plan de alta y los equipos de tratamiento otro. En el proceso, las necesidades terapéuticas de la persona joven tienden a quedar relegadas, porque las familias pueden simplemente optar por alinearse con quien apoye su objetivo de alta. Si esta escisión no se reconoce en el proceso de consulta, es menos probable que el alta sea estable. En otro caso, una joven recibió el alta hacia un antiguo hogar de acogida, pero poco después volvió a ser hospitalizada. La persona que la atendía en terapia pensó que «quizá estábamos presionando demasiado y no la escuchábamos a ella [la madre de acogida] ni sus preocupaciones, y por eso no hubo una colaboración tan buena como podría haber habido en el proceso de tratamiento». El equipo terapéutico parece identificar maneras en que los principios de «encontrar los desequilibrios en el sistema» y «trabajar con la ambivalencia» se descuidaron en estos casos.

No es de extrañar que, en los casos del DCFS con éxito, el equipo terapéutico señalara que los profesionales de la entidad lograron trabajar en cooperación con las personas de referencia del DCFS, la familia biológica de la persona joven y la propia persona joven. En particular, observaron que se daba a la persona joven la oportunidad de «conducir esa conversación». En un caso descrito en una de las respuestas, se animó a un joven a encontrar un familiar que «estuviera dispuesto a participar en el tratamiento, y el joven recibió el alta con él». Esto concuerda con otros estudios que han puesto el acento no en el simple contacto entre la juventud y las familias, sino en el desarrollo de la colaboración y de alianzas entre profesionales y familias para avanzar hacia sus objetivos (Geurts et al. 2012; Scarborough et al. 2013; Sharrock et al. 2013).

Es comprensible que un organismo como el DCFS, encargado de proteger a la infancia y la adolescencia de situaciones familiares potencialmente peligrosas, no ponga el acento en buscar familiares. Cabe señalar, sin embargo, que la edad media al alta de esta juventud era de algo menos de 17 años. Una de las personas consultadas compartió el caso de un joven que declaró su intención de dejar el tratamiento al cumplir 18 años para reunirse con su familia, contara o no con el apoyo de los equipos de tratamiento. Como sugiere una revisión reciente de la literatura (Collins et al. 2008), la preocupación, propia del desarrollo, por conocer el propio lugar en la familia es un aspecto importante de la adolescencia, de modo que un tratamiento que reconozca y preserve esas relaciones parece tener más probabilidades de lograr un éxito duradero. Los casos exitosos señalados por el equipo terapéutico parecían preservar estas relaciones familiares, lo que concuerda con el principio del modelo que pide a los equipos «esperar salud» de la juventud y de sus familias.

Al investigar los resultados relacionados con la implicación familiar y el modelo REStArT, queríamos responder a la pregunta: «¿Se benefician la juventud y sus familias del tratamiento al salir de él, y es duradero ese beneficio?». La mayor parte de la juventud que dejó el programa residencial de la entidad eran adolescentes de más edad que vivían en una ubicación menos restrictiva. Sin embargo, la durabilidad del impacto del tratamiento variaba según la tutela de la persona joven. La juventud cuyas familias tenían intervención del DCFS tenía muchas más probabilidades de salir sin completar el tratamiento o de tener altas favorables que se interrumpían. Cuando el equipo terapéutico reflexionó sobre el proceso de casos concretos, tanto positivos como negativos, sugirió que la aplicación del modelo se vio puesta a prueba de varias maneras, como en el desarrollo de una alianza terapéutica en la que la juventud y sus familias fueran dueñas de sus objetivos. Estos resultados sugieren, por un lado, que, ante la necesidad de un tratamiento impulsado por las familias para mejorar los resultados residenciales, el modelo REStArT ofrece una manera de responder con éxito a sus necesidades. Pero los resultados sugieren también que las familias con intervención del DCFS podrían no estar recibiendo los mismos beneficios de los esfuerzos de colaboración del modelo.

Limitaciones e implicaciones para la investigación y el tratamiento

Es preciso reconocer una serie de limitaciones que matizan la interpretación de estos resultados. Aunque parece que el énfasis del modelo en la implicación familiar tiene una eficacia diferencial según la relación de la familia con el DCFS, el presente estudio examinó solo 1 año de altas, por lo que es posible que esta muestra de jóvenes bajo tutela del DCFS difiera de la de otros años. De hecho, una investigación previa (McConnell and Taglione 2012) encontró resultados más comparables, al menos en el momento del alta, incluso en los regresos a hogares familiares, entre jóvenes con distintas fuentes de financiación. Sin embargo, aquel estudio no tuvo en cuenta el mantenimiento de los resultados favorables.

Una posible hipótesis de por qué una frecuencia relativamente igual de intervenciones familiares tuvo menos éxito con la juventud financiada por el DCFS tiene que ver con la aplicación del modelo. Las personas entrevistadas del equipo terapéutico conjeturaron que la fidelidad al modelo se había visto comprometida en los casos con intervención del DCFS. Otra limitación del presente estudio es, por tanto, que no incluyó un control de fidelidad que nos permitiera ver si, efectivamente, terapeutas y demás profesionales del tratamiento no aplicaban el modelo como estaba previsto. Sin ese control, no está claro si el modelo se aplicó correctamente pero fue menos eficaz en estos casos o si no se estaba utilizando como estaba previsto.

Este estudio solo examinó si las altas favorables en el momento del alta se mantenían. Varias personas del equipo terapéutico observaron de manera anecdótica que la juventud financiada por el DCFS a veces se fugaba del tratamiento y volvía a vivir con su familia como reacción a las limitaciones de contacto familiar impuestas por los equipos de tratamiento, el DCFS o los tribunales. Otra limitación de este estudio es, por tanto, que puede haber jóvenes que lograron volver con éxito a sus hogares familiares pese a las prohibiciones externas.

Estas limitaciones sugieren también pasos importantes, tanto en términos de investigación como, a partir de una mejor comprensión, de políticas y de tratamiento. Sería útil seguir la trayectoria de la juventud con financiación del DCFS para comprender si sus resultados se mantienen con menos frecuencia que los de la juventud cuya tutora es la familia. Además, una revisión cuidadosa del proceso de lo que ocurre en el tratamiento con resultados positivos y negativos ayudaría a precisar mejor los aspectos de la implicación familiar con más probabilidades de ayudar a la juventud y a sus familias, así como lo que entorpece este proceso, de modo que puedan eliminarse los obstáculos a un tratamiento eficaz. Si, efectivamente, hay jóvenes que a veces se fugan para vivir con su familia, convendría examinar si estas altas autodirigidas tienen éxito y, en tal caso, qué impidió a los equipos de tratamiento trabajar de forma proactiva con la persona joven y con la familia.

La necesidad de implicar a la familia en el tratamiento residencial ha sido sólidamente respaldada por la investigación y es cada vez más aceptada por los programas de tratamiento residencial. Sin embargo, la eficacia de las intervenciones familiares seguirá siendo limitada si los equipos profesionales y el sistema más amplio que trabaja con la juventud siguen siendo ambivalentes respecto a su regreso con sus familias. Algunas investigaciones respaldan la suposición del equipo terapéutico de que la juventud vuelve a veces con su familia cuando tiene edad suficiente para decidir por sí misma (Collins et al. 2008). El modelo REStArT pide a los equipos de tratamiento que ayuden a la juventud y a las familias a abordar su ambivalencia sobre sus relaciones mutuas, pero probablemente debe hacer más para abordar la ambivalencia del sistema más amplio.

Apéndices

Apéndice

Principios: The Relational Re-enactment Systems Approach to Treatment (REStArT)

• I. Desarrollar una alianza terapéutica de trabajo: la persona atendida, la familia y los equipos profesionales se ponen de acuerdo sobre los objetivos y las tareas del tratamiento. Estos objetivos y tareas deben estar impulsados por la persona joven y su familia.
• II. Reescenificación relacional: identificar el estilo de apego de la persona joven a través de las maneras en que lo reescenifica en su conducta con los demás (es decir, identificar el ciclo de conflicto).
• III. Gestionar la contrarrespuesta: identificar la contrarrespuesta adulta (sentimientos y conducta consiguiente) dentro del ciclo de conflicto particular de esa persona joven; identificar la realidad desagradable de la persona adulta (relacionada con el ciclo de conflicto de la persona joven) que esta evita; afrontar la realidad desagradable de la persona adulta y sus sentimientos para que no dirijan su conducta (contrarrespuesta).
• IV. Orientación sistémica: identificar a todas las personas adultas implicadas con la persona joven y reunirlas para construir una comprensión compartida de ella y una manera común de abordarla.
• V. Encontrar el desequilibrio en el sistema: identificar las polaridades en la conducta de la persona joven y las polaridades consiguientes en la contrarrespuesta de las personas adultas (es decir, escisiones/divisiones dentro del sistema).
• VI. Ver a la persona joven en su totalidad: identificar las maneras en que nuestra visión de la persona joven se ha compartimentado (es decir, la vemos de una manera particular). Trabajar juntos y dialogar para que todas las partes vean ambas caras de la persona joven: la adaptativa y la desadaptativa.
• VII. Restablecer el equilibrio: utilizar el diálogo y el consenso para restablecer el equilibrio al elaborar un plan que interrumpa el ciclo de conflicto de la persona joven (integrar ambos extremos de las contrarrespuestas adultas para llegar a una respuesta más equilibrada).
• VIII. Interrumpir el ciclo de conflicto: poner en marcha un plan que interrumpa la manera en que la persona joven responde habitualmente a los factores de estrés, lo que le brinda la oportunidad de responder de una manera nueva y más adaptativa.
• IX. Trabajar con la ambivalencia: ser consciente de la ambivalencia ante la situación actual en la familia y en la persona joven, e identificar ejemplos de ella, para que pueda verbalizarse en lugar de expresarse a través de la conducta.
• X. Esperar salud: confiar en la capacidad de la persona joven para fijar sus propios objetivos, tolerar las decepciones y reparar las rupturas relacionales.
• XI. Apropiación en cada parte del sistema: generar implicación con el modelo en todo el sistema y apoyar la contribución de cada parte al plan, lo que promueve la responsabilidad y la rendición de cuentas.
• XII. Basado en la evidencia: utilizar datos concretos sobre la persona joven para determinar el ciclo de conflicto y elaborar el plan, y para evaluar la eficacia y los resultados.
• XIII. Proceso dinámico y reflexivo: establecer un proceso continuo de examen de nuestras propias respuestas/reacciones y de evaluación de la eficacia del plan.