Resumen en lenguaje sencillo

La FBT-AN es actualmente el enfoque más destacado para el tratamiento de la AN en la gente joven y está respaldada por diversos estudios empíricos. También se han realizado numerosos estudios sobre complementos a este enfoque, procurando no contravenir sus principios fundamentales. Aunque hay evidencia de que este enfoque funciona para algunas familias, se sabe poco sobre cómo el personal clínico negocia su identidad, a la vez como profesional de la práctica basada en la evidencia y como terapeuta que se apoya en su propia pericia y sus valores clínicos. Este estudio muestra que el personal clínico puede sentirse seguro al saber que el modelo que utiliza está respaldado por la investigación, pero también perturbado cuando la adhesión estricta contradice su propio juicio sobre cómo apoyar mejor a la gente joven y a las familias.

Antecedentes

La terapia familiar de Maudsley [1] y su posterior versión manualizada, la terapia basada en la familia para la anorexia nerviosa¹ [2, 3] (FBT-AN), se consideran uno de los pocos tratamientos eficaces para la anorexia nerviosa (AN) en la adolescencia [4–7]. Entre los principios fundamentales de la terapia figuran: la externalización de la enfermedad, situar a las familias como el mejor recurso para combatir la AN y aplazar las cuestiones individuales y familiares hasta lograr la recuperación del peso. Se pide a las personas terapeutas que «insistan en que madres y padres se mantengan implacables hasta estar convencidos de que la paciente entiende claramente que no podrá volver a la conducta anoréxica mientras forme parte del hogar familiar» ([3], p., 126). También se ha desarrollado y estudiado un conjunto sustancial de complementos a este enfoque, entre ellos la integración con programas de hospitalización y ambulatorios, la terapia multifamiliar y la inclusión de técnicas de exposición y de la terapia cognitivo-conductual para el perfeccionismo [8]. Los complementos se han diseñado para no alterar los principios fundamentales del modelo original, y hay pocas orientaciones sobre cómo pueden decidir los equipos clínicos qué mejora utilizar en cada situación [8].

La evidencia científica sobre la FBT-AN procede en gran medida de ensayos controlados aleatorizados (RCT) [6, 7, 9, 10] y de revisiones sistemáticas [11, 12]. Sin contar a quienes abandonan el tratamiento, se ha constatado que estas intervenciones familiares tienen buenos resultados a largo plazo (en particular en el aumento de peso y la mejora de la sintomatología del trastorno de la conducta alimentaria [ED]) en aproximadamente la mitad de las personas adolescentes médicamente estables, con una AN de menor duración y de entre 12 y 18 años [13–15]. Más concretamente, el 40% de adolescentes alcanza la remisión tras la FBT-AN (es decir, cumple definiciones exigentes de recuperación basadas en la remisión de los síntomas); sin embargo, se ha observado una mejoría clínica en aproximadamente el doble de esa cifra ([16], p., 482). Además, un reciente ensayo multicéntrico aleatorizado ha encontrado resultados buenos o intermedios (en las escalas de Morgan-Russell) en el 60% de adolescentes que recibieron FBT unifamiliar y en el 75% de quienes recibieron FBT multifamiliar [17]. Por otra parte, cuando en un RCT se midió de forma más exhaustiva el malestar psicológico, además de la mejora de los síntomas del ED, alrededor del 40% de adolescentes declaraba (en primera persona o a través de su familia), cuatro años después de la FBT-AN, seguir experimentando «considerables dificultades psicológicas y psiquiátricas persistentes» ([18], p., 672)

Una reciente revisión sistemática [11] ha subrayado la necesidad de investigar en el futuro la implantación de la FBT-AN en la práctica clínica, en un contexto en el que la investigación ha identificado obstáculos para su traslación. Hasta ahora, la investigación también ha carecido de (1) comparaciones con intervenciones psicológicas individuales y (2) datos de resultados utilizables sobre el funcionamiento general y familiar tras el tratamiento de la AN [19]. Además, en la proliferación de estudios que han complementado la FBT-AN con otras intervenciones, solo dos de 26 estudios recibieron una calificación de calidad alta en una revisión sistemática [8].

Los tratamientos manualizados desempeñan un papel importante en la estandarización y difusión de las terapias con apoyo empírico (EST) que pueden aplicarse más ampliamente en contextos clínicos [20]. Sin embargo, el modelo de práctica basada en la evidencia (EBP) de Sackett y sus colegas consta de tres pilares que, además de la evidencia de la investigación, incluyen la pericia clínica y las preferencias y valores de la persona usuaria [21]. Siguen existiendo pocas orientaciones, y un debate continuo, sobre el margen que tienen las personas terapeutas para apoyarse en su pericia clínica a fin de adaptar la FBT-AN a cada adolescente, a su familia y a un entorno social potencialmente complejo [22, 23]; en particular cuando esa pericia las aleja de la fidelidad al manual de la FBT-AN. Quienes practican el análisis del discurso sostienen que se recurre con más vehemencia a los «hechos» y a la «evidencia» cuando hay en juego una cuestión sensible [24]. Así pues, ¿dónde y cómo se sitúan en este debate los equipos clínicos especializados en ED cuando intentan ofrecer la FBT-AN manualizada para la AN adolescente?

La investigación cualitativa permite una comprensión exhaustiva y matizada de las experiencias de pacientes y de profesionales de la clínica, y aclara así los componentes de la EBP menos accesibles mediante los RCT y los tratamientos manualizados [25]. La investigación cualitativa sobre las experiencias clínicas con la FBT-AN se ha centrado en los factores que han aumentado o disminuido la disposición de las personas terapeutas a practicar la FBT-AN [26] y en algunas de las formas en que adaptan la FBT-AN para adolescentes de más edad, con el fin de dar prioridad a las necesidades de la persona adolescente y de la familia [27]. Aunque esta investigación resulta útil para explorar algunas de las formas en que las personas terapeutas recorren la brecha entre investigación y práctica [28], tiende a centrarse de forma unidireccional en los procesos mediante los cuales se decide si practicar o adaptar el modelo. Se comprenden menos cuestiones como la manera en que la identidad profesional de quien ejerce la clínica (por ejemplo, experiencias, valores) determina que adopte o no la FBT-AN, cómo negocia un sentido de identidad profesional (o quién entiende que es como terapeuta) cuando se apoya en la FBT-AN y cómo se desenvuelve trabajando dentro y fuera del modelo manualizado de la FBT-AN. Estas cuestiones son importantes, dado que varios factores pueden aumentar las tasas de desgaste profesional entre quienes trabajan con ED [29], y es necesario comprender con mayor riqueza cómo las personas terapeutas especializadas en ED negocian y sostienen su identidad profesional en su trabajo con adolescentes y sus familias.

Métodos

Participantes

Participaron en este estudio nueve profesionales de la clínica de Australia que se identificaban como practicantes (actuales o anteriores) de la FBT-AN. La muestra se reclutó mediante dos anuncios de investigación difundidos en 2016 y 2017 a través de asociaciones australianas vinculadas al ejercicio de la psicología o al ámbito de los ED. El anuncio invitaba a profesionales que hubieran trabajado como terapeutas de FBT-AN a hablar de sus experiencias y a aportar comentarios constructivos a partir de la pregunta: «¿Cómo podemos mejorar la terapia familiar de Maudsley para la anorexia adolescente?»

La muestra final estaba compuesta por siete terapeutas mujeres y dos hombres: cinco especialistas en psicología clínica, dos en psicología, una persona psicoterapeuta y una dietista. Llevaban entre 5 y 23 años trabajando en el campo de los ED y se identificaban como practicantes de la FBT-AN desde hacía entre 1 y 10 años. Todas las personas participantes habían asistido a una formación en Maudsley o en FBT-AN, o en ambas, y habían recibido supervisión de profesionales de la FBT-AN con experiencia en Australia. Por motivos de confidencialidad, estos datos sociodemográficos no se han vinculado a los relatos individuales de cada participante.

En el momento de las entrevistas, tres profesionales indicaron que habían dejado de trabajar tanto con la FBT-AN como con la AN adolescente, aunque seguían trabajando con ED en personas adultas (Joy, Gloria y Glenda). Las seis personas terapeutas restantes declararon seguir utilizando alguna forma de FBT-AN para tratar la AN adolescente. La tabla 1 resume cómo estas personas terapeutas declararon apartarse en su trabajo del manual de la FBT-AN [2, 3].

Procedimiento y materiales

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con Seres Humanos de la University of Western Sydney. Tras dar su consentimiento para participar en el estudio, las personas participantes completaron un breve cuestionario sobre sus datos sociodemográficos y su trayectoria clínica (archivo adicional 1).

Los datos se generaron mediante entrevistas individuales semiestructuradas. Las preguntas de la entrevista (archivo adicional 2) se inspiraron en el paradigma terapéutico de la terapia narrativa [30] y se interesaban tanto por la manera en que cada profesional practicaba la FBT-AN como por las formas en que atribuía significado a estas experiencias y negociaba su identidad en ese contexto.

Dos integrantes del equipo de investigación (DS y JA) realizaron las entrevistas individuales, de 45–60 min, con las personas participantes, en persona o por teléfono, entre mayo de 2016 y junio de 2017. Las grabaciones de audio se transcribieron después literalmente mediante una transcripción ligera [31], incluidas las pausas, para captar mejor los cambios tanto de lenguaje como de ritmo. Las transcripciones solo eran identificables por el seudónimo elegido por cada participante. También se invitó a las personas participantes a leer sus transcripciones para eliminar otros datos potencialmente identificativos, por motivos de confidencialidad.

Análisis

El análisis buscaba generar comprensiones de las experiencias, las perspectivas y el posicionamiento del trabajo de estas personas terapeutas como practicantes de la FBT-AN, de las formas lingüísticas que utilizaban para atribuir significado a esas experiencias y de algunas de las maneras en que negociaban y preservaban su identidad en esos contextos. En primer lugar, dos integrantes del equipo (JA y DS) realizaron una codificación abierta y focalizada [32] línea por línea con el programa de investigación cualitativa Nvivo 11© [33], con la intención de generar múltiples perspectivas [34] a partir de las cuales se construyeron los temas. A continuación se redactaron memorandos, a cargo del equipo (JA y DS) y con un grupo de investigación cualitativa (que incluía a JC y PR), que analizaron los datos desde un paradigma discursivo crítico [35, 36]. Ello incluyó la identificación de algunos de los recursos discursivos que las personas participantes utilizaban para construir sus relatos y negociar significados personales e identidades sociales. Estos recursos discursivos incluían, en primer lugar, repertorios interpretativos o patrones de habla culturalmente heredados (o discurso con «d» minúscula) que las personas participantes usaban para construir una gama de posiciones y argumentos [36, 37]; y, en segundo lugar, el posicionamiento en el discurso, que constituye los diversos lugares en los que las personas participantes eran situadas y se situaban a sí mismas en el discurso. Estos posicionamientos discursivos ofrecían una plataforma desde la cual las personas terapeutas construían y negociaban un sentido de identidad profesional dentro de un contexto social [38]. El análisis rastreó cómo los relatos que estas personas terapeutas hacían de sus experiencias se (re)construían, (re)negociaban y (re)formaban continuamente a través de la argumentación, abordando dilemas ideológicos y retórica [37, 39].

Se invitó a las personas participantes a leer un borrador de este artículo, en particular para verificar la validez del análisis de sus transcripciones en la interpretación de sus experiencias.

Resultados

Los datos de las entrevistas se organizaron en cuatro temas, cada uno con dos subtemas, que ponían de relieve las inversiones de las personas terapeutas en la intervención FBT-AN, los dilemas terapéuticos y las negociaciones de la identidad profesional al trabajar dentro y fuera de la FBT-AN. La figura 1 representa los temas y las asociaciones generados en el análisis de los datos de las entrevistas.

Tema 1: Inversiones del personal clínico en la FBT-AN

Las personas terapeutas racionalizaban y justificaban su aplicación terapéutica de la FBT-AN adoptando la posición de que se trata de una EBP y de una vía de intervención temprana para evitar que la AN siga un curso crónico.

La «mejor evidencia»

Todas las personas terapeutas que practicaban la FBT-AN en ese momento estaban investidas en el modelo y justificaban este posicionamiento mediante un discurso científico que elevaba el conocimiento procedente de la evidencia de la investigación, de modo que la EBP quedaba reducida a la aplicación de EST manualizadas.

Extractos¹

Anja: Supongo que lo que me importa es sentir que la gente recibe […] una atención, digamos, basada en la mejor evidencia. […] que no me dejo llevar solo por mi intuición o […] por una perspectiva personal, sino más bien desde una perspectiva profesional.

Josh: Me veo como un terapeuta que elige deliberadamente tratamientos basados en la evidencia y se ciñe a ellos, y luego voy y modifico un tratamiento basado en la evidencia [...] quizá estoy cayendo en una especie de soberbia [...] Eso provoca lo que llamaríamos disonancia cognitiva y cierta duda sobre si […] soy de verdad un terapeuta basado en la evidencia o no, porque eso forma parte de mi identidad.

Francesca: Creo firmemente en la práctica basada en la evidencia. Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades muy complejas y no pretendo saber más que nadie.

En estos fragmentos, la identidad de estas personas terapeutas estaba investida en el hecho de ejercer una práctica «basada en la evidencia». Su posicionamiento respecto a la FBT-AN se apoyaba en un repertorio científico [40] que construía la evidencia de la investigación como un hecho, y la aplicación de la FBT-AN se entendía como sinónimo de EBP. No obstante, la certeza de esta posición también se cuestionaba implícitamente mediante el uso de matizadores como «digamos» (Anja).

Estas personas terapeutas expresaban la preocupación de no situar su pericia clínica por encima del modelo. En algunos relatos se daba por sentado que la evidencia de la investigación era un conocimiento «bueno», con lo que se marginaba la pericia terapéutica como un conocimiento menor («perspectiva personal») que, si se confiaba demasiado en él, suponía una elevación inaceptable de la propia pericia («soberbia»). Implícito en estos dilemas estaba el compromiso de estas personas terapeutas con la rendición de cuentas en su trabajo como profesionales que ofrecen intervenciones terapéuticas eficaces a adolescentes y a sus familias.

Prevenir «la puerta giratoria»

Seis de las nueve personas terapeutas extraían un sentido de significado y propósito en su trabajo al formar parte del proyecto más amplio de prevenir «la puerta giratoria» (Francesca) de la AN.

Extractos²

Francesca: Me sentía tremendamente desanimada por la puerta giratoria […] tenía la sensación de que tenía que haber otra manera. Así que lo que ha significado para mí a lo largo de los años, supongo, tiene que ver con sentirme más eficaz como clínica.

Glenda: No tengo que darme cabezazos contra la pared durante seis años. Así que supongo que para mí significaba formar parte de una nueva vanguardia del tratamiento […] a la que me estaba sumando.

Marmot: Tengo hijas en edad escolar, así que para mí significa mucho, a nivel personal […] que las chicas tengan un sentido fuerte de sí mismas y que no las empujen a verse de una manera muy estrecha [...].

La identidad de estas personas terapeutas se sostenía en el hecho de formar parte de una comunidad que se oponía a que la AN adolescente siguiera un curso crónico. Trabajar como terapeuta de FBT-AN contribuía a percibirse como alguien que ejerce una práctica terapéutica eficaz (Francesca), que se alinea con prácticas terapéuticas de vanguardia (Glenda) y que acompaña a mujeres jóvenes en el desarrollo de identidades sólidas y diversas (Marmot).

Tema 2: Dilemas de la práctica: alivio frente a limitación por la intervención estructurada

Las personas terapeutas se sentían a la vez reconfortadas y limitadas por el enfoque manualizado y estructurado que, en las primeras fases de la terapia, estrechaba estratégicamente las conversaciones terapéuticas para centrarlas prioritariamente en la alimentación y el aumento de peso de la persona adolescente.

Alivio en un enfoque estructurado de la AN adolescente

Siete de las nueve personas terapeutas sentían alivio con el enfoque estructurado del manual de la FBT-AN y lo justificaban.

Extractos³

Anja: Me resulta muy útil que sea un enfoque muy claro y estructurado […] [Darles] a las familias […] [un] foco, que es la realimentación, en lugar de, ya sabes, meterse en las profundidades del porqué, el qué y el cómo.

Paige: Mi reacción inicial ante ella [la FBT-AN] fue fantástica, en plan, esto es algo con lo que tenemos mucha contención […] Me sentía segura de que podría manejar todas las cosas distintas que iban a ir surgiendo.

Francesca: Trabajar con familias al principio no era (pausa) no diría que fuera abrumador, pero era como: ¿y cómo se maneja esto? ¿Tantas voces y personalidades en la sala? Creo que tener la estructura de algo como la FBT te da una sensación de seguridad en la sala.

Anja entendía el enfoque estructurado del guion de la FBT-AN como una forma de desplazar el foco de preguntas para las que quizá no haya una respuesta clara. Paige y Francesca constataban que, sobre todo cuando tenían poca experiencia como terapeutas, la estructura de la FBT-AN ofrecía contención a un proceso paralelo de ansiedad entre la persona adolescente, su familia y ellas mismas como terapeutas.

Limitaciones de un enfoque estructurado de la AN adolescente

Ocho de las nueve personas terapeutas relataron sentirse limitadas por el enfoque estructurado de la FBT-AN y cuestionaron, implícita y explícitamente, la adhesión rígida al modelo.

EXTRACTOS 4a

Paige: Eres muy directiva […] Y da la sensación de que en realidad estás haciendo daño […] pero sé que eso es lo que va a hacer que la paciente se cure.

Glenda: Todo el mundo sabe exactamente dónde está en cada momento. Claro que eso también tenía sus inconvenientes. Porque sacrificabas conversaciones importantes por no salirte del camino.

Josh: El tratamiento, necesariamente, se hace a costa de hablar del estado emocional y de las necesidades individuales del o de la adolescente, […] y eso es lo que hace que funcione, francamente.

Anja: Lo ideal sería que se implicaran conmigo […] pero si me odian, no pasa nada. Mientras coman.

Estas personas terapeutas expresaban su preocupación por que la FBT-AN, sobre todo en las primeras fases, fuera «muy directiva» (Paige), y por que esto acabara llevando a «sacrificar conversaciones importantes» (Glenda), como las relativas al «estado emocional del o de la adolescente» (Josh), o socavara una implicación terapéutica «ideal» (Anja). Se encontraban atrapadas en un dilema ideológico que surgía en contextos en los que el guion de la FBT-AN se situaba por encima de su propia pericia clínica y de las preferencias de las personas a las que atendían («me odian», Anja). Estas negociaciones se apoyaban en un discurso moral que adoptaba un marco ético consecuencialista [41], según el cual estas personas terapeutas podían justificar el descuido temporal del «estado emocional y las necesidades individuales» de la persona adolescente (Josh) para «no salirse del camino» (Glenda) al servicio de salvar vidas.

EXTRACTO 4b

Francesca: Creo que tener un modelo en el que puedas, por así decirlo, apoyarte con bastante confianza, creo que eso también te da seguridad como clínica. Obviamente, a medida que ganas experiencia puedes volverte más flexible en el uso del modelo.

Una de las terapeutas no vivía la FBT-AN como algo limitante en su trabajo, sino más bien como un modelo en el que «apoyarse» (Francesca, extracto 4b), y daba por sentado («obviamente») que los ajustes surgen de la creciente pericia y seguridad de la persona terapeuta.

Extractos⁵

Marmot: Ella les dice a sus padres cuando no se encuentra bien [...] «No estoy aprendiendo nada sobre cuidarme, porque vosotros me decís lo que tengo que hacer con lo que como y con el ejercicio». Y, bueno, tiene algo de razón; pero el problema es que, si no lo hicieran, volvería directamente al hospital.

Paige: Creo que la forma en que me han formado ha sido muy rígida, es casi como «dale un pez a un hombre y comerá un día; enséñale a pescar y podrá alimentarse solo». Casi siento que con este modelo me han dado el pez.

En estos fragmentos se observaba un proceso paralelo entre adolescentes y profesionales que les tratan, a quienes la FBT-AN indicaba por igual lo que debían hacer («me han dado el pez»), lo que tenía el efecto de obstaculizar el desarrollo de su propio sentido de competencia en torno a un tratamiento adaptado y basado en la formulación («enséñale a pescar»).

En conjunto, el estatus del manual de la FBT-AN como conocimiento «bueno» o más válido amenazaba con restar poder a adolescentes y a profesionales que les tratan, al marginar su propio conocimiento y su pericia sobre las intervenciones en la AN y la recuperación.

Tema 3: Preocupaciones de las personas terapeutas y desvinculación de la FBT-AN

La FBT-AN se volvió cada vez más dilemática para algunas personas terapeutas en contextos en los que la persona adolescente no avanzaba hacia la recuperación del peso. En esos momentos de sus relatos, negociaban cuestiones de responsabilidad y culpa, y su papel como terapeutas se volvía cada vez más pesado.

Preocupación de las personas terapeutas por los posibles costes para las familias

Siete de las nueve personas terapeutas expresaron su preocupación por las expectativas depositadas en las familias y por la falta de recursos para ellas en esta intervención terapéutica.

Extractos⁶

Sebastian: Teníamos personal [del hospital] […] con muchísimos conocimientos, muy especializado […] ocho horas de trabajo con estas personas y acaba agotado […] Entiendo que uno de los principios de Maudsley es que madres y padres tienen la capacidad de realimentar a su hija o hijo […] Pero lo que les estamos pidiendo que hagan está fuera del ámbito de la crianza normal.

Gloria: Las familias en las que funcionó muy bien o lo bastante bien renunciaron a unos ingresos enormes para hacerlo […] Esto es lo que tenemos que hacer para salvar la vida de nuestra hija.

Paige: Probablemente subestimamos lo difícil que es para las familias tratar a su hijo o hija.

A estas personas terapeutas les inquietaba la premisa central de la FBT-AN según la cual es razonable pedir a la familia que asuma la responsabilidad principal de realimentar a su hijo o hija, así como los efectos emocionales y materiales de ello. Implícita en sus argumentos está la medida en que el modelo de la FBT-AN corre el riesgo de no reconocer suficientemente y de subestimar el coste emocional y material para las madres y los padres a quienes se pide que asuman la responsabilidad de realimentar a su hijo o hija en las primeras fases.

Extracto⁷

Francesca: No puedo decir que poner a la familia al mando no sea útil para chicas y chicos […] Creo que es muy exigente, pero creo que es extremadamente útil. […] Creo que las familias a las que no les va bien son aquellas en las que a mamá y a papá les cuesta tomar el mando.

En cambio, Francesca presentaba la tarea que se pide a la familia como «exigente» pero necesaria. Apoyándose en el discurso de la terapia familiar estructural [42], sostenía que las familias a las que no les va bien con la intervención son aquellas en las que a madres y padres les cuesta «tomar el mando», y que «eso no significa que sean culpables, significa que puede que este tratamiento no sea para ellos».² De esta posición se derivan varias preguntas, entre ellas: ¿cómo disciernen las personas terapeutas que la intervención FBT-AN puede no ser adecuada para una persona y su familia, y cómo se transita hacia opciones de tratamiento alternativas?

La negociación de la responsabilidad por parte del personal clínico

En contextos en los que la FBT-AN no funcionaba, ocho de las nueve personas terapeutas plantearon la cuestión de la responsabilidad.

Extractos⁸

Francesca: Yo no soy responsable del cambio, por ejemplo si el chico o la chica no se recupera o una familia no responde al tratamiento, y tengo que recordar que no va a funcionar con todo el mundo.

Anja: Supongo que eso es simplemente algo propio de la terapia. Las terapias nunca salen como queremos.

Paige: Lo que me han devuelto es que siga dentro del modelo pero que siempre me esfuerce más […] eso socava mi confianza, porque pienso que no lo estoy haciendo bien o no lo bastante bien.

Josh: Siempre que a alguna persona a la que atiendo no le va bien […] paso por un proceso de reflexión bastante deliberado, consciente […] Es una duda de mí mismo consciente, un autoexamen, pero estoy a favor de eso.

Para sostenerse ante las dificultades terapéuticas, Francesca y Anja negociaban el discurso causal de la responsabilidad y la culpa recordándose que los resultados son complejos y colaborativos. En cambio, la indicación de su supervisión de «seguir dentro del modelo» y «esforzarse más» erosionaba en Paige el sentido de competencia profesional. Josh preservaba un sentido de identidad profesional cuando a una persona usuaria «no le iba bien», presentando la duda sobre sí mismo como una forma de autoexamen acorde con sus valores profesionales.

El tema de la responsabilidad surgió también cuando estas personas terapeutas narraron algunas de las experiencias más dolorosas que contribuyeron a su decisión de dejar finalmente de trabajar como terapeutas de FBT-AN.

Extractos⁹

Gloria: Es tarea de la terapeuta sostener esa angustia y ayudarles a sostener su angustia y a recuperar la capacidad de pensar para que puedan mantener con vida a su hija o hijo y ayudarle a recuperarse. Eso es mucho que sostener […].

Glenda: […] Tenía muchísimas ganas de ser una buena profesional de Maudsley y había tenido buenas experiencias [con adolescentes y sus familias en la FBT-AN] y quería seguir los ánimos que me daban mis supervisores, pero en el fondo pensaba que esto no está bien. […] El manual no abordaba entonces, no sé si ha cambiado, ningún tipo de concepto de ventana de tolerancia de la persona joven. [...] En mi formación en FBT y en la supervisión continua no me enseñaron ni me invitaron a estar atenta a cuándo la angustia puede tener un impacto tan grande que se convierte en un nuevo conjunto de problemas, es decir, trauma. Mirando atrás […] habría cuestionado a mi supervisión y habría dicho que, en mi opinión, hay un límite a la angustia que yo estaría dispuesta a normalizar dentro de la FBT. […] He dejado atrás la cultura dogmática de la FBT, que creo que ocultaba mi capacidad de actuar ante lo que me producía malestar porque no se ajustaba al modelo. Me persigue un poco la sensación de que el modelo se utilizaba para «justificar lo injustificable».³

Estas personas terapeutas relataban sus dificultades para «sostener» y «contener» (Gloria) la angustia de la persona adolescente y de su familia en el tratamiento con FBT-AN. Una experiencia que contribuyó a la decisión de Glenda de dejar de ejercer como terapeuta de FBT-AN fue el riesgo implícito de una intervención que se apoya en gran medida en que madres y padres se encarguen de la realimentación de su hijo o hija en casa en las primeras fases del tratamiento, prestando menos atención o consideración al nivel de angustia que esto puede provocar en la persona adolescente y en el sistema familiar. Este enfoque, en el que el fin justifica los medios, redujo la capacidad de acción personal de Glenda como clínica de FBT al inicio de su carrera en este campo, y ella vivió un proceso paralelo [43] de angustia que no pudo ser contenido por la persistente adhesión estricta al modelo en la supervisión.

Tema 4: Negociar la identidad profesional en el contexto de una comunidad polarizada

Todas las personas terapeutas expresaron reticencias a trabajar fuera del marco de la FBT-AN. La manera en que atribuían significado al trabajo con adolescentes y sus familias fuera de la FBT-AN estaba moldeada por las historias que creían que otras personas podrían contar sobre ellas como terapeutas y por las historias que se contaban a sí mismas para preservar una identidad arraigada en sus valores.

Las historias de otras personas sobre quién soy como terapeuta

Las historias que estas personas terapeutas contaban sobre sí mismas cuando trabajaban fuera de la FBT-AN estaban moldeadas por el contexto profesional más amplio.

Extractos 10

Josh: La persona que me supervisa dice […] que debería esforzarme más para asegurarme de que todo el mundo esté ahí, todo el tiempo; de hecho, dicen que en realidad no estoy haciendo Maudsley si los hermanos y hermanas no están en la sala.

Sebastian: Uno de los comentarios que se me quedaron grabados es el de alguien del equipo de formación diciendo que, si Maudsley no funciona, es que quien lleva la terapia no está haciendo su trabajo.

Joy: Así que siento que de verdad no tengo la capacidad ni el interés de cargar con […] «Es alguien que trabaja con adolescentes de una manera no basada en la evidencia».

Estas personas terapeutas hablaban del poder de la mirada de la supervisión, que vigilaba y evaluaba su trabajo, sobre todo cuando se apartaban de la FBT-AN. Josh describía una obligación de ceñirse al modelo, ya que su supervisión interpretaba cualquier desviación, aunque fuera implícitamente, como falta de esfuerzo. A Sebastian le inquietaba el supuesto de su supervisión de que, si la FBT-AN no funcionaba, la culpa era de la persona terapeuta. Joy decidió que no quería cargar con la etiqueta que otras personas le ponían de terapeuta que trabaja «de una manera no basada en la evidencia», y el efecto material de ello fue su decisión de dejar de atender a adolescentes y a sus familias.

Extractos 11

Joy: El Club de los Chicos, simplemente siento que hay bastante acoso, o sea, no de una forma muy - de una forma encubierta, por así decirlo […] Algunas de las frases que usan, cuando he recibido supervisión de ellos; […] «Tienes que atraerlos antes de darles el golpe».

Glenda: Conozco a gente a la que ha increpado una especie de secta de Maudsley, casi. Te dicen: «Bueno, queremos saber qué haces atendiendo a adolescentes si no vas a ofrecer esto».

Estas personas terapeutas, que habían dejado de utilizar la FBT-AN, expresaban su preocupación por la adhesión rígida y estricta al modelo. Joy exageraba estas preocupaciones hasta el nivel de «una especie de secta de Maudsley, casi» para subrayar las inversiones en la aplicación rígida del modelo dentro del contexto más amplio de una profesión atravesada por el género («el club de los chicos»). Estos términos captan los efectos implícitos de una fidelidad extrema a la FBT-AN, que tienden a marginar y deslegitimar a quienes ofrecen tratamientos desde otros marcos de atención. Los efectos reales de estas dinámicas de poder entre terapeutas en el campo de los ED llevaron a tres de las personas terapeutas de esta investigación no solo a dejar de trabajar con el modelo, sino también a abandonar el trabajo con la AN adolescente. Para ellas, el miedo y los riesgos de no trabajar dentro del modelo y de verse asignadas a la identidad de quien ejerce una práctica no basada en la evidencia eran demasiado grandes.

Cinco de las seis personas terapeutas que seguían ejerciendo como practicantes de la FBT-AN en el momento de la entrevista se refirieron a los efectos de una comunidad terapéutica dividida.

Extractos 12

Josh: La gente rígida [...] es la que no tiene formación y no la usa [la FBT-AN] en absoluto. Tengo un par de colegas, psiquiatras, que incluso les dicen a sus pacientes: «Uy, no hagas Maudsley, eso es una moda pasajera».

Francesca: Mi trabajo se vuelve infinitamente más difícil, porque es muy difícil mantener una línea roja en el tratamiento con una paciente joven cuando no hay ningún tipo de revisión ni apoyo médico […] así que me gustaría tener más apoyo, más difusión y sensibilización.

Josh situaba la división entre quienes tienen «formación» y practican la FBT-AN y la gente «rígida» que se opone firmemente a ella. Formar parte de una comunidad en la que algunas personas del ámbito profesional se resistían a los posibles beneficios de la FBT-AN se vivía también como un riesgo para la seguridad de las personas atendidas. El compromiso de Francesca de «mantener una línea roja en el tratamiento», defendiendo la seguridad médica de la persona adolescente en una comunidad que no conocía la FBT-AN, se vivía como aislante y carente de apoyo.

La historia que me cuento: ¿quién soy como terapeuta si trabajo fuera del modelo?

La «elección» de trabajar fuera del guion de la FBT-AN resultaba dilemática para la mayoría de estas personas terapeutas, que se implicaban en negociaciones identitarias y en justificaciones sobre el porqué.

Extractos 13

Sebastian: Creo que hay que trazar, por así decirlo, una línea en la arena y decir: vale, ¿seguimos haciendo lo que hacemos, sabiendo que no se gana peso, que la madre y el padre se están estresando y que las relaciones se están desintegrando, o empezamos a buscar otras opciones?

Joy: Me parece un poco irrespetuoso con la gente que viene a consulta…. crear una buena relación antes de soltarles algo que la va a destrozar. […] Me siento incómoda con la manera en que ellos [formadores/supervisores de FBT-AN] hablan […] simplemente irrespetuosa, la verdad.

Sebastian sostenía que su decisión de trabajar dentro del modelo implicaba a la persona adolescente y a su familia. Recurriendo a la metáfora de «una línea en la arena», subrayaba el momento en que la persona terapeuta se enfrenta a la alternativa de ofrecer a la persona adolescente y a su familia más de la misma intervención o de cambiar de rumbo para recurrir a otras intervenciones terapéuticas. Las inquietudes de Joy respecto al modelo se centraban en un choque de valores: ya no quería participar en prácticas terapéuticas que a veces vivía como irrespetuosas y con el potencial de «destrozar» a la persona adolescente y a su familia.

Todas las personas terapeutas se enfrentaban también a lo que significaría para ellas recurrir a otras intervenciones terapéuticas al trabajar con adolescentes que viven una AN y con sus familias.

Extractos 14

Josh: A las familias y a la gente joven les resulta (pausa), es como que dicen: «¡Qué frustrante!», y es una de las cosas que llevan a las tasas de abandono. Dicen: «No estáis hablando de lo que de verdad está pasando».

Marmot: Me resultaría muy difícil limitarme a seguir un manual, porque sentiría que estoy poniendo en entredicho mi capacidad clínica, y mis valores. Estaría simplemente forzando a la gente a pasar por algo, cuando en mi cabeza mi experiencia clínica me está diciendo: «Esto no está bien; esto no va a ser tan eficaz si lo hago así». [...] No sé si eso es realmente cierto, pero es lo que siento.

Joy: O sea, me siento dividida, porque hay una parte de mí a la que le gustaría ver un poco más de margen para que la gente trabaje libremente según su juicio clínico, pero luego veo que eso también entraña mucho peligro.

Implícitos en cada uno de estos fragmentos estaban los valores de estas personas terapeutas, entre ellos la autenticidad («hablar de lo que de verdad está pasando»; Josh), la rendición de cuentas (no «forzar a la gente a pasar por algo» que «no va a ser tan eficaz»; Marmot) y la flexibilidad (Joy). Las identidades profesionales de estas personas terapeutas se arraigaban en sus valores, pero también se veían perturbadas por el temor de que apoyarse en su pericia clínica entrañara «peligro» (Joy).

Discusión

Este estudio pone de relieve algunos de los compromisos y negociaciones de la identidad profesional de personas terapeutas que practican o han practicado la FBT-AN. Estas personas terapeutas estaban comprometidas con la adhesión a la FBT-AN y con frecuencia sentían que participaban en procesos terapéuticos eficaces que generaban cambios positivos para adolescentes y sus familias. Estas experiencias contribuían a sus inversiones identitarias como profesionales de la práctica basada en la evidencia. Por otra parte, ocho de las nueve personas participantes señalaron diversas dificultades para negociar su identidad profesional y sostenerse en este trabajo, que se volvía cada vez más pesado en contextos en los que asumían una responsabilidad personal por la alimentación y el cambio de conducta de la persona adolescente. Una de las profesionales construyó un sentido de identidad sólido y relativamente sereno a través de su práctica como terapeuta de FBT-AN. Tres de las personas participantes habían dejado de trabajar no solo con el modelo FBT-AN, sino también con adolescentes que viven una AN.

El guion de la FBT-AN se vivía como un alivio y se justificaba por la prioridad otorgada a la seguridad médica de la persona adolescente y por la prevención de un curso crónico de la AN. Sin embargo, estos compromisos se volvían moralmente dilemáticos en diversos contextos: cuando la intervención no funcionaba, al presenciar la carga impuesta a madres y padres al asumir el papel de realimentar a su hijo o hija, ante la pérdida de voz de la persona adolescente y la marginación de su angustia emocional para centrarse en la alimentación y la recuperación del peso en las primeras fases del tratamiento, y cuando adolescentes y familias abandonaban el tratamiento.

La identidad de estas personas terapeutas estaba investida en ejercer una «práctica basada en la evidencia», algo que a menudo se demostraba por sí mismo mediante la adhesión al manual de la FBT-AN [2, 3]. Este conocimiento se situaba como conocimiento «bueno» [44] mediante un repertorio científico que elevaba la evidencia de la investigación por encima del conocimiento y la pericia clínicos de las personas terapeutas. El poder del discurso científico se hacía evidente en la rapidez con que se daba por sentado que la fidelidad estricta al manual era un componente obligado de la EBP. La adopción de este discurso se hacía patente cuando estas personas terapeutas se sentían perturbadas por apartarse del guion de la FBT-AN y en la marginación de su propio conocimiento y su pericia sobre qué intervención o intervenciones podrían funcionar mejor en un momento concreto del tratamiento para cada adolescente y su familia.

Investigaciones anteriores han constatado que las personas terapeutas no se adhieren plenamente a la FBT-AN por diversas razones pragmáticas e ideológicas, entre ellas la convicción de que «una misma talla no sirve para todos» ([26], p., 182). Se sabe menos sobre cómo sus negociaciones y sus acciones para modificar esta intervención moldean su sentido de identidad profesional. Estas personas terapeutas atribuían diversos significados a las desviaciones del modelo cuando se apoyaban en su intuición clínica, entre ellos sentirse abrumadas por la duda y el temor de estar sesgadas y de sobrevalorar su propia importancia. Una profesional no se sentía perturbada por apoyarse en su propia pericia para complementar el modelo FBT-AN y sostenía que esto podía, en ocasiones, aportar un mayor beneficio terapéutico a la persona adolescente y a su familia. Sin embargo, todas las personas terapeutas se mostraban reticentes a apoyarse en su pericia clínica para cuestionar los principios básicos del modelo o para transformar (y no solo complementar) su estructura al trabajar con la AN adolescente.

Esta investigación pone de relieve también los efectos divisivos de una comunidad profesional polarizada, en la que se empujaba a las personas terapeutas a «elegir» entre «nosotros y ellos» en distintos contextos. Quienes ya no practicaban la FBT-AN se sentían al margen de la comunidad de los ED. Algunas personas vivían esta marginación como un acto de poder, basado en el supuesto de que la FBT-AN era el único medio de ejercer una EBP, lo que descalificaba a quienes recurrían a otras modalidades terapéuticas para la AN adolescente. Por otra parte, quienes practicaban la FBT-AN sentían incomprensión y falta de apoyo por parte de la comunidad más amplia de profesionales de la salud, lo que suponía un riesgo para la atención colaborativa.

Estos debates de «nosotros y ellos» en los relatos del personal clínico reproducían los de la comunidad más amplia de los ED, como los de quienes defienden la eficacia de la intervención [45] y los de quienes sostienen que la FBT-AN está «sobrevalorada» ([23]: p. 264) y que los tratamientos de la AN deberían formularse y aplicarse mediante un proceso de razonamiento más complejo que la prescripción de una única EST manualizada. Estos debates ponen también de relieve las cuestiones de poder y de masculinidad en la distribución neoliberal de las EST como «producto», en lugar de promover un proceso que encarne las conceptualizaciones originales de la EBP, que se apoyan en la pericia clínica para adaptar las intervenciones a las necesidades, preferencias y valores de la persona usuaria [21].

Implicaciones

Esta investigación pone de relieve que la polarización de la comunidad de los ED, a través de la adopción del discurso dominante de la EBP, expone a las personas terapeutas al riesgo de verse aisladas, socavadas, confundidas o escrutadas en sus decisiones terapéuticas, tanto si se ciñen a la FBT-AN como si aplican modalidades terapéuticas alternativas o introducen complementos en el modelo. Esta investigación hace visible esta brecha entre investigación y práctica y considera cómo las experiencias subjetivas del personal clínico pueden orientar la práctica futura.

Los relatos de estas personas terapeutas señalan algunos ámbitos clave para salvar esta brecha entre investigación y práctica, entre ellos:

1. El establecimiento de directrices más completas y de una evaluación continua de «la adecuación y la eficacia de la FBT(-AN)» ([46], p., 298) en contextos terapéuticos, por ejemplo, cuando:la angustia emocional de la persona adolescente (también en relación con su alimentación y la recuperación del peso) es demasiado grande y la intervención corre el riesgo de ser traumatizante;la carga para una familia es demasiado grande, y cuáles podrían ser los siguientes pasos en la atención a la persona adolescente y a su familia; yexiste un riesgo de maltrato emocional infantil y de violencia familiar, lo que pone de relieve la necesidad de que quienes practican la FBT-AN cuenten con una formación completa para responder al maltrato emocional infantil y a la violencia familiar [46].
2. Apoyarse en la pericia terapéutica para orientar tanto las guías de práctica clínica [25] como la investigación futura sobre cómo adaptar eficazmente los tratamientos manualizados a las necesidades y preferencias de la persona adolescente y de la familia mediante la práctica reflexiva en la supervisión [43].
3. Responder a la necesidad apremiante de desarrollar y evaluar intervenciones terapéuticas más diversas para la AN adolescente, incluidas aquellas que el personal clínico pueda adaptar con flexibilidad a las necesidades y preferencias de la persona adolescente y de su familia. Estos tratamientos deben dar prioridad a enfoques que den voz a la persona adolescente y margen de elección [47], junto con los elementos «no negociables» del tratamiento, como el aumento de peso [48].
4. Seguir desarrollando métodos de supervisión de la FBT-AN que cultiven la conciencia de algunos de los mensajes implícitos que el personal clínico puede interiorizar cuando el foco está en la fidelidad estricta al modelo y cuando cualquier desviación terapéutica se escruta y se cuestiona, y de cómo esto puede restar poder a las personas terapeutas y exponerlas al desgaste profesional.
5. Investigar las formas en que la práctica reflexiva en la supervisión [43] podría empoderar a las personas terapeutas especializadas en ED para fortalecer su conexión con sus identidades preferidas, sostenerse en la práctica clínica y seguir desarrollando su pericia para discernir maneras de adaptar eficazmente las intervenciones terapéuticas, en particular dando prioridad a la voz de la persona adolescente y de su familia [49].

Aunque proliferan los estudios que exploran complementos a la FBT-AN, ello no aborda la brecha entre la adhesión de las personas terapeutas al manual y el cuándo y el cómo apoyarse en su sabiduría clínica. Estos complementos tienden a acoplar otras intervenciones al modelo y se resisten a alterar los principios fundamentales de la FBT-AN [50], entre ellos la atribución a madres y padres de la responsabilidad de realimentar a la persona adolescente en las primeras fases del tratamiento. Además, sigue habiendo reticencias a implicarse en modelos de atención transformadores en la AN adolescente y escasea la investigación sobre esos otros paradigmas de tratamiento [8].

Alcance del estudio

Esta investigación es un análisis en profundidad de las opiniones de nueve profesionales de la clínica de Australia. Es posible que el anuncio de reclutamiento de participantes, que planteaba el interés por explorar formas de «mejorar» la FBT-AN, haya moldeado la muestra de tal modo que quienes tenían reservas sobre el modelo tuvieran más probabilidades de participar. No obstante, estas nueve personas expresaron una amplia gama de experiencias y posicionamientos. Sería valioso explorar si las opiniones del personal clínico difieren, en particular en el contexto de culturas, países y sistemas sanitarios diversos.

Aunque las preguntas de la entrevista pretendían investigar tanto los aspectos útiles como los no útiles de la FBT-AN, es posible que el relato o el análisis no hayan captado ambos por igual, por ejemplo debido a un sesgo retrospectivo hacia los relatos con mayor carga emocional. Además, como las personas entrevistadas no podían ser anónimas para quienes las entrevistaban, es posible que esto haya limitado lo que revelaron, en un esfuerzo por proteger aspectos de su identidad profesional. Por último, cabe señalar que este artículo se ha basado en el modelo de EBP de Sackett et al. [21], que, en lugar de elevar la evidencia de la investigación por encima de la pericia clínica y de la persona usuaria, la concibe como una interacción entre estas diferentes formas de conocimiento. Este posicionamiento puede diferir del de quienes sostienen que «debe concederse prioridad a la evidencia científica» ([51]: p.886) cuando hay dudas en la toma de decisiones clínicas.

Conclusiones

Esta investigación ofrece una visión única de las experiencias de las personas terapeutas que practican la FBT-AN y de los procesos de construcción de sentido que negocian para sostenerse en su trabajo. Aunque la FBT-AN es un tratamiento eficaz para muchas personas adolescentes, es necesario prestar más atención al papel de la pericia clínica en la adaptación de las intervenciones terapéuticas a las preferencias de la persona usuaria, en lugar de la aplicación estricta de una sola EST, que para la mayoría de estas personas terapeutas resultaba dilemática. Desarrollando una relación bidireccional entre investigación y práctica, existe margen para ampliar las intervenciones terapéuticas para la AN adolescente de modo que encarnen el sentido que se pretendía dar a la EBP, es decir, ofrecer al personal clínico margen y un mapa más completo para adaptar las mejores intervenciones posibles a las necesidades, preferencias y valores de cada adolescente y su familia [21].

Abreviaturas

• AN: anorexia nerviosa
• EBP: práctica basada en la evidencia
• ED: trastorno de la conducta alimentaria
• EST: terapia con apoyo empírico
• FBT-AN: terapia de Maudsley y terapia basada en la familia
• RCT: ensayo controlado aleatorizado