El trauma como problema de salud pública

El trauma es un problema de salud pública importante, con consecuencias de gran alcance para las personas y las comunidades (Magruder, McLaughlin, & Elmore Borbon, 2017). Hasta el 70% de las personas vive algún tipo de trauma a lo largo de su vida, con una media de hasta tres traumas por persona (Kessler et al., 2017). El riesgo de exposición al trauma varía mucho de un país a otro debido a las diferencias en las experiencias relacionadas con la guerra, la delincuencia y las catástrofes (Burri & Maercker, 2014), pero muchas experiencias traumáticas son más propias de la vida cotidiana, como la violencia interpersonal, la agresión sexual y la pérdida repentina de seres queridos (Kessler et al., 2017). Las experiencias traumáticas que provocan síntomas como hiperactivación, reviviscencias (flashbacks) e intenso malestar psicológico pueden dar lugar a un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (TEPT) (American Psychiatric Association [APA], 2013), pero solo si el acontecimiento traumático cumple criterios estrechos y controvertidos relacionados con la amenaza de muerte, las lesiones graves o la violencia sexual (Pai, Suris, & North, 2017). La investigación cualitativa basada en las experiencias vividas por las personas participantes indica que los criterios del TEPT solo abarcan una pequeña parte de los síntomas problemáticos derivados del trauma, y sugiere en cambio una relación compleja entre malestar relacional, malestar individual y resiliencia (Coulter & Mooney, 2018). En respuesta a las limitaciones del diagnóstico de TEPT, la literatura científica ha prestado una atención creciente al trauma complejo y al trauma del desarrollo, que comprenden exposiciones traumáticas repetidas y traumas que comienzan en las primeras etapas del desarrollo (Denton, Frogley, Jackson, John, & Querstret, 2017; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013).

Efectos del trauma

Las experiencias traumáticas se asocian a diversos trastornos concurrentes y afectan de forma desproporcionada a las poblaciones vulnerables (Mørkved et al., 2018; Slack, Font, & Jones, 2017). Los efectos del trauma infantil siguen resonando en etapas posteriores de la vida. Las experiencias adversas en la infancia (ACE) se asocian a cambios problemáticos en la estructura cerebral, a problemas de salud mental y física en la edad adulta e incluso a una muerte prematura (Brown et al., 2009; Herzog & Schmahl, 2018). La experiencia de trauma infantil también se asocia a enfermedades mentales y a trastornos por consumo de sustancias, y una mayor exposición a traumas infantiles repetidos se relaciona con tasas más altas de psicosis (Mørkved et al., 2018). Existe asimismo una relación entre el maltrato infantil y una psicosis más grave; el trauma derivado del maltrato psicológico se asocia a más ingresos hospitalarios, y el abuso sexual duplica la probabilidad de intento de suicidio (Álvarez et al., 2011). El trauma y el TEPT presentan tasas elevadas entre la juventud en acogimiento familiar: los varones tienen más probabilidades de sufrir violencia interpersonal y las mujeres, violencia sexualizada (Salazar, Keller, Gowen, & Courtney, 2013).

Tratamiento del trauma

Dada la elevada prevalencia y el impacto duradero del trauma, se necesitan intervenciones eficaces para abordar los síntomas y favorecer la curación tras la experiencia traumática. Se ha prestado una atención considerable a la evaluación de tratamientos eficaces del TEPT en personas adultas, en la infancia y en personas con enfermedades mentales graves (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien, & D’Abrew, 2012; Sin, Spain, Furuta, Murrells, & Norman, 2017).

En general, la investigación respalda la eficacia de la psicoterapia para mejorar los síntomas relacionados con el trauma en personas adultas y en la infancia (Bisson et al.; Gillies et al., 2012). Sin embargo, las pruebas son más débiles en el tratamiento de los síntomas de TEPT en personas que tienen además diagnósticos de enfermedad mental grave (Sin et al., 2017). Las intervenciones más estudiadas para los síntomas de TEPT son la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TF-CBT), la terapia de exposición, la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia cognitivo-conductual no centrada en el trauma (TCC; Bisson et al.). Aunque el conjunto de las pruebas respalda la eficacia de los enfoques psicoterapéuticos, las pruebas de que estos tratamientos sean significativamente más eficaces que otras psicoterapias son más débiles (Bisson et al., 2013). Los tratamientos del trauma más estudiados —TF-CBT, EMDR y terapia de exposición (Bisson et al.)— reflejan una perspectiva lineal según la cual el tratamiento del trauma debe abordar directamente el acontecimiento traumático para ser eficaz. No obstante, crecen el interés y las pruebas a favor de la terapia centrada en el presente (PCT) como alternativa eficaz a los tratamientos «activos» centrados específicamente en el trauma (Belsher et al.).

Inconvenientes de un enfoque centrado en el trauma

El trauma puede ser un tema difícil de abordar para las personas consultantes. Por la propia naturaleza de los criterios diagnósticos del TEPT, quienes lo padecen probablemente ya sufren reviviscencias, hipervigilancia y malestar psicológico (APA, 2013), incluso sin el estrés añadido de tener que recordar memorias traumáticas durante la terapia. La incompetencia o la falta de empatía de profesionales de la ayuda puede provocar una retraumatización de la persona en lugar de su curación (Newgent, Fender-Scarr, & Bromley, 2002). Los posibles inconvenientes de un enfoque centrado en el trauma se manifiestan en las elevadas tasas de abandono de los tratamientos del TEPT, con tasas de abandono y de no respuesta que llegan al 50% (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Hafter Gray, 2008). Un metaanálisis constató que distintos tratamientos del trauma presentaban tasas de abandono similares entre sí, con la excepción de la PCT, que mostraba tasas de abandono notablemente inferiores a las de las terapias centradas en el trauma (22% para la PCT frente al 36% para las centradas en el trauma; Imel, Laska, Jakupcak, & Simpson, 2013). Esto ha contribuido a un interés creciente por la PCT como tratamiento de primera línea del trauma, pero la autoría de un protocolo de revisión Cochrane señala que la PCT se diseñó originalmente solo como condición de comparación para la TF-CBT, por lo que su diseño probablemente pueda mejorarse (Belsher et al., 2017).

Terapia centrada en soluciones

La terapia centrada en soluciones (SFT) nació en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee (Wisconsin), con el acento puesto en la construcción de soluciones más que en la evaluación de los problemas (de Shazer et al., 1986). Al igual que la PCT, la SFT no se centra en el pasado, salvo para hacer emerger éxitos pasados y excepciones a los problemas (De Jong & Berg, 2013). A diferencia de la PCT, la SFT tiene un diseño intencional basado en la filosofía constructivista, la teoría de sistemas y las observaciones de la práctica real con personas consultantes y familias (de Shazer et al., 1986). El giro fundamental de un enfoque de resolución de problemas a un enfoque de construcción de soluciones prescinde de la necesidad de discutir detalladamente los acontecimientos pasados y exige, en cambio, una orientación centrada en el presente y el futuro para generar un cambio significativo desde el punto de vista de la persona consultante (De Jong & Berg). Técnicas de la SFT como el elogio, la exploración de éxitos pasados y la búsqueda de excepciones a los problemas reflejan una orientación basada en las fortalezas que puede ayudar con problemas como la «resistencia» de la persona consultante o el abandono del tratamiento (De Jong & Berg).

Terapia centrada en soluciones para el trauma

La SFT se ha aplicado con personas consultantes que afrontan muy diversas formas de trauma (Froerer, von Cziffra-Bergs, Kim, & Connie, 2018), con el acento puesto en el éxito postraumático más que en los síntomas de TEPT o en el trauma mismo (Bannink, 2008). El trauma puede producir sentimientos abrumadores de indefensión y desesperanza (Sklarew & Blum, 2006), pero la SFT ofrece varias estrategias para empoderar a las personas consultantes y construir esperanza (De Jong & Berg, 2013). En primer lugar, la exploración de las excepciones puede ayudarles a identificar los momentos en que ya son capaces de manejar los síntomas o los efectos de su trauma, y generar la esperanza de que esos momentos de excepción aumenten en el futuro. En segundo lugar, el énfasis en los pequeños cambios —que repercutirán en los sistemas de la persona consultante hasta convertirse en un cambio mayor (De Jong & Berg)— puede parecer más realista y manejable a las personas supervivientes de trauma que intentar confrontar directamente su peor trauma. La pregunta del milagro puede no ser adecuada para personas que han vivido un trauma grave, ya que implica imaginar el trauma completamente desaparecido, y para algunas puede resultar excesivo imaginarlo (Coulter, 2014).

La SFT ha demostrado su eficacia en muy diversas poblaciones y áreas problemáticas (Gingerich & Peterson, 2013; Kim, 2008). La investigación también ha respaldado la utilidad de los procesos basados en los recursos y orientados al futuro de las técnicas de la SFT (Franklin, Zhang, Froerer, & Johnson, 2017), que son clave en el argumento conceptual a favor de la SFT como tratamiento del trauma. La SFT se ha aplicado en el trabajo con poblaciones con una alta prevalencia de antecedentes traumáticos, como en el ámbito de la protección infantil (Sabalauskas, Ortolani, & McCall, 2014). Cada vez más pruebas respaldan la eficacia de la SFT con jóvenes en acogimiento familiar; la SFT ha mostrado mejores resultados en estabilidad del acogimiento (Koob & Love, 2010), autoeficacia (Cepukiene, Pakrosnis, & Ulinskaite, 2018) y problemas de conducta (Cepukiene & Pakrosnis, 2011). La terapia sistémica de grupo —con una orientación similar a la de la SFT— obtuvo mejores resultados que un grupo psicoanalítico con personas adultas supervivientes de abuso sexual infantil (Lau & Kristensen, 2007), aunque los efectos del tratamiento disminuyeron con el tiempo (Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen, & Lau, 2014). Dado el sólido argumento conceptual sobre la aplicabilidad de la SFT al trauma (Bannink, 2008; Coulter, 2014), la aplicación actual de la SFT al tratamiento del trauma (Froerer et al., 2018) y las pruebas de eficacia en poblaciones en las que el trauma es probable (Cepukiene & Pakrosnis, 2011; Cepukiene et al.; Koob & Love), está justificada una revisión de las pruebas sobre la SFT con personas supervivientes de trauma.

Método

El presente estudio se propuso realizar la primera revisión sistemática de la literatura sobre resultados en cuanto a la eficacia de la SFT con personas supervivientes de trauma, y evaluar el rigor metodológico y la fidelidad de los estudios existentes. A efectos de la revisión, los estudios debían identificar claramente la presencia de antecedentes traumáticos en todo el grupo de tratamiento o emplear una medida directa de los síntomas traumáticos. Debido a la naturaleza sistémica de la SFT —en la que se espera que el cambio en un ámbito provoque cambios en todo el sistema—, se evaluaron como parte de la eficacia de la SFT medidas de resultado adicionales no relacionadas con el trauma, siempre que toda la muestra estuviera compuesta por personas supervivientes de trauma. Debido a la variedad de medidas de resultado incluidas, la autoría decidió no emplear técnicas metaanalíticas en la revisión.

Criterios de selección

El estudio pretendía obtener la mayor cantidad posible de información útil sobre un tema que nunca había sido objeto de una revisión sistemática. Por ello, buscó toda la literatura de resultados disponible sobre la eficacia de la SFT en el tratamiento de personas supervivientes de trauma. A efectos de la revisión, incluimos cualquier estudio de investigación —publicado o inédito— que 1) utilizara técnicas identificables de SFT con un grupo de tratamiento, 2) identificara a toda la muestra como superviviente de trauma o midiera directamente el efecto de la SFT sobre los síntomas traumáticos, y 3) informara de medidas de resultado cuantitativas. Las tesis doctorales inéditas cumplían los criterios de inclusión, pero se excluyeron las tesis de máster encontradas en las búsquedas en bases de datos. Los diseños podían incluir ensayos controlados aleatorizados (ECA), diseños cuasiexperimentales o diseños pre-post de un solo grupo; se excluyeron los diseños de caso único y los estudios de caso. Aunque los estudios controlados aleatorizados se consideran la prueba más rigurosa (Engel & Schutt, 2017), decidimos incluir una gama más amplia de metodologías para permitir la revisión más exhaustiva posible de la literatura sobre la SFT con personas supervivientes de trauma.

Proceso de búsqueda

El proceso de búsqueda comenzó con búsquedas en bases de datos para identificar estudios relacionados con el tratamiento de personas supervivientes de trauma o de síntomas traumáticos que utilizaran un enfoque centrado en soluciones. Como no existía ninguna revisión previa sobre el tema, buscamos en el periodo que llega hasta junio de 2019 inclusive. La búsqueda abarcó las siguientes bases de datos: EBSCOHost (Criminal Justice Abstracts with Full Text, MEDLINE, PsycINFO, Social Work Abstracts, SocINDEX with Full Text), PubMed, Web of Science, ProQuest Dissertations and Theses, Campbell Collaboration y Cochrane Library. En cada base de datos buscamos estudios sobre SFT en títulos, resúmenes y palabras clave con «Solution focused» OR «SFBT» OR «SFT», y acotamos los resultados a las personas supervivientes de trauma añadiendo una búsqueda adicional en títulos, resúmenes y palabras clave con «trauma*» OR «PTSD» OR «post-traumatic» OR «abuse» OR «victim» OR «violence» o «survivor». Además de las búsquedas en bases de datos, se exploró la literatura gris buscando estudios en ClinicalTrials.gov y contactando con personas investigadoras en SFT. También revisamos las listas de referencias de los estudios incluidos e identificamos un posible estudio en la lista de referencias de una revisión sistemática evaluada durante la revisión a texto completo. Los estudios escritos en lenguas distintas del inglés se incluyeron en la revisión y se evaluaron a partir de su resumen en inglés; ningún estudio en otras lenguas pasó a la revisión a texto completo. El proceso de búsqueda identificó un total de 676 registros para cribado y revisión.

Cribado y revisión de la elegibilidad

Del conjunto inicial de 676 registros, eliminamos 275 resultados duplicados, de modo que 401 registros pasaron al proceso de cribado (véase la figura 1 del original, un diagrama de flujo del proceso). A continuación revisamos títulos y resúmenes, y excluimos otros 333 registros que no cumplían los criterios de selección. Los 68 artículos y tesis restantes requerían una revisión a texto completo para determinar si cumplían todos los criterios de inclusión. Durante la revisión a texto completo determinamos que 37 resultados no cumplían los criterios de estudio de resultados, y que otros 5 estudios no cumplían el criterio de utilizar una intervención basada en la SFT. La fase final del cribado de elegibilidad consistió en determinar si el estudio utilizaba la SFT como tratamiento para personas supervivientes de trauma. Doce estudios de la revisión a texto completo no guardaban suficiente relación con el trauma y fueron excluidos. Otros 3 artículos utilizaban enfoques centrados en soluciones como parte de intervenciones macro para organismos informados sobre el trauma, y 6 estudios utilizaban la SFT con personas agresoras o con parejas en situaciones de violencia doméstica; estos estudios se excluyeron porque no eran intervenciones dirigidas a las personas supervivientes de trauma. En total, se excluyeron 63 estudios durante la revisión a texto completo, y 5 estudios cumplieron todos los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis.

Estrategia de análisis de datos

De los cinco estudios que cumplían todos los criterios de inclusión, se extrajeron de los artículos datos sobre el diseño del estudio, la intervención, el tamaño de la muestra, la población y las medidas de resultado. A continuación evaluamos la calidad metodológica y la fidelidad a la SFT de cada artículo, adaptando un formato utilizado en una revisión anterior sobre la SFT de Gingerich y Peterson (2013). El presente estudio utilizó una versión adaptada de la SFBT Model Adherence Checklist (Smock et al., 2008) para evaluar siete componentes y técnicas de la SFT: preguntas de escala, pregunta del milagro, excepciones, establecimiento de objetivos, foco en las soluciones, pausa de consulta y cumplidos/elogios. En cuanto a la calidad metodológica, se evaluaron en cada estudio siete componentes habituales de los estudios de alta calidad: uso de un grupo de control, asignación aleatoria a las condiciones de tratamiento, procedimientos claros de fidelidad al tratamiento, tamaño de muestra grande en el grupo de tratamiento (n > 20), condición de comparación con un tratamiento activo y proceso de publicación con revisión por pares (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Por último, el presente estudio recopiló y resumió los hallazgos de cada estudio sobre la eficacia de la SFT en los síntomas traumáticos y/o con personas supervivientes de trauma, así como la eficacia comparada de la SFT frente a los grupos de control. Cuando fue posible, incluimos tamaños del efecto expresados en d de Cohen publicados por la autoría de los estudios incluidos, convertidos por nosotros a d de Cohen a partir de otros tamaños del efecto publicados, o calculados por nosotros mismos a partir de la información de las secciones de resultados de los estudios incluidos.

Resultados

Cinco estudios cumplieron todos los criterios de inclusión en la revisión. Se trataba de dos ECA (incluida una tesis doctoral), un diseño cuasiexperimental y dos diseños pretest-postest de un solo grupo. El tamaño total de las muestras oscilaba entre 29 y 64, y las condiciones de tratamiento con SFT contaban entre 18 y 41 participantes cada una. Se consideró que todos los estudios tenían una potencia estadística adecuada, lo que se vio confirmado por la observación posterior de que cada estudio produjo al menos un tamaño del efecto estadísticamente significativo. Cuatro de los cinco estudios tenían muestras compuestas íntegramente por personas supervivientes de trauma: madres y chicas adolescentes con antecedentes de abuso sexual infantil, madres cuyos hijos e hijas habían recibido un diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA) y menores con problemas de sueño y antecedentes traumáticos evaluados. Kim, Brook y Akin (2018) no especificaron los antecedentes traumáticos de su muestra de madres y padres atendidos por los servicios de protección infantil con problemas de consumo de sustancias —aunque cabe esperar una alta prevalencia de trauma en esta población—, por lo que solo se incluyó en la revisión la medida de resultado que evaluaba directamente los síntomas traumáticos. Además de los antecedentes traumáticos de las personas participantes, cuatro de los cinco estudios incluían también medidas de resultado relacionadas con los síntomas traumáticos, el crecimiento postraumático o la recuperación tras un abuso sexual. La tabla 1 presenta los diseños y las muestras de los estudios, así como las medidas de resultado y los tamaños del efecto.

Resultados de la intervención

Como muestra la tabla 1, los estudios incluidos emplearon diversas medidas de resultado que recogían síntomas y recuperación directamente relacionados con el trauma, así como beneficios adicionales del tratamiento con SFT en la vida de las personas supervivientes de trauma. La inclusión de efectos tanto indirectos como directos de la SFT sobre el trauma refleja la perspectiva sistémica que subyace a la SFT. Entre las medidas directas relacionadas con el trauma, dos estudios utilizaron medidas de resultado que evaluaban específicamente los síntomas traumáticos: Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40); Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (CRTES-R; informe del niño o la niña); y Connecticut Trauma Screen (CTS; informe de la madre o el padre). Además, dos estudios midieron directamente el crecimiento o la recuperación tras la experiencia traumática: el Post-traumatic Growth Inventory (PTGI; versión china) y The Solution Focused Recovery Scale for Survivors of Sexual Abuse. Además de los resultados directamente relacionados con el trauma, los estudios incluidos midieron también beneficios adicionales de la SFT para las personas supervivientes de trauma, como los problemas de sueño (Sleep Self Report [SSR]), la autoestima (Rosenberg Self-Esteem Scale), la parentalidad (Parenting Sense of Competence Scale [PSOC], Kansas Parental Satisfaction Scale [KPS] e Index of Parental Attitudes) y el conocimiento de estrategias de afrontamiento positivas (The Skill Mastery Test [SMT]).

Dado que los estudios incluidos midieron los resultados en términos de mejora intrasujeto a lo largo del tiempo, de mejora frente a la ausencia de tratamiento y de mejora frente al tratamiento habitual (TAU), es importante analizar estas distintas categorías antes de examinar las pruebas globales de la eficacia de la SFT.

Hallazgos intrasujeto. Los cinco estudios incluidos informaron de los cambios intrasujeto a lo largo del tratamiento, aunque en varias medidas (CTS, SSR, PTGI, SMT) los datos publicados no bastaban para calcular un tamaño del efecto. En las medidas directas de síntomas traumáticos (TSC-40, CRTES-R), las personas de los grupos tratados con SFT mostraron mejoras estadísticamente significativas de sus síntomas traumáticos, con tamaños del efecto de moderados a grandes (d = .76 – .82). En la TSC-40, el grupo de control también mostró mejoras intragrupo estadísticamente significativas con un tamaño del efecto moderado (d = .62), pero en la CRTES-R el grupo de control mostró una ligera regresión (d = -.09). Los datos publicados en Liu (2017) no permitían calcular tamaños del efecto intrasujeto en la CTS, pero la inspección visual de los resultados mostró mejoras notables tanto en el grupo de SFT como en el de control. Como la CRTES-R (informe del niño o la niña) y la CTS (informe de la madre o el padre) representan medidas de síntomas traumáticos procedentes de dos fuentes dentro del mismo estudio, no está claro por qué el grupo de control del estudio de Liu variaba tanto entre los informes infantiles y los parentales; en cambio, el grupo de SFT mostró una mejora de los síntomas de TEPT en ambos informes. En las medidas directas de crecimiento postraumático o de recuperación, el grupo de SFT de Kruczek y Vitanza (1999) mostró mejoras estadísticamente significativas en la recuperación sintomática, con un tamaño del efecto muy grande (d = 2.62). Zhang, Yan, Du y Liu (2014) no publicaron datos suficientes para calcular tamaños del efecto intrasujeto en el PTGI, pero la inspección visual mostró una mejora notable en el grupo de SFT y ningún cambio significativo en el grupo de control.

En cuanto a los beneficios indirectos adicionales (no directamente relacionados con el trauma) de la SFT con personas supervivientes de trauma, tres estudios aportaron datos sobre beneficios adicionales, pero solo Hiebert-Murphy y Richert (2000) publicaron datos suficientes para calcular tamaños del efecto. El tratamiento con SFT para madres con antecedentes de abuso sexual infantil mostró mejoras estadísticamente significativas en la autoestima (d = .68 – .81) y en la parentalidad (d = .47 – .53). La autoría publicó también resultados significativos sobre la satisfacción parental a partir de la PSOC, pero señaló que la mejora de la satisfacción parental en la KPS no era significativa (p = .11) sin aportar los datos, por lo que el tamaño del efecto sobre la satisfacción parental se excluyó de esta revisión. En los problemas de sueño (SSR), la inspección visual mostró mejoras tanto en el grupo de SFT como en el de control, y en el conocimiento de estrategias de afrontamiento (SMT). Kruczek y Vitanza (1999) señalaron indicios visuales de mejora que no alcanzaron significación estadística.

Hallazgos entre grupos. Tres de los estudios incluidos utilizaron grupos de control que permitían pruebas estadísticas entre las condiciones de tratamiento y de control. En cuanto al crecimiento postraumático, Zhang et al. (2014) compararon la SFT con una condición de control sin tratamiento. Las puntuaciones en el PTGI fueron significativamente mejores en el grupo de SFT tanto tras la intervención como en el seguimiento a 6 meses, con un tamaño del efecto muy grande a favor de la SFT tras la intervención (d = 1.26, p < .01) y un tamaño del efecto grande a favor de la SFT en el seguimiento a 6 meses (d = .92, p < .01). Otros dos estudios compararon la SFT con un grupo de control TAU y evaluaron medidas directas de síntomas traumáticos. Liu (2017) comparó una arteterapia centrada en soluciones ofrecida durante un programa juvenil de verano con un grupo de control que solo recibía el programa juvenil de verano. Los hallazgos sobre la eficacia de la SFT en comparación con el programa juvenil diferían entre el informe infantil y el parental de los síntomas de TEPT. Según las puntuaciones en la CRTES-R (informe del niño o la niña), la SFT superó significativamente al TAU en la reducción de los síntomas de TEPT, con un tamaño del efecto muy grande (d = 1.00, p < .05). Sin embargo, según las puntuaciones en la CTS (informe de la madre o el padre), no hubo ninguna diferencia significativa entre la SFT y el TAU (d = .06). Liu (2017) también comparó la SFT con el TAU para los problemas de sueño (SSR) en personas supervivientes de trauma y halló un tamaño del efecto grande (d = 1.05, p < .05) a favor de la SFT. Por último, Kim et al. (2018) compararon la SFT con una condición TAU consistente en otros tratamientos respaldados por la investigación utilizados por el personal clínico del organismo, principalmente TCC, TF-CBT y entrevista motivacional. El estudio halló un tamaño del efecto pequeño a favor de la SFT (d = .29) en la mejora de las puntuaciones de la TSC-40 tras el tratamiento, pero el efecto no fue estadísticamente significativo. A partir de este hallazgo, Kim et al. concluyeron que la SFT mostraba una eficacia comparable a la de otros tratamientos basados en la evidencia. Las pruebas globales sobre la SFT frente al TAU en los síntomas traumáticos varían mucho, con tamaños del efecto que van de muy pequeños a grandes (d = .06 – 1.00) a favor de la SFT.

¿Daños derivados del tratamiento con SFT?

Ninguno de los cinco estudios incluidos señaló indicios de daños causados por la SFT con personas supervivientes de trauma. De hecho, todos los cambios intrasujeto mencionados por la autoría de los estudios mostraban alguna mejora tras la SFT, aunque la tendencia no fuera estadísticamente significativa, y ninguno de los grupos de control superó a la SFT al comparar las medidas de resultado.

Fidelidad al tratamiento y calidad de los estudios

Además de recopilar las pruebas empíricas sobre la SFT con personas supervivientes de trauma, el presente estudio trató de evaluar la calidad y el rigor metodológico de los estudios incluidos. Estos ofrecían intervenciones basadas en la SFT en diversas modalidades, como el asesoramiento individual, el tratamiento grupal y la arteterapia (véase la tabla 2). Esta revisión evaluó la fidelidad a la SFT de cada estudio incluido, así como la calidad de su diseño.

Fidelidad a la SFT. Para determinar si los tratamientos aplicados en cada estudio cumplían los criterios para considerarse centrados en soluciones, la autoría examinó en cada estudio la presencia de siete técnicas centradas en soluciones: escalas, pregunta del milagro, excepciones, establecimiento de objetivos, foco en las soluciones, pausa de consulta y cumplidos/elogios (Smock et al., 2008; SFBTA, 2013). Los tres estudios controlados incluían seis de los siete componentes de la SFT, lo que indica un alto nivel de fidelidad a los principios y técnicas de la SFT. Ambos ECA incluían además procedimientos y medidas formales de fidelidad, mientras que el estudio cuasiexperimental recurrió a especialistas para elaborar los contenidos. Los dos diseños pre-post más antiguos empleaban cuatro y un componente de la SFT respectivamente, sin proceso formal de fidelidad, lo que indica una fidelidad al tratamiento con SFT de moderada a escasa.

Calidad de los estudios. La presente revisión evaluó también la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante siete componentes de calidad del diseño: grupos de control, aleatorización, proceso de publicación con revisión por pares, proceso formalizado de fidelidad al tratamiento, tamaño de muestra grande en el grupo de tratamiento (n > 20), condición de control con tratamiento activo y medidas de resultado objetivas (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Solo un estudio (Kim et al., 2018) incluía los siete componentes de calidad, lo que representa un alto nivel de calidad y rigor metodológicos. El otro ECA (Liu, 2017) incluía seis de los siete componentes de calidad, pero era una tesis doctoral inédita que no pasó por un proceso de revisión por pares. Además, la amplia variación de las puntuaciones postest de TEPT del grupo de control entre los informes infantiles y parentales suscita dudas sobre la validez de la medición del estudio. Los otros tres estudios cumplían cada uno tres de los siete criterios de calidad, y solo Zhang et al. (2014) incluían un grupo de control, lo que representa una calidad metodológica más baja, expuesta a diversas amenazas para la validez interna (Engel & Schutt). Ninguno de estos tres estudios contaba con procesos formales de fidelidad, lo que debilita las conclusiones que pueden extraerse sobre la eficacia de la SFT en las medidas de resultado que publicaron. En el caso de Kruczek y Vitanza (1999) en particular, cabe preguntarse si la intervención evaluada representa realmente la SFT.

Discusión

El presente estudio llevó a cabo la primera revisión sistemática de la eficacia de la SFT en el tratamiento de personas supervivientes de trauma. La base empírica sobre la SFT para el trauma se encuentra todavía en una fase emergente de desarrollo: solo cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión como estudios de resultados de la SFT con personas supervivientes de trauma. Pese al reducido número de estudios y a la escasez de estudios de alta calidad, la revisión aporta información valiosa sobre los posibles beneficios de la SFT con personas supervivientes de trauma.

Eficacia de la SFT con personas supervivientes de trauma

La literatura de resultados existente aporta pruebas iniciales de la eficacia global de la SFT en el tratamiento de personas supervivientes de trauma. En particular, los efectos intrasujeto del tratamiento mostraron tamaños del efecto de moderados a grandes en medidas directas tanto de síntomas traumáticos como de recuperación, así como beneficios indirectos en medidas de resultado como la autoestima y la parentalidad. Las pruebas intrasujeto cumplen dos criterios de validez causal —el orden temporal y la asociación—, pero no permiten descartar otras explicaciones del cambio en las puntuaciones, como la maduración (Engel & Schutt, 2017). De hecho, dos medidas directas de síntomas traumáticos mostraron también mejoras notables en el grupo de control, y la tesis doctoral inédita informó de grandes efectos del tiempo en pruebas ANOVA de medidas repetidas (Liu, 2017). Sin embargo, la eficacia de la SFT con personas supervivientes de trauma también se vio respaldada por las pruebas entre grupos, en particular para el crecimiento postraumático y los beneficios en los problemas de sueño. La SFT mostró tamaños del efecto grandes en el crecimiento postraumático (frente a la ausencia de tratamiento) y en los problemas de sueño (frente al TAU). El uso de grupos de control en ambos estudios, y de la aleatorización en el segundo, otorga mayor confianza a las pruebas de los beneficios de la SFT para las personas supervivientes de trauma. Aunque el conjunto de las pruebas se ve debilitado por las dudas sobre la fidelidad y el rigor y por el reducido número de estudios, existen algunos indicios de que la SFT aporta un beneficio general a las personas supervivientes de trauma y favorece específicamente el crecimiento postraumático y la recuperación.

La SFT para aliviar los síntomas traumáticos

Una preocupación principal de muchos estudios sobre tratamientos del trauma es la reducción de los síntomas de TEPT (Bisson et al., 2013). En este ámbito, las pruebas existentes sobre la eficacia de la SFT son dispares, sobre todo en comparación con el TAU. Aunque todas las medidas de síntomas traumáticos mostraron mejoras significativas tras la SFT en las pruebas intrasujeto, estas pruebas se ven debilitadas por mejoras similares en los grupos de control. En el estudio de mayor calidad, la SFT superó a un TAU que incluía tratamientos consolidados del trauma, pero el tamaño del efecto fue pequeño (d = .29) y no estadísticamente significativo. En el otro ECA, el gran tamaño del efecto a favor de la SFT frente al TAU en los síntomas de TEPT informados por los niños y niñas desapareció al comparar los síntomas de TEPT informados por madres y padres, lo que sugiere posibles problemas de medición. Se necesitan más estudios bien controlados para establecer la eficacia de la SFT en el alivio de los síntomas traumáticos.

Pertinencia de la SFT para el tratamiento del trauma

La aplicación de la SFT a personas supervivientes de trauma se apoya en sólidos argumentos conceptuales según los cuales un enfoque centrado en soluciones podría ser un medio eficaz de tratar el trauma sin someter a las personas consultantes al estrés de centrarse directamente en los recuerdos traumáticos. Cabe destacar que los estudios incluidos en esta revisión no mostraron indicios de daños derivados de la SFT, y ningún dato sugirió que la SFT fuera menos eficaz que el TAU. Además, los beneficios observados con la SFT en personas supervivientes de trauma en diversos resultados directos e indirectos respaldan los supuestos sistémicos que subyacen al enfoque terapéutico de la SFT. Las pruebas iniciales respaldan la pertinencia de la SFT para las personas supervivientes de trauma, y es notable que la SFT produjera efectos terapéuticos favorables sin un abordaje directo del trauma centrado en el pasado. Por tanto, es plausible que algunas de las personas consultantes que abandonan los tratamientos centrados en el trauma pudieran beneficiarse del enfoque de la SFT. El presente estudio no analizó las tasas de retención o de abandono, aunque la comparación de las tasas de abandono de la SFT y de los tratamientos centrados en el trauma constituiría un campo fértil para la investigación futura.

Limitaciones

El reducido número de estudios y la falta de estudios controlados de alta calidad limitan considerablemente las conclusiones que pueden extraerse sobre la eficacia de la SFT en el tratamiento de personas supervivientes de trauma. Muchas de las conclusiones de esta revisión se basan en hallazgos intrasujeto, especialmente expuestos a múltiples fuentes de sesgo. La decisión de incluir diseños metodológicamente más débiles amplió el alcance de la revisión, pero reduce la calidad de las pruebas de investigación que en ella se resumen. Además, el proceso de búsqueda no incluyó una búsqueda manual en revistas sobre el trauma, por lo que es posible que se hayan pasado por alto algunos estudios; no obstante, la lista final de estudios se envió a destacadas personas investigadoras en SFT, que la consideraron exhaustiva. También optamos por excluir los estudios que utilizaban la SFT como tratamiento para personas autoras de traumas, así como las respuestas a nivel macro dirigidas a poblaciones traumatizadas, lo que quizá haya dejado fuera información valiosa sobre las aplicaciones sistémicas de la SFT en el campo del trauma. Esta revisión no analizó las tasas de abandono de los estudios incluidos, lo que ayudaría a reforzar el argumento a favor de la SFT como alternativa a los tratamientos centrados en el trauma, con sus elevadas tasas de abandono.

Implicaciones

Esta revisión sistemática de la literatura de resultados sobre la SFT con personas supervivientes de trauma tiene implicaciones importantes para la investigación y la práctica futuras. En primer lugar, las instancias responsables de las políticas públicas, los organismos y el personal clínico deberían considerar la posibilidad de añadir la SFT a los tratamientos respaldados por la evidencia que se ofrecen a las personas que han vivido un trauma. Aunque las pruebas sobre la SFT para el trauma se encuentran en una fase temprana de desarrollo, no hay indicios de daños derivados de la SFT ni de una eficacia inferior a la de otros tratamientos. Y lo que es más importante, la SFT ofrece un enfoque claramente distinto de los enfoques directos centrados en el trauma, que pueden contribuir a las elevadas tasas de abandono observadas en los tratamientos del TEPT (Imel et al., 2013). Algunas personas traumatizadas que de otro modo abandonarían el tratamiento tradicional podrían encontrar en la SFT una alternativa más aceptable. Mientras sigue construyéndose la base empírica de la SFT como tratamiento del trauma, debería ofrecerse a las personas consultantes que prefieran un enfoque centrado en el presente o basado en las fortalezas la posibilidad de recibir SFT, dentro de un enfoque que les permita hablar de sus experiencias traumáticas si así lo desean, pero sin presionarlas para que lo hagan.

Investigación futura

Los hallazgos de esta revisión señalan la necesidad de investigar más la eficacia de la SFT con personas supervivientes de trauma. Las pruebas actuales adolecen de un número reducido de estudios y de diseños de investigación de baja calidad, por lo que nuevos estudios con diseños experimentales aleatorizados mejorarían considerablemente la calidad de las pruebas sobre la SFT para el tratamiento del trauma. En particular, se necesita más investigación sobre la eficacia de la SFT para aliviar los síntomas traumáticos en comparación con otros tratamientos. Asimismo, la base conceptual de la SFT para el tratamiento del trauma justifica nuevas investigaciones sobre las tasas de retención comparadas de la SFT y de los tratamientos centrados en el trauma. Esta revisión no analizó las tasas de abandono, pero los futuros estudios y revisiones sistemáticas deberían tratar de determinar si la SFT conlleva menos abandonos que los enfoques centrados en el trauma. Por último, el proceso de búsqueda puso de manifiesto varios estudios sobre la SFT con personas autoras de traumas y con parejas que viven violencia doméstica: este enfoque alternativo, que utiliza la SFT para prevenir traumas futuros, podría merecer su propia revisión sistemática.

Conclusión

Este estudio llevó a cabo la primera revisión sistemática de la eficacia de la SFT en el tratamiento de personas supervivientes de trauma. Aunque se basan en un número reducido de estudios de calidad limitada, las pruebas aportan un apoyo inicial a los beneficios de la SFT para las personas supervivientes de trauma, sin necesidad de centrarse directamente en el trauma pasado. Se necesita más investigación en este campo, en especial sobre la eficacia de la SFT para aliviar los síntomas traumáticos en comparación con otros tratamientos. La base conceptual de la SFT para el trauma sugiere que la SFT podría conllevar una tasa de abandono inferior a la de los tratamientos centrados en el trauma, pero este no era el objeto de la revisión. Los estudios futuros deberían tratar de replicar los efectos positivos de la SFT con personas supervivientes de trauma y evaluar también las tasas de retención de la SFT frente a los tratamientos centrados en el trauma.