Le soin et les relations de soin se situent dans des espaces et des lieux particuliers, qui les façonnent et qu’ils façonnent en retour. (Milligan & Wiles, 2010, p. 736)

Prélude

Il arrive que l’on vive quelque chose qui remplit d’espoir. En juin 2023, deux figures venues d’Angleterre, l’une de la clinique, l’autre de la recherche, qui mènent toutes deux un travail pionnier dans le champ de la santé mentale, se sont rendues dans le comté d’Agder, en Norvège. Cette visite était le fruit d’une collaboration entre l’université d’Agder, la commune de Kristiansand et l’hôpital Sørlandet (services psychiatriques). Il en est résulté trois journées passionnantes, qui ont ouvert de nouvelles perspectives sur la manière de comprendre la santé mentale et les problèmes de santé mentale, et d’aider les personnes en proie à une détresse psychique dans leur processus de rétablissement.

La visite a commencé par deux journées avec Lucy Johnstone, psychologue, qui a présenté le Power Threat Meaning Framework (PTMF). Près de 600 personnes, membres du personnel des communes et des services psychiatriques spécialisés, mais aussi personnes pair-aidantes et membres de diverses associations de personnes usagères, se sont réunies à Kristiansand. Les thèmes de la première journée portaient sur le manque de fondement scientifique des diagnostics psychiatriques et sur leur incapacité à aider à comprendre les origines des problèmes de santé mentale, leur rôle dans la vie des personnes et leur processus de rétablissement. Une idée centrale du PTMF est que ce que l’on considère traditionnellement comme des symptômes de maladie mentale peut en réalité être vu comme les réponses de la personne à des expériences difficiles (actuelles ou passées).

La deuxième journée, Lucy Johnstone et un groupe de 30 personnes ont exploré les conséquences possibles du PTMF pour les pratiques en santé mentale. La question centrale était la suivante : quelles sont les conséquences, pour la compréhension que la personne a de sa propre vie et pour les savoirs et les pratiques professionnels, si l’on se concentre sur les événements difficiles de la vie de la personne et sur la manière dont elle fait face à ces situations lorsqu’elle subit des abus de pouvoir et des injustices ?

La troisième journée, Jerry Tew (professeur de travail social à l’université de Birmingham) a présenté ses recherches sur les conditions sociales liées au rétablissement des problèmes de santé mentale. Tew a élaboré un concept qui met nettement l’accent sur le rôle des facteurs sociaux. Il considère que l’accès de la personne à des « capitaux de rétablissement » est central pour comprendre de quel type d’aide elle a besoin.

Les cinq types de capital qu’il a dégagés sont les capitaux personnel, relationnel, identitaire, social et économique. Tew a conclu par un riche échange sur la manière dont les équipes devraient rencontrer les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale dans leur propre environnement social, au sein de leurs réseaux sociaux, et examiner quelles manières de gérer les problèmes peuvent s’y développer.

Une autre personne importante, qui a travaillé avec nous au fil des années, Jaakko Seikkula, psychologue et universitaire qui a développé avec des collègues en Finlande la stratégie de travail du dialogue ouvert (DO), avait aussi été invitée à l’événement mais n’a pas pu venir. Dans le DO, la rencontre de l’équipe avec la personne qui a des problèmes est déplacée dans l’environnement de cette personne (avec son propre réseau), et l’équipe ne détient ni savoir privilégié ni position d’expertise.

Après ces trois journées, notre réflexion a porté sur la manière dont la connaissance des conditions matérielles qui facilitent le processus de rétablissement, à travers des approches comme le DO, le PTMF et le capital de rétablissement, pouvait permettre à ces approches de se compléter et de gagner en puissance pour aider les personnes. Cet article découle de ces journées et de cette expérience porteuse d’espoir.

Introduction

L’un des buts de la désinstitutionnalisation des soins psychiatriques, dans la seconde moitié du XX^e siècle, dans les pays à revenu élevé, était de ne plus isoler les personnes usagères de leur environnement social. La psychiatrie devait au contraire sortir vers les communautés locales, au plus près du monde des personnes usagères, afin de les rencontrer dans leurs contextes sociaux respectifs. L’orientation allait « du patient à la personne » (Barham, 1992 ; Barham & Hayward, 1991), et même « du patient au citoyen » (Rowe, 2015). Dans ce passage de la réclusion aux communautés locales, l’expérience, la voix et la capacité d’agir de la personne sont devenues déterminantes pour les services et les initiatives (Chadwick, 1997 ; Chamberlin, 1978). Plus récemment, Femdal (2018, p. 2) cite la Direction norvégienne de la santé et des affaires sociales à propos des nouveaux services ouverts dans les communautés locales : « Le service communautaire de santé mentale est censé favoriser l’autonomie, l’appartenance, et renforcer la capacité à faire face à la vie. » En outre, les services communautaires de santé mentale mettent l’accent sur la relation de la personne à son contexte social, ainsi que sur son autonomie et son appartenance à son environnement et aux personnes qui l’entourent, afin qu’elle puisse renforcer sa capacité à faire face aux défis de la vie avec son réseau social.

Ce processus de désinstitutionnalisation, qui touchait à la fois les lieux physiques de l’hospitalisation et les savoirs, les théories et les pratiques de la psychiatrie, a été en partie porté par une critique de la psychiatrie traditionnelle qui avait pris de l’ampleur après la Seconde Guerre mondiale. Des livres comme The Divided Self (Le Moi divisé) de Ronald Laing (1961), The Myth of Mental Illness (Le Mythe de la maladie mentale) de Thomas Szasz (1961), l’Histoire de la folie de Michel Foucault (1961), Asylums (Asiles) d’Erving Goffman (1961) et Les Damnés de la Terre de Frantz Fanon (1961) ont tous été publiés au cours des deux premières années des années 1960. Les idées qu’ils portaient ont été lentement mises en pratique, mais ont abouti à une réduction générale de l’hospitalisation psychiatrique dans plusieurs pays à revenu élevé.

En 1978, par exemple, l’hôpital psychiatrique de Trieste, où une approche sociale alternative avait été développée, a été fermé (Aria et al., 2025 ; Foot, 2014). Dans plusieurs pays, une « sectorisation » s’appuyant sur des consultations ambulatoires s’est développée à mesure que la place des hôpitaux psychiatriques diminuait.

À l’échelle mondiale, les progrès de la désinstitutionnalisation psychiatrique restent très fragmentés, marqués à la fois par des réformes vers des services de proximité et par des obstacles structurels persistants (Mezzina, 2025). Pris ensemble, ces développements montrent que, s’il existe des réussites locales, les résistances institutionnelles, la fragmentation des services et la rareté des ressources restent des freins importants à la mise en œuvre mondiale de la désinstitutionnalisation (Mezzina, 2025).

À partir des années 1970, cette évolution s’est produite parallèlement à l’extension d’un ordre néolibéral qui affecte à la fois les fondements de l’État-providence et la compréhension culturelle de ce que signifie être humain. Wacquant (2010) la résume en quatre points : 1. une dérégulation économique qui libère les forces du marché du contrôle de l’État (mondialisation) ; 2. le démantèlement, la privatisation et la refonte de l’État-providence, avec la volonté de subordonner l’aide à des exigences comportementales précises imposées aux bénéficiaires ; 3. l’accent mis sur la responsabilité individuelle de chacun dans sa propre situation, sur un marché où tout le monde est en concurrence avec tout le monde et où la société porte peu de responsabilité dans le bien-être de sa population ; 4. un appareil juridique croissant qui s’immisce dans divers domaines pour exercer une surveillance étendue des personnes situées aux marges du marché du travail.

Ainsi, alors que la désinstitutionnalisation était vue comme un projet de libération qui mettait en avant les droits civiques et l’inclusion sociale, les États-providence ont été attaqués dans le même temps. La désinstitutionnalisation s’est transformée en projet de réduction des coûts (voir Reagan en Californie, cf. Lovell & Scheper-Hughes, 1986), qui a promu la responsabilité individuelle de chacun dans sa propre situation et transformé la gouvernance des secteurs sanitaire et social sur un modèle d’entreprise, au moyen de la nouvelle gestion publique (Karadzhov, 2023 ; Recovery in the bin, 2026 ; Tew et al., 2012 ; Topor et al., 2022).

Le processus de désinstitutionnalisation, accompagné d’une (re)contextualisation de la personne soignée, tant dans la vision de ce que sont ses difficultés que dans celle de ce qu’est le rétablissement, a engendré des tensions persistantes au sein du champ « psy » (psychologie, psychiatrie et soins de santé mentale). S’il y a eu des contre-réactions sous la forme d’une nouvelle individualisation et d’une nouvelle médicalisation, des manières de comprendre et des approches de nature contextuelle et sociale ont aussi vu le jour. Cet article présente trois de ces approches : le Power Threat Meaning Framework (PTMF ; Johnstone & Boyle, 2025), le dialogue ouvert (DO ; Pocobello et al., 2023 ; Seikkula & Arnkil, 2013) et le capital de rétablissement (CR ; Tew, 2013), afin d’engager un « trialogue » entre elles. L’idée est que ces approches pourraient se compléter pour développer des pratiques contextuelles et sociales orientées vers le rétablissement. Précisons que le choix du capital de rétablissement ne signifie pas que nous nous rattachons à l’ensemble foisonnant du mouvement du rétablissement, qui a parfois été absorbé par la rationalité et les procédures diagnostiques dominantes (Karadzhov, 2023 ; Topor et al., 2022).

Nous procéderons en trois étapes : d’abord, nous proposons quelques moteurs qui s’opposent à la contextualisation ; ensuite, nous présentons le PTMF, le CR et le DO comme des alternatives contextuelles contemporaines ; enfin, nous suggérons comment ces approches peuvent se compléter et indiquons des directions pour de futurs développements.

Des moteurs psychiatrico-administratifs qui maintiennent la personne soignée dans l’isolement

Des moteurs issus du couplage entre psychiatrie et administration ou politique publique, comme des recommandations nationales fondées surtout sur des méthodes protocolisées, soutiennent la poursuite de l’individualisation et de la médicalisation, ce qui constitue à son tour un obstacle au développement de pratiques selon des orientations contextuelles et sociales. Pendant le processus de déshospitalisation, de nouvelles institutions ont été créées sous la forme de consultations ambulatoires, parallèlement à la réduction de l’hospitalisation en service. Ce développement a cependant rencontré certaines résistances. Smith (2016, p. 7) écrit :

L’émergence des soins de santé mentale communautaires impliquait que l’on attendait aussi des psychiatres qu’ils adoptent un état d’esprit plus tourné vers la communauté, d’une manière qui les obligeait à renoncer à une partie de leur indépendance et de leur autorité : un tout autre exercice d’équilibre.

L’individualisation

L’individualisation s’est poursuivie après la désinstitutionnalisation, le paradigme biomédical ayant été complété par un paradigme psychologique ou psychothérapeutique (Madsen, 2014 ; Topor et al., 2022). Au-delà de différences importantes, les paradigmes biomédical et psychothérapeutique partagent une approche dans laquelle les problèmes de l’individu sont traités comme s’ils se situaient dans le corps ou la psyché de la personne. La personne soignée peut ainsi continuer d’être traitée isolément de son contexte social. À cette orientation générale se sont ajoutées de nouvelles rationalités, surtout dans le cadre de la marchandisation du soin aux personnes dans la société moderne : les individus « achètent » une aide conçue comme un produit offert à des individus.

L’exigence de productivité

L’exigence de productivité a conduit de nombreuses organisations à proposer aux personnes usagères un nombre limité de séances, fixé à l’avance, pour tenir leur budget. Des limites formalisées au nombre de rendez-vous, fixées à l’avance, offrent aussi la possibilité de planifier le flux de personnes soignées entre différentes organisations.

En pratique, la désinstitutionnalisation a souvent laissé place à une nouvelle forme de contrôle, non plus par des institutions totales, mais par des interventions nationales, standardisées et de courte durée que les services doivent mettre en œuvre. Le programme britannique Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) en est un exemple. Les résultats de ce programme se révèlent pourtant médiocres (avec un taux de rétablissement de 9,2 %) (Loewenthal, 2017 ; Scott, 2018 ; Timimi, 2015).

L’exigence d’efficacité

L’exigence d’efficacité a été rendue opérationnelle par le recours à des « interventions fondées sur les preuves ». Il s’agit de méthodes et d’interventions dont on affirme, selon une logique instrumentale, qu’elles ont démontré des effets statistiquement supérieurs, et qui sont diffusées dans différents pays sous la forme de recommandations nationales.

Comme les preuves reposent avant tout sur différentes méthodes testées dans des essais contrôlés randomisés, beaucoup de ces méthodes sont devenues protocolisées (Wifstad, 2008). Or de nombreuses interventions psychosociales sont par nature impossibles à standardiser, car elles reposent sur des interactions relationnelles qui dépendent de contextes changeants. Elles ne peuvent donc pas être étudiées dans des essais contrôlés randomisés et ont été exclues des synthèses de pratiques fondées sur les preuves (Bergmark et al., 2011).

Les interventions fondées sur les preuves impliquent en général qu’une personne présentant un ensemble donné de symptômes et un diagnostic se voit proposer un nombre prédéterminé de séances planifiées. L’idée est que le traitement est mieux réalisé sur le lieu de travail de l’équipe soignante, où le risque d’imprévus est réduit au minimum. Cela évite aussi de longs déplacements vers les différents contextes sociaux des personnes usagères. Il en résulte que des pratiques des services de santé mentale comme les visites à domicile et les réunions de réseau ne sont pas prioritaires (Mezzina, 2017). Lorsqu’il n’est pas possible de rencontrer la personne usagère dans son environnement social, l’équipe perd la possibilité de connaître le contexte dont font partie les « symptômes » de la personne soignée.

La pente de la médicalisation

Avec la désinstitutionnalisation, les services psychiatriques ont pu transférer à d’autres acteurs la responsabilité de la vie sociale des personnes soignées (au Danemark, la distinction entre « psychiatrie de traitement » et « psychiatrie sociale » ; en Suède, entre « psychiatrie spécialisée » et « psychiatrie sociale » ; en Norvège, entre « psychiatrie » et « soins de santé mentale », etc.). En Suède, les cliniques psychiatriques ont été installées dans les hôpitaux somatiques. Cela a créé de meilleures conditions pour que la psychiatrie devienne une branche de la médecine parmi d’autres.

La conservation de l’approche médicale et individuelle a aussi été alimentée par des promesses répétées d’élaborer un manuel diagnostique fondé sur des marqueurs biologiques et non plus sur des évaluations subjectives normatives. Cette promesse ne s’est cependant pas réalisée (Kupfer, 2013).

L’exigence de documentation

Les budgets de plusieurs organisations de santé mentale reposent, à des degrés divers, sur leur production et sur l’« assurance qualité ». Le but est de permettre aux organismes financeurs de savoir s’ils ont reçu « les marchandises qu’ils ont achetées ». Les exigences croissantes de documentation reposent aussi sur une défiance de l’administration et des responsables politiques envers le personnel soignant et envers les savoirs expérientiels des personnes usagères (Cottam, 2011, 2018 ; Svare et al., 2023).

Or les exigences de documentation prennent un temps considérable sur la pratique clinique. Des tendances contradictoires apparaissent ainsi entre, d’un côté, la volonté d’accroître la productivité, mesurée par le nombre de personnes soignées qui passent par l’organisation et par le nombre d’interventions fondées sur les preuves réalisées, et, de l’autre, la nécessité de mettre en place et de développer sans cesse de nouveaux systèmes de documentation.

Un concept utilisé pour décrire cette évolution est celui de « paperasserisation », qui conduit le personnel de santé et du social à consacrer une part croissante de son temps aux papiers et une part moindre aux personnes usagères (Bornemark, 2018). Dans un tel contexte, l’organisation de la rencontre est rationalisée selon le principe de la chaîne de montage : les personnes usagères font la queue pour entrer dans le bureau de la personne professionnelle et être prises en charge selon le plan de soins fondé sur les preuves. Pour le personnel, cette évolution s’est traduite par une « prolétarisation », sa tâche se réduisant à exécuter des interventions décidées par d’autres selon un modèle précis (Standing, 2023).

Prises ensemble, ces exigences de productivité, d’efficacité rendue opérationnelle sous la forme du « traitement fondé sur les preuves », la croyance en l’individualisation, la médicalisation des problèmes de santé mentale et la documentation ont eu des conséquences importantes sur la rencontre entre personnes usagères et équipes. Ce sont autant de moteurs qui peuvent rendre le système et ses équipes aveugles au contexte et à la réalité sociale, qu’il s’agisse de l’origine des difficultés des personnes ou des processus sociaux nécessaires. Ils réduisent aussi l’espace laissé à la voix des personnes concernées.

Des problèmes aussi du côté des alternatives humanistes

Des alternatives ont été introduites par des courants professionnels d’orientation plus humaniste. Mais elles aussi peuvent souffrir d’un détachement par rapport à la réalité et au contexte sociaux des personnes concernées. On en trouve des exemples aussi bien dans les approches narratives que dans certaines approches orientées vers le rétablissement. Dans certaines approches narratives, l’accent semble trop mis sur la dimension langagière, la réalité étant vue comme construite dans le langage (Bøe, 2021 ; Bøe et al., 2024), et ces approches omettent souvent d’inclure le réseau social et les conditions de vie sociomatérielles.

Diverses approches orientées vers le rétablissement et centrées sur la personne semblent elles aussi concevoir le rétablissement comme un processus personnel et individuel, entre les mains de la personne concernée (Anthony, 1993 ; Slade et al., 2014), et omettent elles aussi de prendre en compte et d’inclure la réalité sociale dans laquelle les personnes concernées vivent leur vie (Bøe et al., 2024 ; Karadzhov, 2023 ; Topor et al., 2022).

Trois approches contextuelles et sociales du rétablissement

Nous revenons maintenant aux trois approches présentées au début de l’article, pour les faire entrer en trialogue. Les partenaires du trialogue sont le dialogue ouvert (Buus et al., 2017 ; Seikkula & Arnkil, 2006 ; von Peter et al., 2021), le capital de rétablissement (Hennessy, 2017 ; Tew, 2011 ; Tew et al., 2012 ; 2013) et le Power Threat Meaning Framework (Boyle & Johnstone, 2020 ; Johnstone et al., 2018b ; Johnstone & Boyle, 2025).

Ces approches ont en commun de situer toutes trois, sur le plan théorique, la personne et ses problèmes dans un contexte social et matériel, et, en conséquence, de soutenir que les pratiques devraient être orientées vers le social et le contexte. Les dimensions matérielles et sociales sont centrales aussi bien pour comprendre l’origine des problèmes et la manière dont les personnes et leur environnement social y font face que pour tracer une voie vers l’avant (le rétablissement). Ce dénominateur commun place les trois approches dans un champ de recherche et de pratique que l’on peut qualifier de rétablissement contextuel (Harper & Speed, 2012 ; Tew et al., 2013 ; Topor et al., 2022). Ensemble, toutefois, leurs forces respectives peuvent être combinées et leurs limites compensées. Dans ce qui suit, nous indiquerons leurs forces respectives et la manière dont elles peuvent se compléter.

Nous désignons les partenaires du trialogue comme des « approches ». Il doit cependant être clair qu’en un sens, elles appartiennent à des « niveaux » différents. Seul le DO offre une pratique sociale d’aide concrète, qui peut servir de ligne directrice aux équipes et aux organisations. Le DO a aussi une histoire de 40 ans de pratique et d’évaluation dans plusieurs pays (Bergström et al., 2022 ; Buus et al., 2021 ; Lakeman, 2014 ; Pocobello et al., 2023 ; Putman & Martindale, 2021). Les deux autres sont plus récentes et compatibles avec toute une série d’approches et d’initiatives différentes, puisqu’elles visent à formuler des cadres plus larges pour comprendre l’arrière-plan des difficultés que les personnes peuvent rencontrer (PTMF) et un cadre en partie correspondant sur les éléments précis de tout processus de rétablissement réussi et, partant, des interventions (CR) (Topor et al., 2018). Il importe de noter que le PTMF ne porte pas directement sur les interventions cliniques : c’est un ensemble d’outils conceptuels utilisables dans différents cadres, avec ou sans soutien professionnel.

Nous suggérons que la manière dont ces approches peuvent s’enrichir mutuellement peut s’articuler de façon processuelle, en accord avec la manière dont les difficultés de santé mentale peuvent se développer et se résoudre dans la vie d’une personne : d’abord, le PTMF offre une manière de comprendre les origines et les significations de la détresse émotionnelle ; ensuite, le CR apporte un savoir sur le type de ressources ou de capital disponibles et à introduire dans la vie d’une personne pour avancer d’une manière qui soulage la détresse et permet de faire face à la vie quotidienne ; enfin, le DO a développé une manière particulière de le faire, une manière pour les équipes d’entrer dans la vie des personnes qui réunit les idées du PTMF sur la façon dont des événements menaçants peuvent conduire les personnes concernées à la crise, et un moyen de faire entrer (une partie de) les ressources que désigne le CR dans la vie des personnes en crise.

Le Power Threat Meaning Framework

En 2013, un groupe de travail réunissant des membres des équipes cliniques, des personnes usagères ou survivantes de la psychiatrie et des membres de la recherche a commencé à élaborer le PTMF. Cette initiative s’appuyait sur une déclaration de la British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, qui l’a aussi financée. Le groupe a entrepris une revue critique des fondements scientifiques du modèle diagnostique en psychiatrie, en intégrant les résultats d’un large éventail de recherches et d’expériences cliniques (Johnstone & Boyle, 2025), afin de poser les bases d’un cadre alternatif de compréhension et de pratique.

Le cœur du PTMF est que ce que le modèle diagnostique perçoit comme des symptômes d’un état pathologique est considéré, dans le PTMF, comme les réponses de la personne pour faire face à diverses expositions à un pouvoir négatif, qu’il s’agisse de menaces passées ou présentes. Les événements menaçants sont des situations auxquelles la personne a été et/ou est exposée par des forces extérieures, des « pouvoirs » à l’œuvre dans les relations sociales, ou dans des groupes et au niveau de la société. Ces opérations négatives du pouvoir comprennent divers types de pouvoirs, depuis les violences physiques et psychologiques, le manque d’argent, le mauvais logement et l’absence de droits jusqu’au pouvoir idéologique, lorsque d’autres détiennent le pouvoir sur le langage et sur le sens (Johnstone et al., 2018a,).

Dans la réponse à ces menaces, un aspect crucial est la manière dont se construisent les significations des situations de vie, y compris de ces menaces. Les processus d’attribution de sens sont centraux pour la personne et essentiels pour les équipes qui cherchent à connaître ses difficultés ; ils constituent une part centrale de ce que le cadre conçoit comme des réponses à la menace. Ces réponses à la menace ont pu être à la fois compréhensibles et adaptées sur le moment, compte tenu des rapports de pouvoir qui existaient lorsqu’elles sont apparues, mais elles peuvent plus tard faire obstacle à ce que la personne avance dans la vie. Le PTMF désigne les ressources de pouvoir possibles, tirées des relations, des groupes sociaux, des contextes matériels, des droits économiques, etc., qui peuvent être mobilisées pour la personne concernée.

Cette alternative au modèle diagnostique est aussi décrite comme le passage de la question « Qu’est-ce qui ne va pas chez vous ? » à la question « Que vous est-il arrivé ? » (Johnstone et al., 2018a). Ce changement de focale favorise l’élaboration d’un récit alternatif, capable de donner sens aux sentiments et aux expériences que la personne a traversés et aux actions qu’elle a entreprises : un récit qui transforme les symptômes en pensées, en sentiments et en actions compréhensibles. En outre, les initiatives d’aide peuvent inclure une action sociale visant à renforcer le pouvoir d’agir des personnes concernées, à réduire l’injustice sociale et à restaurer les relations sociales (Johnstone et al., 2018a). Au Royaume-Uni, le PTMF est souvent utilisé en combinaison avec des perspectives informées par le trauma (Nikopaschos et al., 2023 ; 2025).

Le capital de rétablissement

Le travail de cartographie du CR de la personne usagère est né dans les services de traitement des addictions (Cloud & Granfield, 2008) et a été introduit dans le champ psychiatrique dans les années 2010, dans le cadre d’une critique de l’absence de perspective sociale dans la pratique et la recherche orientées vers le rétablissement (Best & Hennessy, 2025 ; Tew et al., 2012 ; 2013). Au sens large, le CR désigne l’ensemble des ressources internes et externes sur lesquelles les personnes s’appuient pour amorcer et maintenir un rétablissement à long terme, non seulement de l’abus de substances, mais aussi des difficultés de santé mentale. Cloud et Granfield (2008) ont conceptualisé le CR comme « l’étendue et la profondeur » de ces ressources, dont les forces personnelles, les réseaux sociaux, la stabilité financière, l’appartenance culturelle et le soutien de la communauté. Tew (2013) a étendu la notion au champ de la santé mentale, en soutenant qu’un rétablissement durable ne dépend pas d’abord des interventions cliniques, mais du renforcement du pouvoir des personnes par la capacité d’agir personnelle et par des environnements socialement inclusifs. Il a souligné que le rétablissement ne se réduit pas au soulagement des symptômes : il exige de reconstruire une vie qui ait du sens, dans un contexte de relations soutenantes, d’inclusion dans la communauté et de justice sociale.

Le capital de rétablissement, plus précisément, offre une vue d’ensemble des ressources qui semblent cruciales pour se rétablir de difficultés de santé mentale de nature interpersonnelle et sociale. Tew (2013) a proposé une typologie du CR en cinq volets : capital personnel (résilience, stratégies d’adaptation), relationnel (relations soutenantes et de confiance), identitaire (un sentiment de soi valorisé et cohérent), social (liens avec la communauté) et économique (accès au logement, à l’emploi et aux ressources matérielles). Plutôt que de se concentrer sur les déficits individuels, ce modèle met en lumière les ressources nécessaires pour favoriser le rétablissement en tant que processus socialement situé. Tew a aussi souligné l’importance de traiter le CR négatif, comme la discrimination, la pauvreté ou l’exclusion, qui peut éroder les possibilités pour une personne de mener à bien un parcours de rétablissement. Cette approche fondée sur les forces redéfinit le rétablissement non comme une simple réadaptation personnelle, mais comme une habilitation structurelle passant par des politiques inclusives, des pratiques relationnelles et une transformation des communautés.

Les personnes usagères des services et le personnel, de même que les proches et les autres parties prenantes, participent souvent de l’idéologie individualiste et manquent donc d’intérêt pour le contexte sociomatériel, ou de connaissance de ce contexte, qui détermine les possibilités que des situations d’aide émergent et se développent. Le CR aide à la fois les équipes et les personnes usagères à structurer leur perception des besoins réels de la personne pour commencer et poursuivre son parcours de rétablissement.

Le CR élargit le regard, d’une focalisation sur le seul individu isolé atteint d’une forme de déficience interne à une focalisation contextuelle. Il déplace aussi l’attention de la compréhension que la personne a de sa situation vers le contexte qui fonde cette compréhension. La pensée en termes de CR oblige la personne usagère comme la personne professionnelle à regarder au-delà de la vision que la personne a de sa situation, et à prendre conscience de la présence ou de l’absence de ressources matérielles, sociales et personnelles. Elle les aide aussi à concevoir et à rechercher des interventions et des soutiens en dehors du cadre médical traditionnel.

Le dialogue ouvert

Le DO s’est développé à partir de l’expérience de la Laponie occidentale au début des années 1980. Une équipe clinique y a commencé à travailler délibérément à réduire le nombre d’admissions en hôpital psychiatrique (Borchers et al., 2014 ; Seikkula et al., 2006). Elle a développé une approche orientée vers le réseau et fondée sur le dialogue, dans laquelle des personnes du réseau social sont invitées dès le tout début. Ce réseau social peut comprendre des membres de la famille, le voisinage, des collègues, des personnes des services, etc. L’équipe se rendait de préférence au domicile de la personne en crise, où se tenaient les réunions du réseau social (Borchers et al., 2014).

Ces réunions de réseau n’étaient pas une méthode parmi d’autres, choisie à partir d’un repérage professionnel préalable ou d’un diagnostic, mais le point de départ de toutes les interventions (Seikkula & Arnkil, 2013). Ces premières réunions de réseau étaient au cœur de l’aide, en ce sens que, dans le DO, mobiliser les ressources et donner une voix aux personnes présentes est crucial pour les processus de changement visés. Le DO implique que l’équipe n’a pas de réponse toute faite à la crise et aux expériences difficiles exprimées pendant la réunion. Le rôle principal de l’équipe est de faciliter un dialogue qui peut être utile à de nombreux niveaux, depuis des aspects éthiques, comme le sentiment d’écoute et de reconnaissance pendant la réunion, en passant par des aspects herméneutiques de compréhension de la situation sous un jour nouveau, jusqu’aux actions entreprises qui touchent la vie quotidienne et l’organisation de la personne (Bøe et al., 2015).

Dans le DO, la personne professionnelle entre dans le monde social de la personne usagère, au sens littéral lorsqu’elle rencontre les personnes chez elles ou dans d’autres lieux importants de leur vie (école, lieu de travail), et au sens où le dialogue invite les personnes présentes à trouver leurs propres mots pour décrire la situation difficile dans laquelle elles se trouvent et à chercher ensemble des façons d’avancer. Le capital de rétablissement disponible parmi les personnes qui participent au dialogue peut être actualisé et utilisé dans la situation immédiate et dans d’éventuelles actions après la réunion.

Comment le PTMF, le CR et le DO peuvent se compléter : un trialogue

Nous en sommes maintenant à la troisième étape de notre examen. Dans cette partie, nous suggérons comment ces trois approches peuvent se compléter. Il faut noter que l’équipe qui a rédigé les documents du PTMF désigne une série de pratiques du champ de la santé mentale qu’elle considère comme compatibles avec le cadre. Le DO en fait partie : il est présenté comme l’un des dix exemples de bonnes pratiques (Johnstone et al., 2018a). Nous l’avons illustré dans le tableau suivant, puis nous approfondirons ces thèmes (tableau 1).

Dans ce qui suit, nous présentons les « spécialités » de chaque approche et ce qu’elles peuvent offrir aux autres approches. Nous indiquons aussi ce que les autres peuvent leur offrir en retour.

Le PTMF : une vision sociomatérielle fondée sur les preuves

Les spécialités du PTMF

S’appuyant sur une revue d’un vaste ensemble de recherches (Johnstone et al., 2018b), le PTMF offre une logique qui reconnaît la personne comme agent, y compris en ce qui concerne les pensées, les sentiments et les actions que le modèle diagnostique considère comme des symptômes. Le PTMF introduit, à propos de la santé mentale, un déplacement de l’attention de l’intérieur de l’individu (biologique et psychologique) vers la vie vécue dans des contextes sociomatériels.

Le PTMF vise à rendre la détresse et les problèmes compréhensibles et adaptés, compte tenu du contexte. On y parvient lorsque l’équipe élabore un récit avec la personne concernée. Une série de questions proposée peut guider cette formulation narrative (Johnstone et al., 2018a, p. 10) : 1. Que vous est-il arrivé ? (Comment le pouvoir a-t-il opéré dans votre vie ?) ; 2. Quels effets cela a-t-il eus sur vous ? (Quels types de menaces cela représente-t-il ?) ; 3. Quel sens y avez-vous donné ? (Quelle est pour vous la signification de ces situations et de ces expériences ?) ; 4. Qu’avez-vous dû faire pour survivre ? (Quels types de réponses à la menace utilisez-vous ?) ; 5. Quelles sont vos forces ? (À quelles ressources de pouvoir avez-vous accès ?) ; et, pour intégrer tout ce qui précède, 6. Quelle est votre histoire d’ensemble ? À travers ces questions, ce qu’une perspective pathologique considère comme des symptômes est compris comme des réponses à la menace.

Le pouvoir est une dimension clé du PTMF, et sa présence est abordée dans divers contextes et à divers niveaux, depuis les relations proches jusqu’aux groupes et à la société. Ces pouvoirs comprennent aussi l’exercice d’un pouvoir idéologique, par lequel le langage et le savoir des personnes concernées sont ignorés ou dévalorisés, ou par lequel on leur refuse l’accès à l’information. Cela peut offrir au DO et au CR une vision qui renforce la manière d’aborder les questions de pouvoir. Le PTMF ne s’intéresse pas seulement aux événements menaçants passés : il encourage aussi à explorer la manière dont le pouvoir opère dans la situation actuelle de la personne. Il rejoint en cela le DO.

Ce que le PTMF peut offrir au DO et au CR

Dans le DO, une norme veut que l’équipe n’introduise dans la conversation rien que les personnes participantes n’aient elles-mêmes abordé. Il peut en résulter que des questions potentiellement importantes ne soient pas thématisées. Le PTMF peut proposer divers aspects susceptibles d’être pertinents, tant pour réfléchir à d’éventuelles expériences adverses qu’aux ressources possibles à mobiliser. Le PTMF peut aussi développer la manière dont des circonstances relationnelles et dialogiques (y compris le pouvoir) deviennent pertinentes dans les relations proches, mais aussi au niveau de la société, puisque le PTMF aborde des récits ou des schémas sociaux généraux (par exemple sur ce que signifie une vie dans la pauvreté). Le PTMF offre une analyse critique importante des déséquilibres de pouvoir, y compris dans les relations entre les personnes qui ont besoin d’aide et les équipes professionnelles et leurs institutions.

Ce cadre peut compléter le CR en proposant la construction d’un récit soutenant sur les origines de la situation et des problèmes de la personne.

Dans les versions originales du DO, la tâche première de l’équipe porte uniquement sur la réunion et n’inclut normalement pas le suivi de la personne usagère par des actions sociomatérielles (argent, école, travail, logement, etc.). En ce sens, le PTMF pourrait compléter le DO en incluant des initiatives sociomatérielles de l’équipe dans la vie quotidienne de la personne usagère et de sa famille.

Ce que le DO et le CR peuvent offrir en retour au PTMF

Le DO, avec son attention à la manière de faciliter le dialogue et la polyphonie dans la réunion elle-même, peut mobiliser des personnes, des ressources et de nouvelles perspectives par le simple fait d’ouvrir un dialogue selon les termes des personnes présentes. Le réseau social peut apporter un capital matériel, relationnel et émotionnel à la personne désignée comme patiente. Cela peut inclure un soutien dans la vie quotidienne, le travail, la participation à des activités sociales agréables, un sentiment de communauté renouvelé, et plus encore.

Le DO recommande de rencontrer la famille à son domicile, car le lieu où les problèmes sont discutés peut être d’une importance cruciale. Le PTMF ne semble pas prêter attention au lieu où la personne professionnelle rencontre la personne. Or les réponses aux questions de base du PTMF pour formuler le récit d’une personne pourraient être différentes selon qu’elles sont élaborées sur le terrain de la personne professionnelle ou sur celui de la personne concernée. Les lieux sont souvent liés aux personnes qui peuvent participer à la rencontre, ce qui influe sur l’élaboration du récit. Enfin, le lieu influe aussi sur le temps dont disposent les personnes participantes. Le DO insiste sur la possibilité d’un temps long pour chaque rencontre et d’un temps répété, puisque les rencontres peuvent être organisées fréquemment si nécessaire.

Le CR, c’est-à-dire les ressources personnelles, sociales et communautaires sur lesquelles les personnes peuvent s’appuyer pour soutenir leur rétablissement, offre une grille de lecture précieuse pour rendre le PTMF opérationnel dans la pratique. Si le PTMF déplace l’attention de « Qu’est-ce qui ne va pas chez vous ? » vers « Que vous est-il arrivé ? » (Johnstone & Boyle, 2025), le cadre de Tew (2013) lui donne de la profondeur en mettant en lumière les capacités structurelles et relationnelles qui permettent aux personnes de dépasser la détresse et la marginalisation. Le CR reconnaît que la guérison et la résilience ne sont pas seulement internes, mais profondément ancrées dans l’accès à des relations qui ont du sens, à des communautés inclusives et à des ressources socioéconomiques. Cela rejoint l’accent mis par le PTMF sur le rôle du pouvoir dans la formation de la détresse psychologique et sur l’importance de restaurer le pouvoir par le lien, la justice et la construction de sens (Johnstone et al., 2018a). En mobilisant le CR, la pratique peut aider les personnes non seulement à comprendre leurs expériences à travers la grille du PTMF, mais aussi à construire les pouvoirs relationnels et matériels qui soutiennent le rétablissement et la capacité d’agir (Tew, 2011, 2013).

Le CR : repérer les ressources cruciales

Les spécialités du CR

Le CR inclut des aspects de la vie qui risquent d’être négligés dans l’horizon de la personne (et aussi de son réseau). Le CR a aussi le potentiel d’ajouter d’autres perspectives, personnelles, sociales, relationnelles et matérielles, lorsqu’on explore la manière de construire des initiatives qui soutiennent le rétablissement. En outre, le CR peut aider à repérer à la fois les ressources disponibles et celles qui manquent dans la vie d’une personne, en examinant notamment s’il est possible d’y remédier ou non.

Ce que le CR peut offrir au PTMF et au DO

Le CR peut être considéré comme un instrument pour élargir la perception que la personne a de ses conditions de vie, en désignant différentes formes de capital et de ressources qui manquent dans la situation actuelle. Le CR aide à rechercher des ressources qui peuvent être mises à sa disposition. Le DO prête attention (uniquement) à ce qu’apportent les personnes concernées, la personne usagère et son réseau. Le CR peut enrichir l’effort d’aide en suggérant des ressources vitales pour créer les conditions d’une vie meilleure. Le CR peut compléter le PTMF en attirant l’attention sur un éventail précis de ressources de pouvoir, qui peut servir à explorer à la fois les ressources de pouvoir présentes dans la vie d’une personne et celles qui peuvent lui manquer.

Ce que le DO et le PTMF peuvent offrir en retour au CR

Le DO peut compléter le CR, car le CR n’aborde pas explicitement l’importance du contexte dans lequel se fait l’examen des ressources ou du capital ; il risque donc d’être limité par le récit que la personne usagère fait de sa situation et de passer à côté des ressources cachées du réseau social. Le contexte créé par le DO pourrait servir de forum de prise de conscience et de discussion à propos du CR.

Le PTMF est une autre composante permettant d’inscrire la présence ou l’absence de différentes formes de capital dans la construction narrative de la personne. Penser en termes de capitaux pourrait servir de base pour développer un contre-pouvoir face aux menaces du pouvoir oppressif initial dont traite le PTMF, non seulement sous la forme d’un récit, mais aussi en réunissant des ressources concrètes avec de nouvelles alliances et en agissant dans la vie réelle. Le pouvoir idéologique ne semble pas être explicitement abordé dans le CR, et c’est quelque chose que le PTMF peut potentiellement offrir. Par exemple, on peut encourager les personnes non seulement à s’assurer davantage de ressources matérielles, etc., mais aussi à envisager d’abandonner les identités diagnostiques qui leur ont été imposées, sur la base de nouvelles connaissances sur les alternatives.

Le DO peut compléter le CR, car la cartographie des capitaux d’une personne peut facilement se transformer en remplissage d’un questionnaire figé imposé par diverses autorités. Grâce au DO, le réseau de la personne est inclus dans la construction d’un capital commun disponible et dans la formulation d’ajouts possibles à ce capital.

Par des pratiques dialogiques qui favorisent la compréhension partagée et le respect mutuel, le DO facilite la restauration de la capacité d’agir, de l’identité et de l’appartenance, dimensions clés du CR personnel et social (Borchers et al., 2014 ; Tew, 2011). Le PTMF complète aussi le CR par la manière dont il conçoit la détresse psychologique comme une réponse aux déséquilibres de pouvoir et aux menaces (Johnstone & Boyle, 2025 ; Read & Harper, 2022). En créant un espace pour des récits alternatifs et en redistribuant le pouvoir au sein des rencontres thérapeutiques, le DO soutient les objectifs centraux du CR comme du PTMF, et rend possibles des réponses à la détresse plus socialement justes, plus émancipatrices et plus ancrées dans le contexte.

Le DO : une aide depuis la réalité sociale des personnes concernées

Les spécialités du DO

Dans le DO, les équipes quittent leur propre terrain pour se rendre dans le monde de la personne usagère et l’y rencontrer avec son réseau social, lors d’une réunion où rien n’est donné d’avance et où aucune décision n’est prise sans la participation de la personne usagère et des personnes invitées. Cela a des conséquences importantes sur les récits, les compréhensions et les interventions qui peuvent émerger.

L’accès au temps joue ici un rôle important : dans le DO, les équipes mettent leur temps à disposition de façon plus souple, qu’il s’agisse de la durée de chaque réunion ou de la possibilité de répéter la réunion à intervalles rapprochés si nécessaire. L’ambition est aussi que les réunions puissent avoir lieu aussi souvent que les personnes concernées le souhaitent. Lorsque la rencontre a lieu au domicile des personnes, le lieu laisse place à diverses interactions sociales, émotions et récits, puisqu’il n’est pas associé à un cadre ni à une rationalité cliniques ou thérapeutiques.

Ce que le DO peut offrir au PTMF et au CR

Le PTMF et le CR n’abordent pas directement la situation et le contexte dans lesquels se déroule la rencontre entre une personne professionnelle de l’aide et la personne concernée (et des personnes de son réseau social), ni la manière dont ce dialogue peut être facilité au mieux. Un aspect clé du DO est de reconnaître le potentiel de la manière dont le dialogue de la réunion touche directement les personnes présentes. Le DO accorde une grande attention aux aspects corporels, plus précisément à la manière dont l’espace de réactivité et de vitalité des personnes présentes peut avoir des effets de guérison. Ces aspects ne sont pas explicitement abordés dans le PTMF et le CR. Dans le DO, des ressources peuvent aussi être mobilisées sur-le-champ, pendant la réunion de réseau, puisque la voix et les initiatives de chacune des personnes présentes sont sollicitées. Ces ressources mobilisées, et les personnes prêtes à agir pour le bien de celles que touche la situation difficile, poursuivent leur travail après la réunion.

Dans l’approche du DO, comme des personnes importantes du réseau social sont présentes, on opère directement dans la réalité sociale des personnes concernées (Brottveit, 2013). Les relations, les solutions et les nouvelles organisations de la vie quotidienne peuvent être modifiées pendant la réunion. C’est un changement ou un réaménagement qui touche directement la situation et la vie quotidienne de la personne. Lorsque, par exemple, une personne de l’école qu’elle fréquente, de son lieu de travail ou des services sociaux est présente, des décisions et des accords peuvent être pris pendant les réunions. Des relations peuvent aussi être restaurées, et des dialogues peuvent naître entre les personnes présentes du réseau social, là, pendant les réunions. Cela signifie aussi que le DO élargit la marge d’action et ouvre à des solutions inattendues.

Dans le DO, mobiliser des ressources et produire du changement ne dépend pas de l’élaboration préalable d’un récit qui permette de comprendre (pour agir ensuite selon ce nouveau récit). Dans notre lecture du PTMF, nous voyons une attention importante et récurrente aux récits. Le PTMF, par exemple à travers les questions clés (voir plus haut), offre un cadre qui peut aider à comprendre sous un jour nouveau à la fois le pouvoir auquel on a été exposé, le stress émotionnel et les réponses à la menace, par la formulation de nouveaux récits. Une telle attention aux récits n’est cependant pas l’objet premier du DO, qui met l’accent sur le changement direct des relations et sur l’espace de vitalité partagé avec d’autres dans le dialogue et avec leur réseau social, y compris en dehors de la réunion. Cela devrait bien s’accorder avec d’autres aspects du PTMF, moins centrés sur les récits.

De fait, Harper (2022), coauteur du PTMF, souligne que la perspective narrative du PTMF ne doit pas devenir trop dominante dans son usage. Il met en garde en particulier contre l’idée que tout le monde devrait vivre la vie sur un mode narratif pour avoir une vie bien vécue (p. 71). En outre, Read et Harper (2022) montrent comment le PTMF désigne les réalités sociales et les adversités réelles (sociales, économiques et matérielles) comme la cause de la détresse et des difficultés que les personnes développent. Cela précise que l’intention du PTMF n’est pas de créer des récits compris comme des constructions linguistiques détachées de la réalité, mais plutôt de maintenir une conscience des conditions réelles d’inégalité de pouvoir, qui sont stressantes et menaçantes (Harper, 2022 ; Pilgrim, 2022).

Ce que le PTMF et le CR peuvent offrir en retour au DO

Le DO ne dispose toutefois peut-être pas de la structure nécessaire pour repérer les diverses formes de capital présentes ou absentes chez les personnes participantes, et en dehors d’elles, et donc pour dépasser leurs mondes vécus et leurs limites culturelles. Le CR comme le PTMF peuvent être utiles ici, avec leur compréhension sociomatérielle à la fois de la manière dont les difficultés sont apparues et de la manière dont le rétablissement peut être obtenu.

Il peut découler du PTMF et du CR que la norme du DO, qui consiste à suivre les mots et les voix des personnes présentes à la réunion de réseau et à ne pas introduire de questions extérieures au contexte, pose problème. Le PTMF implique que de nouvelles perspectives, et en particulier les questions de pouvoir, devraient être abordées (par l’équipe, par des pairs, par des textes ou d’autres sources). En accord avec le PTMF, la littérature sur le DO suggère que la psychose, par exemple, peut être vue comme une réponse à des adversités, au stress, à la violation (l’exposition à un pouvoir négatif) (Seikkula, 2019). Mais ce que le DO en déduit, c’est que les personnes concernées devraient avoir la possibilité de trouver leurs propres mots pour dire des expériences difficiles, dans et par le dialogue proposé, et qu’il importe que l’équipe s’abstienne de donner certaines interprétations ou certaines théories sur la nature de leurs problèmes. Surtout, la qualité du DO tient peut-être à la manière dont un espace est créé, où la personne concernée peut être amenée dans des dialogues et des relations avec d’autres personnes importantes de sa vie et produire ainsi du changement. Ce changement est d’un autre ordre que de nouvelles compréhensions. Il « opère » en offrant un espace pour une nouvelle expressivité et une nouvelle vitalité (Bøe et al., 2015). Dans le PTMF comme dans le DO, selon nous, c’est le changement dans les relations, les dialogues, la réalité sociale qui compte, et non la nouvelle compréhension ou la théorie sur les difficultés. Le changement n’a pas à passer par une nouvelle compréhension.

La poursuite du dialogue entre le DO, le CR et le PTMF, y compris à partir des expériences de terrain, autour de ces questions, pourrait montrer de nouvelles étapes possibles. Une possibilité à explorer serait d’introduire des idées du PTMF dans le dialogue par la séquence de réflexion entre les membres de l’équipe qui participent à la réunion de réseau dans le DO.

Conclusion : une sorte de pratique du trialogue

Cet article est né de l’espoir et de l’enthousiasme suscités par quelques journées à Kristiansand, en Norvège, avec Lucy Johnstone présentant le PTMF, Jerry Tew présentant le CR et Jaakko Seikkula, absent mais censé présenter le DO. Nous suggérons que ces trois approches sont des exemples d’approches sociales prometteuses des difficultés de santé mentale. L’idée poursuivie dans cet article est que faire dialoguer ces trois approches pourrait apporter quelque chose de plus que ce que chacune peut offrir seule. La manière dont elles s’enrichissent mutuellement peut s’articuler de façon en quelque sorte processuelle, en accord avec la manière dont les difficultés de santé mentale peuvent se développer dans la vie de la personne : le PTMF traite de la manière dont les difficultés trouvent leur origine dans des déséquilibres de pouvoir relationnels, sociaux et sociétaux, et dans des injustices épistémiques ; le CR traite des ressources nécessaires au changement ; et le DO offre une manière de « faire vivre cela » avec les personnes concernées.

Des étapes ultérieures pourraient consister à développer, dans les services de santé mentale, des pratiques qui combinent ces approches. Le DO pourrait être une pratique qui intègre les savoirs et les éclairages du CR comme du PTMF, et un tel développement des pratiques devrait s’accompagner de recherches et d’évaluations. Notre propos n’est cependant pas de dire que ces trois approches sont les seules approches orientées vers le social. Diverses pratiques sont invitées à contribuer à des pratiques qui prennent en compte les contextes sociaux, la question du pouvoir et des ressources, et la manière profondément dialogique de collaborer avec les personnes concernées.

Chacune des approches mentionnées dans cet article peut être vue comme une manière de répondre à une partie des attentes et des espoirs qui sous-tendaient le processus de désinstitutionnalisation des pratiques et des savoirs de la psychiatrie, en impliquant à la fois les équipes et les personnes ayant des problèmes de santé mentale, ainsi que leur réseau. Combinées, elles pourraient gagner en puissance et constituer la base à la fois de pratiques améliorées et d’une influence sur l’avenir du champ « psy ».