L’anoressia e la bulimia nervose sono malattie mentali e disturbi della condotta alimentare; il loro trattamento deve quindi comprendere entrambi gli aspetti. Non esistono regole prestabilite né programmi fissi adatti a tutte le famiglie o a tutti i casi. Le persone malate sono tanto diverse quanto lo sono i genitori o le dinamiche familiari; le generalizzazioni rischiano dunque di semplificare indebitamente una problematica così complessa e rischiosa. Ciò significa che, nella scelta del trattamento, occorre tenere conto sia dei criteri di efficacia stabiliti in ambito scientifico sia della sua fattibilità o opportunità nelle circostanze particolari.

Introduzione

Sul piano medico, psicopatologico e interpersonale, l’anoressia nervosa è una condizione spesso grave e complessa. Il suo trattamento richiede una presa in carico interdisciplinare di questi diversi aspetti. Si è raggiunto un accordo sul fatto che il tempo minimo per valutare i risultati di un trattamento è di quattro anni. Secondo il rapporto Practice Guidelines for Eating Disorders dell’American Psychiatric Association, pubblicato nel 1993 (1), i migliori risultati terapeutici sono legati al ripristino nutrizionale, accompagnato da terapia familiare e individuale. È indiscutibile che il recupero del peso debba essere il primo obiettivo per la persona gravemente denutrita, perché non solo le salva la vita, ma migliora anche i suoi disturbi di personalità e dell’umore, così come il pensiero ossessivo e la distorsione dell’immagine corporea.

Tipi di trattamento e controversie

In questo campo esistono controversie sull’opportunità di ricoverare le persone malate. Questi criteri variano a seconda delle istituzioni e dei paesi. I programmi comportamentali si sono rivelati più efficaci nel ridurre la durata del ricovero. Tuttavia, la velocità con cui si recupera peso durante il ricovero non garantisce affatto una buona evoluzione a lungo termine. Il sondino nasogastrico e la nutrizione parenterale si usano solo in via eccezionale, quando la vita della persona è in pericolo, tenendo conto dei rischi del loro impiego forzato.

Studi recenti hanno dimostrato che i programmi comportamentali flessibili, che ricorrono al riposo a domicilio, possono risultare più vantaggiosi dei precedenti, perché favoriscono la collaborazione della persona in cura e il suo senso di partecipazione e di controllo.

I programmi di day hospital possono essere un’opzione valida, ma richiedono che la persona sia motivata a partecipare, d’accordo sugli obiettivi del trattamento e capace di relazionarsi in un setting di gruppo. Quest’ultima condizione in genere esclude la paziente anoressica, la cui bassa autostima e ipersensibilità ai commenti altrui mobilitano una grande ansia nel gruppo. Il trattamento di gruppo sembra offrire più rischi che benefici.

Il trattamento ambulatoriale è raccomandato come prima scelta per le persone che dispongono di una buona rete di sostegno sociale e sono metabolicamente stabili. Esiste un accordo generale sul fatto che la paziente e la sua famiglia debbano essere incluse nel trattamento fin dall’inizio.

È inoltre necessario che ricevano informazioni sulla malattia e sullo stato della paziente, nonché sulla relazione tra i sintomi dell’inanizione e quelli dell’anoressia nervosa. Quando i genitori sono ipercritici, è meglio incontrarli inizialmente senza la paziente, finché non possano finalmente partecipare in modo costruttivo alla terapia familiare.

Vantaggi del trattamento familiare

Il primo studio con campione di controllo (2), che confronta l’efficacia della terapia familiare con quella della terapia individuale, conclude che la terapia familiare è più efficace nelle pazienti con anoressia nervosa fino ai 18 anni e con meno di 3 anni di malattia, sia per quanto riguarda il miglioramento della malattia sia per la prevenzione delle ricadute. Lo stesso è stato dimostrato in seguito (3) con pazienti croniche, con una durata media della malattia di 7 anni.

Se ne conclude quindi che la terapia familiare ha un effetto radicalmente superiore, sia sulla guarigione sia sulla riduzione del decorso dell’anoressia nervosa.

Nelle pazienti con più di 18 anni i risultati non sono altrettanto conclusivi, ma suggeriscono che la terapia familiare è più utile quando l’anoressia nervosa è iniziata durante l’adolescenza e quando c’è stata una maggiore vicinanza tra la paziente e la sua famiglia. Secondo la maggior parte delle persone esperte, la terapia familiare è indispensabile quando si tratta dell’infanzia o della prima adolescenza. Allo stesso modo, la terapia di coppia sembra utile per le pazienti sposate.

Il rapporto citato (3) aggiunge che la terapia psicodinamica o psicoanalitica è generalmente inefficace con le pazienti gravemente denutrite, ma che può essere utile quando, dopo la guarigione, persistono ancora disturbi di personalità. C’è anche chi sostiene le terapie cognitivo-comportamentali, per contribuire al mantenimento di una condotta alimentare sana.

Quanto ai farmaci psicotropi, esistono pochi studi con campione di controllo, e nessuno riguarda una popolazione in età infantile o adolescenziale.

Questi studi concludono che la maggioranza delle persone con anoressia nervosa non migliora con i farmaci.

Data l’elevata prevalenza dell’abuso di sostanze tra le persone con disturbi alimentari, c’è chi cerca di trattare queste condizioni con il modello delle dipendenze. Non esistono però resoconti dei risultati dell’applicazione di questo modello, né a breve né a lungo termine. Sorprende che nel nostro ambiente questo approccio, applicato a un programma di day hospital, si sia diffuso tanto, pur non disponendo oggi di una validità scientifica riconosciuta.

Il trattamento della bulimia nervosa

Quanto al trattamento della bulimia nervosa, il ricovero è raramente necessario: solo in caso di rischio suicidario o clinico. Il trattamento più spesso scelto è quello ambulatoriale. L’opzione del day hospital si considera per le pazienti che non rispondono al trattamento ambulatoriale e la cui condotta alimentare è del tutto fuori controllo.

È dimostrato che risulta più efficace il trattamento che comprende la rieducazione alimentare e, spesso, sedute di psicoterapia fin dall’inizio.

Finora gli studi sembrano indicare che le tecniche cognitivo-comportamentali e le tecniche comportamentali semplici, come il diario alimentare, sono le più utili per ridurre i sintomi, riduzione che di solito si ottiene nei primi 2-4 mesi di trattamento. Tuttavia, a causa della psicopatologia di queste persone, nonché del conflitto e dello squilibrio familiare prodotti dalla condotta bulimica, la maggior parte degli orientamenti psicoterapeutici può svolgere un ruolo importante nella loro guarigione a lungo termine.

Le terapie psicoanalitiche possono essere utili solo dopo che la persona è riuscita a controllare il sintomo, ed esclusivamente in casi selezionati con cura. La terapia familiare, invece, si è dimostrata efficace in numerose casistiche, il che dipende probabilmente in parte dal maggior livello di conflitto manifesto presente in queste famiglie.

I gruppi di auto-aiuto sono nati all’inizio per colmare un vuoto professionale, poiché le informazioni erano scarse e le risorse professionali specializzate poche; i gruppi hanno quindi potuto essere considerati un’alternativa valida all’assistenza professionale. Attualmente, tuttavia, non esistono studi che dimostrino l’efficacia dei gruppi di auto-aiuto, anche se alcune persone sembrano trarre beneficio dalla rete che vi costruiscono. Questi gruppi non devono comunque mai essere usati come unica forma di trattamento, ma solo come terapia ausiliaria, perché la bulimia deve essere trattata da équipe competenti in materia, in grado di considerare con cura gli aspetti psicologici di ciascun caso.

I farmaci antidepressivi possono essere utili nel trattamento della bulimia nervosa, ma solo come complemento. Il loro impiego è raccomandato in particolare con le persone che presentano sintomi di depressione, ansia, ossessioni o alcuni disturbi del controllo degli impulsi. Per prevenire le ricadute è consigliabile una psicoterapia individuale. La terapia familiare va presa in considerazione ogni volta che sia possibile, soprattutto nell’adolescenza o con persone più adulte che persistono in relazioni conflittuali con la famiglia d’origine o con il partner.

Se esiste un abuso di sostanze chimiche, questo deve essere trattato prima.

Il rapporto si conclude sconsigliando, all’inizio, i trattamenti centrati sull’astinenza dalla condotta bulimica, e insiste sulla necessità di considerare anche le questioni cliniche e psicologiche.

Conclusioni

Ho scelto di affrontare il tema del trattamento dei disturbi alimentari presentando le ricerche più attuali sull’argomento, anziché esporre i risultati dei trattamenti con il mio campione clinico.

Ho ritenuto necessario affrontare la questione in questo modo per la grande diffusione che i media hanno dato al tema attraverso casi noti. In questo senso, è opportuno fare una precisazione sulla proposta di day hospital basata sul gruppo di auto-aiuto: se tutti i trattamenti hanno qualcosa da offrire all’approccio di una problematica così complessa, oggi sappiamo fortunatamente che alcune terapie sono più appropriate di altre, e che ogni caso deve essere valutato con prudenza e specificità. Per questo dobbiamo evitare i letti di Procuste per quanto riguarda l’uniformità diagnostica, la semplicità dell’interpretazione e, soprattutto, l’ortodossia terapeutica.