Introduzione

Non si discute quasi che il coinvolgimento familiare delle persone giovani in trattamento residenziale sia non solo un aspetto del trattamento efficace fondato sulla ricerca, ma anche una componente umana del lavoro con le persone giovani e le loro famiglie (Geurts et al. 2012; Hair 2005; Walter and Petr 2008). L’utilità del trattamento residenziale come parte del continuum di cure per la popolazione giovanile viene talvolta messa in discussione (Barth 2005; Frensch and Cameron 2002), ma per chi viene inserito in una struttura residenziale la vita dopo la dimissione sembra dipendere dal ruolo che la famiglia ha avuto nel trattamento.

Sebbene l’importanza di lavorare con le famiglie sia riconosciuta, la natura di questo coinvolgimento è ancora oggetto di studio. La terapia familiare è solo uno dei metodi per coinvolgere le famiglie nel trattamento dei loro ragazzi e ragazze e, in alcuni casi, si è evoluta per rispondere meglio ai loro bisogni (Huefner et al. 2015). Per esempio, per rendere i servizi accessibili alle famiglie si è fatto ricorso alla terapia telefonica (Robst et al. 2013). Le possibilità per favorire il ruolo di una famiglia nella cura della persona giovane sembrano ampie. Data questa ampiezza, ci si chiede che cosa renda il coinvolgimento familiare il più efficace possibile. Se da un lato vi sono indicazioni che quasi qualsiasi coinvolgimento — anche non specificamente terapeutico — sia benefico, sembra cruciale offrire interventi terapeutici alle famiglie e alle altre persone di riferimento che resteranno nella vita di giovani con difficoltà di salute mentale (Lakin et al. 2004).

Il Relational Re-Enactment Systems Approach to Treatment (REStArT) è un modello di trattamento residenziale che mira specificamente ad affrontare le difficoltà insite nel coinvolgimento delle famiglie nella cura delle persone giovani. Se l’introduzione di questo intervento in una struttura ha determinato un miglioramento complessivo degli esiti (McConnell and Taglione 2012), il presente studio intendeva esplorare gli aspetti del trattamento nel loro insieme — caratteristiche dei casi proprie di determinati sottogruppi di giovani e di famiglie, oppure dinamiche del programma — che distinguevano chi ha avuto successo nel programma. Questa esplorazione ha incluso l’esame sia della frequenza della partecipazione familiare sia del processo di coinvolgimento della famiglia. Inoltre, le ricerche precedenti avevano considerato gli esiti al momento della dimissione, mentre il presente studio ha preso in esame anche la capacità della persona giovane di mantenere la propria collocazione nei mesi successivi alla dimissione. Studiando le caratteristiche dei casi riusciti, speravamo di comprendere meglio i fattori che favoriscono o, eventualmente, ostacolano il coinvolgimento familiare come catalizzatore di esiti positivi per le persone giovani.

Il modello REStArT e la consulenza clinica

Il modello REStArT è nato in un ente multiservizi per giovani e famiglie che offre trattamento residenziale. All’interno del programma residenziale dell’ente, le unità di trattamento «ad alta intensità» non sono chiuse, ma sono considerate il livello di cura più restrittivo per giovani il cui comportamento non può più essere gestito in sicurezza sul territorio. Dall’introduzione del modello nel 2007, le persone giovani di una struttura hanno ottenuto sempre più spesso esiti positivi verso livelli di cura meno restrittivi (McConnell and Taglione 2012). Il modello offre un approccio al trattamento coerente e al tempo stesso flessibile, che si basa sulla ricerca sul trattamento del trauma, sulle teorie dell’attaccamento e dello sviluppo, sulla teoria dei sistemi e sulle relazioni oggettuali (Taglione et al. 2014). Tredici principi guida articolano i fondamenti del modello e costituiscono la base della formazione (si veda l’«Appendice»). Inoltre, i principi sostengono l’intervento principale del modello per il lavoro con le famiglie: la consulenza clinica.

Principi del modello

Presentiamo qui una panoramica molto breve di alcuni dei principi del modello più pertinenti al lavoro con le famiglie. Il manuale di formazione REStArT (Taglione et al. 2014) contiene una descrizione dei principi, dei concetti chiave e degli interventi del modello più ampia di quanto consenta questo articolo (il manuale è disponibile su richiesta presso le autrici). Il primo principio del modello, e il più centrale per le consulenze, è l’alleanza terapeutica dell’équipe di cura con le persone giovani e le loro famiglie. L’alleanza terapeutica viene spesso definita non solo come la qualità della relazione tra clinico e cliente, ma come l’accordo sugli obiettivi del trattamento e sul processo per raggiungerli (per es., Norcross and Wampold 2011). Questa alleanza sembra far parte delle relazioni terapeutiche basate sulle evidenze, sia individuali sia familiari (Friedlander et al. 2011; Shirk et al. 2011).

Sviluppare un’alleanza terapeutica equilibrata nel trattamento familiare è difficile anche al di fuori del contesto residenziale, a causa delle molteplici relazioni presenti nel processo terapeutico (Hogue et al. 2006; Robbins et al. 2003). Ma nel trattamento residenziale l’alleanza terapeutica si complica ulteriormente, perché al trattamento partecipano non solo più membri della famiglia, ma anche più figure professionali, talvolta di enti diversi. La formazione e la supervisione continua previste dall’applicazione del modello comprendono alberi decisionali che guidano il personale nel processo di valutazione dell’alleanza con le persone giovani e le loro famiglie.

Talvolta, anche quando le persone in carico hanno formulato obiettivi propri e sembrano impegnate a perseguirli — per esempio tornare nella famiglia d’origine o avviarsi verso l’autonomia —, possono comunque provare ambivalenza. Nel trattamento residenziale, come nel lavoro con le famiglie in altri contesti terapeutici, l’ambivalenza si esprime talvolta attraverso comportamenti che suscitano nel personale curante la risposta di «prendere l’altra parte» dell’ambivalenza (Miller and Rollnick 2013). L’enfasi che il modello pone sul feedback continuo fornito dalla supervisione e dal resto dell’équipe permette a chi fa terapia e alle altre figure di cura di accorgersi della spinta a persuadere i membri della famiglia. Grazie a questa riflessione, il personale può rendersi conto dei fattori che possono alimentare entrambi i lati dell’ambivalenza della famiglia e lasciarle, nel lavoro familiare, lo spazio per risolverla in modi autentici per lei. Così facendo, chi fa terapia e le altre figure di cura attivano anche il principio del modello che chiede di aspettarsi salute dalle persone giovani e dalle loro famiglie.

Essere consapevoli di come le persone giovani o le loro famiglie possano coinvolgerci nel processo di evitamento della loro ambivalenza è solo uno dei modi in cui l’autoriflessione viene utilizzata nel modello REStArT. Il modello estende il lavoro di Wood and Long (1991) utilizzando i «cicli di conflitto» per comprendere meglio le rimesse in scena che si producono tra giovani e persone adulte. Il ciclo di conflitto offre una comprensione specifica di ogni giovane, identificandone i fattori di stress individuali e i modi individuali di rispondervi sul piano emotivo e comportamentale. Il ciclo di conflitto comprende anche i modi in cui le persone adulte rispondono ai comportamenti della persona giovane. Spesso queste risposte mantengono involontariamente il ciclo di conflitto, amplificando il fattore di stress originario (una risposta contro-aggressiva) oppure proteggendo la persona giovane da esso (una risposta contro-indulgente). Entrambe le contro-risposte ostacolano la possibilità della persona giovane di sviluppare modi nuovi e più adattivi di rispondere ai propri fattori di stress.

Comprendere il ciclo di conflitto di ogni giovane richiede al personale curante di essere consapevole della propria contro-risposta, che può essere indulgente (cioè provare un’empatia eccessiva ed esternalizzare in modo eccessivo il problema presentato dalla persona giovane) o aggressiva (per esempio provare frustrazione per la mancanza di progressi). A causa delle storie traumatiche della maggior parte delle persone giovani in trattamento residenziale e dei comportamenti di tipo disturbo della condotta che hanno poi determinato l’inserimento, buona parte di chi è in trattamento, tra infanzia e adolescenza, presenta un ciclo di conflitto «sensibile al controllo», in cui possono vedersi alternativamente come vittime o come aggressori. Possono suscitare nelle persone adulte che lavorano con loro sentimenti complementari che, a loro volta, possono tradursi in approcci eccessivamente permissivi o eccessivamente controllanti. La comprensione delle rimesse in scena come cicli di conflitto, la gestione della contro-risposta e l’elaborazione di piani per interrompere il ciclo sono al centro di tre dei principi del modello.

La consulenza clinica

La consulenza clinica, uno dei principali interventi del modello REStArT, è stata sviluppata in origine per ovviare alle carenze nel coinvolgimento delle famiglie nella cura delle persone giovani. La consulenza clinica prevede un contatto collaborativo, programmato con regolarità, tra i membri dell’équipe di cura della persona giovane, la persona giovane stessa e la sua famiglia. Anche le persone referenti del caso per gli enti finanziatori e gli altri soggetti coinvolti sono incoraggiate a partecipare al processo. In particolare per le persone giovani finanziate da un ente statale di tutela dell’infanzia, la persona referente esterna del caso è considerata parte integrante del processo di consulenza, a causa della posizione giuridica della persona giovane nei confronti dello Stato. Le consulenze vengono fissate secondo la disponibilità della famiglia e, il più delle volte, si svolgono al telefono per conciliare orari di lavoro e distanze. A differenza di un approccio più tradizionale alla consulenza, la consulenza clinica non colloca il personale curante nella posizione di autorità e la famiglia in quella di destinataria delle sue competenze e indicazioni. Né questi contatti sono semplicemente un’occasione per il personale di informare la famiglia o gli altri soggetti coinvolti sui progressi della persona giovane. Le consulenze mirano piuttosto a mettere in pratica diversi principi del modello.

Al centro del processo di consulenza c’è la valutazione dell’alleanza terapeutica tra la persona giovane, la famiglia e il personale curante. Come già detto, l’alleanza tra famiglia e personale è ancora più complessa nel trattamento residenziale di quanto possa esserlo in un contesto tradizionale di terapia familiare. Le famiglie incontrano molte figure professionali nel trattamento in ambiente residenziale. È questo sistema complesso che la consulenza clinica cerca di equilibrare, in parte affrontando in ogni consulenza gli obiettivi di dimissione che la persona giovane e la sua famiglia hanno individuato, anche se diversi da quelli che il personale ritiene opportuni. Inoltre, la consulenza clinica elimina la compartimentazione delle relazioni tra i membri della famiglia e le diverse figure professionali dell’ente, che potrebbe favorire la comparsa di scissioni. A chi fa terapia e alle altre figure di cura viene chiesto di cercare, a ogni incontro di consulenza, segni della solidità dell’alleanza.

La consulenza clinica offre anche uno spazio per affrontare l’ambivalenza che le persone giovani o le famiglie possono provare riguardo agli obiettivi del trattamento e della dimissione. La consulenza clinica richiede a chi la conduce di essere consapevole di questa ambivalenza e di prestare attenzione ai modi in cui può essere agita anziché comunicata esplicitamente. Poiché i progressi verso la dimissione sono un tema ricorrente della consulenza clinica, il personale ha la possibilità di valutare costantemente, e di portare all’attenzione delle persone giovani e delle famiglie le discrepanze tra gli obiettivi dichiarati e i progressi compiuti verso di essi.

L’importanza dei cicli di conflitto delle persone giovani nella consulenza clinica non sarà mai sottolineata abbastanza. Il ciclo di conflitto offre a chi fa terapia, alle persone referenti del caso e ai membri della famiglia l’occasione di costruire una comprensione condivisa della persona giovane. Questa comprensione condivisa risponde anche a una critica che le famiglie rivolgono talvolta al personale del trattamento residenziale: i membri della famiglia si sentono colpevolizzati dal personale che ha in cura la persona giovane (cfr. Walter and Petr 2008). Inoltre, il ciclo di conflitto fornisce una giustificazione della struttura continuativa di cui la persona giovane può avere bisogno al ritorno in un ambiente meno restrittivo, il che aiuta le famiglie a coglierne l’importanza.

Il modello REStArT: un esempio clinico

Un caso che illustra l’applicazione del modello REStArT e del suo intervento familiare è quello di Carlos, un adolescente latinoamericano di 15 anni arrivato al trattamento residenziale dopo molti anni di collocamenti fuori casa, tra ricoveri psichiatrici, ospedali psichiatrici statali e comunità alloggio. Aveva una storia di aggressioni contro altri minori e contro persone adulte, tra cui una guardia giurata di un ospedale. Si procurava anche autolesioni, tra cui l’ingestione di corpi estranei. Inoltre, aveva mosso accuse contro altre persone ritenute false. La sua storia medica era complessa, il che lo portava talvolta a sostenere di aver bisogno di un ricovero anche quando non era necessario. Per di più, il fratello di Carlos era morto quando lui era piccolo, e Carlos sembrava rimettere in scena il trauma di questa perdita, così come le sue paure per la propria mortalità, attraverso i ripetuti ricoveri ospedalieri. Le consulenze cliniche coinvolgevano l’équipe di cura, Carlos, sua madre e la persona referente del caso per il suo ente finanziatore. Al momento dell’ammissione, la madre di Carlos era stata indicata come risorsa per la dimissione, ma l’ente finanziatore non era d’accordo con questo obiettivo.

Pur volendo essere dimesso dal trattamento residenziale, Carlos muoveva spesso accuse contro altre persone e chiedeva di essere ricoverato. Durante la consulenza, l’équipe di cura ha cominciato a far notare l’ambivalenza che stava emergendo: da un lato voleva tornare a casa dalla madre e avere più libertà, ma un’altra parte di lui forse cercava la struttura offerta dall’ospedale, e agiva in modi che gli garantivano di restare in comunità residenziale. Anche la madre di Carlos sembrava ambivalente riguardo al suo ritorno a casa. L’équipe ha individuato che Carlos e sua madre evitavano talvolta di affrontare la loro reciproca ambivalenza alleandosi nel conflitto con il personale curante. Gli interventi per affrontare questa ambivalenza sono partiti dalla consapevolezza dell’équipe dei modi in cui si sentiva spinta ad assecondare le richieste di Carlos e di sua madre per evitare il conflitto, oppure a negare richieste ragionevoli per frustrazione di fronte alle loro numerose pretese. Interrompendo questo ciclo di conflitto, Carlos e sua madre hanno potuto impegnarsi con l’équipe in un’alleanza di lavoro comune perché Carlos fosse dimesso in sicurezza. Questo processo ha aiutato Carlos e sua madre anche a vedere in che modo lui avrebbe avuto bisogno di una struttura anche una volta concluso il trattamento.

Tuttavia, man mano che i suoi agiti si attenuavano, l’ente finanziatore continuava a non sostenere il suo collocamento presso la madre e voleva invece che passasse in una comunità alloggio. Sebbene il personale fosse consapevole del proprio desiderio di combattere questa battaglia per Carlos e sua madre, e magari cercare di convincere l’ente finanziatore che Carlos dovesse tornare a casa, l’équipe ha cercato invece una risposta più equilibrata, che permettesse a Carlos e a sua madre di lavorare con l’ente finanziatore in modo più realistico. Carlos, che voleva andarsene anche senza tornare a casa, alla fine ha accettato di andare in comunità alloggio. Questo passaggio a un livello di cura meno intensivo è stato quindi, tecnicamente, un esito positivo, ma non ha retto. Poco dopo l’inserimento in comunità alloggio, Carlos è fuggito. Ma invece di scappare in ospedale come aveva fatto in passato, è scappato da sua madre. A più di due anni di distanza, è stabile e vive ancora con lei.

Metodo

La ricerca sul trattamento residenziale è intrinsecamente complessa (Curry 2004). Per questo il nostro approccio alle domande su interventi familiari ed esiti è stato esplorativo: partivamo dall’ipotesi che il coinvolgimento familiare fosse un fattore importante per il successo del trattamento, ma non avevamo ipotesi specifiche sulla natura di questa relazione. Abbiamo cominciato con dati descrittivi aggregati per esaminare le differenze di esito tra gruppi. Abbiamo poi raccolto dal personale terapeutico descrizioni qualitative di casi riusciti e non riusciti, per ottenere uno sguardo più tridimensionale sulle esperienze delle persone giovani e delle famiglie nel programma. Di seguito si descrivono le procedure delle componenti quantitativa e qualitativa dello studio.

Campione di giovani

L’ente coinvolto in questo studio è una struttura di trattamento integrata per giovani e famiglie. Il programma residenziale «ad alta intensità» — cioè il più restrittivo dei programmi residenziali — ha una capienza di circa 130 giovani in ogni momento. Abbiamo selezionato come campione tutte le persone giovani dimesse dal programma ad alta intensità nell’esercizio 2014. Chi è inserito in questo programma ha una diagnosi di disturbo della condotta o ha manifestato comportamenti legati al disturbo della condotta che non possono essere contenuti in un ambiente meno restrittivo. Questi comportamenti sono all’origine dell’inserimento, anche se tra le altre diagnosi possono figurare disturbi dell’umore, disturbo da stress post-traumatico, disturbi dello spettro autistico e disturbo borderline di personalità. La scelta di questo gruppo specifico ha permesso di disporre di un campione abbastanza recente da riflettere ragionevolmente l’applicazione attuale del modello, e al tempo stesso di un campione per il quale avremmo avuto informazioni sulla tenuta a 6 mesi delle dimissioni favorevoli.

Nel campione attuale vi erano 100 persone giovani dimesse, di età compresa tra i 13 e i 21 anni, con un’età media alla dimissione di circa 17 anni (M = 16.76, SD = 1.51). La maggior parte erano ragazzi (68 %) e la maggioranza era afroamericana (56 %). Un ulteriore 34 % si identificava come bianco, il 7 % come latinoamericano e il 3 % come birazziale. Il Department of Child and Family Services (DCFS) era l’ente finanziatore e quindi anche il tutore legale del 66 % delle persone giovani. Il restante 34 % aveva un’altra fonte di finanziamento e una figura tutrice appartenente alla famiglia biologica o adottiva. Queste persone erano finanziate dal consiglio scolastico statale dell’istruzione (18 %), dal Department of Human Services (13 %) o da uno Stato confinante (3 %). La tabella 1 descrive il campione.

Il personale terapeutico partecipante

A sei membri del personale terapeutico è stato chiesto di partecipare alla parte qualitativa dello studio, e tutte e sei le persone hanno accettato. Tutte svolgevano attività terapeutica presso l’ente durante l’esercizio 2014, nel quale sono state dimesse le persone giovani dello studio. Tutte avevano ricevuto una formazione continua sull’applicazione del modello REStArT. Quattro delle sei erano donne. Avevano in media 4,8 anni di esperienza clinica presso l’ente, con un intervallo da 3 a 8 anni. Ciascuna lavorava principalmente con una sola unità residenziale e offriva terapia individuale alle persone giovani di quell’unità. Conducevano inoltre l’intervento di consulenza clinica in collaborazione con la persona referente del caso all’interno dell’ente.

Variabili

L’esito della dimissione, come variabile dipendente, è stato valutato sia al momento dell’uscita dal programma sia dopo 6 mesi. Una dimissione «favorevole» era quella in cui la persona giovane lasciava il programma residenziale ad alta intensità per un livello di cura meno restrittivo, tra cui una comunità alloggio (di questo programma o di un altro), la casa familiare, l’affido familiare, un programma di vita semi-autonoma, un programma residenziale a media intensità, l’autonomia o una struttura di salute mentale per adulti meno restrittiva. I trasferimenti laterali in altri programmi residenziali o in ospedali psichiatrici, così come gli esiti più chiaramente negativi quali la detenzione e le fughe senza rientro nel programma, sono stati considerati dimissioni «sfavorevoli».

L’ente offre di routine una consulenza post-dimissione alle persone giovani e alle loro famiglie o figure di riferimento, il che ci consente anche di verificare se la collocazione è stata mantenuta. Per questo studio abbiamo misurato la tenuta degli esiti a 6 mesi. Poiché consideriamo la capacità della persona giovane di mantenere la propria collocazione come una misura della nostra alleanza con lei e con la sua famiglia, ai fini dello studio abbiamo delimitato il campione come segue: gli esiti «positivi» erano quelli favorevoli e mantenuti a 6 mesi, gli esiti «negativi» quelli sfavorevoli al momento della dimissione o non mantenuti per 6 mesi. Questa scelta era concettualmente coerente con il nostro modello, ma permetteva anche di «sovracampionare» le dimissioni sfavorevoli, dato che la nostra quota di esiti favorevoli al momento della dimissione è elevata e avrebbe prodotto sottocampioni squilibrati.

Le variabili indipendenti di cui abbiamo esaminato la relazione con l’esito della dimissione sono state la frequenza delle consulenze (numero medio di consulenze per ogni mese di permanenza), la durata della permanenza e la fonte di finanziamento. La frequenza delle consulenze è stata scelta per stabilire se la frequenza di questa particolare forma di contatto con la famiglia influisse sugli esiti, soprattutto alla luce di ricerche precedenti secondo cui il coinvolgimento familiare e la terapia familiare sono ciò che incide di più sugli esiti residenziali (Robst et al. 2013). Sebbene dalle ricerche precedenti non sia chiaro se la durata della permanenza sia associata a effetti dannosi per chi è in trattamento, è stata scelta come variabile per la crescente attenzione al suo impatto sul trattamento (James et al. 2012). La durata della permanenza è stata misurata in numero di mesi trascorsi nel programma ad alta intensità dell’ente. La fonte di finanziamento è stata suddivisa tra persone giovani finanziate dal Department of Children and Family Services e persone giovani finanziate da tutte le altre fonti, tra cui il Department of Human Services e il consiglio scolastico statale dell’istruzione. Questa variabile rappresenta le diverse dinamiche dei casi che si presentano nel lavoro con giovani la cui famiglia esercita la tutela legale, rispetto a giovani di cui è tutore lo Stato.

Analisi dei dati

Analisi quantitativa

Per la frequenza delle consulenze, la durata della permanenza e la fonte di finanziamento è stata valutata la relazione con gli esiti a 6 mesi dalla dimissione. Sono stati condotti test t separati a due code, assumendo varianze diverse, per misurare la differenza della frequenza media delle consulenze per tipo di esito e della durata media della permanenza per tipo di esito. Trattandosi di uno studio esplorativo, ci interessava la relazione indipendente di ciascuna variabile con gli esiti più che la loro spiegazione congiunta della varianza. È stato utilizzato un test del chi quadrato per valutare la differenza tra la proporzione di dimissioni positive e negative per fonte di finanziamento. Poiché questo test del chi quadrato ha prodotto l’unica relazione significativa tra una delle variabili (la fonte di finanziamento) e gli esiti, abbiamo condotto anche test t sulla frequenza media delle consulenze e sulla durata media della permanenza per fonte di finanziamento.

Analisi qualitativa

Poiché, salvo poche eccezioni, gli esiti negativi di questo campione riguardavano persone giovani finanziate dal DCFS, abbiamo condotto anche una revisione qualitativa dell’applicazione del modello su una selezione di casi. Al personale terapeutico delle unità residenziali le cui persone giovani rientravano nel campione delle dimissioni è stato chiesto di riportare i propri ricordi sul processo di consulenza con giovani del DCFS e le loro famiglie. In particolare, ci interessava esplorare in che modo il principale intervento familiare del modello, la consulenza clinica, avesse inciso sulla differenza degli esiti. È stato fornito un elenco delle persone giovani del DCFS dimesse nell’esercizio 2014. Ogni terapeuta ha scelto due casi da discutere, uno con esito positivo e uno con esito negativo, in base alla possibilità di ricordare i dettagli del processo di trattamento in quei casi. È stato poi chiesto di rispondere per iscritto alla domanda: «Quali aspetti del trattamento, in particolare legati alla consulenza, ha notato che sembravano aiutare od ostacolare il caso?». Si è chiesto di concentrarsi sul processo di consulenza clinica, perché ci interessavano specificamente le riflessioni sul coinvolgimento familiare. Le risposte scritte sono state suddivise in gruppi secondo l’esito della dimissione. I resoconti sono stati analizzati alla ricerca di temi legati ai principi del modello REStArT e considerati rilevanti se ricorrevano nella maggioranza delle risposte.

Risultati e discussione

Dati descrittivi

La maggior parte delle persone giovani dimesse nell’esercizio 2014 ha avuto un esito favorevole al momento della dimissione (82 %, n = 82). Sebbene sia difficile confrontare tra loro studi sugli esiti, date le differenze di popolazione e di metodologia, questo tasso di dimissioni favorevoli appare paragonabile a quello di altri studi con esiti favorevoli (cfr. Hair 2005; Thomson et al. 2011). La maggior parte delle dimissioni favorevoli di questo campione è avvenuta verso una casa familiare o una comunità alloggio (rispettivamente 25 e 31 % del totale delle dimissioni). Le restanti dimissioni favorevoli sono avvenute verso programmi di vita semi-autonoma (10 %), trattamento residenziale a media intensità (7 %), affido familiare (6 %), programmi di salute mentale per adulti (2 %) o autonomia (1 %).

Le persone giovani finanziate dal DCFS rappresentavano il 48 % delle dimissioni verso case familiari, pari al 18 % di tutte le dimissioni finanziate dal DCFS. Per contro, il 34 % delle persone giovani senza finanziamento DCFS è tornato a casa. Gli esiti sfavorevoli al momento della dimissione comprendevano fughe (11 % del totale delle dimissioni), detenzioni (5 %) e trasferimenti laterali in altri programmi residenziali ad alta intensità (2 %). Tutte le dimissioni dovute a fughe e detenzioni riguardavano giovani con finanziamento DCFS. La tabella 2 riporta il tipo di dimissione per fonte di finanziamento.

Delle 82 dimissioni favorevoli, l’83 % (n = 68) risultava mantenuto a 6 mesi. Pertanto, sul campione originario di 100 dimissioni, il 68 % era positivo a 6 mesi. Il restante 32 % era negativo, cioè sfavorevole al momento della dimissione (n = 18) oppure non mantenuto o sconosciuto a 6 mesi (n = 14). Tra le dimissioni non mantenute, si sono interrotte quattro delle 25 dimissioni verso case familiari, tre delle 31 dimissioni verso comunità alloggio e la metà delle dimissioni verso programmi di vita semi-autonoma (cinque su 10). Tre delle dimissioni favorevoli sono state considerate esiti negativi a 6 mesi perché la loro situazione non era nota: una dimissione in affido familiare e due dimissioni verso case familiari.

Dati quantitativi

In quanto principale intervento familiare, la consulenza clinica viene proposta a tutte le persone giovani e a tutte le famiglie. Nel campione attuale, il 95 % delle persone giovani e delle loro famiglie ha partecipato alla consulenza clinica durante il trattamento. Chi ha avuto esiti positivi ha avuto in media meno consulenze al mese (M = 1.17, SD = 0.69) rispetto a chi ha avuto esiti negativi (M = 1.26, SD = 0.87). Questa differenza nella frequenza delle consulenze non è risultata statisticamente significativa, né rilevante sul piano pratico (si veda la tabella 3 per le differenze tra esiti). Sia le persone giovani con esiti positivi sia quelle con esiti negativi partecipavano a circa una o due consulenze per ogni mese di trattamento. Sebbene vi fosse una differenza statisticamente significativa tra la frequenza delle consulenze delle persone giovani DCFS e non DCFS (t = −3.63, p < 0.0006), la differenza effettiva era in media di mezza consulenza al mese (M = 1.00, SD = 0.64 e M = 1.58, SD = 0.81, rispettivamente). Benché ciò possa riflettere una questione più ampia sul modo in cui venivano affrontati i casi DCFS, la differenza effettiva è piccola (si veda la tabella 4 per le differenze tra fonti di finanziamento).

È stato in parte sorprendente non trovare alcuna differenza rilevante nel tempo dedicato alle famiglie in relazione agli esiti della dimissione, considerando che ricerche precedenti avevano individuato un legame di questo tipo (Huefner et al. 2015). Ciò suggerisce che l’ente coinvolgeva in egual misura le persone giovani e le loro famiglie nel trattamento, indipendentemente dagli esiti, e implica che nella relazione tra contatto con la famiglia e tenuta delle dimissioni favorevoli entrassero in gioco variabili diverse dalla semplice quantità di trattamento. Va notato che, delle cinque persone giovani che non hanno partecipato ad alcun intervento familiare durante la permanenza, tre sono state dimesse a seguito di una fuga dal programma.

La durata media del trattamento per l’insieme delle persone in carico è stata di 13.18 mesi (SD = 6.92), con una permanenza minima di 2 mesi e massima di oltre 3 anni (39 mesi). La durata della permanenza non differiva tra esiti positivi e negativi (M = 13.47 mesi, SD = 7.41 e M = 12.56 mesi, SD = 5.78, rispettivamente). La durata della permanenza delle persone giovani con finanziamento DCFS era di 14.14 mesi (SD = 6.23), quella delle persone giovani con un’altra fonte di finanziamento di 11.32 mesi (SD = 7.85). La differenza tra i due gruppi non era statisticamente significativa (t = 1.81, p < 0.07); tuttavia può essere comunque rilevante, dato che le persone giovani DCFS trascorrevano quasi 3 mesi in più in trattamento. Le permanenze più lunghe non sono sempre state associate a un effettivo bisogno di una permanenza più lunga, ma piuttosto all’assenza di una possibilità di collocamento dopo la dimissione (James et al. 2012).

La proporzione di dimissioni positive e negative variava in modo significativo secondo la fonte di finanziamento, X ² (1, N = 100) = 9.69, p = .0002 (si veda la tabella 5). Le persone giovani con finanziamento DCFS rappresentavano due terzi delle dimissioni, ma poco più della metà delle dimissioni positive mantenute. Per contro, solo quattro delle 34 persone giovani senza finanziamento DCFS hanno avuto dimissioni negative (ossia dimissioni sfavorevoli o non mantenute a 6 mesi). Una parte di questa differenza si vede certamente nel numero di rientri in una casa familiare. Delle 68 dimissioni legate al DCFS, 12 sono avvenute verso una casa familiare (17,6%), e nove di queste persone giovani vivevano ancora in quella casa a 6 mesi. Per contro, 13 delle 34 persone giovani senza finanziamento DCFS (38,2%) sono tornate a casa e solo in un caso la collocazione non ha retto a 6 mesi.

Se la mancanza di una risorsa familiare sembra la fonte evidente della differenza nel lavoro con le persone giovani e le famiglie finanziate dal DCFS, anche le dimissioni verso livelli di trattamento meno intensivi (comunità alloggio, programmi di vita semi-autonoma e cure residenziali più moderate) hanno dato luogo a dimissioni favorevoli interrotte. Questa mancanza di continuità nel collocamento suggerisce che, in qualche modo, il trattamento secondo il modello REStArT abbia avuto un’efficacia diversa a seconda della fonte di finanziamento, anche se entrambi i gruppi di giovani e le loro risorse esterne partecipavano a consulenze orientate alla famiglia con frequenze che, in pratica, erano molto simili.

Dati qualitativi

Negli esempi di casi DCFS non riusciti, il personale terapeutico ha osservato che la persona giovane desiderava spesso vivere con un familiare, ma ne veniva dissuasa. O la persona referente del caso per il DCFS le comunicava che i familiari scelti non erano una risorsa adeguata per la dimissione, oppure la persona giovane e i suoi familiari percepivano ostacoli eccessivi imposti ai familiari, che impedivano di affidarla alle loro cure. A volte se ne parlava in termini generali, come in un caso in cui è stato osservato: «Il ragazzo aveva altri familiari nello Stato, ma il sistema mostrava poca spinta a percorrere quelle strade». In altri casi, la visione dell’ostacolo era più specifica: «L’aspettativa era che loro [qualsiasi familiare individuato] venissero a trovarlo più volte nella struttura, e poi lei [la referente del caso per il DCFS] avrebbe parlato di visite a casa». In entrambi i casi il ragazzo è fuggito dal trattamento per stare con la famiglia. Un’altra persona dell’équipe terapeutica ha parlato di un caso in cui un ragazzo era stato arrestato dalle autorità penitenziarie, il che aveva comportato la sua dimissione. «Dopo aver risolto le sue questioni giudiziarie, è andato a vivere con la famiglia».

Il personale terapeutico ha commentato casi in cui la dimissione iniziale era favorevole — una comunità alloggio o un programma di vita semi-autonoma — ma alla fine il collocamento non ha retto. Una delle persone interpellate ha osservato: «A volte le persone giovani seguite dal DCFS restano [in trattamento] per anni, e così quando finalmente viene proposta una comunità alloggio… la persona in carico non vede l’ora di andarsene e accetta l’obiettivo… in realtà ha sempre sperato di poter andare da uno dei genitori». In un esempio specifico, una persona dell’équipe ha ricordato il caso di un ragazzo che voleva tornare dalla famiglia in un’altra parte dello Stato. Quando gli è stata proposta una comunità alloggio, ha accettato aspettandosi che fosse più vicina alla sua famiglia. Non lo era, e il suo comportamento è peggiorato una volta inserito nella comunità alloggio. Il primo principio del modello REStArT è lo sviluppo di un’alleanza terapeutica di lavoro con la famiglia e la persona giovane che includa obiettivi guidati da lei e dalla sua famiglia. Questi esempi suggeriscono che, a volte, il modello potrebbe non essere stato applicato come previsto, nel senso che gli obiettivi individuati dalla persona giovane e dalla famiglia non sono stati accettati dal personale curante o dagli altri soggetti coinvolti.

Il personale terapeutico ha riflettuto anche su fattori interni all’ente che possono incidere sul successo dei casi finanziati dal DCFS. Il tema emerso è che la fedeltà all’enfasi che il modello pone sul riconoscimento dell’ambivalenza durante la consulenza può venire meno quando è coinvolto il DCFS. Chi fa terapia e le altre figure di cura possono considerare la ricerca di una dimissione adeguata come una responsabilità della persona referente del caso per il DCFS. Una persona dell’équipe ha osservato che «ci scontriamo con una scissione naturale con il DCFS», in cui il personale del DCFS può sostenere un progetto di dimissione e il personale curante un altro. In questo processo, i bisogni terapeutici della persona giovane tendono a passare in secondo piano, perché le famiglie possono semplicemente scegliere di allinearsi con chi sosterrà il loro obiettivo di dimissione. Se questa scissione non viene riconosciuta nel processo di consulenza, è meno probabile che la dimissione sia stabile. In un altro caso, una ragazza è stata dimessa verso una precedente famiglia affidataria, ma poco dopo è stata nuovamente ricoverata. Chi la seguiva in terapia ha pensato che «forse stavamo spingendo troppo e non ascoltavamo lei [la madre affidataria] né le sue preoccupazioni, ed è per questo che nel processo di trattamento non c’è stata una collaborazione buona come avrebbe potuto essere». Il personale terapeutico sembra individuare modi in cui i principi del «trovare gli squilibri nel sistema» e del «lavorare con l’ambivalenza» sono stati trascurati in questi casi.

Non sorprende che, per i casi DCFS riusciti, il personale terapeutico abbia osservato che le figure professionali dell’ente sono riuscite a lavorare in modo cooperativo con le persone referenti del caso per il DCFS, con la famiglia biologica della persona giovane e con la persona giovane stessa. In particolare, ha osservato che alla persona giovane veniva data la possibilità di «condurre quella conversazione». In un caso descritto da una persona dell’équipe, un ragazzo è stato incoraggiato a trovare un familiare che «fosse disposto a partecipare al trattamento, e il ragazzo è stato dimesso presso di lui». Ciò concorda con altri studi che hanno posto l’accento non sul semplice contatto tra giovani e famiglie, ma sullo sviluppo di collaborazione e di partenariati tra servizi e famiglie per lavorare verso i loro obiettivi (Geurts et al. 2012; Scarborough et al. 2013; Sharrock et al. 2013).

È comprensibile che un ente come il DCFS, incaricato di proteggere l’infanzia da situazioni familiari potenzialmente pericolose, non ponga l’accento sulla ricerca di familiari. Va notato, tuttavia, che l’età media alla dimissione di queste persone giovani era di poco inferiore ai 17 anni. Una persona dell’équipe ha riferito il caso di un ragazzo che aveva dichiarato di voler lasciare il trattamento a 18 anni per ricongiungersi con la famiglia, con o senza il sostegno del personale curante. Come suggerisce una recente rassegna della letteratura (Collins et al. 2008), l’attenzione, adeguata alla fase evolutiva, a conoscere il proprio posto nella famiglia è un aspetto significativo dell’adolescenza; un trattamento che riconosca e preservi queste relazioni sembra quindi avere maggiori probabilità di successo duraturo. I casi riusciti segnalati dal personale terapeutico sembravano preservare queste relazioni familiari, in coerenza con il principio del modello che chiede di «aspettarsi salute» dalle persone giovani e dalle loro famiglie.

Indagando gli esiti legati al coinvolgimento familiare e al modello REStArT, volevamo rispondere alla domanda: «Le persone giovani e le loro famiglie traggono beneficio dal trattamento quando lo lasciano, e questo beneficio è duraturo?». La maggior parte di chi ha lasciato il programma residenziale dell’ente era costituita da adolescenti più grandi che vivevano in un collocamento meno restrittivo. La durata dell’impatto del trattamento, tuttavia, variava a seconda della tutela della persona giovane. Chi aveva una famiglia coinvolta con il DCFS aveva molte più probabilità di andarsene senza completare il trattamento o di avere dimissioni favorevoli poi interrotte. Riflettendo sul processo dei singoli casi, positivi e negativi, il personale terapeutico ha indicato che l’applicazione del modello è stata messa alla prova in diversi modi, per esempio nello sviluppo di un’alleanza terapeutica in cui le persone giovani e le loro famiglie fossero titolari dei propri obiettivi. Questi risultati suggeriscono da un lato che, rispetto all’esigenza di un trattamento guidato dalle famiglie per migliorare gli esiti residenziali, il modello REStArT offre un modo efficace di rispondere ai bisogni delle famiglie. Ma suggeriscono anche che le famiglie coinvolte con il DCFS potrebbero non ricevere gli stessi benefici dagli sforzi di collaborazione del modello.

Limiti e implicazioni per la ricerca e il trattamento

Occorre riconoscere una serie di limiti che temperano l’interpretazione di questi risultati. Sebbene l’enfasi del modello sul coinvolgimento familiare sembri avere un’efficacia diversa in base al rapporto della famiglia con il DCFS, il presente studio ha esaminato un solo anno di dimissioni, per cui è possibile che questo campione di giovani sotto tutela del DCFS sia diverso da quello di altri anni. In effetti, una ricerca precedente (McConnell and Taglione 2012) aveva trovato risultati più comparabili, almeno al momento della dimissione e perfino nei rientri in casa familiare, tra giovani con fonti di finanziamento diverse. Quello studio, tuttavia, non aveva considerato la tenuta degli esiti favorevoli.

Un’ipotesi possibile sul perché una frequenza relativamente uguale di interventi familiari abbia avuto meno successo con le persone giovani finanziate dal DCFS riguarda l’applicazione del modello. Il personale terapeutico interpellato ha ipotizzato che la fedeltà al modello fosse stata compromessa nei casi che coinvolgevano il DCFS. Un ulteriore limite del presente studio è quindi l’assenza di una verifica della fedeltà che ci permettesse di vedere se, di fatto, chi fa terapia e le altre figure di cura non applicassero il modello come previsto. Senza tale verifica, non è chiaro se il modello sia stato applicato correttamente ma sia risultato meno efficace in questi casi, o se non venisse utilizzato come previsto.

Questo studio ha esaminato soltanto se le dimissioni favorevoli al momento della dimissione fossero mantenute. Diverse persone dell’équipe terapeutica hanno osservato aneddoticamente che le persone giovani finanziate dal DCFS talvolta fuggivano dal trattamento e tornavano a vivere con la famiglia in reazione alle limitazioni dei contatti familiari imposte dal personale curante, dal DCFS o dai tribunali. Un ulteriore limite dello studio è quindi che alcune persone giovani potrebbero essere riuscite a tornare con successo in famiglia nonostante i divieti esterni.

Questi limiti indicano anche passi importanti sia sul piano della ricerca sia, sulla base di una migliore comprensione, sul piano delle politiche e del trattamento. Sarebbe utile continuare a seguire le traiettorie delle persone giovani con finanziamento DCFS per capire se i loro esiti si mantengono meno spesso di quelli di chi ha come tutore un familiare. Inoltre, un’attenta analisi di processo di ciò che accade nel trattamento in caso di esiti positivi e negativi aiuterebbe a chiarire meglio gli aspetti del coinvolgimento familiare che hanno maggiori probabilità di aiutare le persone giovani e le loro famiglie, e ciò che ostacola questo processo, così da poter rimuovere le barriere a un trattamento efficace. Se davvero alcune persone giovani fuggono talvolta per vivere con la famiglia, sarebbe utile verificare se queste dimissioni autodeterminate hanno successo e, in tal caso, che cosa abbia impedito al personale curante di lavorare in modo proattivo con la persona giovane e la famiglia.

La necessità di coinvolgere la famiglia nel trattamento residenziale è stata solidamente sostenuta dalla ricerca ed è sempre più accettata dai programmi di trattamento residenziale. Tuttavia, l’efficacia degli interventi familiari resterà limitata se il personale e il sistema più ampio che lavora con le persone giovani resteranno ambivalenti riguardo al loro ritorno in famiglia. Alcune ricerche sostengono l’ipotesi del personale terapeutico secondo cui le persone giovani tornano talvolta dalla propria famiglia quando hanno l’età per decidere da sé (Collins et al. 2008). Il modello REStArT chiede al personale curante di aiutare le persone giovani e le famiglie ad affrontare l’ambivalenza nei loro rapporti reciproci, ma probabilmente deve fare di più per affrontare l’ambivalenza del sistema più ampio.

Appendici

Appendice

Principi: The Relational Re-enactment Systems Approach to Treatment (REStArT)

• I. Sviluppare un’alleanza terapeutica di lavoro: la persona in carico, la famiglia e il personale dei servizi concordano gli obiettivi e i compiti del trattamento. Obiettivi e compiti devono essere guidati dalla persona giovane e dalla famiglia.
• II. Rimessa in scena relazionale: identificare lo stile di attaccamento della persona giovane attraverso i modi in cui lo rimette in scena nel suo comportamento con gli altri (cioè identificare il ciclo di conflitto).
• III. Gestire la contro-risposta: identificare la contro-risposta adulta (sentimenti e comportamento che ne deriva) all’interno del ciclo di conflitto specifico di quella persona giovane; identificare la realtà spiacevole dell’adulto (legata al ciclo di conflitto della persona giovane) che l’adulto sta evitando; affrontare la realtà spiacevole e i sentimenti dell’adulto perché non siano questi a guidarne il comportamento (contro-risposta).
• IV. Orientamento sistemico: identificare tutte le persone adulte coinvolte con la persona giovane e farle incontrare per sviluppare una comprensione condivisa della persona giovane e un modo condiviso di rapportarsi a lei.
• V. Trovare lo squilibrio nel sistema: identificare le polarità nel comportamento della persona giovane e le conseguenti polarità nella contro-risposta delle persone adulte (cioè scissioni/divisioni all’interno del sistema).
• VI. Vedere la persona giovane nella sua interezza: identificare i modi in cui la nostra visione della persona giovane è stata compartimentata (cioè la vediamo in un modo particolare). Lavorare insieme e dialogare perché tutte le parti vedano entrambi i lati della persona giovane: quello adattivo e quello disadattivo.
• VII. Ristabilire l’equilibrio: usare il dialogo e il consenso per ristabilire l’equilibrio nell’elaborazione di un piano che interrompa il ciclo di conflitto della persona giovane (integrare entrambi gli estremi delle contro-risposte adulte per giungere a una risposta più equilibrata).
• VIII. Interrompere il ciclo di conflitto: attuare un piano che interrompa il modo in cui la persona giovane risponde abitualmente ai fattori di stress, offrendole l’opportunità di rispondere in un modo nuovo e più adattivo.
• IX. Lavorare con l’ambivalenza: essere consapevoli dell’ambivalenza verso la situazione attuale nella famiglia e nella persona giovane, e individuarne esempi, perché possa essere verbalizzata anziché espressa attraverso il comportamento.
• X. Aspettarsi salute: avere fiducia nella capacità della persona giovane di stabilire i propri obiettivi, tollerare le delusioni e riparare le rotture relazionali.
• XI. Assunzione di responsabilità in ogni parte del sistema: creare investimento nel modello nell’intero sistema e sostenere il contributo di ciascuna parte al piano, il che promuove responsabilità e rendicontabilità.
• XII. Basato sulle evidenze: usare dati concreti sulla persona giovane per determinare il ciclo di conflitto ed elaborare il piano, nonché per valutarne efficacia ed esiti.
• XIII. Processo dinamico e riflessivo: istituire un processo continuo di osservazione delle nostre risposte/reazioni e di valutazione dell’efficacia del piano.