Que mapa para encontrar saídas no território dos transtornos alimentares?

Que mapa usar para encontrar saídas nesse território dos transtornos alimentares, um mapa que aproveite todos os recursos naturais, encurte os tempos de viagem e diminua os riscos?

O problema de que nos ocupamos neste artigo é o que nasce da instalação de um transtorno alimentar (TA) numa pessoa e/ou numa família. As formas desses transtornos são diversas: anorexia nervosa (AN, 1 a 2% das estudantes), bulimia (BN, 3 a 5% das mulheres) ou transtornos alimentares não especificados (10 a 15% das mulheres), isto é, aqueles que não preenchem todos os critérios para serem diagnosticados como AN ou BN, mas apresentam boa parte de suas características. Os fatores comuns a todos esses transtornos são a preocupação extrema com o peso e a imagem corporal, e as práticas repetidas de controle do peso.

Que elementos levar em conta para compreender o problema?

Convém ter em mente os seguintes dados, obtidos em 1994 (2):

Esses dados permitem concluir que, entre os fatores que predispõem ao desenvolvimento desse problema, figuram certamente:

A natureza multideterminada dos TA faz com que nenhum desses fatores produza sozinho o transtorno. Em cada caso, é preciso uma combinação singular dos fatores predisponentes, dos fatores precipitantes (aumento do estresse próprio do ciclo de vida, dietas rigorosas) e dos fatores perpetuadores (práticas repetidas de controle do peso: jejuns, episódios de compulsão alimentar, purgas, e suas sequelas fisiológicas e psicológicas).

Soluções tentadas

Seguindo o nosso mapa, o que acabamos de descrever como os fatores do TA poderia também ser chamado de soluções tentadas pelas pessoas para resolver o problema. Precisamente, o problema (a necessidade de controlar o peso e a silhueta) se perpetua graças às práticas de controle do peso que buscam resolvê-lo: restrição calórica ou dietas rigorosas, que levam à inanição se forem “bem-sucedidas”, ou ao episódio de compulsão alimentar como reação fisiológica natural para compensar a privação. A compulsão alimentar, por sua vez, leva a provocar o vômito ou a tomar laxantes e/ou diuréticos como reação psicológica para retomar o controle, o que legitima o início de um novo ciclo e, por conseguinte, a perda de controle.

Lógica do problema e crenças

Para prosseguir a viagem com o nosso mapa, é essencial descobrir a lógica que liga o problema às tentativas de resolvê-lo, porque é nesse espaço cognitivo que será preciso operar para que as ações se modifiquem. Ver o que acontece de outro modo torna possível fazer algo diferente a respeito.

Vamos conhecer algumas das crenças individuais, familiares e/ou sociais nas quais se apoiam as pessoas envolvidas para pôr em prática esse tipo de solução:

• “A magreza é a felicidade, ela lhe dá tudo. A gordura é deplorável, ela lhe tira tudo.”
• “O controle e a autodisciplina se expressam no Não-comer. Comer é sinônimo de fracasso. Se você responde à fome, perde totalmente o controle.”
• “Meu corpo me trai.”
• “O reconhecimento e o afeto passam pela silhueta e pelo tamanho do meu corpo.”
• “As magras são mais populares e têm mais sucesso.”
• “Os homens as preferem magras.”
• “Não posso descansar enquanto não tiver uma silhueta perfeita.”
• “Comer comida que não é de dieta na frente dos outros é vergonhoso, isso modifica a minha imagem.”
• “Ser magra é uma questão de força de vontade; as pessoas obesas comem mais do que as magras.”
• “As pessoas obesas têm mais problemas psicológicos do que as não obesas e morrem mais jovens.”
• “Os tratamentos por dietas prolongadas são eficazes” etc.

Do ponto de vista familiar, as ideias que sustentam as ações parecem mais ligadas a:

Questões não resolvidas pelos pais no manejo da própria imagem corporal, das quais às vezes têm pouca consciência, de modo que, por um lado, criticam o aspecto físico das filhas e as empurram para a dieta, mas caem em contradição quando o susto com os resultados obtidos pelas filhas, no desejo de agradar, obriga a família a freá-las.

Questões históricas ligadas a essa filha em particular, pelas quais se justifica a situação atual ou se espera que ela se modifique: “coitada, ela nunca conseguiu…”, “desde que nasceu, é a mais frágil”; “ela nunca nos deu problemas, vai sair dessa”, “tenho confiança, ela vai sair dessa sozinha”.

A própria instalação do transtorno, que modifica de fato as ideias e as interações anteriores: “coitada, ela está doente”; “eu também não conseguiria comer assim”; “nada vai fazê-la mudar de ideia”; “ela sempre faz o que quer”; “estou convencida de que não posso ajudá-la” etc.

Primeira intervenção: a mudança cognitiva

A primeira intervenção recomendável para produzir a mudança cognitiva que tornará possível a modificação dos hábitos consiste em dar a informação básica que esclarece a relação direta entre as práticas de controle do peso e a manutenção e o agravamento do sintoma, e que, ao mesmo tempo, alerta para a gravidade da situação se ela se prolongar sem se resolver. Essa realidade é “dura”, não está sujeita a redefinições e, dado o risco a que a paciente está exposta, não pode ser evitada. Trata-se de dar ferramentas de mudança à família, função-chave da terapia.

A segunda intervenção é quase simultânea e consiste em garantir um acompanhamento médico da dimensão orgânica, quando ele não existe. Habitualmente, nos casos de AN, não são as pacientes que consultam, mas seus pais ou as pessoas significativas responsáveis por elas. Transmitir-lhes essa informação torna quase sempre possível uma modificação radical das maneiras de enfrentar a situação. Essas pessoas podem começar a tomar as coisas em mãos de modo mais eficaz, com o acompanhamento da equipe profissional, que dá as orientações a partir de um lugar mais periférico e, por isso mesmo, menos exposto ao confronto por parte da paciente.

Nos casos de BN e de outras variedades de TA, essa informação, transmitida por meio de grupos psicoeducativos, habitualmente contrabalança a tal ponto as crenças pessoais e as adquiridas por meio da mídia que, uma vez terminado o ciclo de cinco reuniões, o estado do sintoma mostra uma diminuição muito significativa. A partir dessa experiência, redesenha-se o tratamento a seguir, que geralmente prossegue com uma continência familiar enquadrada, com uma reeducação nutricional com uma pessoa especialista no assunto, e com a recomendação de se integrar a um grupo de pares, concebido para aprender a resolver problemas, e não apenas alimentares.

Todo o trabalho se faz numa estreita comunicação entre as diferentes especialidades envolvidas (clínica geral, nutrição, ginecologia, psicoterapia e psiquiatria, quando houver), procurando que seja, de uma maneira ou de outra, a pessoa em relação à qual a paciente e/ou a família têm a maior motivação quem conduza a estratégia concebida. Por exemplo: se o único motivo pelo qual a paciente consente em consultar é “recuperar a menstruação”, procuraremos então mobilizar a motivação a partir da ginecologista, que é, de fato, quem tem mais poder para convencê-la. Ou será a terapia familiar o eixo explícito quando a família chega com a convicção de que se trata de um problema psicológico, ainda que sua primeira tarefa seja convencer a família de que a paciente vai se curar comendo, ou abandonando as dietas para acabar com os episódios de compulsão alimentar.

Concepção da intervenção

Para terminar, é importante sublinhar que, a nosso ver, há dois eixos fundamentais sobre os quais se concebe a intervenção:

A ideia é ir do menos ao mais e, se a internação ou o hospital-dia forem inevitáveis, recomenda-se reinserir progressivamente as pacientes em seu meio familiar e social, no menor prazo possível. É fundamentalmente em seu próprio meio que se encontram as melhores possibilidades de recuperação; o fato de não ocupar um lugar central no processo de recuperação faz com que os pais se sintam impotentes, com o desperdício de recursos que isso implica.

Acreditamos que é nosso dever que a intervenção terapêutica (a viagem pelo território transtornado) seja a mais breve possível, e que o fato de “estar em tratamento” não acabe se tornando um modo de vida ou uma adição substituta.