1. Introdução

O uso problemático de álcool pelos pais (PAM) está significativamente associado a danos às crianças [1,2,3,4]. As evidências mostram que a saúde física e mental da criança pode ser afetada, com o desenvolvimento de comportamentos internalizantes (ansiedade e depressão) e externalizantes (impulsividade e agressividade) e menor desempenho escolar [5]. O consumo de álcool dos pais pode resultar em uma parentalidade inconsistente, prejudicada ou inadequada, em comportamentos imprevisíveis e em crianças que precisam assumir responsabilidades de cuidado com os pais e/ou com irmãos mais novos [6]. O uso problemático de álcool pelos pais é muitas vezes um fator nos casos de proteção à infância e, quando o PAM está presente, as crianças costumam ter desfechos piores de bem-estar [5]. Mães e pais podem adiar a busca de ajuda para o uso problemático de álcool por medo de serem estigmatizados, por medo da intervenção dos serviços sociais e, em última instância, de que os filhos sejam retirados de seus cuidados [7,8]. Em um sistema de proteção à infância, a questão do PAM e a responsabilidade pelo apoio às crianças afetadas envolvem múltiplos serviços de saúde e de assistência social.

Os dados enviados ao National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS, sistema nacional de monitoramento do tratamento de drogas) para toda a Inglaterra mostraram que, em 2018-2019, o número estimado de adultos dependentes de álcool que viviam com crianças era de 120.552, e o número estimado de crianças que viviam com adultos dependentes de álcool ficava entre 188.858 e 207.560 [9]. Na Inglaterra, entre 1º de abril de 2019 e 31 de março de 2020, houve um total de 131.830 novas entradas em serviços de tratamento para adultos. Dessas 131.830 novas entradas, 68.269 (52%) eram de mães e pais. Desses 68.269, 27.873 (21%) tinham filhos morando com eles e 40.396 (31%) tinham filhos que não moravam no mesmo domicílio no momento. Das 27.873 novas entradas de mães, pais ou adultos com crianças no mesmo domicílio naquela autoridade local, 20.631 (74%) não tinham nenhum apoio familiar. Além disso, 1.571 (6%) recebiam ajuda precoce, 1.609 (6%) tinham uma criança identificada como “em necessidade” (child in need), 2.749 (10%) tinham um plano de proteção à criança em vigor e 592 (2%) tinham uma criança sob os cuidados da autoridade local (acolhimento institucional estatal). Das 40.396 mães e pais sem filhos morando no mesmo domicílio, 32.735 (81%) não tinham nenhum apoio familiar. Além disso, 592 (1%) recebiam ajuda precoce, 822 (2%) tinham uma criança identificada como “em necessidade”, 2.102 (5%) tinham um plano de proteção à criança em vigor e 2.674 (7%) tinham uma criança sob os cuidados da autoridade local (acolhimento institucional estatal).

Adotar uma abordagem centrada na família para lidar com o uso de álcool não é um conceito novo [10]; ela tem sido defendida diante de problemas sociais complexos e busca reconhecer a família como uma unidade, privilegiar uma perspectiva de forças e não de déficits e ampliar ao máximo as escolhas disponíveis às famílias [11]. No Reino Unido, porém, o tratamento do uso de álcool é tradicionalmente contratado sob uma ótica individualista, com causa, efeito e intervenção centrados na pessoa que usa ou faz uso problemático de álcool [12]. Diante das evidências claras de danos relacionados ao álcool para as crianças [13] e para os familiares afetados, cresce o reconhecimento da importância de envolver a família no tratamento de quem usa álcool, e admite-se que familiares afetados podem se beneficiar de um tratamento próprio [14]. Na tentativa de atender a necessidades não cobertas, o Ministério da Saúde e da Assistência Social e o Ministério do Trabalho e das Pensões do Reino Unido destinaram, em 2018, 4,5 milhões de libras esterlinas em financiamento conjunto às autoridades locais (uma autoridade local é um órgão de governo local responsável pela prestação de serviços públicos em uma área geográfica), por meio do Innovation Fund for Children (Fundo de Inovação para a Infância), com o objetivo de melhorar os serviços de apoio a filhos de pessoas que bebem de forma dependente e de mães e pais dependentes de álcool. O Fundo de Inovação foi o primeiro financiamento governamental do Reino Unido dedicado ao apoio a crianças e famílias afetadas pelo uso problemático de álcool pelos pais [15].

Este artigo relata os achados qualitativos de um dos projetos financiados, chamado projeto piloto de inovação (IPP), que reuniu serviços de saúde e de assistência social com o objetivo de oferecer uma abordagem familiar combinada para ampliar a identificação de famílias que vivem o uso problemático de álcool pelos pais, oferecer intervenções precoces e melhorar o apoio, reduzindo a fragmentação do sistema. Antes deste IPP, mães, pais e/ou crianças afetados pelo PAM na região eram encaminhados diretamente a diversos serviços de álcool, serviços para crianças e/ou organizações do terceiro setor para receber apoio especializado. Em geral, adultos e crianças recebiam apoio separadamente, sem referência específica ao PAM. É importante reconhecer que este IPP foi um projeto multiagências desde a concepção. A candidatura apresentada ao Fundo de Inovação foi conjunta entre todas as instituições envolvidas no IPP, para garantir a adesão estratégica antes do início do projeto. O financiamento concedido pelo Innovation Fund for Children permitiu que todo o pessoal que realizava intervenções no IPP fosse cedido ao projeto, inicialmente por um prazo fixo de dois anos (de 1º de outubro de 2019 a 30 de setembro de 2021). Em outubro de 2021, o IPP foi incorporado à rede regular e passou a fazer parte do cuidado habitual. O IPP reunia serviços especializados: apoio em saúde mental para crianças, por meio de uma pessoa profissional dedicada do Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS, serviço de saúde mental da criança e do adolescente), que oferecia às crianças apoio rápido para suas necessidades emocionais e de saúde mental; uma pessoa profissional de uma organização do setor voluntário dedicada a jovens que assumem um papel de cuidado de um familiar (young carers support); e equipes profissionais que apoiavam mães e pais com as intervenções necessárias sobre o álcool, por meio de um serviço local já estabelecido de tratamento de álcool para adultos. O IPP também dava acesso a um serviço de apoio para pessoas significativas nas famílias afetadas pelo PAM, que incluía o Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT, abordagem de reforço comunitário e treinamento familiar), um programa que ensina diferentes formas de lidar com os problemas causados pelo álcool e pelas drogas na própria família. A Figura 1 mostra a abordagem multiagências do IPP.

A abordagem do IPP foi introduzida porque há evidências que sugerem que adotar uma abordagem centrada na família diante do uso problemático de álcool pelos pais pode melhorar os desfechos tanto para as crianças quanto para a pessoa que faz uso problemático de álcool [1]. As evidências também mostram que relações de apoio e redes de apoio são fatores-chave para a recuperação da dependência de álcool e que, quando as famílias são envolvidas, o tratamento tem mais chances de ser seguido e de ser eficaz [16].

2. Materiais e métodos

Todas as mães, pais e crianças (a partir de 11 anos) que receberam apoio do IPP (n = 85 mães e pais e 65 crianças afetadas pelo PAM) receberam o convite para participar deste estudo após a alta do serviço. As entrevistas foram realizadas o mais cedo possível após a alta, para colher reflexões fiéis sobre como tinha sido o apoio recebido do IPP. As pessoas que poderiam ser entrevistadas eram abordadas pela pessoa da equipe do projeto responsável pelo caso e convidadas a preencher um formulário de “consentimento para contato”, que fornecia à pessoa pesquisadora um nome e um número de telefone. Essa pessoa contatava cada participante para apresentar o estudo e, se houvesse disposição para prosseguir, um folheto informativo e um termo de consentimento eram enviados por e-mail ou pelo correio, e uma data e um horário convenientes eram combinados para a entrevista. Por causa da pandemia de COVID-19, todas as entrevistas individuais foram feitas por telefone. Todas as pessoas profissionais diretamente envolvidas na gestão ou na execução do IPP foram recrutadas para o estudo. Elas vinham das seguintes organizações: assistência social e saúde pública da autoridade local (n = 6), serviços de tratamento de álcool (n = 3), CAMHS (n = 2), CRAFT (n = 2) e uma organização de jovens cuidadores (n = 1). As pessoas gestoras de serviços multiagências e as pessoas da equipe do projeto que realizavam as intervenções do IPP foram contatadas diretamente pela pessoa pesquisadora e convidadas a participar de um grupo focal. Um grupo focal foi presencial (antes da COVID-19) e outro foi remoto, em uma plataforma on-line. Além disso, as entrevistas individuais com integrantes da equipe do projeto foram feitas em uma plataforma on-line. Os folhetos informativos e os termos de consentimento foram enviados por e-mail. Havia folhetos distintos para mães e pais, para a equipe do projeto e para as crianças (uma versão para 11-16 anos e outra para maiores de 16). Os folhetos informavam que qualquer preocupação com a segurança de uma pessoa ou com risco de dano levaria à quebra do sigilo, que essa informação seria compartilhada com a pessoa profissional do IPP que havia trabalhado com o membro da família e que os protocolos de proteção vigentes seriam seguidos. Isso era reforçado verbalmente no início de cada entrevista.

Antes de cada entrevista ou grupo focal, foi obtido o assentimento ou consentimento informado por escrito (eletrônico) de todas as pessoas participantes, incluindo o consentimento da mãe, do pai ou da pessoa com responsabilidade parental no caso de participantes com menos de 16 anos. Ele era devolvido por e-mail.

2.1. Coleta de dados

No recrutamento, usamos amostragem intencional. Nossos únicos critérios de inclusão eram que mães, pais, familiares afetados e crianças tivessem recebido apoio diretamente do IPP e pudessem dar consentimento informado. As pessoas profissionais precisavam estar envolvidas na gestão estratégica ou na oferta do apoio do IPP. Os dados foram coletados com um total de 41 participantes, incluindo 13 entrevistas com mães e pais e 5 com familiares adultos afetados (marido ou esposa da pessoa adulta que bebia). As pessoas participantes adultas tinham de 19 a 55 anos; eram dois homens e dezesseis mulheres. Para mães, pais e familiares afetados, a duração média do apoio foi de seis meses. Foram feitas nove entrevistas com crianças afetadas pelo PAM. As crianças e jovens tinham de 11 a 21 anos; eram um menino e oito meninas. Para as crianças atendidas pelo CAMHS, a duração média do apoio foi de nove meses e, para as atendidas pelo serviço de jovens cuidadores, de três meses. As entrevistas com quem havia recebido as intervenções do IPP exploraram a experiência com a oferta do serviço, o conteúdo das sessões e os resultados.

Foram realizados dois grupos focais e três entrevistas individuais com profissionais. O primeiro grupo focal com profissionais (n = 6) e uma entrevista individual com uma pessoa profissional ocorreram em janeiro de 2020, durante a implantação inicial do IPP. Essa fase da coleta explorou as dificuldades e os facilitadores da implantação inicial e as expectativas em relação ao IPP à medida que ele se consolidava. Um segundo grupo focal com profissionais (n = 5) ocorreu em abril de 2021 para explorar suas opiniões sobre o impacto do projeto no cuidado às pessoas usuárias, as experiências com os fluxos de encaminhamento e os planos de sustentabilidade do projeto. Por fim, duas entrevistas individuais foram feitas em outubro de 2021 com profissionais da equipe do Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH, núcleo multiagências de proteção) para discutir sua compreensão da oferta do IPP e suas experiências com os fluxos de encaminhamento.

Todas as entrevistas e discussões dos grupos focais foram semiestruturadas, o que permitiu orientar a entrevista por um roteiro temático predefinido e, ao mesmo tempo, explorar questões emergentes. A coleta de dados foi feita por integrantes experientes da equipe de pesquisa (HA, DS e CM, que assinam o artigo); as entrevistas foram gravadas em áudio e depois transcritas literalmente por um serviço profissional de transcrição. A pessoa que conduziu cada entrevista conferiu a exatidão da transcrição. As transcrições foram anonimizadas, e uma chave de identificação das pessoas participantes foi guardada separadamente para preservar o anonimato. Mães, pais e crianças afetados pelo PAM receberam um vale de 10 libras esterlinas após a entrevista, para mostrar que sua contribuição era valorizada e sua experiência respeitada [17]. A aprovação ética foi obtida de um Comitê de Ética em Pesquisa do Nordeste da Inglaterra em novembro de 2019 (19/NE/0294).

2.2. Análise dos dados

As transcrições das entrevistas qualitativas foram analisadas tematicamente para identificar temas nos dados [18]. A codificação inicial organizou os dados de acordo com as perguntas de pesquisa. Assim, os dados foram codificados em relação aos encaminhamentos, às organizações envolvidas na oferta da intervenção, ao formato e ao conteúdo das sessões e ao que diferenciava o IPP de outros serviços [19]. A codificação seguinte concentrou-se nos temas emergentes [20,21], que foram discutidos e refinados [22] com a equipe de pesquisa. À medida que os achados surgiam, eram compartilhados na reunião bimestral da equipe acadêmica do estudo, para ajudar a desenvolver as ideias. Os achados também foram compartilhados no comitê gestor do IPP, que reunia pessoas dos campos da assistência social, da saúde e da justiça criminal, para dar às equipes profissionais a oportunidade de identificar o que consideravam importante e de pensar em pontos a aprofundar. Os conjuntos de dados de mães e pais, familiares afetados, crianças afetadas pelo PAM, integrantes da equipe do projeto e pessoas gestoras de serviços foram importados no QSR NVivo12 [23] para facilitar o manejo dos dados durante a codificação e a análise. As citações anônimas das pessoas entrevistadas são apresentadas com números de identificação.

3. Resultados

Os três temas principais que surgiram dos dados foram: inovação na composição da equipe e trabalho em equipe multidisciplinar, formas inovadoras de trabalhar e os benefícios de uma abordagem da família como um todo.

3.1. Inovação na composição da equipe e trabalho em equipe multidisciplinar

O IPP introduziu e consolidou uma resposta multiagências para ampliar a identificação de famílias afetadas pelo uso problemático de álcool pelos pais, criando fluxos de encaminhamento claros e oferecendo intervenções e apoio baseados em evidências. Foram identificados vários facilitadores e desafios ligados a essa forma inovadora de trabalhar, como a formação de uma equipe multiagências, o uso de um sistema comum de registro e gestão de casos, o Liquidlogic Children’s Social Care System (LCS), a instalação junto à equipe do MASH e a possibilidade de contratação conjunta de serviços. Eles são descritos em mais detalhes a seguir.

Um desafio inicial mencionado pela equipe do IPP foi que, embora o objetivo do projeto fosse criar uma equipe que reunisse pessoas com diferentes níveis de especialização e competências complementares, o projeto chegou a isso cedendo pessoal de diferentes organizações. Isso, porém, trouxe a necessidade de um período para a equipe “se assentar” e mostrou que o IPP precisava esclarecer as descrições de função, as responsabilidades e as linhas hierárquicas. Uma pessoa gestora de serviço comentou a importância de reuniões conjuntas entre gestão dos serviços e equipe do projeto, sobretudo no início, para mapear claramente as formas de trabalho adaptadas:

“…o pessoal cedido de um serviço local de tratamento de álcool para adultos estava acostumado a conduzir sessões em grupo e tinha cargas de casos enormes; então, entrar nas casas das famílias e trabalhar individualmente era muito diferente… era preciso descobrir quais eram as necessidades de apoio. Mães, pais e crianças tendem a se apresentar de forma muito diferente numa sessão de grupo facilitada ou num centro infantil do que quando a gente os encontra no ambiente familiar. No IPP, em vez de uma avaliação cheia de papelada com perguntas muito pessoais, a gente começou construindo vínculos. Mudamos a forma de trabalhar. Primeiro nos concentramos em construir a relação e só depois fazemos essas perguntas pessoais muito difíceis. Temos mais sucesso e mais honestidade”.

(integrante da equipe do projeto, ID7)

De modo geral, a equipe do IPP relatou que um período mais longo teria sido útil para permitir mais trabalho colaborativo com profissionais de todos os níveis do fluxo sobre a construção das estruturas do IPP e para oferecer apoio adicional enquanto a equipe do projeto fazia a transição para as novas formas de trabalho e se familiarizava com elas.

“Acho que tivemos um prazo de preparação bem curto, na verdade, para colocar o projeto em funcionamento; então, o aprendizado para mim, daqui para frente…… Se você quer que as pessoas trabalhem de um jeito muito, muito diferente, ou você deixa os tropeços acontecerem, ou tem, talvez, um prazo de preparação e um planejamento melhores”.

(integrante da equipe do projeto, ID4)

Do ponto de vista da equipe do IPP, também era preciso esclarecer as estruturas de responsabilização. Quando o projeto começou, as pessoas da equipe que realizavam as intervenções do IPP vinham cedidas de várias instituições e serviços, como mostra a Figura 1. No início, a supervisão era feita pelas organizações empregadoras de origem. Isso era problemático, pois o trabalho cotidiano da equipe do projeto era coordenado por uma pessoa gestora dentro do IPP. À medida que o IPP se consolidou, a supervisão do pessoal passou a ser feita por uma pessoa coordenadora do projeto, cargo recém-criado. Essa coordenação assumiu, como parte da gestão operacional, a distribuição e o acompanhamento da carga de casos do IPP. A criação desse cargo favoreceu uma identidade de equipe mais clara, deu coerência aos objetivos do IPP e contribuiu para a estabilidade da equipe depois de uma rotatividade inicialmente alta.

Uma vez consolidada, porém, a composição da equipe foi percebida como um elemento essencial do sucesso do projeto. As trajetórias profissionais incluíam proteção à infância, trabalho com crianças, apoio em saúde mental e apoio a jovens cuidadores, trabalho com adultos com uso problemático de substâncias, condução de programas de formação sobre uso problemático de álcool (formação CRAFT) e realização de avaliações de ajuda precoce. A pessoa coordenadora do projeto ficava sediada em um MASH. Isso permitia que as famílias fossem identificadas por uma ampla gama de organizações preocupadas com elas.

“A maior parte dos nossos contatos vem da polícia, mas também recebemos muitos contatos das escolas, da saúde. Recebemos encaminhamentos anônimos. Qualquer um, todo mundo pode encaminhar para a porta de entrada”.

(integrante da equipe do projeto, ID14)

Além disso, uma das primeiras decisões foi registrar qualquer participação em algum componente do IPP no sistema de gestão de casos LCS, para que toda a equipe do IPP pudesse ver quando uma família estava se engajando (ou não) com o IPP. Ter todas as informações juntas em um único sistema permitia à equipe do IPP ver claramente que apoio havia sido oferecido, se tinha sido aceito ou recusado e os níveis de contato e de comparecimento. Isso permitiu uma abordagem mais integral da oferta do serviço. Como explicou uma pessoa gestora:

“…quando chega uma notificação de preocupação com uma criança da polícia (Police-CCN, child concern notification), todo mundo consegue ver o que está acontecendo e quem está envolvido. Nada passa despercebido e as conversas podem acontecer. Podemos ter uma resposta coordenada. Isso não teria sido possível antes”.

(integrante da equipe do projeto, ID4)

Isso é particularmente importante porque a comunicação entre diferentes serviços pode ser fragmentada. Ser atendido por diferentes organizações ou por diferentes membros do pessoal pode criar mal-entendidos e aumentar as tensões, em vez de resolvê-las. Registrar o engajamento das pessoas no sistema de registro de casos da autoridade local ajudou a estabelecer uma continuidade da narrativa e da interação, o que é fundamental ao considerar intervenções e/ou opções de tratamento.

“A comunicação: poder usar coisas como o Teams e o LCS para comunicar todas as questões, em vez de e-mails externos e todo esse tipo de coisa. Isso deixa tudo muito mais fluido, muito mais fácil”.

(integrante da equipe do projeto, ID14)

A capacidade do IPP de considerar e/ou tratar múltiplas questões apresentadas por uma pessoa e por sua família ampliada levou a discussões sobre a contratação conjunta de serviços. A equipe do projeto considerava que o uso problemático de álcool raramente é uma questão isolada e que outros serviços precisam ser contratados em conjunto, como expressou uma pessoa da equipe:

“sempre tem alguma outra coisa acontecendo, seja porque ele [o uso problemático de álcool] foi um mecanismo de enfrentamento e agora há problemas financeiros… quando trabalhamos com as pessoas, conseguimos diminuir o nível de consumo de álcool, mas se elas não recebem apoio para a saúde mental, nunca vamos realmente conseguir nada significativo… é aí que entra a contratação conjunta…… os serviços de saúde mental são fundamentais”.

(integrante da equipe do projeto, ID7)

Além da composição singular da equipe descrita acima, as pessoas participantes descreveram as formas adaptadas e criativas de oferecer apoio às famílias afetadas pelo PAM.

3.2. Formas inovadoras de trabalhar

Um dos benefícios percebidos do IPP foi oferecer a oportunidade de intervir precocemente com as famílias e abrir a possibilidade de um trabalho preventivo com elas:

“Acho que para as escolas, principalmente, elas sabem das coisas, mas não sabem o que fazer com isso. Se não é caso de proteção, sim, elas podem fazer uma avaliação de ajuda precoce, mas se a mãe ou o pai não quer falar sobre isso ou não reconhece as preocupações, elas ficam praticamente travadas. Agora elas têm um recurso comunitário, digamos assim, para onde podem encaminhar e com o qual podem apoiar uma família. Elas têm outra forma de abordar a situação num estágio inicial”.

(integrante da equipe do projeto, ID11)

A oportunidade de oferecer intervenções a membros da família com necessidades relacionadas ao álcool e/ou à saúde mental em um nível que normalmente não atenderia aos critérios de elegibilidade para o apoio dos serviços públicos de álcool e drogas ou do CAMHS foi reconhecida e valorizada.

“O ótimo [do IPP] é que eles trabalham com a família antes de chegar a esse ponto, então a intervenção está ali. Isso é ótimo, é o ideal. Você está apagando pequenos incêndios quando encaminha para [o IPP] fazer essa intervenção de baixa intensidade antes, por exemplo, se estão num ponto de crise”.

(integrante da equipe do projeto, ID13)

O IPP podia trabalhar com pessoas cujo uso de álcool talvez não chegasse ao nível da dependência, mas ainda assim era problemático para a capacidade parental, para comportamentos inadequados em episódios de consumo excessivo e/ou por aumentar os conflitos entre os pais. O IPP era valorizado porque muitas mães e muitos pais não reconheciam que precisavam de apoio especializado. O IPP podia apresentar o apoio como uma intervenção capaz de melhorar o funcionamento da unidade familiar, como parte de um pacote de “ajuda precoce”.

“O serviço principal é o de drogas e álcool; ouvi muito das pessoas que atendo que, quando foram ao [serviço público], se sentiram como peixe fora d’água, porque lá se usam tantos tipos diferentes de substâncias, e há pessoas talvez mais dependentes ou que usam substâncias que elas consideram piores do que as que elas usam; então sentem que não precisam do serviço de jeito nenhum, e aí meio que ficam pelo caminho e acabam bebendo mais”.

(integrante da equipe do projeto, ID12)

A flexibilidade do IPP deu à equipe do projeto mais autonomia para marcar os atendimentos. Mães, pais e crianças afetados pelo PAM podiam escolher o local dos atendimentos, inclusive em casa ou em um espaço comunitário. Isso contrasta com o cuidado habitual, em que se espera que as pessoas compareçam a um serviço especializado ou a um ambiente clínico. A flexibilidade de oferecer apoio na casa da família permitia às pessoas participantes organizar-se em torno dos compromissos de trabalho, da escola das crianças, das tarefas do dia a dia e de outros compromissos. Os atendimentos em casa (tanto para crianças quanto para mães e pais) permitiam à equipe observar o ambiente em que as famílias viviam. Isso podia criar oportunidades para abrir conversas e/ou confrontar as pessoas quando as informações pareciam incongruentes com o ambiente.

“Atendemos as famílias inteiras juntas, o que acho que é o jeito certo. Tirar uma criança daquele ambiente, atendê-la isoladamente num consultório, você não vai ter de jeito nenhum o quadro completo. Indo à casa da família, indo às escolas, indo à ACM com eles, indo aonde eles estão, você passa a ver a vida deles e todas as peças do quebra-cabeça começam a se encaixar”.

(integrante da equipe do projeto, ID6)

Muitas pessoas participantes disseram que ir a um “serviço especializado em álcool” para os atendimentos teria sido intimidador, pela associação com outros usos problemáticos de substâncias. Isso ficava particularmente evidente quando elas mesmas não bebiam, mas recebiam apoio como parceiras ou parceiros de alguém com dependência de álcool.

“Eu não bebo, não uso drogas, não faço nada disso, então honestamente acho que eu teria me sentido intimidada de ir a um lugar assim” (um serviço especializado em uso de substâncias).

(ID1, mãe, ex-parceiro com uso problemático de álcool)

Do lado profissional, reconhecia-se o estigma que algumas pessoas associavam a frequentar um serviço especializado. Também se reconhecia que a dependência pode acontecer com qualquer pessoa e que é importante que os serviços sejam acessíveis e acolhedores para as famílias.

“Acho que existe um estigma tão grande em torno da dependência, e a gente sempre supõe que, se você é dependente de alguma coisa, então deve ter algo muito errado com você…. Mas sabe, a dependência pode acontecer de repente com qualquer pessoa”.

(integrante da equipe do projeto, ID13)

No entanto, a casa da família não funcionava tão bem para todos os membros da família, por causa das distrações, por exemplo “as crianças dando risadinhas o tempo todo” (ID6, mãe que recebeu apoio por causa do consumo de álcool do marido). Esse exemplo reforça que a flexibilidade da abordagem é decisiva e precisa ser avaliada caso a caso.

A flexibilidade também se estendia às crianças, algumas atendidas na escola, no lugar de uma aula ou entre aulas, ou em casa, se preferissem. Uma pessoa jovem sentia que lidar com o PAM além das pressões escolares estava ficando pesado demais. Adolescentes e jovens viam no apoio do IPP “…um bom desabafo, só para poder conversar com alguém” (YP1, menina, 19 anos) e uma oportunidade de “…repassar o que estava acontecendo em casa” (YP2, menina, 15 anos).

A escola oferecia um ambiente “seguro” para os encontros entre jovens e equipe do IPP. No entanto, embora crianças e jovens gostassem de trabalhar com a equipe do IPP, nem todo mundo gostava de ser atendido na escola e de perder aulas, porque os colegas “ficavam fazendo perguntas”. Nesses casos, era possível combinar outras soluções. A flexibilidade do serviço permitia atender jovens no lugar em que se sentiam mais à vontade, aumentando assim as chances de engajamento no apoio.

“temos essa liberdade de poder encontrá-los fora da escola, então fazer sessões no parque ou caminhando pela orla, para que não seja uma coisa tão organizada; eles não precisam vir a um consultório, ambiente com o qual, de novo, muitos jovens teriam dificuldade e que por si só seria bem difícil”.

(integrante da equipe do projeto, ID10)

Além disso, a equipe tinha capacidade para oferecer apoio de modo a acomodar as necessidades da criança; os atendimentos podiam ser oferecidos de forma acessível, sem regras restritivas como “três faltas e você está fora”. A equipe do IPP procurava promover uma abordagem de portas abertas para o acesso ao apoio.

“Sim, e acho que, como podemos abordar isso de um jeito mais informal, tipo “A escolha é sua”, damos a escolha a eles, não forçamos e não dizemos que eles têm que fazer, é só uma opção para eles. Então pode ser que no começo digam não, mas dois meses depois, três meses depois, eles voltam e se interessam de novo”.

(integrante da equipe do projeto, ID11)

As formas de trabalho cada vez mais flexíveis que foram introduzidas evidenciaram uma mudança positiva no engajamento das famílias:

“Uma das coisas que parecem ter aparecido com força [no IPP] foi o benefício das visitas domiciliares, de estar na comunidade e de ir até esses adultos vulneráveis”.

(integrante da equipe do projeto, ID5)

3.3. Benefícios de uma abordagem da família como um todo

Várias mães e vários pais explicaram que o apoio oferecido era muito adaptado ao contexto e levava em conta todos os membros da família. Esse apoio foi percebido como diferente do que haviam recebido antes. Os serviços eram oferecidos simultaneamente, mas de forma individual.

“Numa família, se uma pessoa tem uso problemático de substâncias, uso problemático de álcool, isso afeta a família inteira. Então, se você entra e conserta uma pessoa, ainda há muitas outras pessoas naquela família que estão machucadas, pode haver trauma; então é preciso que, quando você entra, trabalhe com todo o núcleo familiar”.

(integrante da equipe do projeto, ID13)

Central na abordagem do IPP era oferecer apoio e ter a possibilidade de trabalhar simultaneamente com mais de um membro da família. Em dois casos, pessoas adultas entrevistadas descreveram explicitamente que chegaram ao projeto porque o IPP havia apoiado uma criança a partir de um encaminhamento da escola. Graças à abordagem multiagências do projeto, a equipe podia organizar o apoio para cada membro da família com base nas necessidades específicas de cada pessoa e em sua disposição para se engajar com a equipe. Por exemplo, em uma família, a pessoa entrevistada recebeu apoio de uma pessoa da equipe do IPP e também de uma instituição parceira para acessar o CRAFT, e as crianças foram atendidas pela pessoa profissional responsável pelas crianças (CAMHS), enquanto o pai concluía um programa de reabilitação em uma organização do terceiro setor. Como disse a pessoa entrevistada, a família recebeu:

“…Apoio em torno da família… [havia] uma equipe em torno da família”.

(ID6, apoio recebido para a mãe, as crianças e o pai com uso problemático de álcool)

Em outra entrevista, uma pessoa participante comentou:

“….então, eles [a equipe do IPP] nos tratam como uma família”.

(ID1; mãe e crianças apoiadas por causa do uso problemático de álcool do ex-parceiro)

Como o IPP contava com uma pessoa profissional para o apoio a jovens cuidadores e uma pessoa especializada em saúde mental de jovens, era possível oferecer sessões em grupo, e havia apoio entre pares para jovens, ainda que de forma intermitente por causa da COVID.

“Tenho dois jovens que encaminhei para o serviço e vi com meus próprios olhos a diferença que isso faz para eles. São os jovens que vão aos grupos, que têm algo separado de casa, aonde vão e onde sabem que há compreensão sobre o motivo de estarem ali. Há outros jovens numa situação parecida. Eles conseguem entender por que existe uma dependência e por que isso pode acontecer, mas também só se divertir um pouco, e se sentem normais entre pares da mesma idade”.

(integrante da equipe do projeto, ID13)

Com o apoio coordenado do IPP, a equipe das instituições participantes conhecia a situação da família, o que evitava que ela tivesse de explicar sua história repetidas vezes. No entanto, embora houvesse apoio multiagências disponível, as pessoas podiam optar por não aceitar apoio adicional e trabalhar apenas com o IPP, se assim preferissem.

“Tivemos uma família em que a Mary e a Sophie trabalhavam com a mesma família, e elas tinham feito a avaliação de ajuda precoce, mas havia questões de relacionamento dentro da família; então a família foi encaminhada a um serviço de mediação para poder fazer esse trabalho, enquanto a Sophie e a Mary continuavam a se concentrar no trabalho individual que faziam com o pai ou a mãe e com o jovem”.

(integrante da equipe do projeto, ID8)

Ter uma pessoa de referência para criar um “espaço seguro” para falar sobre o uso de álcool dos pais podia oferecer apoio às pessoas jovens e, no caso de YP5, ajudou a restabelecer a confiança entre ele e o pai, que antes fazia uso problemático de álcool. Como disse a mãe da criança:

“Acho que a capacidade de resposta [do projeto IPP] foi realmente parte do motivo do sucesso, e acho que poder oferecer às crianças um espaço para compartilhar seu sofrimento emocional depois de um ponto de crise específico é... Se isso é oferecido no momento certo e do jeito certo, é muito importante para a recuperação da família”.

(ID16, ex-parceiro que antes fazia uso problemático de álcool)

Isso foi reiterado por profissionais, que reconheceram que poder apoiar toda a unidade familiar podia levar a desfechos positivos:

“tem uma família em particular com quem eu e a Mary trabalhamos, em que trabalhamos bem de perto e fizemos reuniões, nós quatro, não foi, em que eles conseguiram reconstruir aqueles vínculos que tinham sido danificados pela bebida”.

(integrante da equipe do projeto, ID12)

O IPP também trabalhava com parceiras, parceiros e ex-parceiros e conectava membros da família a serviços especializados por meio do trabalho multiagências. Foram estabelecidas diversas configurações de apoio, conforme as necessidades de cada membro da família. As abordagens sob medida para ajudar as pessoas dentro da unidade familiar incluíam ajudá-las a analisar sua situação, trabalhar as causas profundas do uso problemático de álcool e indicar opções de apoio. Como o IPP apoiava e/ou envolvia vários membros da família, era possível buscar diferentes perspectivas sobre como o uso problemático de álcool pelos pais afetava a unidade familiar.

“Tive muitas situações em que me diziam uma coisa e, na verdade, conversando com outros profissionais, ou com outros membros da família, até mesmo com o jovem ou com o parceiro que não bebe, a gente descobria que, na verdade, não é bem como parece, e isso pode ser enfrentado muito mais cedo do que se eu tivesse só a versão da mãe ou do pai que bebe”.

(integrante da equipe do projeto, ID12)

Do ponto de vista das crianças, foi destacada a importância de receber a oferta de uma intervenção, e de recebê-la, no momento oportuno para atender às necessidades delas, independentemente das necessidades dos pais. Apesar de valorizarem o apoio depois que ele começou, às vezes as crianças disseram que ele tinha chegado tarde demais.

“…para mim chegou um pouco tarde no percurso, porque as sessões aconteceram depois que minha mãe tinha começado a receber ajuda e as coisas estavam melhorando”.

(YP1, sexo feminino; 19 anos)

Da mesma forma, outra jovem reconheceu que sua necessidade de apoio havia diminuído porque o uso de álcool de sua mãe ou de seu pai havia sido tratado. Ela afirmou:

“…minha mãe quase não bebe mais, e eu me sinto muito melhor comigo mesma… então não preciso falar com ninguém”.

(YP3, sexo feminino; 17 anos)

Duas jovens sugeriram que o IPP fosse divulgado nas escolas, para que as pessoas jovens conheçam melhor o apoio disponível (YP6, sexo feminino, 21 anos, e YP7, sexo feminino, 15 anos).

4. Discussão

Os principais temas destacados tanto pelas pessoas entrevistadas que receberam a intervenção quanto pela equipe do IPP foram o foco do projeto na família e a capacidade de adotar uma perspectiva da família como um todo, a possibilidade de oferecer intervenções de ajuda precoce para prevenir pontos de crise e a capacidade de oferecer abordagens sob medida e flexíveis na oferta de serviços. Como já indicado, o IPP foi implementado por pessoal com formação no trabalho com adultos, com crianças e em álcool. Havia compreensão do impacto adverso que o uso problemático de álcool pelos pais pode ter sobre a saúde mental e o bem-estar das crianças, e por isso foi formada uma equipe para atender às necessidades de todos os membros da unidade familiar. A decisão de sediar a coordenação do IPP em um MASH foi inédita. Havia a percepção de que as equipes de assistência social sediadas em um MASH ou em uma equipe de ajuda precoce podiam ser cruciais para ajudar a identificar famílias que precisavam de apoio em relação ao PAM.

Embora a abordagem inovadora buscasse melhorar o trabalho colaborativo para que as preocupações fossem identificadas mais cedo e tratadas com mais eficiência, a entrada de integrantes da equipe com diferentes modelos de identidade profissional não foi isenta de desafios, como apontaram as pessoas participantes do campo profissional. Em consonância com a literatura anterior, quando ocorrem mudanças substanciais no trabalho interdisciplinar, o pessoal precisa de apoio ao longo de todo o processo [24]. Por causa de prazos restritos de implementação, o IPP teve um período curto de preparação, e, se considerarmos o modelo de quatro estágios de desenvolvimento de pequenos grupos de Tuckman, “formação, conflito, normatização e desempenho” (forming, storming, norming and performing) [25], a equipe do IPP se identificou com todos esses estágios. No campo profissional, reconheceu-se que surgiram desafios na fase de “formação”, quando as pessoas ainda tentavam definir como trabalhariam juntas. As pessoas participantes expressaram o desejo de um período de preparação mais longo para o projeto. Na fase de “conflito”, a equipe viveu incertezas sobre limites e expectativas quanto às novas formas de trabalhar, por exemplo, de base comunitária e não clínica, centrada na família e não individual, e quanto às mudanças na supervisão clínica e na gestão hierárquica. A criação de uma coordenação da equipe trouxe clareza ao IPP, e chegou-se a valorizar os pontos fortes e os recursos de cada integrante da equipe do projeto. O estágio de “normatização” foi alcançado quando a equipe reconheceu o potencial da nova forma de trabalhar e assumiu um compromisso mais forte com os objetivos do projeto.

Graças ao foco familiar do IPP, a equipe do projeto tinha capacidade para oferecer um apoio integral que reconhecia e apoiava a mãe ou o pai com uso problemático de álcool, a pessoa parceira sem uso problemático de álcool e os filhos. Já se identificou que os membros da família podem ser decisivos para motivar pessoas com uso problemático de álcool a entrar em tratamento [26] e para facilitar a manutenção da abstinência [27], e que, quando recebem apoio, os familiares aprendem mecanismos para lidar de forma mais eficaz com seus próprios problemas, o que, por sua vez, melhora o ambiente em que vive a mãe ou o pai com uso problemático de álcool [28]. As pessoas participantes deste estudo descreveram como o IPP proporcionou um ambiente em que as crianças podiam não só compreender a dependência, mas também receber apoio para fazer um trabalho de mediação e reconstruir relações danificadas pelo consumo de álcool de um dos pais. Percebeu-se que as intervenções e o apoio oportunos do IPP ajudaram a prevenir pontos de crise e danos de longo prazo relacionados ao álcool vividos pelas famílias.

O IPP oferecia apoio de forma voluntária, e a literatura reconhece que, quando a busca de ajuda e o engajamento no apoio acontecem de forma voluntária, há menos resistência e as relações de trabalho cooperativas são favorecidas [29]. Além disso, a abordagem flexível do IPP ajudou a contornar possíveis barreiras ligadas à necessidade de ir a um serviço especializado para obter apoio em relação ao uso de álcool. Está bem documentado que o estigma percebido ou vivido é uma barreira reconhecida a superar no acesso ao apoio para uso problemático de substâncias [30], sobretudo para mães, que têm a preocupação adicional de perder os direitos parentais por causa do consumo [31]. A literatura identificou que outras barreiras podem incluir não conhecer o tratamento ou não conseguir acessá-lo e o custo financeiro ou de tempo do tratamento [32,33]. A posição do IPP dentro do MASH oferece a oportunidade de apresentar o serviço a famílias que talvez desconheçam sua existência, e a possibilidade de os membros da família serem atendidos em diversos espaços comunitários ajudou a minimizar possíveis obstáculos ao tratamento, como preocupações com o anonimato e dificuldades de deslocamento. Além disso, o IPP não era um serviço com prazo limitado. Isso contrasta com muitos serviços especializados em álcool no Reino Unido, que oferecem cuidado por tempo limitado, em geral de até 12 semanas [34]. Portanto, as intervenções do IPP têm potencial para contribuir, em certa medida, para superar algumas barreiras à busca de ajuda.

No acesso ao apoio, a aliança terapêutica foi considerada importante. Reconhece-se que a aliança terapêutica pode atuar como mediadora da mudança [35]. Adotar uma prática baseada na relação coloca o respeito e a ausência de julgamento no centro de todo trabalho realizado e postula que relações eficazes são centrais para bons desfechos [36]. Além disso, muitos estudos relatam que profissionais que oferecem apoio de forma não estigmatizante e sem julgamento incentivam a busca de ajuda e favorecem um engajamento contínuo [37,38]. Esse achado foi reforçado por mães, pais e seus filhos, que descreveram positivamente a equipe do IPP como capaz de escutar, sem julgamento, honesta, prestativa e profissional, qualidades que ajudaram a estabelecer uma relação de trabalho positiva.

Limitações

A principal limitação enfrentada pelo IPP foi o fato de que, poucos meses após a implementação inicial, entraram em vigor as restrições da COVID-19. Isso afetou a oferta dos serviços, pois foi preciso reestruturar a forma de realizar as intervenções, e pode também ter afetado o acesso a pessoas para entrevistar no âmbito do estudo.

5. Conclusões

O IPP foi concebido para adotar uma abordagem integral e de base familiar na oferta de intervenções sob medida e no apoio a mães, pais e crianças afetados pelo PAM, que muitas vezes não atendiam aos critérios de elegibilidade dos serviços regulares. A capacidade do IPP de oferecer apoio de ajuda precoce em álcool e saúde mental a vários membros da família foi bem recebida e percebida como capaz de prevenir pontos de crise e danos de longo prazo decorrentes do PAM. No nível do sistema, a abordagem verdadeiramente multiagências foi sustentada pela cessão de profissionais à equipe do projeto IPP, pelo trabalho em um local compartilhado e pelo uso de um sistema comum de gestão de casos para registrar as interações, o que permitiu uma comunicação livre entre as equipes. Os achados deste estudo merecem ser considerados ao se pensar as formas de oferta de serviços de álcool nas autoridades locais do Reino Unido.