Einleitung

Die Debatte zwischen denjenigen, die eine Perspektive der allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsprinzipien vertreten, und denjenigen, die einen modellspezifischen Ansatz befürworten, wird schon seit geraumer Zeit geführt (Sprenkle et al., 2009). In diesem Beitrag geben wir einen kurzen Überblick über die Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen sowie eine kurze Darstellung des Ansatzes der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT) und legen dar, warum die Wertschätzung beider Perspektiven zu einer erweiterten Evidenzbasis für die SFBT beitragen kann. Darüber hinaus betrachten wir, welchen Nutzen es für SFBT-Praktizierende hat, mit Fachkräften anderer Richtungen und weiteren Beteiligten in einer gemeinsamen Sprache über die Wirksamkeit der SFBT sprechen zu können und darüber, wie die SFBT ähnliche Veränderungsmechanismen nutzt wie andere Ansätze. Abschließend erörtern wir die Implikationen dieser erweiterten Perspektive für Forschung und Praxis.

Literaturübersicht

Allgemeine Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen

Die Bedeutung, jene Faktoren zu identifizieren, die in der Psychotherapie unabhängig von spezifischen Verfahren Veränderung bewirken, und zu verstehen, wie Psychotherapie ihren Nutzen entfaltet, beschäftigt viele seit langer Zeit. Die Frage der allgemeinen Wirkfaktoren verschiedener psychotherapeutischer Methoden wurde erstmals von Rosenzweig (1936) aufgeworfen. McAleavey und Castonguay (2015) zitieren ihn: „Psychotherapien, die sich unterscheiden, haben tatsächlich viele ähnliche Merkmale, und diese ähnlichen Merkmale könnten in gewisser Weise dafür verantwortlich sein, dass jene, die viele unterschiedliche Behandlungen vertreten, von Erfolgen berichten“ (S. 2). McAleavey und Castonguay stellen außerdem fest: „Es ist unumstritten, dass Psychotherapien vielfältiger Herkunft mehrere Prozess- und Inhaltsmerkmale teilen, und daraus folgt, dass ein besseres Verständnis der Muster dieser Gemeinsamkeiten ein wichtiger Teil eines besseren Verständnisses der Wirkungen von Psychotherapie sein kann“ (S. 2).

Die Idee allgemeiner Wirkfaktoren und zentraler Veränderungsprinzipien ist nicht überall auf Zustimmung gestoßen. Manche befürchten, dass dieser Ansatz die Bedeutung der „spezifischen oder einzigartigen“ Faktoren jeder psychotherapeutischen Schule verwässern könnte (Mulder et al., 2017). Aus vielen Gründen (persönlichen wie politischen) besteht Druck, nachzuweisen, dass ein Behandlungsverfahren wirksamer ist als andere. Auch wenn dies „der Schule“ oder „der Theorie“ nützen mag, trägt es nicht dazu bei, einen grundlegenden Konsens oder ein gemeinsames Verständnis in unserem Feld zu schaffen. Ebenso wenig hilft es den in diesem Feld Tätigen, verschiedene Ansätze einheitlich zu beurteilen. Dieser fehlende Konsens führt häufig zu Streit und zu Bemühungen, einander Fehler nachzuweisen, statt zu Versuchen, einander zu verstehen und zum Wohl der gesamten Klientel zusammenzuarbeiten. Goldfried (2018) vertritt die Auffassung, dass im Feld der Psychotherapie eine Kluft zwischen unserer Vergangenheit und unserer Gegenwart besteht. Er stellt fest, dass der Psychotherapie „ein gemeinsamer Kern fehlt und sie immer an vorderster Front zu stehen scheint, ohne auf früheren Beiträgen aufzubauen, und stattdessen das Neue betont“ (S. 3). Dieser Druck, an vorderster Front zu stehen, drängt Fachkräfte dazu, hervorzuheben, worin sie sich unterscheiden und wo sie einen einzigartigen Beitrag zum Feld leisten, statt anzuerkennen, auf wessen Schultern sie stehen oder wie sie auf den Philosophien und dem Verständnis früherer Generationen aufbauen. Diese Haltung steht in deutlichem Gegensatz zu weiten Teilen der Wissenschaft, die auf dem Vergangenen aufzubauen versucht und zugleich neue Verfahren aufnimmt, was gegenseitiges Verständnis und Einvernehmen fördert.

Gegenwärtig vertritt die Psychotherapie die Ansicht, dass es wertvoll und wichtig ist, an vorderster Front zu stehen; ebenso wichtig ist jedoch, zu verstehen, welche Faktoren zur Veränderung der Klientel beitragen, von denen einige über alle Behandlungsverfahren hinweg konstant sind. Allgemeine Veränderungsfaktoren zu identifizieren, ermöglicht es Fachkräften, wirksam mit der Klientel zu arbeiten, ohne jedes Mal das Rad neu erfinden zu müssen. Darüber hinaus kann die Identifikation einzigartiger oder spezifischer Faktoren, die für jede einzelne Fachkraft oder jeden Ansatz wirksam sind, die Arbeit jeder Fachkraft bereichern. Ohne die Wechselwirkung zwischen allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen, individuellen Faktoren der Therapierenden und spezifischen Faktoren des Ansatzes zu untersuchen, laufen wir Gefahr, unserer Klientel nicht von Nutzen zu sein. Wie Goldfried (2018) sagte: „Unterschiedliche theoriegebundene Sprachsysteme hindern uns daran, jemals von Ähnlichkeiten und Punkten der Komplementarität zwischen den Orientierungen zu erfahren“ (S. 2). Das Fehlen einer gemeinsamen Sprache hält die Psychotherapie davon ab, zu einem Konsens darüber zu gelangen, was in der Psychotherapie wirkt und was nicht (Norcross & Thomas, 1988).

Obwohl wir aus der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT) kommen, verfolgen wir mit diesem Artikel zwei Ziele. Das erste Ziel besteht darin, mit dieser Forschungsanalyse SFBT-Praktizierenden zu ermöglichen, in einer gemeinsamen Sprache auszudrücken, was wir gut machen. Wir hoffen, dass die hier angebotene gemeinsame Beschreibung und Sprache die Verständigung zwischen SFBT-Praktizierenden und Fachkräften anderer Ansätze erleichtert. Ebenso hoffen wir, dass es SFBT-Praktizierenden leichter fallen wird, gemeinsame Veränderungswege statt unterscheidender Strategien und Theorien zu beschreiben, sodass das Ziel von Organisationen, die „beste“ Therapie anzubieten, besser erreichbar wird.

Unser zweites Ziel ist es, aufzuzeigen, wie die SFBT diese allgemeinen Wirkfaktoren und Prinzipien widerspiegelt und wie diese Prinzipien die Evidenzbasis der SFBT als therapeutischer Ansatz erweitern. Wir hoffen, dass diese erweiterte Evidenzbasis sowohl innerhalb einzelner Sitzungen als auch allgemein in der Profession Wirkung entfaltet.

Lösungsfokussierte Kurzzeittherapie

Die lösungsfokussierte Kurzzeittherapie wurde ursprünglich von Steve de Shazer, Insoo Kim Berg und ihrem Team entwickelt (de Shazer et al., 2007). Die SFBT beruht auf den einfachen Praktiken, (a) nach Ressourcen statt nach Defiziten zu suchen, (b) mögliche und bevorzugte Zukünfte in detaillierten Gesprächen zu erkunden und (c) zu untersuchen, was bereits geschieht und zu diesen bevorzugten Zukünften beiträgt (George et al., 2017). Typischerweise beginnen SFBT-Sitzungen damit, die größten Hoffnungen der ratsuchenden Person bzw. das gewünschte Ergebnis der Sitzung zu erfragen, und gehen dann dazu über, eine detaillierte Beschreibung dessen hervorzurufen, was mit dem Eintreten dieses gewünschten Ergebnisses verbunden wäre. Es kann Zeit darauf verwendet werden, gemeinsam mit der Person über Fragen zu erkunden, welche Ressourcen sie hat, die helfen würden, dieses gewünschte Ergebnis herbeizuführen, wann Teile der bevorzugten Zukunft bereits eintreten, oder bereits erzielte Fortschritte hervorzuheben (George et al.). SFBT-Sitzungen sind sprachbasiert und konstruieren mit der Klientel durch Veränderungen in der Sprache gemeinsam neue Wirklichkeiten (de Shazer et al.). Uns interessierte, wie dieser sprachfokussierte Ansatz nachhaltige Veränderung bewirkt – auf ähnliche und vielleicht auch auf andere Weise als andere therapeutische Ansätze.

Methoden

Als ersten Schritt, um die Stellung der SFBT innerhalb der Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen zu bestimmen, haben wir die aktuelle Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren gesichtet, um festzulegen, welche Perspektiven in diese modifizierte Inhaltsanalyse einbezogen werden sollten. Inhaltsanalysen dienen dazu, gemeinsame Themenmuster in schriftlichen Dokumenten zu erkennen und auf Grundlage dieser Muster Schlussfolgerungen zu ziehen (Hsiu-Fang & Shannon, 2005). Die in diese Studie einbezogenen Artikel waren jeweils (1) in den letzten 15 Jahren (seit 2005) veröffentlicht oder erstellt worden, um ihre Relevanz im Hinblick auf die neueste Literatur zu gewährleisten; (2) von einer oder mehreren Personen veröffentlicht oder erstellt worden, die maßgeblich zur Literatur über allgemeine Wirkfaktoren geschrieben oder beigetragen haben; (3) mit der etablierten Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren vereinbar.

Diese Kriterien waren zwar nicht besonders streng, erfüllten aber den Zweck, eine gut fundierte Literaturbasis zu schaffen. Auch wenn viele weitere Artikel diese Kriterien erfüllt hätten, wurde entschieden, dass – da der Schwerpunkt dieser Studie auf der Anwendung der Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren auf den lösungsfokussierten Ansatz lag und nicht auf der Bewertung der Validität der allgemeinen Wirkfaktoren – die Augenscheinvalidität und die Inhaltsvalidität der einbezogenen Studien die wichtigsten Faktoren waren. Da der Schwerpunkt dieses Beitrags zudem darauf lag, die Themen auf die SFBT anzuwenden, und nicht darauf, die gesamte Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren umfassend abzubilden, war eine erschöpfende Einbeziehung aller potenziellen Artikel nicht erforderlich; eine repräsentative Auswahl genügte.

Einbezogene Artikel

Für die Zwecke dieses Beitrags – um auf die Möglichkeit einer gemeinsamen Sprache hinzuarbeiten und aufzuzeigen, wie die SFBT diese Faktoren und Prinzipien widerspiegelt – haben wir die Forschung der folgenden Arbeiten dargestellt: The Question of Expertise in Psychotherapy (2008) von Scott Miller, Mark Hubble und Daryl Chow; Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back (2018) von Marvin Goldfried; General Change Mechanisms: The Relation Between Problem Activation and Resource Activation in Successful and Unsuccessful Therapeutic Interactions (2006) von Daniel Gassmann und Klaus Grawe; How Important Are the Common Factors in Psychotherapy? An Update (2015) von Bruce Wampold. Im Folgenden fassen wir jede dieser Arbeiten kurz zusammen.

Miller, Hubble und Chow. Dieser Artikel vertritt die These, dass jede Behandlung, die die aktuellen allgemeinen Wirkfaktoren anwendet, zu guter Therapie führt. Ihr Modell der allgemeinen Wirkfaktoren umfasst vier Bereiche: (a) therapeutische Technik, (b) Erwartung und Placebo, (c) therapeutische Beziehung und (d) Faktoren der Klientel. Nach diesem Modell entfallen auf therapeutische Techniken 15% der Veränderung, auf Erwartung und Placebo 15%, auf die therapeutische Beziehung 30-50% und auf die Nutzung der Faktoren der Klientel 40%. Ihr Modell ist das einzige (unter den einbezogenen Artikeln), das konkrete Prozentsätze angibt, doch die Forschung zu allen Modellen scheint diese Zahlen im Allgemeinen zu stützen. Der Schwerpunkt sollte daher auf allen Faktoren liegen, die eine starke Allianz mit der Klientel unterstützen, sowie auf den vielen Möglichkeiten, die Faktoren der Klientel zu nutzen.

Goldfried. Goldfried stellt seine Forschung zu Veränderungsprinzipien und -mechanismen vor. Er plädiert dafür, das Feld der Psychotherapie von theoretischen Erwägungen hin zu einvernehmlich anerkannten Veränderungsprinzipien zu bewegen. Spezifische Interventionen und Techniken können dann als Methoden zur Umsetzung dieser Prinzipien verstanden werden. Sie lassen sich so zusammenfassen: „…Menschen in Therapie verändern sich, wenn sie motiviert sind und positive Veränderungserwartungen haben, mit einer therapierenden Person arbeiten, mit der sie eine gute Allianz haben, sich besser bewusst werden, was das Problem verursacht, Schritte zur Veränderung unternehmen, … und sich fortlaufend an der Realität überprüfen …“ (S. 6). Sein zentrales Veränderungsprinzip lässt sich beschreiben als das Hinarbeiten darauf, dass „die Person etwas tut, was sie zuvor nicht getan hat“. Es spielt keine Rolle, wie oder unter welchen Umständen die Veränderung stattfindet und ob sie phänomenologisch oder beobachtbar ist.

Gassmann und Grawe. Gassmann und Grawe konzentrierten sich auf die der Veränderung zugrunde liegenden Prozesse. Sie betonten die Rolle und das Gleichgewicht von Problemaktivierung und Ressourcenaktivierung in verschiedenen Therapien zur Unterstützung therapeutischer Veränderung. Sie kamen zu dem Schluss, dass Therapierende, die die Person als fähig und als mehr als die „Summe ihrer Teile“ betrachteten und sie sehr früh in der Sitzung mit den gesunden Anteilen ihres Lebens und ihrer Persönlichkeit in Kontakt brachten, ein Umfeld schufen, das eine produktivere Zusammenarbeit förderte. Sie stellten fest, dass diese Personen die Sitzung mit „stärker aktivierten Ressourcen“ verließen, als sie hineingegangen waren.

Wampold. Das letzte einbezogene Modell war Wampolds kontextuelles Modell. Seine übergreifende Beobachtung lautete, dass alle Therapien, die über eine Struktur verfügen, getragen von einer empathischen und zugewandten therapierenden Person, welche die Klientel zu gesundem Verhalten anregt, gleichwertige Wirkungen haben. Er beschreibt drei Wege, die zusammenwirken, aber „einigermaßen unabhängig“ sind und die gesamte aktuelle Forschung zu allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsprinzipien widerspiegeln: Weg 1, die reale Beziehung; Weg 2, die Erwartungen; Weg 3, die spezifischen Bestandteile. Wampold betont, wie auch die übrige hier gesichtete Forschung, zwei weitere Punkte: (1) die Bedeutung „robuster Therapierender“, also therapeutischer Fachkräfte, die starke Allianzen aufbauen können, über ausgeprägte zwischenmenschliche Fähigkeiten verfügen und auch außerhalb der Therapiesitzungen üben; und (2) die Bedeutung, fortlaufend Rückmeldung von der Klientel einzuholen, mit regelmäßigem formellem oder informellem Monitoring von Fortschritt und Prozess.

Interrater-Reliabilität

Nachdem die einzubeziehenden Artikel feststanden, führten Beverley Kort (BK) und Cecil Walker (CW) jeweils eine erste qualitative Inhaltsanalyse der Artikel durch, um in jedem von ihnen spezifische allgemeine Wirkfaktoren und Veränderungsprinzipien zu identifizieren. Begonnen wurde mit offenem Kodieren, dann wurde zum axialen Kodieren übergegangen, wobei Feldnotizen zur Entscheidungsfindung geführt wurden (Strauss & Corbin, 1998). Die qualitative Interrater-Reliabilität wurde geprüft, und Adam Froerer (AF) fungierte als Schiedsinstanz. In den einbezogenen Studien wurden sieben Themen identifiziert (siehe Tabelle 1): (a) Ideologie/Rationale, (b) Erwartung/Hoffnung und Ressourcenaktivierung, (c) therapeutische Allianz, (d) Aufgaben der Therapie, (e) Nutzung der Faktoren der Klientel, (f) Einfluss der Therapierenden und Selbstregulation sowie (g) Monitoring und Prozessergebnis.

Nachdem die Themen identifiziert waren, führte das Forschungsteam eine zweite modifizierte qualitative Inhaltsanalyse durch und wandte die sieben Themen auf das Praxishandbuch Briefer (George et al., 2017) an, um zu beurteilen, wie sich die SFBT in die in Phase eins identifizierten allgemeinen Wirkfaktoren und Veränderungsprinzipien einfügt. Wiederum nahmen BK und CW die unabhängige Prüfung vor, die Interrater-Reliabilität wurde kontrolliert, und AF entschied bei Bedarf (siehe Tabelle 2).

Ergebnisse

Der erste Schritt der Inhaltsanalyse ergab sieben Themen. Tabelle 1 schlüsselt die Themen auf und zeigt, wie sich jeder Artikel in sie einfügt. Die zweite Analyse untersuchte, wie sich die SFBT in diese Themen einfügt; ihre Ergebnisse finden sich in Tabelle 2. Ideologie und Rationale sind in Tabelle 2 nicht enthalten, da es sich um ein übergeordnetes Prinzip handelt, das in Praxis- oder Behandlungsmanualen nicht eigens ausgewiesen wird.

Diskussion und Schlussfolgerung

Die sieben in der qualitativen Inhaltsanalyse identifizierten Faktoren passen gut zur SFBT und helfen, sie in den größeren Rahmen der Psychotherapie einzuordnen. Zunächst erörtern wir jedes der sieben Themen und warum es als notwendig für wirksame Psychotherapie gilt. Im Anschluss an jedes Thema betrachtet ein Abschnitt zu Anwendungen das Thema aus einer Perspektive außerhalb der SFBT und aus SFBT-Perspektive, um das gegenseitige Verständnis dafür zu fördern, wie Fachkräfte verschiedener Richtungen dieselben wichtigen Faktoren beachten, dies aber auf unterschiedliche Weise tun.

Ideologie/Rationale

Brown (2015) stellt fest, dass es für Fachkräfte ein ethisches Gebot ist, ihre Angebote auf „evidenzgestützte“ Praktiken zu gründen (S. 307). Weiter führt er aus, dass, da die meisten Therapien Übersichtsarbeiten zur Psychotherapie zufolge unabhängig von der Technik wirksam zu sein scheinen, immer deutlicher werde, dass „die Betonung von Behandlungsprinzipien statt Behandlungsstrategien als Weg, die aktiven Wirkbestandteile von Veränderung zu erörtern“ (S. 307), bessere Ergebnisse brächte. In seinen Implikationen für die therapeutische Praxis betont er, wie wichtig es ist, sich auf allgemeine Wirkfaktoren zu konzentrieren, die sowohl Prozess als auch Inhalt beleuchten (zum Beispiel die Beziehung zwischen Klientel und therapierender Person und die Veränderungserfahrung der Klientel), und sich auf Prinzipien statt auf Veränderungsstrategien zu konzentrieren. Dies ermöglicht es der therapierenden Person, „direkt zu einer Reihe evidenzgestützter Therapien geführt zu werden, die Prinzipien bereitstellen, welche ein therapieübergreifendes Denken für die wirksame Arbeit mit der Klientel anregen“ (S. 311-312). In ihrer Übersicht über die aktuelle Psychotherapieforschung und Berichte von Therapierenden unterschiedlicher Schulzugehörigkeit stellten Castonguay et al. (2015) fest, dass „sich viele eher ähnlich als unähnlich verhielten“ (S. 4). Viele der „einzigartigen“ Interventionen bestimmter Orientierungen sind idiosynkratische Ausprägungen allgemeinerer Veränderungsstrategien oder -prinzipien, etwa der Steigerung positiver Erwartungen, des Angebots einer neuen Sicht auf sich selbst oder der Erprobung von Veränderung in der alltäglichen Realität (Goldfried, 1980; Goldfried & Padawer, 1982).

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: In anderen therapeutischen Ansätzen ist es wichtig, mindestens zwei oder drei Sitzungen auf psychosoziale Diagnostik und das Sammeln von Informationen über Vorgeschichte und Problem zu verwenden, um die Anliegen der Klientel angemessen einzuschätzen und zu einer Diagnose zu gelangen. Der Behandlungsprozess folgt der Diagnose, und das Ziel ist die Linderung der Symptome. SFBT: In Gesprächen mit der Person konstruieren lösungsfokussiert Praktizierende gemeinsam mit ihr die Vision ihres gewünschten Ergebnisses, um festzustellen, wohin sie gehen möchte, statt einer Beschreibung, wo sie gewesen ist oder welche Probleme sie erlebt. Erste Sitzungen werden oft als „Arbeitssitzungen“ behandelt, da davon ausgegangen wird, dass jede Sitzung die letzte sein könnte. Lösungsfokussiert Praktizierende sind überzeugt, dass Menschen in Therapie Fachleute für ihr eigenes Leben sind und ihre inhaltliche Expertise in die Prozessexpertise der Fachkraft einbringen sollten. Beide Perspektiven vertreten Werte darüber, wie Menschen geholfen werden kann, setzen diese Überzeugungen aber auf unterschiedliche Weise um.

Erwartung/Hoffnung

Hoffnung und Erwartung werden häufig als verantwortlich für einen erheblichen Anteil der Varianz in den Therapieergebnissen genannt (Lambert, 1992). Hoffnung lässt sich am besten beschreiben als „die Summe aus der mentalen Willenskraft und den Wegen, die Sie in Bezug auf Ihre Ziele haben“ (Snyder, 1994, S. 5). Es ist gut belegt, dass ein Modell, das bei der Klientel Hoffnung und positive Erwartungen wecken kann, tendenziell zu positiveren therapeutischen Ergebnissen führt. Eine mögliche Erklärung für diesen positiven Zusammenhang ist die Tendenz der Hoffnung, mit positivem Affekt einherzugehen (Ciarrochi et al., 2015), der weitreichenden Einfluss auf die kognitive Flexibilität eines Menschen und seinen Zugang zu mentalen Ressourcen haben kann (Estrada et al., 1994). Die Erwartungen der Klientel spielen eine direkte Rolle bei der Anregung positiver Veränderung (Constantino & Westra, 2012).

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Ein gängiger Weg, auf dem therapeutische Modelle Hoffnung aufbauen und nutzen, ist die Formulierung von Zielen, da klar definierte Ziele und vorausschauendes Denken zentral für die Entwicklung von Hoffnung sind (Cheavens et al., 2006). Modelle außerhalb der SFBT können auch betonen, wie die Umsetzung ihrer Interventionen der Klientel hilft, sich auf die Zielerreichung zuzubewegen, etwa durch Hausaufgaben oder durch Einsichten anhand von Genogrammen. Diese einsichts- und aufgabenorientierten Erklärungen bieten der Klientel einen schlüssigen Ansatz, der ihren Erwartungen an den Prozess der Problembewältigung entspricht – sei es über fehlerhafte Kognitionen, relationale Triangulierung oder andere problemfokussierte Konzeptualisierungen. SFBT: Die lösungsfokussierte Kurzzeittherapie betont die Bedeutung, positive Erwartung und Hoffnung zu stärken (Reiter, 2010). Die SFBT beginnt die Arbeit, indem sie nach den größten Hoffnungen jeder Person fragt (George et al., 2017). Über detailorientierte Fragen konstruieren SFBT-Therapierende Wirklichkeiten, die auf den gleich zu Beginn jeder Sitzung festgehaltenen größten Hoffnungen gründen. Sie bauen weiter Hoffnung auf, indem sie die Klientel bitten, Zeiten genau zu beschreiben, in denen das Problem weniger bedeutsam war (Ausnahmen), oder – noch besser – Zeiten, in denen Teile der größten Hoffnungen bereits im eigenen Leben vorhanden waren (Gelegenheiten). In allen Sitzungen durchdringen SFBT-Therapierende ihre Fragen mit Hoffnung, indem sie Präsuppositionen verwenden, die die Stärken, Ressourcen oder Fähigkeiten der Person hervorheben (Bavelas et al., 2013). Die SFBT baut wirksam Hoffnung auf, weil sie der Klientel vor Augen führt, wie ihre gegenwärtige Realität mit einer bevorzugten Zukunft verbunden sein könnte – ein Verständnis, das eine Schlüsselfacette von Hoffnung ist (Rand & Cheavens, 2009).

Therapeutische Allianz

Die therapeutische Allianz oder Arbeitsallianz ist der allgemeine Wirkfaktor, dem die meiste Aufmerksamkeit zuteilgeworden ist. Horvath et al. (2011) identifizierten über 200 Forschungsberichte zur Arbeitsallianz (in der Einzeltherapie mit Erwachsenen), die ihren robusten Zusammenhang mit positiven Ergebnissen stützen. Die Qualität der therapeutischen Beziehung im Allgemeinen und die Allianz im Besonderen sind offenkundige „allgemeine Wirkfaktoren“, die den meisten, wenn nicht allen Psychotherapien gemeinsam sind (Horvath et al., 2011). Weitere schulenübergreifende Beziehungsvariablen mit empirischer Unterstützung sind Empathie und positive Wertschätzung. Mehrere der übrigen therapeutischen Faktoren werden durch die Allianz verstärkt oder tragen umgekehrt zu ihr bei, was ihr einen exponentiellen Einfluss auf die Therapieergebnisse verleiht.

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Die meisten Therapiemodelle scheinen sich über die Bedeutung der Allianz einig zu sein. Aus Perspektiven außerhalb der SFBT wird sie hergestellt, indem gezielt eine empathische Bindung gefördert wird, durch Joining und den Ausdruck von Empathie für die Probleme, mit denen die Klientel konfrontiert ist. Genauer gesagt streben manche Ansätze sogar an, eine Bindungsbeziehung zwischen Klientel und therapierender Person aufzubauen oder sich dem Familiensystem anzuschließen und die Regeln kennenzulernen, die es bestimmen. Diese Bindungen entstehen durch Respekt gegenüber der Person, die Validierung ihrer Erfahrungen und Einigkeit über Ziele und Aufgaben der Therapie. SFBT: Auch wenn die SFBT den „Allianzaufbau“ nicht ausdrücklich als Teil ihres theoretischen Ansatzes aufführt, steht die Entwicklung einer Arbeitsbeziehung mit der Klientel ganz klar im Vordergrund dessen, was SFBT-Fachkräfte tun. Diese Arbeitsbeziehung baut auf Sprache auf und entsteht im ko-konstruktiven Prozess. Gespräche auf der Perspektive und dem Verständnis der Klientel aufzubauen, schafft für sie Bedeutung und Relevanz, was sich wiederum in Vertrauen und einer positiveren Sicht auf die Therapie niederschlägt.

Aufgaben der Therapie

Innerhalb des therapeutischen Prozesses umfassen die Aufgaben der Therapie die „Verhaltensweisen und Prozesse innerhalb der Therapiesitzung, die die eigentliche Arbeit der Therapie ausmachen. Sowohl die therapierende Person als auch die Klientel müssen diese Aufgaben als wichtig und angemessen betrachten, damit eine starke therapeutische Allianz bestehen kann“ (Asay & Lambert, 1999, S. 35). Die Aufgaben, die ein Modell enthält, sind eng mit der Erwartung verknüpft, die es bei der Klientel wecken kann, mit der Formulierung von Zielen und mit der Allianz. Positive Ergebnisse hängen davon ab, das Vertrauen der Person darin zu stärken, dass die „Mittel“ der Therapie sie in eine produktive und hoffnungsvolle Richtung führen. Die Aufgaben der Therapie sind beobachtbare Mechanismen innerhalb therapeutischer Interaktionen, denen die Klientel ihren Fortschritt zuschreiben kann.

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Ansätze außerhalb der SFBT können eine Vielzahl von Aufgaben haben, denen allen die Annahme gemeinsam ist, dass sie die Therapie voranbringen: Familienskulptur (erlebnisorientiert), kognitive Umstrukturierung (KVT) oder Intensivierung von Emotionen (emotionsfokussierte Therapie). Alle bieten der Person eine Handlung, die ihren möglichen Fortschritt erklären oder auslösen kann. Therapeutische Aufgaben sind die Werkzeuge, mit denen Fachkräfte jedes Ansatzes die Klientel im Veränderungsprozess unterstützen, und die theoretischen Annahmen, die dem Ansatz zugrunde liegen, beeinflussen die gewählten Aufgaben unmittelbar. SFBT: Die Aufgaben in der SFBT beruhen ausschließlich auf Sprache: nach den größten Hoffnungen fragen, sich auf die bevorzugte Zukunft konzentrieren, über Ressourcen sprechen, Ausnahmen und Gelegenheiten wahrnehmen, Fragen zu Bewältigung und Resilienz stellen und anderes mehr. Auch wenn die Interaktion sehr gesprächsförmig ist und von den Worten und der Perspektive der Klientel abhängt, führen diese Gespräche zu beobachtbaren Handlungen und positiver Veränderung.

Faktoren der Klientel

Die Faktoren der Klientel sind die robustesten Prädiktoren erfolgreicher Therapie. Bohart und Tallman (2010) halten fest, dass spezifische Techniken und Ansätze die Ergebnisse zwar beeinflussen können, es aber letztlich die Fähigkeit der Klientel ist, mit den Impulsen der therapierenden Person zu arbeiten, die ein positives Ergebnis herbeiführt. Menschen in Therapie nutzen und passen an, was jeder Ansatz bietet, um ihre spezifischen Probleme anzugehen. „Statt durch technisches Know-how hilft die therapierende Person in erster Linie, indem sie die Selbstveränderungsbemühungen der Person unterstützt, nährt oder anleitet und strukturiert“ (S. 95). Zu ihren Empfehlungen gehören, die Stärken, Ressourcen und die persönliche Handlungsfähigkeit der Klientel zu fördern, davon auszugehen, dass alle Menschen in Therapie motiviert sind, und ihren Erfahrungen und Vorstellungen Vorrang zu geben.

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Die therapierende Person kann untersuchen, was die Person getan hat, um ihr Problem aufrechtzuerhalten, oder welche dysfunktionalen Überzeugungen die Probleme aufrechterhalten; Motivation, Persönlichkeit und Symptomatik der Klientel einschätzen; viele Ansätze teilen womöglich die Überzeugung, dass „es erst schlechter werden kann, bevor es besser wird“. SFBT: Ziel ist ebenfalls, positive Ergebnisse durch die Einbeziehung der Faktoren der Klientel zu steigern, doch die Art ihrer Nutzung sieht etwas anders aus. Die SFBT greift über die Sprache auf die Faktoren der Klientel zurück statt über verhaltensbezogene Interventionen oder Hausaufgaben. Sie nutzt die Stärken und Ressourcen der Person sowie Belege früherer Erfolge, um sie auf die aktuelle Situation anzuwenden. Die Annahme lautet, dass alle Menschen, die eine Therapie aufsuchen, sich verändern wollen; daher wird ihre Motivation nicht infrage gestellt, ihre Persönlichkeit nicht eingeschätzt, und die Symptome des Problems gelten nicht als ebenso wertvoll wie das gewünschte Ergebnis.

Einfluss der Therapierenden

Auch wenn wirksame Therapie eine geordnete Ideologie erfordert und stark von der Beziehung abhängt, bleibt Raum für den Einfluss des klinischen Könnens. Die Klientel wirksamer Psychotherapierender verbessert sich um 50% schneller und bricht die Therapie um 50% seltener ab als die Klientel weniger wirksamer Therapierender (Skovholt & Jennings, 2004). So wie allgemeine therapeutische Prinzipien einflussreicher sind als der spezifische Ansatz, tragen auch die Fachkraft und ihre klinischen Fähigkeiten mehr zu den Ergebnissen bei als die spezifische Behandlung (Sperry & Carlson, 2013). Wahrscheinlich aufgrund ihres Zusammenhangs mit der Allianz kann es einen Unterschied machen, wer die therapierende Person als Mensch ist (Horvath et al., 2011).

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Im Mittelpunkt steht die klinische Fähigkeit, den jeweiligen Ansatz umzusetzen und Interventionen oder psychoedukative Empfehlungen nach diagnostischen Prinzipien zu entwickeln. Die therapierende Person muss klinische Diagnosen und die angemessenen Reaktionen darauf sicher beherrschen; in vielen Ansätzen gibt es vorgegebene Leitlinien, denen Fachkräfte genau folgen müssen, und die therapierende Person gilt als fachkundige Instanz mit erheblicher Verantwortung für das Herbeiführen von Veränderung. SFBT: Hier liegt der Schwerpunkt stärker darauf, wie gut die therapierende Person zuhört und sich an die Sprache der Klientel hält, um eine reichhaltige Beschreibung ihrer bevorzugten Zukunft zu entwickeln. Es ist wichtig, dem Hintergrund und den Sichtweisen der Person Raum zu geben und alle Annahmen über die Richtung oder das Ergebnis, das sie sich wünscht, loszulassen. Eine versierte SFBT-Fachkraft kann gegenüber dem Leben oder den Entscheidungen der Person neutral bleiben, ist sehr geschickt darin, detaillierte Fragen zu stellen und der Person zu helfen, gemeinsam eine detaillierte Beschreibung ihrer bevorzugten Zukunft zu entwickeln, und lässt dabei die eigenen Optionen und Erwartungen außen vor.

Monitoring von Prozess und Ergebnis

Es passiert leicht, dass die therapierende Person ein unzutreffendes Bild vom Behandlungsverlauf der Klientel entwickelt (Walfish et al., 2012). Das subjektive Erleben von Veränderung, das die Person selbst früh in der Behandlung hat, ist hingegen ein guter Prädiktor für Erfolg (Norcross, 2002). Die Einschätzung der Beziehungsqualität durch die Klientel sagt Allianz und Ergebnis besser vorher als die der therapierenden Person (Horvath et al., 2011). Mehrere der hier identifizierten Faktoren und positive Ergebnisse im Allgemeinen scheinen stark davon abzuhängen, wie die Klientel den Prozess wahrnimmt. Das spricht dafür, dass Mittel zum Monitoring des Prozesses und zur Messung der Ergebnisse nützlich sind, da sie Klientel und therapierender Person gemeinsame Werkzeuge zur Beobachtung von Veränderung an die Hand geben.

Anwendungen. Außerhalb der SFBT: Viele Einrichtungen verwenden ORS und SRS sowie andere Ergebnismaße, um festzustellen, ob die Therapie erfolgreich ist; weniger formelle Wege können darin bestehen, die Klientel gelegentlich zu fragen, wie die Therapie läuft, oder Hausaufgaben bzw. die Schwere der Symptome zu verfolgen. SFBT: Die SFBT schlägt keine formellen Skalen zum Monitoring von Prozess und Fortschritt vor, doch es gibt viele Praktiken, bei denen bei jedem Termin mit der Person Rücksprache gehalten wird: jede Sitzung mit einer Variante von „Was ist besser, was hat sich verändert, was haben Sie seit unserem letzten Termin bemerkt, worüber Sie sich freuen, wie kommen Sie zurecht (wenn es schlechter geworden ist)“ usw. beginnen. SFBT-Therapierende achten außerdem auf kleine Anzeichen von Fortschritt und vergrößern sie durch Fragen, um die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass die Person sich die Veränderungen selbst zuschreiben kann.

Implikationen

Implikationen für die Forschung

In einer Zeit, in der Wert darauf gelegt wird, zu verstehen, was wir tun und warum es in therapeutischen Kontexten wirksam ist, ist es unerlässlich, aussagekräftig darlegen zu können, inwiefern die SFBT evidenzbasiert ist. Es gibt umfangreiche Forschung, die die SFBT empirisch stützt (Kim, 2008; Kim et al., 2019), und umfangreiche Prozessforschung, die unser Verständnis dessen erweitert, was in Sitzungen geschieht und zur Fülle positiver Ergebnisdaten beitragen könnte (Franklin et al., 2017). Die Forschung zu verstehen, die die allgemeinen Wirkfaktoren stützt, und zu erkennen, wo die allgemeinen Wirkfaktoren mit der SFBT übereinstimmen, wird die Evidenzbasis der SFBT jedoch weiter verbreitern.

Erstens stärkt der Einsatz eines Behandlungsmanuals das Fundament der Evidenzbasis eines Ansatzes, weil er die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass verschiedene Fachkräfte dasselbe tun und dass eine Fachkraft mit verschiedenen Personen konsistent arbeitet (Trepper et al., 2012). Sicherzustellen, dass das Manual mit bewährten und empirisch gestützten Praktiken übereinstimmt, ist ein weiterer wesentlicher Schritt. Die Befunde dieser Studie zeigen, dass die lösungsfokussierte Kurzzeittherapie Faktoren aufweist (wie in Briefer identifiziert; George et al., 2017), die direkt mit jedem der identifizierten, durch empirische Forschung gestützten allgemeinen Wirkfaktoren verknüpft sind (Tabelle 2).

Zweitens verknüpfen wir, indem wir die Faktoren des SFBT-Manuals mit den Faktoren verbinden, die verfahrensübergreifend zu wirksamen Ergebnissen beitragen, unsere Evidenz mit dem breiteren Netz der Evidenz wirksamer Verfahren (Tabelle 1). Dies erlaubt es SFBT-Praktizierenden und SFBT-Forschenden, mit größerer Gewissheit zu behaupten, dass die SFBT evidenzbasiert ist, und selbstbewusst darzulegen, wie die SFBT die allgemeinen Wirkfaktoren nutzt, um nachhaltige Veränderung herbeizuführen – eine unabdingbare Aufgabe, wenn man sich gegenüber Kostenträgern, Förderinstitutionen und der Klientel für die Wirksamkeit der SFBT einsetzt.

Drittens eröffnet diese evidenzbasierte Verbindung zu den allgemeinen Wirkfaktoren einen Weg, Gemeinsamkeiten über therapeutische Bereiche hinweg zu kommunizieren, was bei verschiedenen Beteiligten zu einem größeren Verständnis und einer größeren Akzeptanz der SFBT als lohnender Ansatz (Augenscheinvalidität) führen kann. Diese gemeinsame Sprache ermöglicht es SFBT-Praktizierenden und SFBT-Forschenden, gemeinsam mit anderen Fachleuten aus Praxis und Forschung, die die wirksame Arbeit der SFBT zunächst vielleicht nicht sehen oder würdigen, eine neue Wirklichkeit zu konstruieren. Indem wir Gemeinsamkeiten mit anderen Verfahren benennen (nicht um zu behaupten, dass wir genau dasselbe tun, sondern um anzuerkennen, dass unterschiedliche Ansätze zu ähnlichen Ergebnissen führen können), lassen sich unnötige Debatten und Streitigkeiten vermeiden und so Beziehungen der Zusammenarbeit und des gegenseitigen Respekts aufbauen.

Klinische Implikationen

Eines der Ziele dieser Studie war es, SFBT-Fachkräften zu helfen, sich in einer gemeinsamen Sprache besser mit Fachkräften anderer Verfahren darüber zu verständigen, was sie tun, das zur Veränderung beiträgt. Wir hoffen, dass SFBT-Fachkräfte mit den Informationen aus Tabelle 2 nicht nur verstehen, wie sich die SFBT in einen größeren Rahmen einfügt, sondern diese Einordnung auch Fachkräften anderer Richtungen vermitteln können. Darüber hinaus soll die folgende Tabelle 3 SFBT-Fachkräften helfen, sich selbst einzuschätzen und mit Fachleuten anderer Richtungen darüber ins Gespräch zu kommen, wie sich verschiedene Verfahren unterscheiden und dennoch ähnliche Ergebnisse erzielen können. Über das Gespräch mit anderen Fachkräften hinaus ist zu erwarten, dass Fachkräfte die Selbsteinschätzung nutzen können, um ihre eigene Arbeit zu bewerten und gezielt zu entscheiden, wie sie am besten und wirksamsten mit der Klientel arbeiten. Wir hoffen, dass SFBT-Praktizierende die Sprache der Klientel auf bedeutsame Weise einbeziehen, um Hoffnung und Erwartung aufzubauen, Ressourcen zu aktivieren, äußere Faktoren der Klientel zu nutzen und die Allianz zu stärken. Wir sind überzeugt, dass die Klientel besser begleitet wird und positive Ergebnisse wahrscheinlicher werden, wenn allgemeinen Wirkfaktoren und hilfreichen Veränderungsmechanismen gezielt Beachtung geschenkt wird.

Grenzen

Auch wenn diese Studie wertvolle Erkenntnisse über die Integration allgemeiner Wirkfaktoren und Veränderungsmechanismen in die SFBT liefert, sind einige Einschränkungen zu nennen. Erstens haben die Verfassenden nicht die gesamte Literatur zu Veränderungsmechanismen und allgemeinen Wirkfaktoren umfassend berücksichtigt. Da das Ziel darin bestand, die Prinzipien auf die SFBT anzuwenden, statt einen umfassenden Überblick zu geben, könnte es weitere, nicht einbezogene Faktoren geben, die zusätzliche Einsichten bieten und die Ergebnisse wahrscheinlich weiter untermauern würden. Zweitens stellt diese Studie mit qualitativen Mitteln eine erste Verbindung zwischen der Literatur zu allgemeinen Wirkfaktoren und der SFBT her, berücksichtigt jedoch nicht die quantitative Korrelation oder Kausalität dieser Faktoren beim Zustandekommen bestimmter Ergebnisse. Um solche Schlüsse zu ziehen, ist weitere Forschung erforderlich.

Schlussfolgerung

Dieser Beitrag wollte zeigen, dass die SFBT als evidenzbasierte Praxis gestärkt werden kann, indem das, was in SFBT-Sitzungen geschieht, mit den übergeordneten Faktoren in Beziehung gesetzt wird, von denen bekannt ist, dass sie wirksame Ergebnisse hervorbringen. Wir hoffen, dass SFBT-Praktizierende – indem wir anhand der Bezüge zum Praxishandbuch Briefer veranschaulichen, wie die SFBT diese Faktoren nutzt, und ein Instrument zur Selbsteinschätzung bereitstellen – klarer sehen, was sie in Sitzungen tun und warum, diese Bemühungen anderen Fachkräften (innerhalb wie außerhalb der SFBT) vermitteln können und der Klientel gezielter helfen, nachhaltige Veränderung zu erreichen.