Von der „Hysterie“ zur histrionischen Persönlichkeitsstörung

Historisch gehört das, was heute HPS genannt wird, zur langen Geschichte der Hysterie, die im 20. Jahrhundert schrittweise in Persönlichkeitskategorien umkodiert wurde. Als eigenständige Entität taucht die Störung 1980 im DSM-III auf.

Das DSM beschreibt sie als ein überdauerndes Muster übermäßiger Emotionalität und des Strebens nach Aufmerksamkeit, das im Erwachsenenalter beginnt und in verschiedenen Kontexten auftritt. Zu den Kriterien gehören insbesondere:

• Unbehagen, wenn die Person nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht;
• Interaktionen, die häufig von Verführung oder Provokation geprägt sind;
• wechselhafte und als oberflächlich wahrgenommene Emotionen;
• der Einsatz des äußeren Erscheinungsbilds, um Blicke auf sich zu ziehen;
• eine sehr subjektive, bestimmte, aber detailarme Sprechweise;
• eine Theatralisierung oder Dramatisierung der Affekte;
• eine hohe Suggestibilität;
• die Neigung, Beziehungen für enger zu halten, als sie tatsächlich sind.

Diese Kriterien beschreiben kein „Wesen“ der Person, sondern einen Beziehungsstil, der problematisch wird, wenn er Interaktionen verfestigt, Optionen einschränkt und Leid erzeugt.

Prävalenz, Komorbiditäten und Lebensverläufe

Epidemiologische Studien beziffern die Prävalenz der HPS in der Allgemeinbevölkerung auf etwa 1 bis 3 %, wobei mehrere Arbeiten übereinstimmend eine Lebenszeitprävalenz von rund 1,8 % schätzen.

Klinisch finden sich häufig:

• affektive Störungen: schwere depressive Episoden, Angst;
• somatische oder somatoforme Störungen: chronische Schmerzen, vielfältige körperliche Beschwerden;
• Abhängigkeitserkrankungen, insbesondere von Substanzen.

Mehrere Studien zeigen zudem eine übermäßige Inanspruchnahme des Gesundheitswesens: häufige Arztbesuche oder Gänge in die Notaufnahme, wiederholte Konsultationen, mitunter mit einem Erleben gegenseitigen Unverständnisses zwischen Erkrankten und Behandelnden.

Eine vom Geschlecht geprägte Kategorie: Verzerrungen und Kontroversen

Die HPS gehört zu den wegen ihrer Geschlechterverzerrungen am stärksten kritisierten Diagnosen. Schon früh zeigten experimentelle Arbeiten, dass Fachpersonen bei identischer klinischer Beschreibung eher dazu neigten, bei einer Frau „histrionisch“ und bei einem Mann „antisozial“ zu diagnostizieren.

Andere Arbeiten und feministische Analysen haben hervorgehoben, dass mehrere HPS-Kriterien stark an Stereotype „übertriebener“ Weiblichkeit erinnern: Verführung, emotionale Expressivität, ästhetische Anliegen. Bevölkerungsstudien legen jedoch nahe, dass bei systematischer Erhebung der Unterschied zwischen Männern und Frauen deutlich geringer ausfällt, in manchen Stichproben sogar verschwindet.

Für die Praxis lädt dies dazu ein, der Versuchung zu misstrauen, normative weibliche Verhaltensweisen zu pathologisieren, und sich eine unbequeme Frage zu stellen:

• Ist das, was ich bei dieser Person „übertrieben“ finde, wirklich dysfunktional, oder passt es einfach nicht zu meinen eigenen Geschlechternormen?

Eine systemische Lesart: die Beziehung als Bühne und als Regulator

Aus systemischer Sicht lässt sich die HPS sehr gut verstehen, wenn man davon ausgeht, dass das Gegenüber — Partnerschaft, Familie, Gruppe — zu einem externen Regulator der Emotionen wird. Das „Bedürfnis, im Mittelpunkt zu stehen“, ist nicht nur ein Wunsch nach Bewunderung: Oft ist es ein Versuch, sich existent, sicher und reguliert zu fühlen.

Die Arbeiten von Babl und Mitarbeitenden (2023), die 159 Personen mit HPS in einer klärungsorientierten Psychotherapie begleiteten, zeigen, wie zentral Beziehungsprozesse — Qualität der therapeutischen Beziehung, wechselseitige Abstimmungen — für den Verlauf der Symptome sind.

Klinisch zeigen sich Kreisläufe dieser Art:

1. Die Person steigert den emotionalen Ausdruck, die Verführung oder das „Drama“, um Nähe oder Rückversicherung hervorzurufen.
2. Das Umfeld reagiert, zumindest anfangs, mit Aufmerksamkeit, Fürsorge, manchmal Bewunderung.
3. Durch die ständige Wiederholung wird diese Intensität für das Gegenüber in der Partnerschaft, für die Familie oder das Behandlungsteam erschöpfend, die sich schließlich zurückziehen oder abschotten.
4. Dieser Rückzug wird als Bestätigung erlebt, „nicht zu zählen“, nicht geliebt zu werden, was das Bedürfnis, Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, erneut anfacht — oft mit noch größerer Intensität.

Körper, Somatisierung und stiller Appell

Mehrere Studien berichten über einen engen Zusammenhang zwischen histrionischen Zügen und somatoformen Symptomen: chronische Schmerzen, vielfältige Beschwerden, wiederholte Konsultationen ohne klare organische Erklärung.

Interessant ist aus systemischer Perspektive, dass das körperliche Symptom zu einem legitimen Träger von Aufmerksamkeit werden kann, vor allem in Kontexten, in denen direkter emotionaler Ausdruck wenig toleriert wird. Und dass es, wenn es durch stark krankheitszentrierte Reaktionen verstärkt wird — Pflege, Sorge, erhöhte Verfügbarkeit —, in Beziehungskreisläufe eingebunden werden kann, in denen der Körper „ausspricht“, was sich anders nicht sagen lässt.

Das bedeutet selbstverständlich nicht, dass Menschen ihre Symptome „erfinden“, sondern dass der beziehungsbezogene und kulturelle Kontext beeinflusst, wie sich Leid ausdrückt.

Das System einbeziehen: Paar, Familie, Institutionen

Aktuelle Modelle der systemischen Therapie sowie der Paar- und Familientherapie erinnern daran, dass Persönlichkeitsstörungen auch Interaktionsstörungen sind. Das System einzubeziehen ermöglicht insbesondere:

• die Rückkopplungsschleifen sichtbar zu machen — je mehr die eine Seite dramatisiert, desto mehr zieht sich die andere zurück;
• Partnerschaft oder Familie darin zu unterstützen, aus den Positionen des Retters, der Überanpassung oder umgekehrt der schlichten Ablehnung herauszufinden;
• gemeinsam andere Wege zu entwickeln, „Ich brauche dich“ zu sagen, als über die Krise, die Verführung oder das körperliche Symptom.

Zum Schluss: den Scheinwerfer verschieben

Die histrionische Persönlichkeitsstörung ist weniger die Geschichte einer „falschen“ oder „manipulativen“ Person als die eines ausgelagerten Apparats affektiver Regulation, der oft in Kontexten entstanden ist, in denen die Aufmerksamkeit anderer selten, an Bedingungen geknüpft oder nur um den Preis von Leistung zu haben war.

Die aktuellen wissenschaftlichen Daten:

• bestätigen die Existenz einer Untergruppe von Menschen in Behandlung, die diesen Funktionsstil zeigen, verbunden mit echtem Leid und häufiger Inanspruchnahme von Versorgung;
• unterstreichen erhebliche Geschlechterverzerrungen bei der Diagnosestellung;
• legen nahe, dass die vielversprechendsten Ansätze jene sind, die Schemaarbeit, Beziehungsprozesse und idealerweise die Einbeziehung des Systems verbinden: Paar, Familie, Institution.

Auf der Seite des Verstehens von Interaktionen zu bleiben statt auf der des moralischen Urteils, ermöglicht nicht nur, diese Menschen besser zu begleiten, sondern auch, den Nahestehenden — Partnerschaften, Familien, Teams — Handlungsmacht zurückzugeben: den Tanz zu verändern, statt eine einzige tanzende Person zum „Problem“ zu erklären.

Diese Verschiebung des Scheinwerfers wird im folgenden Video aufgegriffen und veranschaulicht.