Einleitung

Der Offene Dialog (OD) ist ein personzentriertes Modell der psychischen Gesundheitsversorgung, das auf der Zusammenarbeit zwischen klinischer Fachkraft, einer Person in einer psychischen Krise und ihrem sozialen Netzwerk (SN; z. B. Familienangehörige, Freundeskreis, pflegende Angehörige) beruht (Seikkula et al., 2001; Seikkula and Olson, 2003; Olson et al., 2014; Pilling et al., 2022). Der OD ist zugleich eine therapeutische Praxis und eine Form, Dienste zu organisieren (Seikkula et al., 2003). Zentrales Mittel der Intervention sind Netzwerkgespräche: reflektierende Gespräche zwischen den Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und ihrem sozialen oder professionellen Umfeld, die ein gegenseitiges und tieferes Verständnis der aktuellen Krise ermöglichen, die Ressourcen des Netzwerks nutzbar machen und eine von Grund auf demokratische und transparente Entscheidungsfindung erleichtern (Aaltonen et al., 2011; von Peter et al., 2021). Der OD zielt darauf, die Autonomie der Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, zu schützen und zu fördern: ihre Entscheidungen, Prioritäten und Werte zu respektieren (World Health Organization, 2021).

Peer-Support wird zunehmend als wichtiges und transformierendes Element der psychischen Gesundheitsversorgung anerkannt (Maruthappu et al., 2014). Er wird von Menschen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankung geleistet und besteht im Geben und Empfangen von Hilfe auf der Grundlage von Selbstbestimmung, Respekt und sozialer Teilhabe, geteilter Verantwortung und gegenseitiger Übereinkunft darüber, was hilfreich sein könnte (Mead et al., 2001; Dennis, 2003). Peer-Support bewegt sich auf einem Kontinuum: am einen Ende informelle, gegenseitige Beziehungen der Verbundenheit und Unterstützung, am anderen formellere Beziehungen, in denen Menschen mit eigener Erfahrung psychischer Erkrankung angestellt werden, um zu helfen (Bradstreet, 2006; Davidson et al., 2006). Die Erfahrungsexpertise von Peer-Support-Fachkräften (Peer Support Workers, PSW) kann die Entscheidungsfindung verbessern, indem sie den Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, einen Spiegel vorhalten, damit diese ihre Anliegen und Prioritäten, Werte und Präferenzen äußern (Cleary et al., 2018).

Im Vereinigten Königreich leistet Peer-Support einen besonderen Beitrag zum OD, da PSW dafür ausgebildet werden, eine Doppelrolle zu übernehmen: als Fachleute aus Erfahrung und als Bindeglied zur Gemeinschaft innerhalb ihrer klinischen Teams (Razzaque and Stockmann, 2016; Bellingham et al., 2018). Als Fachleute aus Erfahrung haben PSW neben den klinischen Fachkräften eine psychotherapeutische Rolle in den Netzwerkgesprächen, in denen sie eigene Reflexionen einbringen, damit sich die Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und ihre SN gehört, respektiert und bestätigt fühlen. PSW können so eine transparente Entscheidungsfindung über Behandlung und Genesung fördern, durch offenen Dialog und Zusammenarbeit aller Beteiligten eines SN-Gesprächs. Zweitens haben sie als Bindeglied zur Gemeinschaft eine stärker professionelle Rolle, in der ihre Expertise dazu dient, Menschen mit einem begrenzten SN mit anderen Menschen in Verbindung zu bringen, die derzeit Unterstützung von den örtlichen psychiatrischen Diensten erhalten (oder erhalten haben). Daraus entsteht eine Selbsthilfegemeinschaft, die PSW begleiten und als Ressource für diejenigen einbringen, die davon profitieren können.

Die Doppelrolle der PSW im OD steht im Einklang mit dem Ansatz der partizipativen Entscheidungsfindung (SDM) in der psychischen Gesundheitsversorgung, der bei Behandlungsentscheidungen auf eine personzentrierte Kommunikation setzt, mit dem Ziel, die Versorgungserfahrung sowie die klinischen und funktionalen Ergebnisse zu verbessern (Zisman-Ilani et al., 2021c; Zisman-Ilani and Byrne, 2022). Zu den Grundprinzipien der SDM im OD gehören nämlich: (1) der Abbau von Machtasymmetrien zwischen klinischer Fachkraft und der Person, die psychiatrische Dienste in Anspruch nimmt; (2) die Anerkennung, dass es mindestens zwei sachkundige Beteiligte gibt: eine Person mit Erfahrungsexpertise, eine klinische Fachkraft mit professioneller Expertise und ein Mitglied des SN; (3) die Äußerung der Präferenzen der Person, die psychiatrische Dienste in Anspruch nimmt, hinsichtlich ihrer Beteiligung an der Entscheidung sowie ihrer spezifischen Werte, die die Entscheidung leiten könnten; (4) die Erörterung von mindestens zwei Behandlungsoptionen; (5) das Treffen oder Aufschieben einer Entscheidung, die mit den Zielen, Präferenzen und Werten der behandelten Person übereinstimmt; und (6) die Akzeptanz, dass der von der behandelten Person gewählte Behandlungsplan von der klinischen Empfehlung abweichen kann (Zisman-Ilani et al., 2021c).

Peer-Support und OD zusammenzubringen, ist in der Praxis jedoch nicht unbedingt einfach. Zu den Hindernissen für eine erfolgreiche Umsetzung von Peer-Support im OD können unklare Rollen gehören (Crane et al., 2016), der Vorrang klinischer Entscheidungen (einschließlich Verschreibungsentscheidungen), (Zisman-Ilani et al., 2017) Stigma und negative Einstellungen klinischer Fachkräfte, (Wheeler et al., 2020) fehlende klare Grenzen zwischen PSW und den Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, (Miyamoto and Sono, 2012) schlecht funktionierende Teams, begrenzte berufliche Perspektiven sowie unzureichende Ausbildung, Supervision und logistische Unterstützung für PSW (Vandewalle et al., 2016). Die Entwicklung eines koproduzierten OD-Modells, das auf Peer-Support und SDM gründet, kann daher helfen, diese Hindernisse zu überwinden und einen Kulturwandel in den psychiatrischen Diensten zu verankern.

Wir, die Verfassenden dieses Standpunktbeitrags, haben Interesse an und Erfahrung mit dem Empfangen und Anbieten einer OD-Behandlung. Wir sind überzeugt, dass zu den möglichen Beiträgen von Peer-Support und SDM zum OD Folgendes gehört: die Entwicklung bedeutsamer Beziehungen, die Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und ihr SN befähigen, ihre eigene Versorgung und Behandlung zu gestalten (Bellingham et al., 2018); die Förderung demokratischer Partnerschaften zwischen klinischen Fachkräften und Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, sowie der Abbau klinischer Hierarchien in den psychiatrischen Diensten (Razzaque and Stockmann, 2016); die Humanisierung der psychiatrischen Dienste, in denen personzentrierte Versorgung oberste Priorität hat, (Youngson and Blennerhassett, 2016) die Förderung eines besseren Verständnisses der Perspektiven des Peer-Supports, (Stockmann et al., 2019) und die Förderung einer genesungsorientierten Versorgung (Razzaque and Stockmann, 2016; Bellingham et al., 2018). Die Verbindung beider Ansätze und ihre Umsetzung und Übernahme in den psychiatrischen Diensten des Vereinigten Königreichs haben daher das revolutionäre Potenzial, die Art und Weise zu verändern, wie wir auf menschliches Leid antworten.

Peer-Support und partizipative Entscheidungsfindung schaffen bedeutsame und stärkende Beziehungen in den psychiatrischen Diensten

Die Entwicklung bedeutsamer Beziehungen ist für den Peer-Support im OD zentral, damit sich die Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, darin unterstützt fühlen, im Entscheidungsprozess zu reflektieren und ihre Präferenzen und Sichtweisen zu äußern (Adame and Leitner, 2008). PSW führen soziale und professionelle Netzwerke zusammen, indem sie Verbindungen zwischen klinischen Fachkräften, den Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und deren Familie herstellen. Die Rolle der klinischen Fachkraft besteht eher darin, die bestehenden Beziehungen zu den Mitgliedern des SN aufrechtzuerhalten (Razzaque and Stockmann, 2016), als vorschnell Einigkeit herzustellen oder fachlichen Rat zu erteilen. Großes Gewicht liegt außerdem auf der Mobilisierung der Ressourcen der Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und ihres SN, um das Gefühl der Handlungsfähigkeit und die Fähigkeit zu stärken, langfristig wechselseitig unterstützende Beziehungen aufzubauen und zu erhalten (Pilling et al., 2022). Folglich werden die Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, und ihr SN ermutigt, eigene Entscheidungen über ihre Gesundheit und Behandlung zu treffen, was das emanzipatorische und stärkende Potenzial des Peer-Supports im OD zeigt.

Peer-Support und partizipative Entscheidungsfindung fördern demokratische Partnerschaften in den psychiatrischen Diensten

Peer-Support im OD tritt aus verschiedenen Perspektiven in den Dialog und versucht, allen Stimmen Gewicht zu geben, wozu notwendigerweise die Stimmen der klinischen Fachkräfte, der Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, der Mitglieder ihres SN und der PSW gehören (Bellingham et al., 2018). Peer-Support im OD fordert die klinischen Fachkräfte zudem auf, die Position der Wissensexpertise aufzugeben und aus einer Haltung des „Nichtwissens“ heraus zu praktizieren (Anderson, 1990). Ohne medizinische Vorbildung, aber mit dem Mut, das Wort zu ergreifen und ihre Sichtweisen und Erfahrungen mit psychischer Erkrankung zu teilen, können PSW klinischen Fachkräften helfen, die autoritäre Rolle aufzugeben, sich auf Unsicherheit einzulassen, Risiken auszuhalten, (Scott, 2011) und Räume zu schaffen, in denen offen und demokratisch über die Behandlung gesprochen werden kann. PSW können demokratische Partnerschaften gerade in komplexeren Entscheidungssituationen fördern, etwa beim Management psychiatrischer Medikation, da SDM von klinischen Fachkräften wegen Haftungsfragen und klinischer Fehler oft als Risiko wahrgenommen wird (Zisman-Ilani et al., 2021b). Tatsächlich hat die Forschung dazu, wie SDM in Gesprächen über psychiatrische Medikation stattfindet, gezeigt, dass klinische Fachkräfte in der Begegnung mit Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, häufig auf Überredung setzen und Bedenken wegen unerwünschter Wirkungen oft übergangen werden (Quirk et al., 2012; Kaminskiy and Finlay, 2019). Von Peers getragene SDM im OD kann daher persönlichen Bedeutungen und einem breiteren psychologischen und sozialen Verständnis von Medikation mehr Gewicht geben und so das Ideal einer Begegnung unterschiedlicher Expertisen (d. h. Erfahrungsexpertise gegenüber Wissensexpertise) und den Wert von Begegnungen erfahrungsbasierten Wissens stärken (Ramon et al., 2017; Leendertse et al., 2021).

Peer-Support und partizipative Entscheidungsfindung humanisieren die psychiatrischen Dienste

Peer-Support im OD verkörpert die Grundprinzipien personzentrierter Versorgung wie Würde, Mitgefühl, Respekt, Wahlfreiheit und Empowerment. Peer-Support im OD betont Koproduktion und aktive Bürgerschaft im Genesungsprozess (Ramon, 2018), um ein besseres Verständnis der Perspektiven gelebter Erfahrung psychischer Erkrankung zu fördern (Stockmann et al., 2019). PSW bieten den Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, die Möglichkeit, gemeinsame Erfahrungen von Stigma und Diskriminierung zu teilen, um ihnen zu neuen Einsichten in ihre eigene psychische Gesundheit zu verhelfen und sie vor Gefühlen von Scham, sozialer Entfremdung und Isolation zu schützen (Bellingham et al., 2018). PSW bitten klinische Fachkräfte, wann immer möglich über ihre eigene Erfahrung mit psychischer Erkrankung nachzudenken und sich in den Netzwerkgesprächen stärker als Person einzubringen (Olson et al., 2014; Stockmann et al., 2019). PSW teilen nicht die systemische Prägung klinischer Fachkräfte und haben ein differenzierteres Verständnis psychischer Erkrankung, das die Versorgungspraxis bereichern kann. PSW sehen die Krise als vorübergehend und episodisch und die Genesung als zutiefst sozialen, einzigartigen und gemeinsamen Prozess (Baumgardt and Weinmann, 2022). PSW können so menschliche Werte wiederherstellen, indem sie sich darauf konzentrieren, dem ganzen Menschen in seinem Kontext zuzuhören und zu antworten, statt in erster Linie auf seine Symptome zu schauen.

Peer-Support und partizipative Entscheidungsfindung sind die Schlüsselkomponenten genesungsorientierter Versorgung

Peer-Support im OD teilt gemeinsame Werte mit dem Recovery-Modell psychischer Erkrankung wie Hoffnung, Selbstbestimmung, Empowerment, Integration in die Gemeinschaft und Interessenvertretung (Onken et al., 2002). Diese Werte stellen persönliche Leidensnarrative infrage, indem sie die Notwendigkeit sichtbar machen, sich von iatrogenen Schäden und restriktiven Behandlungen zu erholen (Bellingham et al., 2018). Indem PSW ihr Erfahrungswissen teilen, unterstützen sie die Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, dabei, ihre Genesung einzuleiten und aufrechtzuerhalten und die Qualität ihres persönlichen, familiären und sozialen Lebens zu verbessern (White, 2009). Da der OD die Kerninteressen der Menschen widerspiegeln soll, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, stellt sich die Frage, ob die Ergebnisgrößen, mit denen Peer-Support und SDM im OD bewertet werden, mit den Ergebnissen übereinstimmen, die diesen Menschen wichtig sind. Das Fehlen einer klaren Definition von Peer-Support und SDM im OD, (Shalaby and Agyapong, 2020; Zisman-Ilani and Byrne, 2022) der ganzheitliche Charakter von Genesungsergebnissen und die Tatsache, dass psychische Erkrankung nahezu alle Lebensbereiche betrifft (z. B. Wohnen, SN, Beschäftigung, Bildung, psychische Gesundheit und Gesundheitsversorgung), haben zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen darüber geführt, welche Bereiche die meiste Aufmerksamkeit erhalten sollten und warum (Whitley and Drake, 2010).

Diskussion

Peer-Support und SDM werden zunehmend als zentrale Säulen der Genesung von psychischer Erkrankung anerkannt. Dem liegt die wichtige Prämisse zugrunde, dass Genesung für jeden Menschen etwas anderes bedeuten kann und dass Menschen davon profitieren können, Erfahrungen zu teilen, gehört und respektiert zu werden und darin unterstützt zu werden, ihren Erfahrungen Sinn zu geben und einen für sie passenden Weg der Genesung zu finden, was ihnen letztlich ein erfülltes und zufriedenes Leben ermöglicht (World Health Organization, 2021). Die jüngsten Bemühungen, Peer-Support und SDM in den OD einzubeziehen, sind daher vielversprechend und machen verschiedene Berührungspunkte zwischen ihnen sichtbar. Sowohl der OD als auch die Praxis des Peer-Supports befassen sich mit den unterschiedlichen Bedeutungen von Leid und betonen Zusammenarbeit, Demokratie und SDM in der Versorgung und Behandlung psychischer Erkrankung. Zudem unterscheidet sich das OD-Prinzip, „Unsicherheit auszuhalten“, nicht grundlegend von den Peer-Support-Prinzipien des „Nichtwissens“ und der „Würde des Risikos“, die Selbstbestimmung stützen und risikoscheue Praktiken zu vermeiden suchen (Mead and Hilton, 2003; Repper and Carter, 2011; Scott et al., 2011). Dennoch zeigen Forschungsversuche, zu bestimmen, wie Peer-Support SDM und andere Aspekte des OD verbessern kann, wichtige Herausforderungen und Chancen auf, die Forschende und Gesundheitsdienste berücksichtigen sollten.

Die Grundprinzipien von Peer-Support und partizipativer Entscheidungsfindung im Offenen Dialog

Peer-Support-Fachkräfte sind angestellte Mitglieder des klinischen Teams, die einen besonderen Beitrag zu den Netzwerkgesprächen leisten, indem sie ihre Erfahrungsexpertise nutzen, um Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen, in ihre Behandlung einzubinden. Die gegenwärtigen Beschreibungen der PSW-Rollen sind jedoch zu allgemein, und es gibt kaum eine Begründung dafür, Peer-Support im OD-Ansatz im Allgemeinen und in den Netzwerkgesprächen im Besonderen zu verorten. Die Untersuchung der Wirkung von Peer-Support auf die psychische Gesundheit mit statistischen Ansätzen ist daher begrenzt und berücksichtigt die Menschen und ihre einzigartigen Merkmale nicht vollständig, weshalb vor allem die Bedeutung qualitativer Forschung in diesem Feld betont wird (Bellingham et al., 2018). Eine Klärung der Grundwerte und -prinzipien der PSW-Rolle im OD wird sicherstellen, dass Peer-Support in dem Maße, wie er wächst, seinen Gründungswerten treu bleibt und sich von anderen psychiatrischen Interventionen unterscheidet, die nicht in erster Linie auf den eigenen Lebenserfahrungen der Person beruhen.

Das Core Outcome Set für Forschung und klinische Praxis des Offenen Dialogs

Klinische Ergebnisse wie psychiatrische Klinikaufenthalte oder psychiatrische Symptome stehen in der Forschung zu Peer-Support und SDM in der psychischen Gesundheitsversorgung weiterhin im Mittelpunkt und tragen zu einer uneinheitlichen Evidenzlage zur Wirksamkeit von OD-Interventionen bei der Behandlung psychischer Erkrankung bei, wobei genesungsorientierte Ergebnisse wie Empowerment, Selbstwirksamkeit und Zuversicht die wichtigsten Ergebnisgrößen sind (Salyers and Zisman-Ilani, 2020; Zisman-Ilani et al., 2021a). Das Fehlen validierter Ergebnismaße, die eigens zur Bewertung von Peer-Support und SDM in der psychischen Gesundheitsversorgung entwickelt wurden, ist ein entscheidender Faktor für die geringe Verwendung genesungsorientierter Ergebnisgrößen für Peer-Support und SDM. Eine sinnvolle Strategie besteht darin, zu prüfen, welche Ergebnisse den Menschen wichtig sind, die die Dienste nutzen, und auf dieser Grundlage einen Evaluationsansatz zu entwickeln. Von der Person ausgehende Messansätze und stärker partizipative Forschungsmethoden können sowohl die Qualität als auch die Wirkung von Gesundheits- und psychiatrischen Diensten verbessern. Daher muss eine Einigung über ein Core Outcome Set erzielt werden, mit dem Peer-Support und SDM als Teil der genesungsorientierten Versorgung im OD gemessen werden (Wheeler et al., 2020).

Fazit

Dieser Standpunktbeitrag hebt die möglichen Beiträge von Peer-Support und SDM zu einem koproduzierten OD-Modell hervor. Peer-Support und SDM stehen im Zentrum personzentrierter Versorgung und persönlicher Genesung. Ein aktualisiertes OD-Modell, das auf Peer-Support und SDM gründet, gibt der OD-Forschung eine neue Richtung vor, mit dem Schwerpunkt auf der Entwicklung und Validierung von Messinstrumenten für Peer-Support und SDM mit und für Menschen, die psychiatrische Dienste in Anspruch nehmen. Ein solches Modell geht über die bloße Verbindung beider Ansätze hinaus und verlangt bewusst die Einbeziehung eines Kompetenzrahmens, der die Stärken von Peer-Support und OD berücksichtigt. Dieser neue Rahmen kann besser verständlich machen, wie PSW die Kompetenzen von OD-Teams und -Diensten bereichern. Er kann auch Menschen in PSW-Rollen davor schützen, auf ungeeignete Weise arbeiten zu müssen, sei es jenseits ihrer Kompetenz oder auf eine Weise, die ihre Fähigkeiten nicht bestmöglich nutzt.