1. Introducción

El término «psychose» se acuñó en 1841 (C. F. Canstatt), y su significado ha cambiado varias veces desde entonces. Con la introducción de los sistemas de clasificación actuales, la CIE-10 y el DSM-IV, la definición se volvió más precisa. Hoy, el término «psicosis» designa los trastornos que giran en torno a delirios, alucinaciones o «comportamientos gravemente desorganizados». Los delirios se definen como creencias imposibles a las que la persona afectada se aferra sin posibilidad de corrección. Las alucinaciones remiten a «percepciones sin objeto» en cualquier modalidad sensorial. La categoría más difícil de definir es la de los «comportamientos desorganizados», que carecen de sentido (como en la hebefrenia), son erráticos o inadecuados para una situación determinada.

Los síntomas psicóticos aparecen tanto en la esquizofrenia como en los trastornos mentales afectivos, relacionados con sustancias y orgánicos. Sin embargo, las enfermedades del sistema nervioso central son una causa poco frecuente de síntomas psicóticos en personas jóvenes (por ejemplo, en casos aislados de esclerosis múltiple). Aun así, en los primeros episodios psicóticos son necesarias la neuroimagen y otras pruebas diagnósticas complementarias, aunque casi siempre sin resultados patológicos. Los trastornos con síntomas psicóticos más frecuentes en este grupo de edad pertenecen al grupo de las esquizofrenias o están inducidos por sustancias psicotrópicas como el cannabis y los alucinógenos, o bien son depresiones o manías psicóticas y pertenecen, por tanto, a las psicosis afectivas.

En adolescentes y personas adultas jóvenes, los diagnósticos son especialmente inciertos y pueden variar considerablemente a lo largo de varios episodios de la enfermedad. Por ejemplo, pueden producirse cambios de diagnóstico en los casos en que síntomas de manía, de depresión grave y trastornos esquizofrénicos del pensamiento pasan alternativamente a primer o segundo plano del cuadro clínico, y en los que también pueden intervenir las drogas. Mientras que el pronóstico de los trastornos afectivos y de la psicosis inducida por sustancias (seguida de abstinencia) suele ser bueno, los trastornos esquizofrénicos conllevan siempre el riesgo de una evolución crónica y de una discapacidad social permanente, lo que supone una carga especialmente pesada para la persona y la familia [1]. Por ello, este artículo se centrará a partir de ahora en las esquizofrenias, aunque sin perder de vista la incertidumbre diagnóstica.

Viñeta clínica: «Nuestro hijo ha cambiado tanto». A regañadientes, el hijo de 21 años acude a consulta traído por su madre y su padre, que están profundamente preocupados. Desde hace un año apenas sale de casa. De día duerme y de noche se sienta frente al ordenador. A veces se oyen voces en su habitación. ¿Habla consigo mismo? En el trabajo ha habido algunas discusiones, y el joven ha faltado cada vez con más frecuencia. Al final dejó el empleo. Ya no le interesaban ni su equipo deportivo ni sus amistades. Su aspecto físico, su forma de vestir, su higiene personal, etc., también han cambiado.

2. Epidemiología

La incidencia acumulada a lo largo de la vida de las psicosis esquizofrénicas es de alrededor del 1%, con un inicio en los varones que alcanza su máximo al final de la adolescencia y al principio de la edad adulta. En las mujeres, la edad de inicio se extiende hasta bien entrada la tercera década de la vida (distribución más plana y extendida). Por término medio, el primer inicio en las mujeres se produce unos cinco años más tarde que en los varones. De ello resulta a menudo, en las mujeres con esquizofrenia, una mayor proporción de estudios terminados y de carreras profesionales avanzadas, de vida independiente y de una integración social más estable. Los pacientes varones, en cambio, son más jóvenes, viven con más frecuencia con sus progenitores, no han terminado la escolaridad ni la formación profesional y carecen de ingresos propios. Por ello, la probabilidad de choques y conflictos es mucho mayor en las familias de varones que padecen esquizofrenia. Por otra parte, las pacientes mujeres se enfrentan con más frecuencia a tensiones conyugales, separación o divorcio.

La esquizofrenia acarrea elevados costes de enfermedad en varios aspectos. Una parte considerable de pacientes padece una discapacidad de por vida que comienza a una edad temprana. Al menos un tercio no puede mantenerse económicamente. Aproximadamente una de cada diez personas con la enfermedad se suicida. Dos tercios de las personas cuidadoras familiares sufren ellas mismas psicológicamente. Para la economía, el coste directo del tratamiento y de la atención de las personas que padecen esquizofrenia o la discapacidad derivada se estima en unos 4000 millones de euros anuales (Alemania).

3. Psicosis emergente

No solo por estas consecuencias ha crecido enormemente desde principios de la década de 1990 el interés por la detección y la intervención tempranas en los trastornos esquizofrénicos [2, 3]. Los estudios a largo plazo cuestionaron el balance pesimista alimentado anteriormente por la noción kraepeliniana de la esquizofrenia como «dementia praecox». Con la ayuda de una nueva metodología sofisticada, los estudios centrados en la manifestación inicial de la enfermedad pudieron definir con mayor precisión el inicio de la esquizofrenia. En las últimas décadas, la introducción de opciones de tratamiento eficaces y de nuevos métodos de prevención de recaídas también fue de gran importancia para que la detección temprana pasara a primer plano.

El retraimiento social, los déficits funcionales «Knick in der Lebenslinie», la suspicacia y el ánimo deprimido son indicios más o menos sutiles pero importantes de un primer episodio de esquizofrenia. Al principio, la psicopatología a menudo solo se detecta de forma incompleta. Muchas personas afectadas no entienden lo que les está ocurriendo. Son incapaces de describir lo que viven. Diversos modelos por fases, por ejemplo [4], han contribuido a una descripción general de las fases tempranas de la esquizofrenia. Todos los modelos coinciden en que el trastorno se desarrolla por etapas, comenzando por una acumulación de síntomas inespecíficos, «pseudoneuróticos» o negativos. Una vez alcanzado el punto culminante, marcado por un humor delirante, puede producirse la transición a una psicosis aguda.

En una amplia muestra representativa de personas con un primer episodio de esquizofrenia, los síntomas psicóticos llevaban presentes más de un año y, en el 75% de los casos, los síntomas prodrómicos no psicóticos llevaban presentes más de cinco años antes de que se estableciera el diagnóstico correcto [5, 6]. Las personas afectadas relataron retrospectivamente que todo había comenzado con nerviosismo, ánimo deprimido, ansiedad, preocupación, falta de energía y deterioro del funcionamiento cotidiano. En estos estados prodrómicos, el desarrollo personal y social ya está gravemente retrasado [7]. Diversos estudios demostraron que una mayor duración de la psicosis no tratada o de la enfermedad no tratada va unida a una remisión más tardía y a hospitalizaciones más largas. Los estados prodrómicos más largos se asociaron con peores evoluciones a largo plazo, más emociones negativas en la familia, consumo abusivo de sustancias, delincuencia, depresión y suicidalidad. Sin embargo, estas correlaciones no demuestran un vínculo causal entre la duración de la psicosis no tratada y una evolución posterior desfavorable.

4. Detección temprana

El diagnóstico de esquizofrenia puede asegurarse mejor cuando ya están presentes los «síntomas de primer rango» según Schneider [8] (revisados por [9]).

1. Alucinaciones auditivas: voces que comentan o dialogan (o que dan órdenes, según Gerd Huber).
2. Percepciones delirantes: observaciones correctas se interpretan dentro de un marco delirante.
3. Vivencias de influencia corporal y de cualquier otra cosa provocada o influida por otras personas en el ámbito del sentimiento, de la aspiración y de la voluntad.
4. Robo, difusión, influencia o dispersión de los propios pensamientos.

A veces resulta difícil confirmar síntomas de primer rango inequívocos. No ayudan a la detección temprana, ya que su aparición indicaría que el trastorno ya se ha manifestado plenamente. En cambio, los pródromos atenuados o muy breves de estos síntomas son perceptibles para la propia persona y pueden utilizarse para la detección temprana. Los síntomas frecuentes, aunque no lo bastante específicos, de estos pródromos son los siguientes.

1. retraimiento social y aislamiento,
2. falta de rendimiento, sin causa identificable, en tareas que antes se realizaban con facilidad
3. imaginaciones peculiares o pensamientos extraños que influyen en la conducta (por ejemplo, superstición, telepatía, magia, clarividencia).

Estos síntomas suelen ir acompañados de rumiación y de una tendencia, antes desconocida, a filosofar sobre la propia persona, Dios y el mundo. Los delirios de persecución surgen típicamente cuando se «explican» las alucinaciones, por ejemplo, las alucinaciones cenestésicas con sensaciones extrañas en el propio cuerpo.

La aparición de la psicosis temprana fue el tema principal del estudio prospectivo de detección temprana de Colonia [10], que analizó el valor pronóstico de los llamados «síntomas básicos» según Gerd Huber. Se halló una gran relevancia prospectiva para las anomalías del pensamiento autopercibidas, de la percepción del lenguaje, de la discriminación entre representación y realidad, la desrealización, las ideas de referencia no psicóticas y las alteraciones de la percepción. Una persona que presenta estos síntomas en una medida definida tiene un riesgo superior al 90% de desarrollar una esquizofrenia en los 10 años siguientes.

Hasta ahora no se dispone de marcadores biológicos claros de la esquizofrenia, pero en muchos casos una psicopatología sutil combinada con una historia familiar cuidadosa permite una predicción razonable. Los síntomas son más difíciles de comprender en los casos con una historia más larga, es decir, infantil, de conductas anómalas, por ejemplo, síndromes de déficit de atención, autismo, trastorno de conducta o fobia social en la infancia. Estas anomalías suelen formar parte de trastornos neuróticos o de la personalidad, por ejemplo, de un trastorno obsesivo-compulsivo o de un trastorno de la personalidad esquizotípico, esquizoide, paranoide u otro.

5. Dificultades para acercarse a las personas afectadas

Varios problemas interfieren en el acceso a la evaluación diagnóstica y al tratamiento de las personas con psicosis temprana. Los obstáculos se deben, en parte, a la enfermedad, a influencias del entorno social, de la familia y de la biografía, o a experiencias previas desfavorables.

La capacidad de relacionarse socialmente con otras personas suele estar alterada en estos trastornos. La suspicacia y el retraimiento social figuran entre los primeros síntomas. Eugen Bleuler describió el «autismo» como uno de los síntomas nucleares de la enfermedad. En la terminología actual, las alteraciones de la relación social se asignan a los síntomas negativos, que en muchos casos preceden a los síntomas psicóticos agudos («positivos»).

La adolescencia es una etapa de la vida de especial incertidumbre. Quienes atraviesan la adolescencia buscan orientación en esta fase final del desarrollo de la personalidad. Encontrar el propio lugar en el entorno social es una cuestión central. Aquí cobra importancia establecer una imagen estable de sí, el autoconcepto. ¿Dónde estoy, quién soy, cuál es mi posición en la familia, en la escuela, en el trabajo, entre mis iguales, en la sociedad en general? La orientación más importante ya no la proporciona la familia, sino el grupo de iguales. La persona afectada depende mucho de la aceptación en su grupo de iguales, en el que no quiere llamar la atención de forma desagradable. Percibir diferencias con el resto del grupo provoca miedo a la exclusión. Que te tachen de «pirado» o, peor aún, de «esquizo» se considera especialmente mortificante. Por ello, las personas en las primeras fases de los trastornos psicóticos luchan desesperadamente por alcanzar la normalidad.

La estigmatización y la autoestigmatización están estrechamente relacionadas con esta situación de la adolescencia. La percepción y luego la etiquetación de una diferencia constituyen siempre el primer paso hacia el estigma («esta persona es diferente» y «soy diferente»). Ser diferente suscita prejuicios negativos y estereotipos, que acaban desembocando en exclusión y discriminación. Al inicio, las personas con enfermedad mental se miran a sí mismas con los mismos prejuicios despectivos y estereotipos que circulan en la sociedad. Debido a esta autoestigmatización, intentan durante el mayor tiempo posible ignorar, rechazar o negar que son diferentes. Incluso antes del inicio de la enfermedad, las personas afectadas han interiorizado a menudo las mismas actitudes negativas que predominan en su comunidad. Al inicio, adoptan esas mismas actitudes contra sí mismas. La autoestigmatización y la estigmatización anticipada por parte del entorno reducen la conciencia de la necesidad de tratamiento y provocan más abandonos de la terapia.

Además, los trastornos psicóticos suelen ir acompañados de una falta de conciencia de enfermedad, que se considera una característica constitutiva de las creencias delirantes. Esto subraya de nuevo la importancia de la detección temprana, antes de que aparezcan delirios fijos.

Las y los adolescentes en riesgo se enfrentan a menudo a fracaso escolar, inestabilidad afectiva, consumo abusivo de sustancias, delincuencia y otras conductas antisociales. Ello favorece experiencias negativas con las figuras de autoridad en la familia, la escuela y el trabajo, que desembocan en actitudes despectivas que se generalizan a quienes ejercen la terapia, el asesoramiento, la medicina, etc., a quienes «hay que» ver. Por ello, estas personas adolescentes rechazan el sistema médico profesional y buscan acceso a subculturas aisladas, por ejemplo, en el ambiente de la marihuana. Pertenecer a estos grupos de iguales puede ser un alivio, al menos al principio.

La carga psicológica para los miembros de la familia es especialmente grande en los casos en que se consume cannabis de forma persistente para superar sentimientos de vacío personal y de tensión. El contexto familiar de las personas jóvenes en fase prodrómica suele estar a la vez sobrecargado y ser una carga. Madres, padres y familiares cercanos se sienten perplejos, impotentes y sometidos a estrés. La tensión familiar aumenta. Al principio, esto puede traducirse en una hiperactividad que puede conducir a una mayor presión sobre la persona afectada, a una búsqueda de ayuda desordenada, a una multitud de consejos en parte contradictorios, etc. Si estas actividades no tienen éxito, sobreviene la resignación en la familia.

En una de cada diez personas con esquizofrenia existen antecedentes familiares de trastornos psicóticos y, en un grado algo mayor, también de otros trastornos psiquiátricos. Por ello, en una serie de casos prodrómicos, las personas recuerdan o han oído historias de familiares con un trastorno establecido que pudieron sufrir prejuicios, exclusión, estigma y malas condiciones de vida. Asociaciones más o menos conscientes alimentan la ansiedad, la defensa y las conductas de evitación.

Con esta cuestión de los antecedentes familiares se relaciona una acumulación de personalidades «difíciles» en las familias con casos prodrómicos o diagnosticados. Algunos miembros de la familia presentan rasgos de personalidad como los típicos de los trastornos de la personalidad del grupo A (DSM-IV): la hostilidad como actitud social básica, como en el trastorno paranoide de la personalidad, los déficits de contacto social propios de los trastornos esquizoides de la personalidad o los hábitos peculiares típicos de los trastornos esquizotípicos de la personalidad. Bajo el estrés familiar derivado de la psicosis temprana, estas disposiciones conductuales preexistentes se activan e influyen entonces no solo en la interacción de los miembros de la familia con la persona afectada y con el trastorno, sino también en la aceptación de las opciones de tratamiento. En comparación, las reacciones de la familia ante un miembro deprimido (algo también más frecuente en las familias con pacientes psicóticos) no suelen ser tan complicadas, aunque no sean más solidarias.

Este conjunto de factores desfavorables tiene graves consecuencias para la atención primaria y el asesoramiento, la primera evaluación y el inicio del tratamiento. Muchas personas afectadas solo buscan ayuda cuando han alcanzado un alto grado de sufrimiento, por ejemplo, una ansiedad intensa o trastornos del sueño. Evitan la barrera de los servicios de salud mental y prefieren acudir a la consulta de medicina de familia, a otras consultas médicas y a profesionales del ámbito paramédico. Muchas acuden empujadas por sus familiares, que sufren con ellas. No tienen motivación propia y se retiran tras el primer contacto o buscan excusas para no volver. En las consultas, las quejas a menudo se minimizan, se racionalizan o se trivializan.

6. Recomendaciones para el acceso a las personas afectadas

Las campañas intensivas de sensibilización pública han generado resultados prometedores para las iniciativas comunitarias de detección temprana, pero también han dejado preguntas abiertas, como revisa [11]. Tanto en el plano social como en el individual y familiar, deben superarse muchos obstáculos para identificar e implicar a las personas en riesgo de psicosis.

Construir una relación buena y de confianza es el objetivo primero y central de la evaluación y del tratamiento, antes y por encima de los procedimientos diagnósticos sutiles o incluso de los intentos terapéuticos. Favorecer la cooperación es la máxima prioridad en toda comunicación con una persona que busca ayuda. No se recomienda un enfoque esquemático, sino un enfoque muy individualizado y pragmático.

Esto significa atender a los síntomas y problemas que más angustian a la persona afectada. A menudo se trata de trastornos del sueño, ansiedad, depresión, conductas de evitación, alteraciones de las relaciones sociales, déficits cognitivos, consumo abusivo de cannabis o alcohol y conflictos en la familia, la escuela y el trabajo [12]. Por ello, es importante determinar pronto los motivos por los que alguien busca ayuda o ha sido traído a consulta. Revisar conjuntamente de vez en cuando esta motivación ha resultado útil para construir la adherencia.

Son frecuentes los prejuicios, así como los conocimientos parciales o selectivos sobre los trastornos mentales, la psiquiatría, la psicoterapia, etc. Esta información (en parte errónea) y las expectativas de las personas afectadas y de su entorno social deben incorporarse al tratamiento. Tiene sentido mostrar disposición a hablar de estas creencias formulando preguntas abiertas. La conversación no debe en ningún caso verse perjudicada o interrumpida por afirmaciones dogmáticas. Las afirmaciones y confrontaciones prematuras son igualmente inapropiadas. Quien realiza la entrevista no debe intentar hacer predicciones brillantes ni producir efectos impactantes, sino presentarse como una persona abierta y (si se le pide) como alguien que asesora y ayuda.

Deben tenerse en cuenta las posibles influencias de los síntomas tempranos, de las circunstancias vitales resultantes y del inicio del asesoramiento y del tratamiento sobre el autoconcepto de la persona, en particular en esta etapa especial de la vida que es el final de la adolescencia. La persona está confundida. Deben tenerse en cuenta las influencias estigmatizadoras del entorno social y las actitudes autoestigmatizadoras. En algunos casos, estas influencias deben abordarse activamente. En los casos de gran confusión, es necesaria una estabilización mediante la empatía y la aceptación, en un enfoque basado en los recursos.

En muchas familias afectadas, el estrés ya estaba presente antes de la manifestación de la psicosis. Lo han provocado los síntomas tempranos, los déficits premórbidos, así como las reacciones desfavorables y los patrones de comunicación dentro de la familia. Los conflictos sobrecargan el clima familiar y pueden trasladarse a la consulta y al tratamiento. El personal asistencial debe evitar dejarse instrumentalizar por miembros de la familia. Deben evitarse las coaliciones con familiares. En el tratamiento de la psicosis temprana, la relación más importante, pero a menudo la más frágil, es la relación con la persona afectada.

Debido a los déficits cognitivos tempranos, por ejemplo, de la atención y de la memoria, que pueden formar parte del pródromo [13], se recomienda un estilo de comunicación adaptado, es decir, mensajes sencillos y claros. La información debe ser fácil de entender, sin extranjerismos y suficientemente redundante. El entorno social de la evaluación, del asesoramiento y del tratamiento debe ser sencillo, relajado, tranquilo y sin distracciones.

En otros contextos, una postura de tolerancia cero frente a las sustancias adictivas puede ser adecuada. En la psicosis temprana, sin embargo, esta actitud cerrará el acceso a muchas personas afectadas. El consumo abusivo de cannabis está muy extendido y se ha comprobado que es dos veces más frecuente en pacientes en fase prodrómica que en sus iguales [14]. Lo mismo ocurre con el consumo abusivo de alcohol, aunque en menor grado. Los problemas de consumo abusivo de sustancias deben abordarse de forma flexible durante la fase inicial del tratamiento. Los pasos básicos deben centrarse en la información, la evaluación y un diálogo como el que se desarrolla en la «entrevista motivacional» [15]: fomentar la empatía, reforzar la autoeficacia, apoyar la búsqueda de nuevas soluciones propias y crear discrepancias. En este punto, la entrevista pone de relieve las contradicciones entre los propios deseos, metas y expectativas, por un lado, y la conducta real y sus consecuencias, por otro. Por ejemplo, un chico adolescente que consume cannabis expresa su deseo de compartir experiencias con sus iguales, pero durante la entrevista se da cuenta de que el efecto real del consumo es el retraimiento social y la separación.

Si la barrera para acudir a profesionales de la psicología, la psicoterapia o la psiquiatría es demasiado alta, debe implicarse a la medicina de familia [16]. Un conocimiento profundo y duradero de la familia y de sus miembros ayuda a detectar cambios sutiles y a apoyarse en patrones de comunicación favorables del pasado.

7. Conceptos terapéuticos evaluados

Al igual que en la terapia y en la prevención de recaídas, el modelo de vulnerabilidad-estrés-afrontamiento de la esquizofrenia se considera el marco de la intervención temprana en la esquizofrenia. Por tanto, los principios fundamentales son los siguientes: elevar el umbral de vulnerabilidad, reducir el estrés y la reactividad al estrés, y reforzar los factores de protección en las personas en riesgo. Todas las estrategias preventivas deben adaptarse al nivel de riesgo de psicosis de cada persona, a la fase del trastorno, a sus expectativas, preferencias, recursos y síntomas actuales, y a condiciones comórbidas como el consumo abusivo de sustancias.

En la prevención de recaídas de la esquizofrenia se ha demostrado la eficacia de diversos métodos farmacológicos, psicoterapéuticos y psicosociales. Entre ellos figuran la medicación antipsicótica, la psicoeducación, el manejo del estrés, la terapia cognitivo-conductual y otros tipos de psicoterapia, incluidas las intervenciones familiares. Por analogía con la prevención de recaídas, cabe esperar que estos métodos funcionen también en la intervención temprana. La combinación y la integración de varias estrategias han resultado beneficiosas, pero en la intervención temprana, al igual que en la prevención de recaídas, cabe esperar una adherencia al tratamiento y una cooperación escasas.

Los conocimientos actuales sobre la intervención temprana se basan en unos pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA) y algunas series de casos, así como en la experiencia clínica, tal como resume [17].

En la PACE Clinic de Melbourne [18] se incluyó en un ECA a personas con riesgo ultraalto (es decir, muy cerca de la psicosis). Presentaban síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes (BLIPS), síntomas psicóticos atenuados, o la combinación de un riesgo familiar o perinatal con déficits agudos del funcionamiento psicosocial. Mientras que el grupo de intervención recibió una combinación de terapia cognitivo-conductual, apoyo social y hasta 2 mg de risperidona, el grupo de control solo recibió visitas de apoyo. Solo hubo un 10% de transiciones a la psicosis en el grupo de intervención (de todos los casos con plena adherencia a la terapia), mientras que el 36% del grupo de control hizo la transición a la psicosis.

En Alemania se llevaron a cabo dos estudios de intervención temprana en el marco de la Red de Competencia sobre Esquizofrenia. Consideraciones tanto éticas como clínicas aconsejaron dividir el desarrollo prodrómico de la esquizofrenia en dos fases: en la fase prodrómica temprana (más alejada de la psicosis), la terapia debía basarse en métodos psicológicos, y en la fase prodrómica tardía (cercana a la psicosis), la terapia se articula en torno a la medicación. Los criterios de inclusión para el estado prodrómico temprano eran los síntomas básicos mencionados, que habían resultado predictivos de la transición en el estudio de Klosterkötter et al. [10], es decir, las anomalías del pensamiento, de la percepción y de la vivencia de sí autoobservadas. Las personas con un riesgo preexistente (antecedentes familiares o perinatales) que habían sufrido recientemente un descenso de su funcionamiento psicosocial también se incluyeron en el grupo más alejado de la psicosis. Tras la aleatorización, el grupo de intervención recibió terapia individual y grupal manualizada, entrenamiento cognitivo informatizado y la oferta de asesoramiento familiar, todo ello durante aproximadamente un año [19]. El grupo de control solo recibió acompañamiento de apoyo. Bechdolf et al. [20] informaron de que el grupo de tratamiento tuvo un 5% de transiciones en 12 meses, mientras que el grupo de control tuvo un 15% de transiciones a un pródromo tardío o a la psicosis (P < 0.1).

Al igual que los estudios de Melbourne, la Red de Competencia alemana utilizó una definición del estado prodrómico tardío basada en síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes, o en síntomas psicóticos atenuados. En este ECA, el grupo de control recibió el manejo clínico habitual, mientras que el grupo de intervención recibió además amisulprida, que se fue ajustando con cautela hasta que desaparecieron los síntomas (dosis final media de 188 mg de amisulprida). En 6 meses se produjeron un 5% de transiciones a la psicosis en el grupo de intervención y un 21% en el grupo de control. El tratamiento activo también mejoró el funcionamiento psicosocial (puntuación GAF), mientras que los síntomas psicóticos atenuados, los síntomas básicos y los síntomas depresivos disminuyeron notablemente [21].

Un resumen sobre la intervención temprana debe señalar que varios hallazgos demuestran la eficacia de los antipsicóticos atípicos en dosis bajas para la prevención en pacientes en situación cercana a la psicosis [22]. Una terapia psicológica diseñada específicamente parece funcionar en los pródromos tempranos. Sin embargo, estas conclusiones se basan en solo unos pocos estudios, realizados con una gran dedicación y amplios recursos en contextos de investigación especializados.

Teniendo presente esta base empírica incompleta, deben tomarse en consideración los aspectos éticos de la detección y la intervención tempranas. Deben abordarse los diagnósticos erróneos, es decir, en particular las predicciones falsas positivas, así como los efectos indeseados y secundarios de la evaluación y del tratamiento. Estas preocupaciones se ven contrarrestadas por el hecho de que pacientes o familiares buscan ayuda por iniciativa propia, porque ya sufren considerablemente por los síntomas existentes. Un enfoque de «esperar y ver» tampoco está exento de riesgos. Ya se han descrito las consecuencias de una psicosis temprana no tratada y de larga duración.

La detección temprana debe centrarse siempre en una información prudente y en una ponderación cuidadosa de los pros y los contras de las opciones de tratamiento. Las intervenciones deben adaptarse individualmente a las quejas y emplear métodos de entrenamiento psicológico de apoyo antes que otros tipos de intervención. La indicación de medicación debe examinarse con cuidado. Solo deben considerarse antipsicóticos nuevos en dosis bajas y con muy pocos efectos secundarios.

8. Recomendaciones clave para la práctica clínica

Construir una alianza de trabajo basada en la confianza. (i) Registro y nombro la carga individual y abordo los problemas más urgentes. (ii) Aunque reconozco la angustia de la familia, la persona afectada sigue siendo mi aliada más importante. (iii) No me impongo a la persona que busca ayuda, sino que me acerco poco a poco a la vertiente subjetiva de los síntomas, a sus experiencias previas, a sus conocimientos, etc.

Evaluación. (i) Enmarco con calma la exploración diagnóstica cuidadosa y evito los comentarios valorativos. (ii) Las anomalías del pensamiento, de la percepción y de la vivencia de sí autopercibidas y de aparición reciente son especialmente útiles para la evaluación (es decir, los síntomas básicos según G. Huber).

Intervención terapéutica. (i) Mi estrategia es de apoyo, orientada a la resolución de problemas y a los recursos. (ii) En los estados prodrómicos avanzados cercanos a la psicosis, considero la medicación antipsicótica en dosis bajas.

Apéndice

Síntomas básicos predictivos

Los siguientes síntomas los refieren pacientes como quejas autoobservadas y se evalúan con la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms [23]. Sus valores predictivos fueron publicados por [10].

• Interferencia de pensamientos: el pensamiento se ve a menudo perturbado por otros pensamientos emocionalmente neutros que irrumpen en el curso del pensamiento. Predicciones falsas positivas: 4%. Predicciones falsas negativas: 29%.
• Perseveración de pensamientos: pensamientos personales, emocionalmente neutros, se repiten, de forma similar a las obsesiones. Predicciones falsas positivas: 6%. Predicciones falsas negativas: 34%.
• Presión de pensamientos: pensamientos personales, emocionalmente neutros, inundan el pensamiento intencional. Predicciones falsas positivas: 2%. Predicciones falsas negativas: 31%.
• Bloqueo de pensamientos: las líneas de pensamiento se interrumpen a menudo o se ven cortadas una y otra vez por pensamientos emocionalmente neutros. Predicciones falsas positivas: 7%. Predicciones falsas negativas: 33%.
• Déficits del lenguaje receptivo: la comprensión de la información leída o hablada está notablemente reducida. Predicciones falsas positivas: 4%. Predicciones falsas negativas: 30%.
• Alteración de la discriminación entre imaginación y percepción: a menudo falla la diferenciación entre experiencias y objetos reales y las propias fantasías. Predicciones falsas positivas: 3%. Predicciones falsas negativas: 36%.
• Desrealización: el entorno parece irreal y extrañamente ajeno. Predicciones falsas positivas: 5%. Predicciones falsas negativas: 36%.
• Alteraciones no psicóticas de la percepción visual o acústica: aparecen de forma recurrente anomalías extrañas de la vista o del oído (y del mismo modo del olfato, el gusto, el tacto, etc.) para las que no se encuentra una causa física. Predicciones falsas positivas: 8%/6%. Predicciones falsas negativas: 27%/35%.
• Ideas de referencia no psicóticas (centrismo del sujeto): acontecimientos fortuitos se relacionan constantemente con la propia persona, aunque no tengan nada que ver con ella. Sin embargo, la persona es capaz de distanciarse rápidamente de esta impresión. Predicciones falsas positivas: 6%. Predicciones falsas negativas: 30%.