De la «histeria» al trastorno de la personalidad histriónica

Históricamente, lo que hoy se denomina TPH se inscribe en la larga historia de la histeria, recodificada progresivamente en categorías de personalidad en el siglo XX. El trastorno aparece como entidad específica en el DSM-III, en 1980.

El DSM lo describe como un patrón duradero de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en la edad adulta y está presente en diversos contextos. Los criterios incluyen, entre otros:

• malestar cuando la persona no es el centro de atención;
• interacciones a menudo marcadas por la seducción o la provocación;
• emociones cambiantes y percibidas como superficiales;
• el uso del aspecto físico para atraer la mirada;
• un discurso muy subjetivo, categórico, pero pobre en detalles;
• una teatralización o dramatización de los afectos;
• una fuerte sugestionabilidad;
• una tendencia a considerar las relaciones más íntimas de lo que son.

Estos criterios no describen una «esencia» de la persona, sino un estilo relacional que se vuelve problemático cuando rigidiza las interacciones, reduce las opciones y genera sufrimiento.

Prevalencia, comorbilidades y trayectorias vitales

Los estudios epidemiológicos sitúan la prevalencia del TPH en la población general en torno al 1 a 3 %, y varios trabajos convergen en una estimación de aproximadamente el 1,8 % a lo largo de la vida.

En el plano clínico, se encuentran con frecuencia:

• trastornos del estado de ánimo: episodios depresivos mayores, ansiedad;
• trastornos somáticos o somatomorfos: dolores crónicos, múltiples quejas físicas;
• adicciones, en particular a sustancias.

Varios estudios muestran también una sobreutilización de la atención sanitaria: visitas frecuentes a la consulta médica o a urgencias, consultas repetidas, a veces con una vivencia de incomprensión recíproca entre paciente y profesional de la salud.

Una categoría marcada por el género: sesgos y controversias

El TPH es uno de los diagnósticos más criticados por sus sesgos de género. Muy pronto, trabajos experimentales mostraron que, ante una descripción clínica idéntica, el personal clínico tendía más a diagnosticar «histriónico» en una mujer y «antisocial» en un hombre.

Otros trabajos y análisis feministas han subrayado que varios criterios del TPH se parecen mucho a estereotipos de una feminidad «excesiva»: seducción, expresividad emocional, preocupaciones estéticas. Sin embargo, los estudios poblacionales sugieren que, cuando se evalúa de forma sistemática, la diferencia entre hombres y mujeres es claramente menos marcada, o incluso nula en algunas muestras.

Para la práctica, esto invita a desconfiar de la tentación de patologizar comportamientos femeninos normativos y a plantearse una pregunta incómoda:

• ¿Lo que me parece «excesivo» en esta persona es realmente disfuncional, o simplemente no encaja con mis propias normas de género?

Una lectura sistémica: la relación como escenario y como regulador

Desde el punto de vista sistémico, el TPH se comprende muy bien si se considera que la otra parte —pareja, familia, grupo— se convierte en un regulador externo de las emociones. La «necesidad de estar en el centro» no es solo una demanda de admiración: a menudo es un intento de sentir que se existe, de encontrar seguridad y regulación.

Los trabajos de Babl y colegas (2023), que siguieron a 159 pacientes con TPH en una psicoterapia orientada a la clarificación, muestran hasta qué punto los procesos relacionales —calidad de la relación entre paciente y terapeuta, ajustes recíprocos— son centrales en la evolución de los síntomas.

Clínicamente se encuentran bucles de este tipo:

1. La persona intensifica la expresión emocional, la seducción o el «drama» para suscitar cercanía o reaseguramiento.
2. El entorno responde, al menos al principio, con atención, cuidados y, a veces, admiración.
3. A fuerza de repetirse, esa intensidad se vuelve agotadora para la pareja, la familia o el equipo sanitario, que acaba por retirarse o blindarse.
4. Esa retirada se vive como la confirmación de «no contar», de no recibir amor, lo que reaviva la necesidad de captar la atención —a menudo con más intensidad todavía—.

Cuerpo, somatización y llamada silenciosa

Varios estudios señalan una asociación elevada entre rasgos histriónicos y síntomas somatomorfos: dolores crónicos, quejas múltiples, consultas repetidas sin explicación orgánica clara.

Lo interesante, desde una perspectiva sistémica, es que el síntoma corporal puede convertirse en un vehículo legítimo de atención, sobre todo en contextos en los que la expresión emocional directa se tolera poco. Y que, si se ve reforzado por respuestas muy centradas en la enfermedad —cuidados, preocupación, mayor disponibilidad—, puede inscribirse en bucles relacionales en los que el cuerpo «dice» lo que no se dice de otro modo.

Esto no significa, evidentemente, que las personas «inventen» sus síntomas, sino que el contexto relacional y cultural influye en la forma en que se expresa el sufrimiento.

Integrar el sistema: pareja, familia, instituciones

Los modelos actuales de terapia sistémica y de terapia de pareja o familiar recuerdan que los trastornos de la personalidad son también trastornos de la interacción. Implicar al sistema permite, en particular:

• hacer visibles los bucles de retroalimentación: cuanto más dramatiza una parte, más se retira la otra;
• apoyar a la pareja o a la familia para que salgan de las posiciones de salvador, de sobreadaptación o, a la inversa, de rechazo liso y llano;
• coconstruir otras formas de decir «te necesito» que no pasen por la crisis, la seducción o el síntoma corporal.

En conclusión: desplazar el foco

El trastorno de la personalidad histriónica es menos la historia de una persona «falsa» o «manipuladora» que la de un aparato de regulación afectiva externalizado, a menudo construido en contextos en los que la atención de los demás era escasa, condicional u obtenida a costa de actuaciones.

Los datos científicos actuales:

• confirman la existencia de un subgrupo de pacientes que presentan este estilo de funcionamiento, asociado a un sufrimiento real y a un uso frecuente de la atención sanitaria;
• subrayan importantes sesgos de género en el diagnóstico;
• sugieren que los enfoques más prometedores son los que articulan el trabajo sobre los esquemas, los procesos relacionales e, idealmente, la implicación del sistema: pareja, familia, institución.

Mantenerse del lado de la comprensión de las interacciones, más que del juicio moral, no solo permite acompañar mejor a estas personas, sino también devolver a su entorno —parejas, familias, equipos— un poder de acción: cambiar la danza, en lugar de señalar a una sola de las personas que bailan como «el problema».

Este desplazamiento del foco se retoma e ilustra en el vídeo siguiente.