Contexte

Des décennies de recherche soulignent l’importance des facteurs familiaux dans l’apparition et le maintien des comportements perturbateurs à l’adolescence (par exemple [19, 28]). La force et la qualité de la relation entre parent et jeune peuvent agir comme facteur de risque ou comme facteur de protection face à la délinquance à l’adolescence. Ainsi, un attachement parental faible est associé à une délinquance juvénile accrue [17], tandis que les jeunes qui bénéficient d’une parentalité soutenante, caractérisée par l’acceptation, la chaleur, la confiance, une communication ouverte et l’absence d’hostilité et de rejet, sont moins susceptibles d’adopter des conduites délinquantes [16]. La théorie des systèmes familiaux insiste sur l’importance de considérer et de traiter la famille comme un tout, plutôt que comme une simple juxtaposition d’individus ou une série de relations bidirectionnelles [9]. Dans une perspective interactionnelle, la référence [39] décrit le développement de la délinquance juvénile comme un processus « réciproque et dynamique » (p. 2594), dans lequel l’attachement familial interagit au fil du temps avec le comportement délinquant du jeune, soit en prolongeant, soit en freinant la délinquance. Par exemple, des liens faibles avec la famille ou l’école peuvent laisser la délinquance se développer, mais l’implication des jeunes dans la délinquance est aussi susceptible d’affaiblir encore ces liens avec le temps [39].

L’abondante littérature qui relie le fonctionnement familial à l’apparition et au maintien des troubles graves du comportement a conduit à élaborer plusieurs interventions thérapeutiques familiales, et la thérapie familiale est largement recommandée pour traiter les comportements perturbateurs à l’adolescence (voir par exemple [5, 22]). La thérapie familiale fonctionnelle (FFT) est l’un de ces traitements familiaux. Élaborée par la recherche et la pratique thérapeutique au cours des cinquante dernières années, elle cible spécifiquement les dysfonctionnements familiaux pour aider à réduire les comportements perturbateurs des jeunes [2, 33]. La famille est le premier objet de l’intervention, et le but du traitement est d’aider les familles à modifier leur fonctionnement en réduisant les facteurs de risque intrafamiliaux et en favorisant les facteurs de protection, ce qui atténue aussi les effets des facteurs de risque éventuels présents dans l’environnement du jeune et de sa famille [1]. À long terme, la FFT vise à renforcer la capacité des parents à accompagner leurs enfants adolescents dans le passage à l’âge adulte, et à créer un environnement familial dans lequel les jeunes perçoivent leur famille comme pertinente et soutenante pendant cette transition [2]. Le traitement se déroule en cinq phases : engagement, motivation, évaluation relationnelle, changement de comportement et généralisation. Ces phases comportent des éléments d’intervention censés produire un effet en cascade, qui contribue finalement à un effet thérapeutique d’ensemble. Plusieurs aspects du fonctionnement familial sont ciblés selon les phases : la négativité et le conflit familiaux sont abordés par des pratiques thérapeutiques spécifiques dès la phase d’engagement (par exemple les techniques de recentrage sur le changement et de changement de sens [change-focus et change-meaning] ; [2] p. 92-111), car ces facteurs familiaux sont censés faire obstacle à la fois au maintien des familles dans le traitement et à la réussite ultérieure de celui-ci. Aux étapes suivantes, l’intervention vise aussi à améliorer les interactions familiales par l’entraînement de compétences utiles (par exemple la communication efficace, la résolution de problèmes et la négociation ; [2] p. 137-150).

En ce qui concerne les données sur l’efficacité de la FFT et sur sa diffusion (c’est-à-dire sa mise en œuvre dans différents contextes de services réels), les résultats de recherche publiés ces dernières années dessinent un tableau contrasté. L’équipe qui a conçu la FFT s’appuie sur des recherches de diffusion montrant que la FFT peut être mise en œuvre dans des services de proximité qui diffèrent quant aux motifs d’orientation (par exemple la délinquance) ou aux sources d’orientation (par exemple la protection de l’enfance et la santé mentale ; [33] p. 547-548). En revanche, dans une récente mise à jour des données probantes sur les interventions destinées aux troubles du comportement perturbateur à l’adolescence, la référence [22] classe la FFT parmi les interventions au niveau de preuve le plus élevé (c’est-à-dire bien établies) pour les jeunes pris en charge par la justice des mineurs. Pour les jeunes sans implication judiciaire, aucune intervention n’a été identifiée au niveau de preuve le plus élevé, et la FFT a été rangée parmi les interventions décrites comme possiblement efficaces (troisième niveau ; [22] p. 14).

Outre cette mise à jour, une revue systématique et méta-analyse récente [21] a synthétisé les résultats sur un large ensemble de critères, dont le fonctionnement familial. À partir de 15 études, elle fait état d’une grande variabilité entre études et au sein des études selon les critères, et conclut que « la FFT n’est pas systématiquement plus (ou moins) efficace que les traitements actifs auxquels elle a été comparée » (p. 43). Dans cette revue, la référence [21] recense cinq études portant sur les effets de la FFT sur le fonctionnement familial : quatre essais contrôlés randomisés et une étude quasi expérimentale. L’analyse n’a révélé aucune différence significative entre la FFT et les conditions de contrôle sur 60 mesures de résultat. Les études incluses variaient quant aux publics visés et aux conditions de contrôle. Trois études portaient sur des jeunes pris en charge par la justice des mineurs, avec divers traitements de contrôle actifs : l’étude [18] a comparé la FFT à la mise à l’épreuve surveillée, l’étude [13] à la mise à l’épreuve et à une intervention familiale non fondée sur les preuves, et l’étude [6] à une thérapie individuelle ou à un mentorat dans le cadre des services de probation. Deux autres études ont examiné la FFT hors du champ de la justice des mineurs : l’étude [32] portait sur des jeunes présentant une hyperactivité et comparait la FFT à une thérapie de groupe et à une liste d’attente, tandis que l’étude [36] évaluait la FFT auprès de jeunes en fugue qui abusaient de l’alcool, en la comparant à une thérapie familiale d’inspiration écologique et aux services habituels. Ces études différaient aussi dans leur manière de mesurer le fonctionnement familial. Trois recueillaient à la fois des mesures rapportées par les parents et par les jeunes, l’étude [6] reposait sur des évaluations des thérapeutes, et l’étude [36] sur les seules évaluations des jeunes. La taille des échantillons variait de 18 [32] à 129 [13]. Quatre des cinq études n’ont trouvé aucune différence significative sur le fonctionnement familial, mais l’étude [32] a rapporté une supériorité de la FFT sur les deux groupes de contrôle quant à l’efficacité familiale, et sur la liste d’attente quant à la distance émotionnelle. En outre, trois études [6, 18, 36] ont constaté des améliorations significatives du fonctionnement familial au fil du temps. Il faut aussi relever certains problèmes de pertinence et de qualité des données sur les effets de la FFT sur le fonctionnement familial. Les échantillons de ces cinq études étaient en général petits, et la seule étude montrant des effets intergroupes a été menée au début des années 1980, ce qui rend incertaine la généralisation au traitement et au public actuels. L’équipe de la référence [21] a évalué le risque de biais de ces cinq études, et toutes présentaient un risque élevé sur deux critères ou plus (p. 22). Elle a également conclu que le degré de certitude des données disponibles était très faible pour l’ensemble des études incluses dans la méta-analyse [21].

La revue systématique [21] et la mise à jour des données probantes [22] font ressortir deux problèmes importants dans la littérature sur la FFT : peu d’études ont examiné l’efficacité de la FFT à modifier le fonctionnement familial, hypothèse centrale de la théorie du changement du modèle, et la plupart de celles qui l’ont fait ont été menées dans des contextes où une prise en charge par la justice des mineurs était une condition d’accès au traitement. Il faut donc des données de recherche sur l’efficacité de la FFT à modifier le fonctionnement familial, et sur la généralisation éventuelle de ces effets à différents contextes.

La présente étude

Cette étude visait à examiner l’efficacité de la FFT dans les services norvégiens de protection de l’enfance (CWS), un contexte où le traitement était volontaire et où une implication dans le système judiciaire n’était pas une condition pour recevoir la FFT, et à enrichir ainsi les connaissances sur l’efficacité de la FFT dans ces conditions. Les critères de fonctionnement familial présentés dans cet article étaient définis comme critères secondaires lors de l’enregistrement de l’essai. Ils complètent les résultats sur les critères principaux, publiés ailleurs (voir [31]) : comportement agressif, transgression des règles, troubles internalisés et compétences sociales rapportés par les parents et par le personnel enseignant ; délinquance et fréquentation de pairs à influence négative autodéclarées par les jeunes ; résultats scolaires et adaptation à l’école rapportés par le personnel enseignant. Sur les critères principaux, aucun effet significatif à court ou à long terme n’a été trouvé en faveur de la FFT par rapport au groupe de contrôle recevant le traitement habituel (TAU), et un effet significatif à long terme a été trouvé sur les troubles internalisés, en faveur du TAU.

Dans cet article, nous traitons la question de recherche suivante : « Quelle est l’efficacité de la thérapie familiale fonctionnelle, par rapport au conseil familial général, pour réduire la communication négative et les conflits et pour augmenter la communication positive, le soutien social, la cohésion ainsi que la qualité des relations et des tactiques de conflit dans la famille ? » ([30], section sur les hypothèses de l’étude). Compte tenu des éléments thérapeutiques spécifiques de la FFT visant le fonctionnement familial, et de l’importance qu’elle accorde à sa modification comme objectif thérapeutique intermédiaire, nous avons fait l’hypothèse que la FFT produirait de meilleurs effets que le TAU sur ces critères.

Pour examiner cette hypothèse, nous avons mené des analyses en intention de traiter (ITT) sur 159 familles réparties au hasard entre la FFT et le TAU, afin d’examiner les effets intergroupes du traitement. Nous avons aussi modélisé le changement moyen au fil du temps pour l’ensemble de l’échantillon, quel que soit le traitement, car il peut renseigner sur d’éventuels changements liés au traitement dans l’ensemble du public des CWS.

Méthode

Cette étude a été décrite en détail dans une publication antérieure (voir [31]) ; elle n’est présentée ici que brièvement.

Personnes participantes et recrutement

L’étude a porté sur 161 jeunes et leur famille. L’âge moyen des jeunes était de 14,7 ans (ET = 1,47), et 45,9 % étaient des filles¹. L’âge moyen des parents était de 44 ans (ET = 6,9), et la plupart des familles (n = 103, 67,3 %) avaient des parents divorcés ou vivant séparément. Quarante jeunes (26,1 %) vivaient avec des parents en couple, tandis que dix jeunes (6,5 %) vivaient en famille d’accueil de longue durée ou en famille adoptive, et suivaient le traitement avec cette famille. L’information sur la situation familiale manquait pour six jeunes.

Les familles ont été recrutées parmi celles qui avaient été orientées vers quatre sites des CWS pour des comportements perturbateurs graves à l’adolescence, entre 2013 et 2017. Les services participants se trouvaient dans le sud, l’est et le centre de la Norvège. L’évaluation en vue de l’inclusion ou de l’exclusion était faite par les responsables des équipes FFT à partir des informations reçues lors de l’orientation. Les critères d’inclusion² étaient les suivants : jeunes de 11 à 18 ans ayant commis une infraction pénale et présentant un risque de récidive ; ou manifestant des comportements perturbateurs graves à la maison, à l’école ou dans la collectivité (par exemple comportements agressifs ou violents, vandalisme, abus de drogues³ ou autres transgressions graves des règles) ; ou présentant un risque de placement hors du domicile en raison de troubles du comportement. Des jeunes présentant des problèmes comme l’agressivité verbale (par exemple des menaces) ou l’absentéisme scolaire pouvaient aussi être inclus si ces problèmes étaient liés aux comportements problématiques ci-dessus. Les critères d’exclusion étaient les suivants : jeunes sans personne assurant la prise en charge principale (par exemple vivant sans adulte ou en institution) ; jeunes avec autisme, psychose ou risque suicidaire aigu ; familles faisant l’objet d’une enquête des CWS locaux pour maltraitance ou négligence possiblement en cours ; foyers susceptibles de présenter un risque pour la santé et la sécurité des thérapeutes ; et situations où un traitement en cours pouvait interférer avec la FFT (voir aussi [30], section sur l’éligibilité). En raison des contraintes budgétaires du projet de recherche, les familles vivant à plus d’une heure de route des bureaux des CWS, ou qui avaient besoin d’interprètes pour répondre aux questionnaires, ont été exclues de l’étude. Les deux motifs principaux d’orientation les plus fréquents parmi les familles incluses étaient les conflits verbaux à la maison (n = 57, 35,8 %) et les comportements violents à la maison (n = 32, 20,1 %).

L’étude avait été planifiée avec un échantillon de N = 250, calculé pour une taille d’effet moyenne (d = 0,5), un seuil α = 0,05, β = 0,95 et un suréchantillonnage de 20 % pour anticiper les abandons. Le recrutement a été arrêté avant d’atteindre la taille prévue en raison de la rotation des thérapeutes, de l’arrêt de deux sites de traitement et des difficultés à recruter des familles pour l’étude [31].

Modifications apportées aux procédures de recrutement et d’inclusion

En raison des difficultés de recrutement, les critères d’inclusion, les procédures d’admission et le TAU ont été modifiés environ un an après le début de l’étude. Ces modifications ont été décrites en détail dans [31], mais l’une d’elles doit être rappelée ici, car elle pèse directement sur l’interprétation des résultats. L’étude avait d’abord été conçue avec un TAU assuré exclusivement par le service de conseil familial (FCS). Le FCS est un organisme financé par l’État qui soutient les familles en crise (par exemple en cas de divorce ou de conflit familial ; voir aussi la Direction norvégienne de l’enfance, de la jeunesse et des affaires familiales [29]). Au cours de la première année de l’étude, le recrutement a été plus lent que prévu sur plusieurs sites participants. En examinant les rapports d’inclusion des responsables FFT, nous avons constaté qu’outre les familles qui ne consentaient pas à participer, un nombre important de familles répondant aux critères d’inclusion de la FFT étaient exclues parce qu’elles présentaient un risque élevé ou se trouvaient en situation de crise. Un examen plus approfondi a mis en évidence un problème de capacité du FCS à prendre en charge ces familles. Le protocole a donc été modifié pour permettre que le TAU soit aussi assuré par les CWS. Cette modification a à son tour introduit la thérapie multisystémique (MST), une intervention intensive fondée sur les preuves, parmi les traitements disponibles dans la condition de contrôle, et les procédures d’admission ont été revues pour que les familles repérées comme étant en crise et réparties au hasard dans le groupe de contrôle puissent recevoir la MST (autrement dit, la capacité d’accueil de la MST était vérifiée avant la répartition aléatoire).

Plan et procédures de recherche

Cette étude était un essai contrôlé randomisé à deux bras (rapport d’allocation 1 pour 1). La répartition aléatoire était effectuée par le personnel du Centre norvégien pour le développement comportemental de l’enfant (NCCBD) après l’inclusion et le prétest, selon des séquences de randomisation distinctes pour chaque site. La séquence de randomisation a été générée par la personne chargée de la gestion des données au NCCBD au moyen de www.random.org [14]. Elle était cachée au personnel des CWS et aux responsables FFT chargés d’évaluer l’éligibilité et l’inclusion ou l’exclusion, mais pas au personnel du NCCBD chargé de la répartition aléatoire. Les résultats de la répartition étaient communiqués par le NCCBD aux responsables FFT, qui orientaient à leur tour les familles soit vers la FFT, soit vers le TAU.

Les données ont été recueillies à intervalles fixes, à trois temps de mesure : juste avant le début du traitement (prétest), six mois après le début du traitement (post-test) et 18 mois après le début du traitement (suivi à 12 mois). Les réponses des parents et des jeunes ont été recueillies au moyen de questionnaires autoadministrés, sur ordinateur ou sur papier. Le recueil se faisait au domicile des familles ou dans les bureaux des CWS, en présence de membres formés du personnel du NCCBD qui informaient la famille sur l’étude, recueillaient les formulaires de consentement et apportaient une aide technique au besoin. Les familles recevaient une carte cadeau d’une valeur d’environ 38 dollars américains à chaque recueil. Il n’a pas été possible de masquer les conditions de traitement. Dans les familles où plus d’un parent participait, un parent a été retenu comme répondant principal. Il s’agissait du parent ayant répondu au plus grand nombre de temps de mesure. Si les deux parents avaient le même nombre de réponses, les données de la mère étaient retenues. La figure 1 présente le diagramme de flux CONSORT [35], avec les informations sur l’inclusion, la sélection et les taux de rétention tout au long de l’étude. Le plan de l’étude et les hypothèses ont été enregistrés dans l’ISRCTN (ISRCTN58861782) environ un mois après le début du recrutement (24 mai 2013) : 10.1186/ISRCTN58861782.

Conditions de traitement

Thérapie familiale fonctionnelle

La FFT était proposée par des thérapeutes des CWS et consistait principalement en séances de 60 minutes réunissant les jeunes et leurs parents, dans les bureaux des CWS ou au domicile de la famille. Le traitement a duré en moyenne 12,7 heures (ET = 6,8) sur une période de 20,9 semaines (ET = 8,7). Des devoirs et des tâches étaient donnés entre les séances. La FFT était assurée par des thérapeutes formés à la FFT et réunis en équipes spécifiques au sein des différents CWS. Les thérapeutes FFT ont reçu une formation spécifique ; l’effort de mise en œuvre en Norvège était piloté par le NCCBD avec l’appui de l’organisation américaine FFT limited liability company (FFT LLC). La fidélité clinique et le respect du protocole de diffusion étaient évalués par les personnes chargées de la supervision FFT dans le cadre de la mise en œuvre ordinaire de la FFT. Ces spécialistes du traitement FFT évaluaient le respect par les thérapeutes des concepts centraux et la compétence avec laquelle le traitement était délivré (fidélité clinique), ainsi que la mesure dans laquelle un ensemble de tâches et de procédures propres à la FFT était présent dans le traitement (respect du protocole de diffusion). Les deux dimensions étaient cotées sur une échelle de 0 à 6, et les scores moyens étaient calculés par site et par trimestre [34]. Le score moyen global de fidélité clinique des services participants était de 4,4 (ET = 0,2), et celui du respect du protocole de diffusion de 4,7 (ET = 0,2). Ces scores dépassent les seuils fixés par FFT LLC (M.S. Robbins, communication personnelle, 31 mars 2023) comme indices d’une adhésion à la mise en œuvre et d’une fidélité clinique acceptables.

Condition de contrôle

Le traitement du groupe de contrôle, le TAU, était assuré par d’autres thérapeutes travaillant dans les CWS ou les FCS participants. Aucune restriction n’était imposée quant au type de traitement que pouvaient recevoir les familles réparties dans le groupe de contrôle, si ce n’est qu’elles ne pouvaient pas recevoir la FFT. Les traitements de contrôle les plus fréquents étaient la thérapie multisystémique (MST, 40,3 %), les programmes de guidance parentale (26,4 %) et le conseil familial (8,3 %). L’information sur le traitement manquait pour 10 familles (13,9 %). Deux familles (2,8 %) n’ont reçu aucun traitement, et deux (2,8 %) ont été orientées vers un traitement dans les services nationaux de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. La MST était disponible dans trois des sites participants, et les critères d’inclusion de la FFT recoupaient en partie ceux de la MST. Trois familles du groupe de contrôle ont été enregistrées comme ayant reçu la FFT, contrairement à leur affectation. L’une a reçu la FFT entre le prétest et le post-test, et deux entre le post-test et le suivi.

Évaluations et instruments

Alabama Parenting Questionnaire

L’Alabama Parenting Questionnaire (APQ) évalue cinq dimensions de la parentalité censées être liées à l’apparition et au traitement des troubles externalisés chez l’enfant [11]. Les deux sous-échelles utilisées dans cette étude étaient la parentalité positive (6 items) et l’implication (10 items), renseignées à la fois par les jeunes et par les parents. Les items étaient cotés sur une échelle en cinq points (1 = jamais à 5 = toujours). Des scores élevés indiquaient des niveaux élevés de parentalité positive et d’implication. La cohérence interne aux différents temps de mesure allait de α = 0,89 à 0,92 pour la parentalité positive et de α = 0,86 à 0,90 pour l’implication selon les jeunes, et de α = 0,76 à 0,77 pour la parentalité positive et de α = 0,72 à 0,79 pour l’implication selon les parents.

Family Environment Scale

La Family Environment Scale (FES) est un instrument complet qui couvre dix aspects de l’environnement social de la famille [26]. Cette étude a utilisé les sous-échelles de cohésion (9 items) et de conflit (9 items) dans la famille, renseignées à la fois par les parents et par les jeunes. Les items étaient cotés de manière dichotomique (0 = faux ou 1 = vrai). Des scores élevés indiquaient des niveaux élevés de cohésion et de conflit. La cohérence interne des sous-échelles allait respectivement de α = 0,72 à 0,82 et de α = 0,73 à 0,77 pour la cohésion et le conflit rapportés par les jeunes, et de α = 0,64 à 0,73 et de α = 0,72 à 0,76 pour la cohésion et le conflit rapportés par les parents.

Inventory of Parent and Peer Attachment

L’Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) est une mesure autodéclarée par les jeunes, qui évalue l’attachement entre les jeunes et leurs parents et leurs pairs [3]. Dans cette étude, nous avons utilisé les sous-échelles de confiance (10 items), de communication (9 items) et d’aliénation (6 items) entre le jeune et le parent retenu comme répondant principal. Les items étaient cotés sur une échelle en cinq points (1 = presque jamais ou jamais vrai à 5 = presque toujours ou toujours vrai). Des scores élevés aux trois sous-échelles indiquaient un degré plus élevé de confiance, de communication et d’aliénation. La cohérence interne des sous-échelles allait respectivement de α = 0,89 à 0,91, de α = 0,85 à 0,87 et de α = 0,77 à 0,84 pour la confiance, la communication et l’aliénation.

Revised Conflict Tactics Scale

La Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) mesure plusieurs aspects de la manière dont les conflits sont gérés dans les familles [37]. Cette étude a utilisé les réponses des parents aux sous-échelles d’agression psychologique (8 items) et de négociation (6 items). L’agression psychologique couvre les actes agressifs non physiques (verbaux et non verbaux), et la négociation décrit dans quelle mesure les désaccords se règlent par la discussion ([37] p. 289). La période de référence a été fixée à quatre mois, afin d’examiner principalement les changements survenant entre le prétest et le post-test. Les items étaient cotés sur une échelle de fréquence fondée sur la cotation de la chronicité proposée par la référence [37] (0 = jamais / pas au cours des 4 derniers mois, mais c’est arrivé avant à 25 = plus de 20 fois au cours des 4 derniers mois). Des scores élevés reflétaient un plus grand nombre d’occurrences d’agression psychologique et de négociation au cours des quatre derniers mois. La cohérence interne aux différents temps de mesure allait de α = 0,73 à 0,81 pour la négociation et de α = 0,56 à 0,75 pour l’agression psychologique.

Soutien social

Le soutien social perçu par les jeunes dans leur famille a été mesuré par une échelle élaborée par Ulriksen et al. [40] à partir du cadre théorique de Cohen et Wills [8]. L’échelle comportait cinq items, sous forme d’affirmations portant sur l’attachement entre le jeune et ses parents, le soutien social disponible et l’attention mutuelle dans la famille. Les items étaient cotés sur une échelle de type Likert en quatre points (1 = pas du tout d’accord à 4 = tout à fait d’accord). Des scores élevés reflétaient un degré plus élevé de soutien social perçu. La cohérence interne aux différents temps de mesure allait de α = 0,89 à 0,94.

Analyses statistiques

Le changement au fil du temps, et la différence de changement entre le TAU et la FFT, ont été examinés au moyen de scores de changement latents dans un cadre de modélisation des courbes latentes (LCM), tel que décrit par la référence [27]. Cette approche permet de modéliser le changement moyen et les différences de changement entre groupes tout en tenant compte de manière appropriée des différences intra-individuelles de changement. Elle offre aussi la possibilité d’ancrer le modèle au post-test, ce qui permet d’estimer séparément, dans un même modèle, le changement sur deux périodes distinctes (du prétest au post-test, et du post-test au suivi ; [27] p. 320).

La modélisation a été conduite dans Mplus, séparément pour chaque critère, en deux étapes. Nous avons d’abord modélisé le changement dans l’échantillon total combiné (modèles non conditionnels). Nous avons ensuite introduit le traitement comme prédicteur des scores de changement latents et de l’ordonnée à l’origine (modèles conditionnels). Pour examiner les effets du traitement, nous avons surtout considéré l’estimation du paramètre de la condition de traitement (TAU = 0 et FFT = 1) sur les différences de scores de changement. Les tailles d’effet (TE ; d de Cohen ; [7]) ont été calculées pour le changement du prétest au post-test et du post-test au suivi dans l’échantillon combiné, ainsi que pour la différence entre groupes sur ces scores de changement (voir l’information supplémentaire SI1 pour le détail du calcul des tailles d’effet). Toutes les situations ont été analysées dans le groupe auquel elles avaient été affectées par tirage au sort, conformément au principe de l’intention de traiter [23]. Les données manquantes ont été traitées par imputation multiple (IM) avec variables auxiliaires dans Mplus, au moyen de l’option du modèle de régression séquentielle [4]. La liste des logiciels utilisés pour les analyses figure dans SI2.

Résultats

Résultats des analyses préliminaires

Le tableau 1 présente les effectifs, les moyennes et les écarts-types de toutes les variables de résultat au prétest, au post-test et au suivi pour les deux groupes. Aucune différence significative au prétest n’a été trouvée sur les variables de résultat. Les taux de données manquantes sur les variables de résultat des modèles allaient de 2,5 % à 64,8 %. Les réponses à l’échelle des tactiques de conflit présentaient des taux de données manquantes particulièrement élevés, de 40,3 % à 64,8 % selon le temps de mesure. L’agression psychologique s’écartait en outre fortement de la normalité, et il n’a pas été possible de modéliser ce critère avec l’approche LCM (voir SI3 pour plus d’informations). En examinant les données manquantes au fil du temps, 97 familles de l’échantillon (61 %) disposaient de résultats rapportés par les parents à tous les temps de mesure, et 84 (52,8 %) de résultats rapportés par les jeunes à tous les temps de mesure. Compte tenu de la quantité de données manquantes et de l’attrition, nous avons conduit des analyses des données manquantes centrées sur des profils précis de données manquantes au fil du temps, classés comme monotones ou ignorables (voir SI4 pour les tableaux présentant tous les profils de données manquantes et leur classement). Les variables catégorielles (genre du jeune, origine immigrée et site de traitement) ont été examinées par des tests du χ². Pour les variables continues, nous avons examiné les tailles d’effet entre les cas présents et les cas manquants au post-test ou au suivi. Une éventuelle attrition systématique liée à l’intervention a été examinée par des analyses de variance à deux facteurs (groupe de traitement × groupe de données manquantes).

Les analyses des données manquantes ont montré que les filles avaient un risque plus élevé de données manquantes dans l’échantillon total, χ² (2, N = 159) = 6,81, p = 0,03, et plusieurs différences au prétest ont été relevées selon un critère de d > 0,2, ce qui suggère qu’elles pourraient être liées aux données manquantes [10]. Nous avons en outre trouvé une interaction significative entre le groupe d’intervention et les données manquantes pour l’implication parentale rapportée par les jeunes, F(2, 159) = 4,62, p = 0,01, ce qui suggère une attrition possiblement différente dans les deux groupes de traitement. À l’issue des analyses des données manquantes, des ensembles de variables auxiliaires ont été sélectionnés et inclus dans l’imputation multiple, afin de rendre plus plausible une hypothèse de données manquantes au hasard conditionnellement [10] (voir SI5 pour plus de détails). Deux cents jeux de données imputés ont été créés par critère. Les imputations ont été conduites séparément pour chaque groupe de traitement, afin de tenir compte d’éventuelles différences dans le mécanisme des données manquantes [38].

Estimations du changement global : modèles LCM non conditionnels

Les indices d’ajustement et les éventuelles modifications des modèles sont présentés dans SI6. Les estimations des paramètres des modèles non conditionnels, qui examinent le changement moyen dans l’échantillon total combiné, figurent dans le tableau 2. Du prétest au post-test (changement 1), les résultats montrent que deux des six critères évalués par les parents et quatre des huit critères évalués par les jeunes ont changé de manière significative⁴. La cohésion et le conflit rapportés par les parents ont évolué significativement dans un sens favorable (respectivement d = −0,27 et d = 0,30). Parmi les critères rapportés par les jeunes, des changements positifs significatifs ont été trouvés pour le soutien social (d = −0,33), la cohésion (d = −0,23), le conflit (d = 0,25) et l’aliénation (d = 0,33).

Entre le post-test et le suivi (changement 2), des changements significatifs ont été trouvés pour la cohésion (d = 0,29) et le conflit (d = −0,32) rapportés par les jeunes. Tous les changements significatifs allaient dans le sens d’un meilleur fonctionnement après le traitement pour l’ensemble de l’échantillon.

Estimations de l’effet du traitement : modèles LCM conditionnels

Les estimations des paramètres de la différence de changement entre la FFT et le TAU sont présentées dans le tableau 3. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux groupes sur aucun des scores de changement⁵.

Discussion

Cette étude avait pour objectif principal d’examiner les effets de la FFT sur le fonctionnement familial dans le contexte des CWS norvégiens. Contrairement à nos attentes, les résultats n’ont pas confirmé la supériorité postulée de la FFT sur le TAU. Nous avons aussi examiné le changement dans l’échantillon total, composé du groupe FFT et du groupe de contrôle, et avons trouvé des changements moyens significatifs, dans le sens d’un meilleur fonctionnement après le traitement, pour six des 14 critères entre le prétest et le post-test, et pour deux des 14 critères entre le post-test et le suivi : les parents comme les jeunes ont rapporté des changements positifs de la cohésion et du conflit entre le prétest et le post-test, et les jeunes ont rapporté en moyenne une nouvelle amélioration sur ces deux critères dans les 12 mois suivant le post-test (suivi). Les jeunes ont aussi rapporté des améliorations entre le prétest et le post-test pour l’aliénation et le soutien social. Aucun changement négatif significatif n’a été observé pendant la période de suivi, ce qui suggère que les changements positifs se sont maintenus dans le temps, quel que soit le type de traitement. L’ampleur des changements variait entre d = −0,33 et d = 0,33, soit des tailles d’effet faibles selon les normes conventionnelles [7]. Les résultats sur le fonctionnement familial sont aussi semblables à ceux que nous avons trouvés sur les critères principaux de cette étude : aucune différence significative sur les comportements perturbateurs rapportés par les parents et par le personnel enseignant ni sur les résultats scolaires, et un effet différé en faveur du groupe de contrôle sur les troubles internalisés [31].

Nos résultats rejoignent la littérature récente sur l’efficacité de la FFT sur le fonctionnement familial, telle que rapportée par la référence [21]. Plus précisément, la FFT n’a pas fait mieux qu’un groupe de contrôle actif, comme dans des études antérieures qui la comparaient à la mise à l’épreuve surveillée ordinaire [18], à une thérapie familiale écologique [36] et à une thérapie familiale non fondée sur les preuves [13]. Nos résultats contrastent en revanche avec ceux de l’étude [32], qui a trouvé des effets significatifs de la FFT sur l’efficacité familiale par rapport à un groupe de contrôle recevant une thérapie de groupe et à une liste d’attente, et sur la distance émotionnelle entre les jeunes et leurs parents par rapport à la liste d’attente.

L’absence de données confirmant la supériorité postulée de la FFT sur le groupe de contrôle dans cette étude suggère que la FFT n’est pas plus efficace que le TAU dans le contexte norvégien. Une explication possible, liée à la fois au contexte des services et au public visé, est que la population norvégienne visée diffère, sur le plan du fonctionnement familial, de celle des contextes où les jeunes ne sont orientés vers le traitement qu’après avoir commis des infractions pénales. Dans ces contextes, la proportion de jeunes présentant des troubles du comportement à début précoce, correspondant à la catégorie du comportement antisocial persistant tout au long de la vie (LCP) selon la classification de la référence [24], est probablement plus élevée. Les résultats de l’étude de Dunedin indiquent aussi que les jeunes du groupe LCP présentent des niveaux de risque familial plus élevés que les jeunes dont le comportement antisocial débute à l’adolescence [25]. Dès lors, l’absence de différences significatives dans la présente étude, malgré l’accent mis par la FFT sur l’amélioration du fonctionnement familial, pourrait indiquer que la FFT convient mieux aux familles dont le fonctionnement est plus gravement altéré, et que l’échantillon actuel en comptait moins.

Plusieurs facteurs doivent toutefois être pris en compte pour interpréter ce résultat. Surtout, environ 40 % des familles du groupe de contrôle ont reçu la thérapie multisystémique (MST), une intervention intensive fondée sur les preuves qui cible nombre des mêmes facteurs de risque que la FFT (voir [15]). Une méta-analyse [20] a montré l’efficacité de la MST pour améliorer le fonctionnement familial. Cette étude n’ayant pas été conçue pour comparer directement la FFT à la MST, l’hypothèse de supériorité n’aurait peut-être pas été formulée si l’on avait su qu’une part aussi importante du groupe de contrôle recevrait la MST. Une deuxième possibilité, également relevée ailleurs [31], tient à la gravité des difficultés du public de l’étude. L’échantillon étant tiré des familles éligibles à la FFT dans les services ordinaires, les motifs principaux d’orientation comprenaient des difficultés de niveau relativement bas, comme l’agressivité verbale et l’absentéisme scolaire. Bien que nous ne disposions pas de données normatives permettant de comparer directement les scores de fonctionnement familial à la population générale, des analyses antérieures indiquent que l’échantillon présentait des niveaux de comportements agressifs et de transgression des règles plus bas que prévu au regard du public cible de la FFT [31]. Il est donc possible que certaines familles soient entrées en traitement avec des altérations mineures de leur fonctionnement familial, ce qui laissait peu de marge pour détecter des différences d’amélioration entre les deux conditions.

Le changement observé dans l’échantillon combiné (modèles non conditionnels) mérite aussi d’être discuté. Des améliorations significatives sont apparues dans l’ensemble de l’échantillon, quel que soit le traitement reçu. S’agissant d’estimations du changement intragroupe, les tailles d’effet obtenues ne peuvent pas être comparées directement à celles des analyses intergroupes, mais elles peuvent tout de même éclairer le changement chez les jeunes et les familles qui ont reçu un traitement intensif dans les CWS norvégiens. Sur la cohésion comme sur le conflit, les familles fonctionnaient mieux après le traitement, et cela a été rapporté aussi bien par les parents que par les jeunes. Les jeunes ont en outre rapporté une nouvelle amélioration de ces aspects du fonctionnement familial à long terme, pendant la période de suivi de 12 mois. Une diminution du conflit, rapportée à la fois par les jeunes et par leurs parents, peut être importante, car l’hostilité mutuelle entre parent et enfant peut être liée aux troubles externalisés [12]. Une diminution du sentiment d’aliénation des jeunes et une augmentation du soutien social perçu de la part de la famille vont aussi dans le sens des objectifs généraux de la FFT, et peuvent être importantes au regard du vaste ensemble de recherches qui y voient des facteurs de protection contre le développement de la délinquance juvénile [16, 17]. Il faut toutefois souligner l’absence de changement significatif sur la majorité des critères. Nous n’avons trouvé aucun changement dans les réponses des parents ou des jeunes sur l’implication positive ou la parentalité positive, deux compétences parentales censées être liées à de meilleurs résultats plus tard dans la vie [16]. Les jeunes n’ont pas non plus rapporté de changement sur les dimensions spécifiques de l’attachement, comme la confiance et la communication dans la famille. Les parents n’ont pas davantage rapporté de changement dans la manière de gérer les désaccords. En résumé, ces résultats sur l’ensemble de l’échantillon indiquent que, si certains aspects importants du fonctionnement familial se sont améliorés pour tout l’échantillon, d’autres critères censés être liés aux comportements perturbateurs à l’adolescence ne se sont pas améliorés après les traitements.

Limites et perspectives

Cette étude présente plusieurs limites qui méritent d’être mentionnées. Nous avons connu un nombre important d’abandons, et bien que nous ayons employé des techniques de pointe pour examiner et traiter les données manquantes dans notre modélisation, celles-ci peuvent encore affecter nos estimations d’une manière que nous ne sommes pas en mesure de détecter. La validité externe des résultats connaît aussi des limites. D’abord, cette étude ne couvrait que le centre, le sud et l’est de la Norvège, et nous n’avons aucun moyen d’évaluer dans quelle mesure les familles recrutées, ou les traitements accessibles au groupe de contrôle, sont représentatifs du contexte des CWS norvégiens. Ensuite, comme indiqué plus haut, l’échantillon présentait des niveaux de comportements perturbateurs plus bas que ce que laissaient attendre les critères d’inclusion. Cela peut tenir à la population dans laquelle l’échantillon a été tiré, mais aussi à des processus de sélection involontaires dans l’étude (voir [31]). Enfin, la grande hétérogénéité au sein du groupe de contrôle, ainsi que le peu d’informations disponibles sur les traitements dispensés, y compris l’absence d’information sur le type de traitement pour certaines situations, limitent notre capacité à interpréter les résultats. Si la variété des traitements reflète notre intention d’évaluer la FFT dans les conditions réelles de la Norvège, l’absence d’une description plus complète du TAU limite la possibilité de comprendre de manière éclairante les différences entre le groupe FFT et le groupe de contrôle.

Plusieurs perspectives importantes se dégagent de cette étude. D’abord, pour les études d’efficacité menées dans les services ordinaires, les futures recherches gagneraient à recueillir des informations plus détaillées sur les services reçus par les familles du groupe de contrôle. Une image plus claire de ce que recouvre le TAU renforcerait l’interprétation des résultats et donnerait une compréhension plus juste du contraste entre les conditions d’intervention et de contrôle dans les services réels. Par ailleurs, le suivi des inclusions doit être planifié avec soin lorsqu’on mène des recherches dans des services ordinaires. Les informations sur les inclusions permettent de repérer des difficultés dans le déroulement de l’étude, mais elles peuvent aussi éclairer utilement les caractéristiques de l’échantillon et les pratiques de recrutement dans les services ordinaires.

Enfin, le fonctionnement familial étant régulièrement lié à des résultats de vie et de comportement importants chez les adolescents, il importe d’examiner davantage comment le traitement peut modifier ces facteurs pour les familles suivies par les CWS. Pour la FFT, les résultats suggèrent d’examiner plus avant les éléments thérapeutiques spécifiques qui ciblent le fonctionnement familial, en particulier lorsque la FFT est utilisée dans des contextes où la gravité des difficultés peut être moindre que dans les populations prises en charge par la justice des mineurs. Les résultats soulignent aussi l’importance de recueillir les réponses des parents comme celles des jeunes sur le fonctionnement familial.

Conclusion

Nous n’avons pas trouvé d’éléments confirmant la supériorité postulée de la FFT sur le traitement habituel (TAU) quant au fonctionnement familial dans le contexte norvégien. Les résultats dans l’ensemble de l’échantillon, quel que soit le traitement reçu par les familles, suggèrent toutefois que le traitement peut améliorer certains aspects importants du fonctionnement familial, mais que ces améliorations sont peut-être restées limitées dans leur portée.