1. Introduzione

Il Dialogo Aperto è al tempo stesso un approccio terapeutico e un modo di organizzare il sistema di cura (Seikkula and Olson, 2003, p. 1). Per questo, un’integrazione riuscita di queste pratiche nei servizi deve fare i conti con il contesto sistemico più ampio. Qualsiasi tentativo di integrare i principi dialogici a livello di sistema solleva inoltre la questione di come farlo esattamente in modo dialogico, come un processo spontaneo verso cui il personale si orienta di propria iniziativa, ciò che Smith (2022, p. 175) chiama «sviluppo collaborativo della pratica». Procedere in modo «spontaneo» rispetta la soggettività di chi lavora nel sistema, evita il rischio che partecipino a un processo dialogico persone che non sono esse stesse aperte a tale processo (Parachute NYC, 2015, p. 42, 72), con possibili conseguenze negative per le persone assistite e le loro reti sociali. Tuttavia, un approccio spontaneo che si sviluppa in modo non lineare, simile a un rizoma (Florence et al., 2020, p. 10), può rendere difficile costruire le infrastrutture e i sistemi necessari a favorire risposte dialogiche.

Si può sostenere che, per via della popolazione ridotta e della cultura fortemente democratica del Vermont, il sistema dei servizi sociali sia in una buona posizione per sostenere l’innovazione e una pratica a orientamento dialogico. Ciononostante, esistono molti potenziali ostacoli all’integrazione dei principi del Dialogo Aperto, tra cui, ma non solo, le strutture e i requisiti di finanziamento federali e statali. Questo articolo descrive brevemente come il personale ospedaliero e ambulatoriale di quattro sedi che si sono formate agli approcci dialogici e li praticano speri di cambiare i propri sistemi di cura per allinearli meglio ai sette principi del Dialogo Aperto. Chi si forma al Dialogo Aperto si trova di fronte alla sfida di integrare le pratiche dialogiche in contesti diversi, che non sono necessariamente organizzati per sostenerle. Questa «innovazione dirompente» (Parachute NYC, 2015, p. 28) può talvolta essere vissuta come una dissonanza interna tra l’adesione ai principi della pratica dialogica e il tentativo di applicarli nei contesti di lavoro reali di chi è in formazione. Tale dissonanza può avere effetti di vario genere sul morale del personale e sulla sostenibilità delle pratiche dialogiche nel Vermont. Abbiamo invitato il personale a condividere le proprie visioni attraverso dialoghi anticipatori, nei quali le parti in causa di sistemi bloccati riescono a immaginare una via d’uscita guardando indietro a partire da un futuro positivo immaginato (Arnkil T., 2019, p. 38). Analizziamo qui le visioni di cambiamento delle persone partecipanti e gli ostacoli che percepiscono all’integrazione sistemica dei principi dialogici nel sistema di cura del Vermont. Proponiamo poi alcune riflessioni che potrebbero essere utili ad altre persone che sperano di integrare i principi dialogici nei servizi territoriali di salute mentale e negli ospedali.

All’avvio di questo progetto, noi che firmiamo l’articolo, assistenti sociali presso il Counseling Service of Addison County, temevamo che lo slancio che avevamo faticosamente conquistato nello sviluppo di risposte dialogiche alla salute mentale nello Stato del Vermont venisse minato dal livello di crisi del nostro sistema di cura e della società in generale. Questa crisi era stata provocata dalla pandemia, dalla crescente polarizzazione sociale e politica e da una carenza nazionale di personale nei servizi alla persona. Ci guidava anche l’idea che i momenti di crisi racchiudano la possibilità di un cambiamento profondo e prezioso. Pensavamo che invitare il personale a partecipare a dialoghi anticipatori avrebbe offerto un modo per sottrarsi a questo momento sconcertante e guardarlo a ritroso da un futuro positivo immaginato. Speravamo che ciò offrisse alle persone partecipanti un senso di tregua, di gioia e di connessione nel momento presente, oltre a un po’ di nutrimento per aiutarle a proseguire in questo cammino dialogico. Come scrivono Seikkula et al. (2003, p. 197), «per rafforzare l’impegno, è necessario incoraggiare una speranza credibile». Speravamo anche che rafforzasse il senso della direzione e della responsabilità. Speravamo inoltre di poter offrire quanto appreso da questo processo al Vermont Department of Mental Health, affinché, comprendendo meglio le nostre visioni e gli ostacoli connessi, avesse un’idea più chiara di come sostenere i nostri sforzi.

1.1. Il contesto della pratica nel Vermont

Secondo la stima del censimento statunitense del 2018, la popolazione del Vermont era di 645.570 abitanti,¹ lo Stato meno popoloso del paese, noto come una «democrazia a misura d’uomo».² Le 14 contee del Vermont sono servite da 10 agenzie designate per la salute mentale (DA) e da due agenzie di servizi specializzati (SSA). Le DA hanno autonomia nell’organizzare i propri servizi, purché rispettino gli standard fissati dalle assicurazioni sanitarie pubbliche e private e includano un servizio di crisi per la salute mentale attivo 24 ore su 24, un sostegno psichiatrico territoriale per le persone che hanno avuto ricoveri psichiatrici frequenti e/o prolungati, servizi per le disabilità dello sviluppo e un sostegno territoriale e scolastico per i giovani e le famiglie. Queste agenzie sono sottoposte alla supervisione del Vermont Department of Mental Health. Il Department of Mental Health sovrintende a un ospedale psichiatrico pubblico, il Vermont Psychiatric Care Hospital, e ha legami amministrativi con altri cinque reparti psichiatrici di degenza nello Stato.³

Nel 2011, la crisi provocata dall’alluvione della tempesta tropicale Irene, che colpì l’ospedale psichiatrico statale del Vermont, portò lo Stato a essere disposto a riorientare i fondi verso risposte territoriali rafforzate alle crisi di salute mentale, con l’obiettivo di evitare i ricoveri (Smith, 2022, p. 171). Alcune persone sopravvissute alla psichiatria residenti nel Vermont sostennero che lo Stato adottasse il Dialogo Aperto, perché questo dà priorità all’agentività della persona al centro della preoccupazione, amplia le possibilità di scelta in materia di trattamento della salute mentale e attenua la coercizione (Anonymous, 2019). Una parte della dirigenza e del personale delle agenzie designate per la salute mentale (DA) e del Vermont Department of Mental Health fu attratta dai risultati riportati dalla Lapponia occidentale. Secondo uno studio condotto nel 2011, con l’approccio del Dialogo Aperto, al 2005 i nuovi casi di schizofrenia nella Lapponia occidentale erano scesi da 35 casi ogni 100.000 persone a due casi ogni 100.000 persone (Seikkula et al., 2012). Inoltre, la DUP (durata della psicosi non trattata) era passata da 2–3 anni nel sistema psichiatrico tradizionale finlandese a 3 settimane nella Lapponia occidentale; e l’84% delle persone seguite era tornato a un’occupazione a tempo pieno. Questo studio aveva inoltre replicato i seguenti risultati del periodo 1992–1997, in cui solo il 35% era stato trattato con neurolettici, l’81% aveva avuto una remissione completa dei sintomi e l’81% aveva raggiunto un’occupazione a tempo pieno (Seikkula, 2002). Uno studio di follow-up ha documentato una forte riduzione dei ricoveri, dell’uso di neurolettici e del ricorso alle prestazioni di invalidità (Seikkula and Arnkil, 2006). In uno studio di follow-up a 19 anni, Bergström et al. (2018) osservano che gli indici dei giorni di ricovero, dell’uso di neurolettici e del ricorso alle prestazioni di invalidità sono rimasti più bassi tra le persone seguite da chi pratica il Dialogo Aperto. Questi risultati erano in sintonia con quelli del Vermont Longitudinal Project, il più lungo studio sulla deistituzionalizzazione e il secondo più lungo studio su persone con diagnosi di schizofrenia, che ha rilevato che il 62–68% delle «persone che ci si aspettava invecchiassero e morissero al Vermont State Hospital si è riappropriato della propria vita», e che l’81% era in grado di prendersi cura di sé (Harding, 2014).

Grazie all’impegno delle persone sopravvissute alla psichiatria del Vermont e di figure dirigenti di diverse DA, a partire dal 2012 sono stati ottenuti finanziamenti dal Vermont Department of Mental Health (DMH) per sostenere una formazione alla pratica dialogica aperta a chi lavora nel sistema di cura del Vermont, offerta dall’Institute for Dialogic Practice. Figure dirigenti dello Howard Center, dello United Counseling Service, del Vermont Psychiatric Care Hospital, del Counseling Service of Addison County e del DMH hanno poi creato un programma di formazione a livello statale che fosse praticabile nel contesto della salute mentale territoriale, con il sostegno di équipe di formazione provenienti da Tornio, in Finlandia, dalla Norvegia, da Berlino, nonché da Parachute New York e da Advocates nel Massachusetts. La formazione era volutamente multidisciplinare: comprendeva psichiatria, case management, supporto tra pari, servizio sociale, personale delle strutture residenziali, psicologia, infermieristica, personale tecnico della salute mentale e counselor in salute mentale, che lavoravano soprattutto nella salute mentale degli adulti, ma anche nei servizi per l’infanzia, l’adolescenza e la famiglia e nei servizi per le disabilità dello sviluppo. Queste équipe seguivano sia persone alle prese con una prima crisi sia persone con un lungo percorso nel sistema psichiatrico pubblico. Fin dall’inizio, l’intenzione era esplorare la possibilità di offrire risposte dialogiche a persone che vivevano un’ampia gamma di situazioni difficili, non solo a ciò che è stato chiamato «psicosi all’esordio».

Nella salute mentale territoriale del Vermont, la pratica ispirata al Dialogo Aperto viene chiamata Collaborative Network Approach (CNA, approccio di rete collaborativo), per sottolineare che non lavoriamo all’interno di un sistema di trattamento concepito per incarnare i principi del Dialogo Aperto. Pur traendo profonda ispirazione dai sette principi del Dialogo Aperto (aiuto immediato, prospettiva della rete sociale, flessibilità, responsabilità, continuità psicologica, tolleranza dell’incertezza e dialogismo), operiamo in contesti diversi, con opportunità e vincoli diversi, e dobbiamo sviluppare approcci che rispondano ai bisogni dei contesti specifici in cui pratichiamo. Sebbene il Vermont Department of Mental Health e la dirigenza delle agenzie di salute mentale e degli ospedali che hanno adottato per primi l’approccio abbiano sostenuto la formazione e la pratica del CNA, non vi è stato un impegno complessivo e sistemico verso i principi del Dialogo Aperto, né per ripensare il nostro sistema di cura in conformità con tali principi.

Alcune delle agenzie partecipanti hanno anche offerto formazioni interne condotte da persone diplomate della formazione statale. Al momento della stesura di questo articolo, abbiamo realizzato quattro formazioni statali intensive di livello 1 di 15 giorni e quattro formazioni statali di livello 2 di 10 giorni. In tutto hanno partecipato nove agenzie, tra cui due ospedali e sette agenzie territoriali di salute mentale, alcune delle quali comprendono programmi residenziali. Fra queste, tre centri territoriali ambulatoriali di salute mentale, lo Howard Center (HC), lo United Counseling Services (UCS) e il Counseling Service of Addison County (CSAC), e una struttura di degenza per ricoveri involontari, il Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), sono state le prime organizzazioni a riunirsi per progettare la formazione statale, e hanno partecipato anche a questo studio. Fin dall’inizio di questa collaborazione, ciascuna si trovava a uno stadio diverso nel cominciare a lavorare con i principi dialogici nel proprio contesto. Continuando a collaborare alle iniziative dialogiche statali, ciascuna organizzazione ha fatto evolvere queste pratiche in modo diverso nel proprio contesto specifico, incontrando possibilità e ostacoli differenti.

2. Metodi di ricerca

All’epoca di questo studio, seguivamo il percorso Dialogical approaches in couple and family therapy. Psychotherapy trainers training, organizzato da Dialogic Partners e dall’Università di Jyväskylä. Il programma comprendeva un seminario di 2 giorni con Tom Arnkil, principale ideatore dei dialoghi anticipatori. Tom Arnkil è inoltre rimasto a nostra disposizione per diverse consulenze via e-mail, su Zoom e di persona, man mano che sorgevano domande di metodo. Le nostre domande di ricerca iniziali erano le seguenti: quali visioni aveva il personale delle organizzazioni partecipanti riguardo all’integrazione delle pratiche dialogiche nel nostro sistema di cura? Quali ostacoli percepiva alla realizzazione di questa visione? Quali passi poteva immaginare di compiere per ridurre tali ostacoli? Quali azioni poteva intraprendere il DMH del Vermont per sostenere ulteriormente l’iniziativa CNA in tutto lo Stato?

Per noi era importante che queste domande venissero esplorate in modo dialogico, così che, in un momento in cui il nostro mondo relazionale professionale era sotto pressione, il processo di ricerca utilizzasse pratiche che rafforzano le reti attraverso l’ascolto e l’approfondimento della comprensione (Seikkula et al., 2003). Approcci dialogici alla ricerca partecipativa sono stati applicati con profitto altrove, sia all’interno sia all’esterno del sistema di welfare (Laarni and Aaltonen, 2014; Soggiu et al., 2021). Questo approccio alla ricerca dà concretezza all’idea che le reti non hanno centro, perché ogni persona è il centro della propria rete (Seikkula et al., 2003). Si fonda sulla:

«natura incompleta della conoscenza e sul riconoscimento che persone partecipanti diverse utilizzano tipi diversi di conoscenza. Così, si potrebbe creare una nuova comprensione includendo sia la conoscenza teorica sia le esperienze vissute» (p. 228).

Per essere coerenti con la pratica del Dialogo Aperto, guidata com’è dalla co-creazione della conoscenza anziché da un approccio dall’alto verso il basso alla produzione e all’affermazione della conoscenza, abbiamo scelto il quadro dei dialoghi anticipatori come modo per raccogliere conoscenze dal personale situato in punti di osservazione diversi all’interno dei sistemi di trattamento della salute mentale del Vermont.

2.1. Breve descrizione degli otto principi dei dialoghi anticipatori

I dialoghi anticipatori sono consultazioni una tantum proposte per chiarire situazioni complesse, altrimenti dette «grovigli tra più servizi» (Arnkil T. E., 2019), e per trovare insieme una via d’uscita con le parti interessate e con chi lavora a fianco. Tom Arnkil e il suo gruppo di lavoro hanno cominciato a sviluppare questa pratica presso l’Istituto finlandese per la salute e il welfare alla fine degli anni Ottanta. La ricerca e lo sviluppo dei dialoghi anticipatori sono proseguiti negli anni Novanta, organizzati dal Centro nazionale finlandese di ricerca e sviluppo per il welfare e la salute insieme a diverse città finlandesi (Seikkula et al., 2003). Queste iniziative miravano a sviluppare metodi centrati sulle risorse, un approccio di lavoro orientato alla rete e strutture di servizio capaci di superare i confini di settore, per prevenire la frammentazione iatrogena che si produce quando una famiglia o un bambino si trovano al crocevia di molti servizi e sistemi professionali specializzati. Come il Dialogo Aperto, questa innovazione privilegia modi rispettosi e valorizzanti di lavorare con le persone assistite e con le loro risorse naturali di sostegno, e presta attenzione alla capacità di tenuta delle loro risorse relazionali e psicologiche (Seikkula et al., 2003).

I dialoghi anticipatori si collocano in un futuro positivo immaginato e poggiano sugli otto principi evidenziati in grassetto qui di seguito (Seikkula et al., 2003). Due persone esterne alla rete formata da persone assistite e servizi assicurano la facilitazione, per attenuare il modo in cui le gerarchie professionali all’interno delle agenzie e tra i settori possono ridurre al silenzio alcune voci, e «per frenare i cicli di dominio e di colpevolizzazione» (p.197). In un dialogo anticipatorio organizzativo, si dedicherebbe del tempo a individuare le posizioni di influenza tra le persone partecipanti e a dare per prima la parola a chi ha meno influenza. Cominciando dalle persone assistite, che rispondono una alla volta, chi facilita invita le persone presenti a immaginare un futuro (la cui collocazione nel tempo viene concordata insieme all’inizio dell’incontro) in cui i problemi attuali si sono risolti. La prospettiva futura è la base del coordinamento, perché libera le persone partecipanti dall’impasse del momento e le rende tutte uguali, dato che nessuna di loro può «conoscere il futuro», e crea lo spazio perché ciascuna possa incuriosirsi delle anticipazioni altrui (p.198).

Le domande sono:

1. «È passato un anno, le cose vanno piuttosto bene. Come vanno per Lei? Che cosa La rende particolarmente felice?»
2. Che cosa ha fatto per produrre questi cambiamenti positivi? Chi Le ha dato una mano e come?
3. Che cosa La preoccupava «un anno fa» e che cosa ha attenuato le Sue preoccupazioni? (Arnkil T., 2019, p. 38).

La soggettività di ciascuna persona viene messa in risalto quando le si chiede di condividere il proprio punto di vista, favorendo il «passaggio dai problemi oggettivi alle preoccupazioni soggettive» (Seikkula et al., 2003, p.198). Mentre un membro della famiglia parla, gli altri membri della famiglia e i servizi ascoltano senza interrompere e senza l’obiettivo di rispondere direttamente. In questo modo, «le voci risuonano l’una nell’altra» e si realizza la polifonia (Arnkil T. E., 2019, p. 593). Si va avanti perché ogni persona partecipante è nutrita da una maggiore comprensione dell’altra, resa possibile dal dialogismo, e non nel tentativo di imporre alle altre persone una visione del problema e di cambiarle o controllarle con mezzi gerarchici. Ciò richiede tolleranza dell’incertezza, perché le reti sono troppo complesse per essere controllate; è possibile, invece, comprendersi meglio a vicenda.

Quando arriva il turno di parola delle figure professionali (o, nel caso dei dialoghi anticipatori organizzativi, di chi ha più influenza), queste si trovano nella posizione di essere informati da ciò che hanno sentito da chi ha già parlato, e da come questo ha agito in loro e su di loro. Per mettere in primo piano il carattere reciproco del lavoro professionale, chi facilita le invita a parlare in modo soggettivo, dal punto di vista delle proprie preoccupazioni, anziché da un punto di vista monologico che nomina in termini oggettivi il problema altrui. Il dialogo anticipatorio è in sé una serie di esperimenti di pensiero e di azione che onora la natura sperimentale, anziché certa, di ogni attività umana, contribuendo a rendere più equo il terreno di gioco del dialogo e ad aprire uno spazio in cui possano emergere nuove direzioni (Seikkula et al., 2003).

Una volta che tutte le persone partecipanti al dialogo hanno condiviso le loro risposte alle tre categorie di domande sopra indicate, chi facilita riporta il gruppo al momento presente e utilizza ciò che è stato tratto dal «futuro ricordato» per concordare insieme chi farà che cosa, con chi, come passo successivo. Pur essendo importante, il piano d’azione trae il suo valore da ciò che è avvenuto durante il processo della sua elaborazione: esperienze di ascolto reciproco che permettono a tutte le persone partecipanti di andare avanti in un contesto relazionale di maggiore comprensione e rispetto per i punti di vista particolari di ciascuna (Arnkil T., 2019).

2.2. Adattamento dei dialoghi anticipatori in questo studio

Abbiamo condotto quattro dialoghi anticipatori come studi di caso con quattro agenzie che avevano adottato per prime l’approccio: il Vermont Psychiatric Care Hospital (VPCH), lo Howard Center (HC), il Counseling Service of Addison County (CSAC) e lo United Counseling Service of Bennington County (UCS). Alle figure di riferimento del CNA di ciascuna organizzazione è stata inviata un’e-mail che illustrava lo scopo e l’intenzione della nostra ricerca, descritta così: offrire l’occasione di condividere visioni di come vorrebbero che il Collaborative Network Approach (CNA) e/o le pratiche a orientamento dialogico avessero messo radici nel loro contesto di lavoro entro i prossimi anni, con la speranza di mantenere vivo lo slancio del CNA, di individuare quali passi concreti le agenzie e lo Stato potrebbero compiere per sostenere queste iniziative, e di trarre sostegno dai processi di immaginazione del futuro degli altri gruppi. Abbiamo chiesto che partecipassero da 3 a 7 membri del personale di ciascuna agenzia, e che fossero inclusi membri del personale di diversi livelli gerarchici di influenza e con ruoli professionali vari. Abbiamo proposto di incontrarci via Zoom o di persona. Due delle tre persone che firmano questo articolo avrebbero facilitato i dialoghi allo UCS, al VPCH e allo HC. Per facilitare il dialogo anticipatorio al CSAC si è fatto ricorso a persone facilitatrici esterne. Si è fatto ricorso a persone esterne affinché noi che firmiamo l’articolo: (1) potessimo fare esperienza diretta dell’«essere nel dialogo», per aiutarci a riflettere sul processo di utilizzo dei dialoghi anticipatori in questo modo; (2) potessimo contribuire allo sviluppo della visione del CSAC; e (3) per aprire più spazio affinché le persone che rispondevano nel dialogo del CSAC potessero parlare liberamente.

Il primo dialogo anticipatorio si è svolto di persona al Vermont Psychiatric Care Hospital il 20 ottobre 2021 e ha coinvolto cinque persone partecipanti dei settori infermieristica, psichiatria, psicologia, direzione e servizio sociale. Il secondo dialogo anticipatorio si è svolto via Zoom il 22 ottobre 2021 con lo United Counseling Service of Bennington County e ha coinvolto quattro persone partecipanti con ruoli diversi nell’agenzia, tra cui direzione, servizio diretto e personale clinico. Il terzo dialogo anticipatorio si è svolto di persona con lo Howard Center l’8 novembre 2021 e ha coinvolto tre persone partecipanti con ruoli diversi in psichiatria, direzione e lavoro clinico. L’ultimo dialogo anticipatorio si è svolto al CSAC il 4 aprile e ha coinvolto in tutto 16 persone partecipanti, otto in un cerchio interno e otto in un cerchio esterno. Il cerchio interno comprendeva persone assistite, pari, personale clinico, psichiatria e direzione. Questo formato era leggermente diverso, in quanto alle persone del cerchio esterno è stata data, in due momenti distinti, l’occasione di riflettere da una posizione futura su ciò che avevano sentito esprimere dalle persone del cerchio interno. A differenza degli incontri dialogici, queste riflessioni non venivano condivise lasciando al cerchio interno la possibilità di rispondervi; venivano invece condivise in tempi stabiliti, con l’intenzione che il cerchio interno le ascoltasse e poi rispondesse ad altri spunti proposti da chi facilitava.

Come suggerito da Arnkil T. (2019), per avviare i dialoghi anticipatori abbiamo collettivamente collocato nel futuro l’orizzonte temporale del dialogo. Questo orizzonte è stato fissato chiedendo insieme alle persone partecipanti quanto avanti nel futuro sarebbe stata possibile una realtà positiva nell’attuazione delle pratiche a orientamento dialogico. Le domande del dialogo anticipatorio sono state poi poste in ordine sequenziale, rivolgendo una domanda alla volta a una persona partecipante. La nostra intenzione era cominciare il giro di domande facendo rispondere per prima alla prima domanda la persona con meno influenza gerarchica. La prima domanda posta era: «Che cosa La entusiasma in modo particolare riguardo alle pratiche a orientamento dialogico nell’anno “x” e che cosa ha contribuito a rendere possibili questi cambiamenti?» Dopo le risposte individuali a questa domanda, abbiamo chiesto a ciascuna persona partecipante di approfondire le azioni che aveva compiuto per contribuire a rendere possibili questi cambiamenti, chi l’aveva aiutata, e di condividere i passi compiuti di cui andava segretamente fiera. Abbiamo chiesto alle persone partecipanti, una alla volta, di dare voce alla propria prospettiva unica nel rispondere a queste domande, con l’obiettivo di chiudere il giro con la persona con più influenza gerarchica, che rispondeva per ultima.

Abbiamo poi posto la domanda successiva del dialogo anticipatorio: «Che cosa La preoccupava “x” anni fa e che cosa ha contribuito ad attenuare le Sue preoccupazioni?» Questa domanda prevedeva che a rispondere per prima fosse la persona con più influenza nella gerarchia del luogo di lavoro. Dopo le risposte individuali a questa domanda, abbiamo chiesto a ogni persona come avesse contribuito a ridurre la preoccupazione, incluse le azioni intraprese e chi l’avesse aiutata. Come per la prima domanda, abbiamo chiesto a ciascuna persona partecipante di rispondere una alla volta, cercando di concludere con la persona con meno influenza nella gerarchia, che rispondeva per ultima.

Durante le risposte alle domande sopra menzionate, gli appunti venivano condivisi con le persone partecipanti alla ricerca per assicurarci di cogliere fedelmente le loro parole. Abbiamo concluso il dialogo anticipatorio passando in rassegna le azioni menzionate da ciascuna persona partecipante, indicando chiaramente a chi spettava la responsabilità, precisando un orizzonte temporale previsto e chi avrebbe sostenuto ciascuna azione. Abbiamo anche chiesto quando si sarebbero riunite per discutere i passi successivi individuati. Abbiamo poi chiesto alle persone partecipanti alla ricerca come avessero vissuto questa esperienza.

Abbiamo trascritto al computer gli appunti dei dialoghi anticipatori e il piano d’azione e abbiamo inviato questi documenti via e-mail a tutte le persone partecipanti alla ricerca. Nella parte finale della nostra analisi, noi che firmiamo questo studio abbiamo scritto narrazioni riflessive sulla nostra esperienza di facilitazione di questi dialoghi e ce le siamo scambiate.

2.3. Analisi del discorso dei dialoghi anticipatori

Per analizzare i dialoghi anticipatori, abbiamo seguito un processo in più fasi di analisi tematica del discorso (Davies, 2008, p. 186–192). Durante ogni dialogo anticipatorio, le risposte delle persone partecipanti alle domande dell’intervista semistrutturata venivano trascritte parola per parola e condivise con loro, in modo visibile, in tempo reale. Queste domande miravano a far emergere le speranze delle persone partecipanti, ciò che aveva reso possibile questo futuro pieno di speranza, le loro preoccupazioni, ciò che le aveva attenuate, e anche i passi da compiere, da parte di chi e quando. Abbiamo sottoposto queste trascrizioni a verifica da parte delle persone partecipanti (member checking), inviandole a ciascuna dopo la battitura, chiedendo la loro approvazione e invitandole a proporre modifiche se il testo non corrispondeva a ciò che ricordavano di aver detto. Va segnalato che non tutte le persone partecipanti hanno dato un riscontro su queste trascrizioni.

Dopo aver raccolto i riscontri sulle trascrizioni, abbiamo svolto un’analisi tematica del discorso. I temi salienti di ciascun dialogo anticipatorio sono stati analizzati e quantificati. Per quanto possibile, sono stati i dati emersi dalle interviste dei dialoghi anticipatori a guidare l’analisi. Per analizzare i dati non è stato usato alcun modello teorico preesistente: il nostro processo analitico si è ispirato alla grounded theory (Glaser and Strauss, 1967). I temi con maggiore risonanza e frequenza tra le organizzazioni partecipanti, così come all’interno di ciascuna organizzazione, sono diventati i risultati di questa ricerca. Ciò è stato ottenuto attraverso un ampio processo di revisione di tutte le parole trascritte delle persone partecipanti, mettendo in evidenza le ricorrenze e quantificando poi la frequenza dei temi comuni usati da persone diverse nelle risposte alle stesse domande.

La prima fase di questo processo analitico è consistita nel rivedere le risposte alle domande dell’intervista semistrutturata e nell’individuare temi comuni, prestando molta attenzione alle parole precise usate dalle persone partecipanti e ai loro significati specifici. Una volta emersi questi temi, dopo aver rivisto tutte le affermazioni e aver prestato attenzione al significato specifico espresso da ciascuna persona partecipante, abbiamo raggruppato le risposte in sottotemi. Dopo che tutte le affermazioni erano state riviste, analizzate e collocate in una categoria tematica, abbiamo potuto quantificare la frequenza di ciascun tema. Questo processo analitico ci ha condotto ai risultati che saranno discussi più avanti.

2.4. Riflessioni sulla conduzione dei dialoghi anticipatori in questo studio

I dialoghi anticipatori sono stati organizzati durante il normale orario di lavoro, sul luogo di lavoro o, in un caso, durante l’orario di lavoro su Zoom. L’interferenza della giornata lavorativa sui dialoghi si faceva sentire: a volte le persone partecipanti dovevano andarsene prima, arrivare in ritardo o allontanarsi per alcune parti del dialogo stesso. In un caso, durante le pause, il personale evitava di conversare e si precipitava invece a sbrigare impegni di lavoro. In un altro luogo di lavoro, invece, il personale approfittava delle pause per socializzare e per stare con chi facilitava. L’umore, e il grado in cui la carenza di personale e la pandemia venivano vissute come opprimenti, variavano da un luogo di lavoro all’altro. Le consuetudini delle riunioni online sembravano ridurre l’attenzione nel processo di ascolto, perché era più ammesso che le persone si dedicassero ad altri impegni di lavoro quando non erano loro a essere intervistate, o che semplicemente spegnessero la videocamera. Ciò rendeva anche difficile rispettare l’ordine delle interviste, da chi aveva meno influenza a chi ne aveva di più, perché talvolta le persone partecipanti «sparivano da Zoom». In un luogo di lavoro, a causa della pandemia, era la prima volta che membri chiave del personale si incontravano di persona. A volte abbiamo avuto la sensazione che il dialogo anticipatorio aumentasse le preoccupazioni del personale, mettendolo sotto pressione perché parlasse delle azioni che avrebbe intrapreso, quando già si sentiva così oberato dalla grave carenza di personale. In un’occasione, prima che iniziasse la sequenza delle domande, si è svolta una discussione informale improvvisata in cui una persona partecipante che ricopriva un ruolo di potere nell’organizzazione ha descritto le proprie speranze di giri visita centrati sulla persona. È possibile che ciò abbia influenzato, involontariamente, ciò che le altre persone partecipanti hanno poi condiviso nel dialogo. Ce ne assumiamo la responsabilità e riconosciamo l’importanza della struttura dei dialoghi anticipatori, che apre la conversazione intervistando per prima la persona con meno influenza nell’organizzazione. Abbiamo notato che, in un caso, la presenza di una figura dirigente che esprimeva chiaramente il proprio sostegno a questo modo di lavorare e indicava canali di finanziamento precisi sembrava dare ulteriore vigore al processo di immaginazione del futuro e motivare le altre persone partecipanti a impegnarsi di più nell’agire. Le persone partecipanti hanno espresso gratitudine per questo processo e anche entusiasmo per ciò che sarebbe venuto. In un altro caso, diverse figure chiave della dirigenza e del processo decisionale che avevano previsto di partecipare non hanno potuto farlo a causa di un’emergenza. Ciò sembra aver influito negativamente sulla tenuta del dialogo e sull’umore. A questo si aggiungevano partenze recenti di personale, e questo gruppo sembrava trovare più difficile degli altri partecipare al dialogo dalla prospettiva di un futuro positivo immaginato. È anche possibile che la tendenza del personale a proteggersi a vicenda abbia limitato ciò che sembrava possibile condividere. Lo stress e le pressioni espresse nel momento delle preoccupazioni potrebbero aver precluso la sensazione che fosse fattibile costruire un piano concreto e coinvolgersi reciprocamente in esso. Può anche darsi che, se si fosse offerta un’intera giornata, si sarebbe arrivati a un piano più capace di rispondere a quelle preoccupazioni.

Un dialogo è stato condotto da persone facilitatrici esterne al Vermont, che avevano lavorato a loro volta nella salute mentale territoriale, si ispiravano alla pratica dialogica e avevano svolto un ruolo di mentoring nel Dialogo Aperto per chi lo praticava nel Vermont. Il dialogo ha coinvolto in tutto 16 membri del personale, con un cerchio interno di otto persone che condividevano attivamente le loro gioie e le loro preoccupazioni e costruivano il piano, e un cerchio esterno di otto persone che offrivano riflessioni tra loro in coppie o terzetti, e poi al gruppo allargato. Tutte le persone del cerchio esterno tranne una hanno condiviso una riflessione con l’intero gruppo. Due di noi hanno partecipato al cerchio esterno e una persona al cerchio interno. È stato difficile valutare come e in che modo usare la nostra voce per influire sia sul contenuto del dialogo sia sul processo, riguardo a diverse decisioni di facilitazione che chi facilitava ci rimetteva. In un dialogo anticipatorio, due persone utenti dei servizi (una persona della famiglia e una persona al centro della preoccupazione) che avevano già fatto esperienza di incontri dialogici avevano previsto di partecipare; una non ha potuto farlo all’ultimo momento, lasciando l’altra sola ad ascoltare le preoccupazioni del personale, forse soverchianti. Sarebbe stato utile dedicare più tempo, in anticipo, a orientare le persone utenti dei servizi sul formato del dialogo anticipatorio, per accrescere il loro senso di sicurezza e la chiarezza sul processo.

Nel luogo di lavoro con il maggior numero di persone partecipanti al dialogo, c’è stata una lunga discussione sull’ordine in cui rispondere e su come stabilire i gradi di influenza. Questo ha fatto sì che altre parti del dialogo si svolgessero più in fretta. Ha richiesto così tanto tempo che ne è rimasto meno per elaborare il piano d’azione alla fine del dialogo e non c’è stata occasione per un momento di restituzione finale. È possibile che, quando si coinvolge un gruppo così numeroso, sia utile disporre di un’intera giornata, con molte pause previste (Arnkil, 2022)! E forse, come osservano Laarni and Aaltonen (2014, p. 326), in un contesto di lavoro può essere necessaria una «serie iterativa» di dialoghi, poiché «il futuro è difficile da anticipare, il paradigma ciclico può essere usato per favorire e sviluppare molteplici prospettive sul futuro».

3. Risultati

Si vedano, dopo la discussione, le tabelle che elencano i temi più saturi per ciascuna delle principali linee di indagine del dialogo (Che cosa rallegra nel lavoro del 2024: tabella 1; Che cosa lo ha reso possibile: tabella 2; Preoccupazioni: tabella 3; Che cosa ha attenuato le preoccupazioni: tabella 4).

4. Discussione

Proponiamo qui un’analisi dei temi prevalenti dei dialoghi anticipatori, alcune riflessioni sul processo di conduzione dei dialoghi, i limiti di questo studio e, infine, alcune considerazioni sulle implicazioni di questo studio per la pratica. Ogni tema è seguito dal numero che indica la frequenza con cui è stato menzionato dalle persone partecipanti ai dialoghi.

4.1. Analisi dei risultati

4.1.1 Che cosa rallegra nel lavoro del 2024

Il morale più alto (27) è stato il concetto discusso più spesso. Il morale più alto comprende diversi argomenti unificanti, tra cui il rispetto, la fiducia, la felicità, il senso, lo slancio e l’inclusione di tutto il personale. Questo concetto si comprende meglio alla luce dei temi che lo seguono immediatamente, come il carico di lavoro sostenibile, il cambiamento di cultura e l’espansione del sistema dialogico (cambiamento di sistema). Seikkula and Olson (2003) hanno avanzato l’idea che il Dialogo Aperto sia al tempo stesso un approccio terapeutico e un modo di organizzare il sistema di cura. Nel Vermont, una formazione statale alla pratica dialogica è stata offerta prima di una riorganizzazione del sistema di cura che avrebbe dato alle persone formate percorsi chiari per praticare secondo i principi dialogici. Se nel resoconto di Smith (2022, p. 173) «il personale riferisce una connessione emotiva più forte con chi lavora al proprio fianco e la sensazione di ritrovare energia lavorando in questo modo», questi dati potrebbero indicare che, nel tempo, il morale del personale aumenterebbe nella misura in cui il cambiamento del sistema in senso dialogico offrisse al personale formato un contesto in cui tale pratica fosse sostenuta anziché andare controcorrente. Per esempio, se le responsabilità di chi lavora includessero la pratica dialogica invece di restare invariate, con l’aspettativa che il lavoro dialogico venga svolto in aggiunta alle mansioni preesistenti. Questo tema, CNA integrato nei mansionari/carico di lavoro sostenibile, è emerso come un tema al tempo stesso sovrapposto e distinto, con una saturazione di 25. Per esempio, uno status quo in cui il personale continua a gestire un carico completo di casi di terapia individuale o di case management e lavora oltre l’orario senza retribuzione per co-facilitare gli incontri di rete, invece di ripensare il sistema di cura in modo che l’attenzione alle reti sia prevista a livello di programma e integrata di conseguenza nei mansionari. Oppure la psichiatria che incontra le persone assistite soprattutto nel contesto degli incontri di rete, invece di cercare di far entrare a forza un incontro di rete in un’agenda piena di colloqui individuali. I temi salienti per ottenere un morale più alto del personale comprendevano: retribuzioni più alte, più personale, un carico di lavoro sostenibile, il lavoro in coppia e un’inclusione democratica e rispettosa di tutto il personale.

La riduzione della gerarchia è stata individuata come un fattore che contribuisce al morale del personale, come illustrano le seguenti affermazioni: «tutte le discipline del personale sono apprezzate per le loro conoscenze» e «è nata la fiducia e si può lavorare alla pari pur in ruoli chiaramente definiti». Emerge un dilemma: come andare avanti nel riorganizzare il sistema di cura perché sostenga e incarni i principi dialogici e, allo stesso tempo, rispettare e includere tutto il personale, di cui una parte non è favorevole a questo approccio.

Il tema del cambiamento di cultura [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022] comprendeva la trasparenza, il dialogismo, una maggiore polifonia e l’uguaglianza all’interno del personale, e la sensazione che il cambiamento sia stato un processo spontaneo, ottenuto attraverso l’esempio e l’accumularsi di risultati positivi. Sebbene il tema del cambiamento del sistema dialogico si sovrapponga a quello del cambiamento di cultura, vediamo una differenza tra i due: mentre il primo rimanda a decisioni esplicite prese per riconfigurare il sistema di cura, il cambiamento di cultura incarna un processo di cambiamento più spontaneo, fondato sull’influenza e sull’attrazione più che sull’attuazione. Le espressioni del cambiamento di cultura comprendono: «Quando il personale ha notato quanto fosse utile, l’intera équipe voleva farlo», «il personale che pratica mostra una tale coerenza tra ciò che dice e ciò che fa che altre persone seguono l’esempio», «i valori si sono infiltrati nei servizi per l’infanzia, l’adolescenza e la famiglia», «c’è un cambiamento evidente nel modo in cui conduciamo le conversazioni: niente su di me senza di me», «il personale nel suo insieme accoglie il significato di ciò che dicono le persone ricoverate» e «giorno per giorno [le persone seguite dai servizi] sentono di ricevere una risposta radicata nel lavoro dialogico», e «il Dialogo Aperto è la prima cosa a cui si pensa come rete di sicurezza, modo di lavorare, famiglia d’elezione». Un’affermazione particolarmente radicale immaginava un cambiamento tale che il personale non usasse più messaggi o e-mail per comunicare a proposito delle persone seguite dai servizi: speriamo davvero che sia così!

L’espansione del sistema dialogico/cambiamento di sistema (Rosen and Stoklosa, 2016) è stata espressa come il raggiungimento di un alto grado di capacità di risposta: accesso in giornata nei servizi ambulatoriali e il CNA come modalità principale e iniziale di risposta alle richieste di servizio: «il CNA è la modalità adottata come standard per andare avanti (in ogni reparto)». In alcuni casi il CNA veniva immaginato come un’équipe specifica di facilitazione dialogica («un’équipe CNA costituita per facilitare incontri che rispondono subito, mobile, che offre continuità psicologica»), mentre in altre affermazioni si immaginava che tutto il personale fosse stato formato e che «il CNA [faccia] parte della giornata lavorativa di tutti i giorni». Altre affermazioni che descrivevano una visione della pratica dialogica erano: «Abbiamo davvero rallentato», «prima del colloquio di accoglienza pensiamo alla loro comunità e alla loro rete» e «[abbiamo] abbracciato pienamente “niente su di me senza di me”». Anche la possibilità di offrire una cura centrata sulla persona (Davies, 2008) ha avuto una frequenza elevata. Ciò indica quanto la formazione dialogica tocchi valori umanitari profondamente radicati nelle persone formate, e come si immagini che il morale cresca quando si può praticare in sintonia con tali valori. Nei servizi ambulatoriali, ciò si è espresso come «potere con anziché potere su» le persone partecipanti alla rete, e come partecipazione delle reti alla definizione del cambiamento di sistema attraverso la co-ricerca (Anderson, 1997). Un’affermazione del CSAC inclusa in questo tema, «la psichiatria come piccola parte del servizio e non come motore della pratica», illustra il passaggio dal privilegiare l’agentività delle figure professionali al privilegiare l’agentività della persona al centro della preoccupazione. È stata espressa anche la speranza che chi esercita la psichiatria possa partecipare al dialogo come «essere umano» e non essere visto solo attraverso una lente psichiatrica. Al VPCH, l’unica struttura di degenza, la cura centrata sulla persona è stata definita soprattutto come l’offerta di «giri visita centrati sulla persona», diversi dai giri visita in cui le decisioni terapeutiche riguardanti la persona al centro della preoccupazione vengono discusse in sua assenza (Rosen and Stoklosa, 2016).

La sostenibilità del CNA (Arnkil T. E., 2019) è collegata alle questioni del morale e del carico di lavoro, pur distinguendosene. Questo tema riguarda in larga parte l’esperienza di chi lavora rispetto alla sopravvivenza delle pratiche del CNA nel proprio contesto di lavoro. Tra i fattori indicati per aiutare il personale a essere «meno preoccupato e più fiducioso, [e ad avere] la tranquillità che la pratica dialogica sarà sostenuta e funzionerà» figuravano il coinvolgimento di molto più personale, così che «non dovremo preoccuparci di che cosa succede se perdiamo due membri dell’équipe», e una dirigenza che valorizzi il lavoro dialogico, come dimostrato dall’assegnazione di tempo, risorse e finanziamenti, «al punto che il CNA sia abbastanza stabile perché un cambio di dirigenza (se la nuova dirigenza non conosce la pratica dialogica) non lo minacci».

Le persone partecipanti di tutte le sedi hanno parlato del tema della formazione e della supervisione (Arnkil T. E., 2019), i cui obiettivi comprendevano: aumentare il numero di membri del personale preparati a facilitare incontri di rete dialogici, far conoscere a tutto il personale i valori e i principi dialogici, incarnare i principi dialogici in contesti diversi, come le strutture residenziali, e accrescere la conoscenza di questi approcci nella comunità. La formazione comprendeva l’accoglienza del nuovo personale, l’educazione della comunità, programmi di formazione interni e la scelta di riservare 30 minuti delle riunioni settimanali del personale a mini-formazioni. Le persone partecipanti hanno parlato anche di offrire una formazione continua accessibile «nei momenti giusti della carriera, quando si può anche fare il lavoro», sottolineando ulteriormente il legame tra la formazione e le condizioni in cui è possibile mettere in pratica ciò che si è appreso.

Anche il dare priorità alle risorse delle reti naturali di sostegno (Seikkula et al., 2012) è stato sottolineato in tutte e quattro le sedi, richiamando un cambiamento di paradigma da un coinvolgimento centrato sull’individuo a un coinvolgimento centrato sulla rete: è «la norma che la rete e la persona al centro della preoccupazione siano coinvolte». Le persone partecipanti del VPCH immaginavano giri visita centrati sulla persona in cui «le reti naturali di sostegno e i servizi esterni partecipano a incontri di rete settimanali». In un servizio ambulatoriale, una persona del personale ha detto: «Prima del colloquio di accoglienza pensiamo alla loro comunità e alla loro rete». Invece di presentare i farmaci come soluzione, una figura psichiatrica del territorio ha proposto di «ascoltare fin dall’inizio tutta la rete e pensare insieme a quali risorse ha già e che cosa possiamo offrire». Questo tema comprendeva sia le reti naturali di sostegno già presenti attorno alle persone assistite, sia un orientamento volto ad aiutare le persone assistite potenzialmente isolate a costruire nuove relazioni nella comunità.

Il maggiore accesso al CNA per le persone assistite e la comunità (Seikkula et al., 2003) è strettamente legato al tema del cambiamento di sistema ed è messo in evidenza perché questo aspetto del cambiamento è stato menzionato in tutti i servizi ambulatoriali. Il CNA è stato immaginato anche come un modo di rispondere a comunità in conflitto tra loro. Il supporto tra pari e i diritti umani (Arnkil T., 2019) è anch’esso strettamente legato al cambiamento di sistema, ed è stato evocato insieme all’impegno necessario per riconfigurare le strutture di direzione delle agenzie in modo da includervi il personale di supporto tra pari, assumere persone attualmente seguite dai servizi dell’agenzia e aumentare le ore dedicate del personale di supporto tra pari alla facilitazione degli incontri di rete. Questo tema include anche uno sforzo sistematico per andare incontro alle persone che hanno vissuto un ricovero involontario e offrire loro incontri di rete con l’obiettivo di ristabilire la fiducia, riconoscere il trauma subito nel processo da tutte le parti coinvolte e raccogliere insegnamenti al servizio della prevenzione di futuri ricoveri involontari.

Il lavoro in coppia (Arnkil T., 2019) è legato al cambiamento di sistema, al morale del personale e alla sostenibilità. Lavorare in coppia rende possibili il processo riflessivo, la tolleranza dell’incertezza, la flessibilità e la responsabilità. Inoltre, «le persone non si sentono sole nel loro lavoro» e possono approfondire ulteriormente relazioni collaborative e di fiducia (se tutto va bene!). La continuità tra degenza e ambulatorio (Arnkil T., 2019) è stata espressa dalle persone partecipanti ai dialoghi sia ospedalieri sia territoriali, con l’idea che l’équipe ambulatoriale possa restare in contatto con la rete durante i ricoveri.

4.1.2. Preoccupazioni

Quando alle organizzazioni partecipanti è stato chiesto che cosa le preoccupasse, la mancanza di sostegno da parte delle figure decisionali chiave e/o della dirigenza (Seikkula, 2002) al cambiamento di sistema è stata un tema centrale. «Potrebbe crollare perché è sostenuto da un piccolo gruppo di persone» esprime un senso di precarietà. Molte persone partecipanti hanno espresso il timore di perdere lo slancio in questo modo di lavorare a causa della mancanza di sostegno e/o della scarsa permanenza del personale (Bergström et al., 2018): la crescente difficoltà a coprire i posti vacanti e l’abbandono dei posti da parte di personale formato al dialogo. Una persona temeva che «il personale non avesse il tempo, l’energia e la passione necessari per realizzare il cambiamento»; un’altra ha detto: «Le persone sono così stressate e stanche».

Se queste preoccupazioni sono state spesso riconosciute, si è insistito anche sul non voler rischiare di sovraccaricare (Seikkula et al., 2012) il personale rimasto aggiungendo altro al suo carico di lavoro esistente (Florence et al., 2020). «Possiamo formare le persone al Dialogo Aperto, ma poi vanno avanti con il serbatoio in riserva, e senza un cambiamento strutturale la benzina finirà». Un’altra preoccupazione espressa spesso era la mancanza di consenso all’interno del personale delle agenzie riguardo all’adesione ai principi del Dialogo Aperto (Anonymous, 2019). Le affermazioni in questo senso comprendevano: «altre persone del personale non sarebbero d’accordo con il cambiamento [e] se non lo fossero, non lo sarebbe nemmeno il sistema» e il timore dell’«influenza di chi non voleva cambiare [e aveva] priorità non centrate sulla persona assistita». Quest’ultima preoccupazione ha implicazioni sia per le preoccupazioni riguardanti la pratica in sé, sia per il logoramento dovuto alle differenze di paradigma all’interno del personale, sia per la misura in cui restare in una situazione di attesa riguardo a un impegno sistemico più complessivo verso queste pratiche riduce il morale e la capacità di tenuta del personale. Va notato che questi dialoghi si sono svolti durante la pandemia e in un periodo di crescente polarizzazione politica e sociale, il cui prezzo è stato sentito da molte delle persone intervistate sia sul piano personale sia su quello professionale: i tempi difficili (Seikkula et al., 2003) offrono un contesto ulteriore alle preoccupazioni sul sovraccarico del personale, sulle difficoltà di reclutamento e di permanenza del personale e sugli effetti nocivi di una persistente mancanza di consenso all’interno del personale.

4.1.3. Che cosa ha reso possibile il cambiamento

Quando alle organizzazioni partecipanti è stato chiesto che cosa avesse reso possibili i cambiamenti, offrire e ampliare la formazione dialogica (26), sia all’interno delle organizzazioni sia nella comunità, è stato il tema con la saturazione più alta, espresso in tutte le organizzazioni. Questo tema è legato ad altri sottotemi di rilievo, in primo luogo la necessità di finanziamenti aggiuntivi e una maggiore attuazione della pratica dialogica in un contesto in cui essa sia sostenuta in modo globale. Una pratica dialogica in un contesto che la sostiene in modo globale significa offrire formazione e supervisione al personale interessato, integrare il CNA nei mansionari perché il lavoro dialogico sia integrato e non aggiuntivo, e aumentare le occasioni di lavoro in équipe collaborative, per tutto il personale, compresa la psichiatria, così da lavorare in sintonia con i principi dialogici. Il secondo tema più saliente, l’aumento dei finanziamenti (Arnkil T. E., 2019), è stato espresso come la necessità di retribuzioni più alte, a sua volta collegata alla frequente sottolineatura della necessità di reclutare e trattenere più personale. Tuttavia, l’aumento dei finanziamenti è stato espresso anche come maggiore investimento nella formazione, investimento e sostegno finanziario a modi di lavorare innovativi, entrate da assicurazioni private per finanziare nuovi posti specifici CNA, e rimborso delle pratiche dialogiche da parte di Medicaid e delle assicurazioni private. La maggiore attuazione (Arnkil T. E., 2019) è stata espressa come l’assunzione di più personale con responsabilità specifiche CNA, l’offerta di formazione e la creazione di infrastrutture per rispondere immediatamente, l’adozione di giri visita centrati sulla persona in degenza e l’adozione di un programma di accoglienza dialogico, avvicinandosi alla possibilità di offrire servizi senza imporre una diagnosi psichiatrica. Il sostegno delle figure decisionali chiave e della dirigenza (Bergström et al., 2018) comprendeva affermazioni come «adesione delle direzioni di divisione», il sostegno del parlamento statale, il sostegno di chi supervisiona e una dirigenza che «ne parlava finché le persone non hanno ceduto». Il personale interessato ha più occasioni di partecipare (Bergström et al., 2018) è stato espresso come la possibilità di formazione e supervisione dialogiche, l’integrazione nelle responsabilità di lavoro, e la possibilità per chi esercita la psichiatria e per il personale di supporto tra pari di facilitare gli incontri, invece che il loro ruolo professionale metta in ombra la loro funzione di facilitazione. La comunicazione e il lavoro di squadra oltre i compartimenti stagni (Seikkula, 2002) sono stati espressi come collaborazione tra agenzie e all’interno delle agenzie, nonché come formazioni multidisciplinari tra reparti e tra agenzie, quale modo per abbattere i compartimenti stagni. Il benessere come progetto collaborativo (Seikkula et al., 2012) è stato descritto come qualcosa di condiviso dal personale per il personale, ma anche come un progetto comune del personale e della comunità allargata, per esempio organizzando barbecue e partecipando ad «attività ed eventi insieme, con arte e musica».

4.1.4. Che cosa ha attenuato le preoccupazioni

Il sostegno delle figure decisionali chiave e della dirigenza al cambiamento di sistema (Seikkula and Arnkil, 2006) sarebbe necessario per rendere possibile tale integrazione. Per esempio: «la dirigenza che sostiene e concede tempo per formarsi e lavorare con le famiglie». Le persone partecipanti hanno espresso che l’allineamento delle infrastrutture e dei sistemi con la pratica dialogica (Seikkula, 2002) e l’integrazione del CNA nei mansionari (Seikkula, 2002) attenuavano le loro preoccupazioni. Tale integrazione sarebbe il correttivo al sovraccarico di lavoro, al lavorare «controcorrente» rispetto al sistema e al dover tollerare l’incertezza di non sapere chiaramente in quale direzione stia andando l’organizzazione; le persone partecipanti immaginavano invece di praticare in un contesto sistemico organizzato per sostenere i principi dialogici. Avere pazienza senza smettere di impegnarsi in questo modello (Seikkula et al., 2003) rimanda alla natura spontanea dei processi dialogici, al tollerare l’incertezza del divenire. Una persona ha detto: «La fiducia che, una volta che abbastanza persone ne fossero venute a contatto, l’avrebbero trovato prezioso e significativo». Un’altra ha ricordato: «C’è stato un punto di svolta e il fuoco si è propagato da solo».

4.2. Limiti

Un limite significativo di questo studio è che chi tra noi ha facilitato i dialoghi anticipatori non ha seguito la formazione standard di 18 giorni a questo modo di lavorare. Ciò potrebbe aver inciso negativamente sulla nostra capacità di condurre i dialoghi e sulla nostra comprensione collettiva dei risultati, e spiega alcune delle nostre difficoltà nella gestione dei tempi. Spesso avremmo voluto avere più tempo per impegnarci in una conversazione riflessiva e dialogica con le persone partecipanti e per permettere loro di riflettere su ciò che ciascuna aveva condiviso. I tempi sono stati talvolta compromessi dalla necessità di adattarsi agli orari di arrivo e dal bisogno delle persone partecipanti di lasciare il dialogo.

Questi dialoghi hanno coinvolto soprattutto il personale e non hanno coinvolto in modo significativo chi ha l’esperienza diretta di «ricevere una risposta» dal nostro sistema di cura. Da un lato, data la condizione di pressione in cui si trovava in quel periodo chi lavorava nel nostro sistema di cura, sarebbe forse stato più difficile per il personale dare voce a questo aspetto del processo di immaginazione del futuro se fossero state presenti più persone utenti dei servizi, per il timore che non fosse opportuno parlare del prezzo del lavoro nel sistema di cura. Può anche darsi che, se fossero state presenti più persone utenti dei servizi, ciò avrebbe ridato vigore all’impegno del personale verso la pratica dialogica e avrebbe indicato come realizzarla al meglio in base alle priorità espresse dalle persone utenti. Forse rendere le persone utenti dei servizi partecipi delle preoccupazioni di chi lavora nel sistema avrebbe permesso di far emergere più possibili vie d’uscita. Le direzioni della ricerca futura potrebbero trarre beneficio da un progetto di ricerca basato sui dialoghi anticipatori che si ispiri al lavoro di Soggiu et al. (2021), i quali descrivono un processo di ricerca dialogico che privilegia, dall’inizio alla fine, il ruolo e le voci delle persone utenti dei servizi.

Nello Stato del Vermont esistono molte relazioni che si sovrappongono e molti doppi ruoli: per esempio, due persone partecipanti dello HC fanno parte, insieme a una delle persone che firmano questa ricerca, del gruppo di pianificazione statale del CNA. Esistono relazioni sociali e familiari tra le agenzie e all’interno della comunità. Spesso questa interconnessione è considerata un punto di forza; tuttavia, potrebbe aver influito sul modo in cui le persone partecipanti si sono risposte a vicenda, avendo una consapevolezza più profonda del possibile impatto delle loro risposte sulle persone colleghe.

Tutte e tre le persone che hanno condotto la ricerca lavorano o hanno lavorato al CSAC e hanno preso parte al dialogo anticipatorio, nel cerchio interno o in quello esterno, in qualità di partecipanti. Tutte e tre sono state coinvolte nella formazione statale sia come persone in formazione sia con un ruolo di formazione, effettivo o in via di acquisizione. Una delle persone che firmano questa ricerca ha avuto, per la maggior parte della durata del progetto di ricerca, un ruolo di supervisione sul lavoro nei confronti delle altre due.

Abbiamo condotto i dialoghi anticipatori con ciascuna organizzazione separatamente, per cui nessuna organizzazione ha potuto ascoltare e/o rispondere alle affermazioni delle altre. È importante considerare il contesto in cui si sono svolti questi dialoghi, poiché molte delle organizzazioni si trovavano nel pieno di una gravissima crisi di personale. Il numero di persone partecipanti di ciascuna organizzazione non era uguale, il che ha reso disomogenea la rappresentazione delle affermazioni nei dati. In particolare, il Counseling Service of Addison County contava più persone partecipanti.

La pandemia di COVID-19, il crescente disagio economico e la polarizzazione sociale e politica hanno esercitato un’influenza costante che ha inciso profondamente sulle pratiche di lavoro in tutte le agenzie coinvolte in questo studio. Su come questi fattori di contesto abbiano pesato sulle visioni, sulle speranze e sulle preoccupazioni espresse nei dialoghi anticipatori si possono solo fare ipotesi. È però significativo che il morale più alto sia stato il tema più saturo tra le cose che rallegrano (27). Lo spettro di questi grandi eventi mondiali e delle correnti sociopolitiche ha agito anche su di noi, influenzando il nostro stesso morale e la lente attraverso cui abbiamo interpretato i dati e vissuto i dialoghi.

Si potrebbe sostenere che, anziché trovarsi in un’impasse, il nostro sistema, e chi tra noi vi lavora, fosse in uno stato di crisi al momento di questa ricerca, e che nei momenti di crisi servano dialoghi aperti piuttosto che dialoghi anticipatori (Eriksson and Arnkil, 2009).

4.3. Implicazioni per la pratica

Nel loro studio sull’evoluzione del CNA, Florence et al. (2020, p. 688) osservano: «La combinazione tra il lavorare dal basso, il capire come integrare gli incontri di rete all’interno delle agenzie e il poter contare su un sostegno più ampio da parte del sistema è stata descritta dalle persone partecipanti come una caratteristica chiave dell’esperienza del Vermont». Questi dialoghi mostrano una visione di cambiamento del sistema o dei sistemi di cura del Vermont volta a fare del lavoro dialogico, sempre di più, la norma anziché l’eccezione nel modo in cui rispondiamo alle persone che cercano sostegno. Ogni contesto ha in questo la propria visione e il proprio percorso. Tuttavia, in tutte le sedi sono emersi i seguenti temi comuni riguardo a ciò che renderebbe possibile il cambiamento: chiarezza e maggiore decisione da parte della dirigenza delle agenzie e del DMH nell’impegnarsi sistemicamente verso i principi dialogici, integrazione del CNA nei ruoli e nelle mansioni di chi lavora, reclutamento e permanenza del personale, riduzione della gerarchia e formazione continua.

Questi elementi sono chiaramente interdipendenti. Perché la formazione sia un investimento che vale la pena, il ricambio del personale deve essere basso. Per trattenere il personale e accrescerne il morale, è importante avere una visione chiara, uno spazio in cui il personale possa co-creare tale visione, e carichi di lavoro ragionevoli e dotati di senso. Per reclutare e trattenere personale impegnato nel lavoro dialogico, occorre che riceva un salario dignitoso, il che richiede un impegno sistemico da parte del DMH, della dirigenza delle agenzie e del legislatore statale e nazionale. La carenza di personale nei servizi alla persona è una questione complessa, che non ha risposte facili.

Sebbene le persone partecipanti ai dialoghi anticipatori abbiano riferito che la pratica dialogica offre un maggiore senso di significato e di gioia nel lavorare insieme, questo di per sé deve essere completato da altri fattori per trattenere il personale. La permanenza del personale è cruciale nel senso che, se le agenzie investono nella formazione del personale, questo deve restare nel settore pubblico. La formazione deve essere offerta in relazione a un ruolo specifico CNA, in cui i principi insegnati possano essere utilizzati e sostenuti. Assumersi il lavoro dialogico in aggiunta alle proprie mansioni rischia di portare al burnout e riduce la sostenibilità e la crescita di queste pratiche. Fare della pratica dialogica una parte esplicita del ruolo di una persona e non un’aggiunta, e far evolvere un contesto sistemico che sostenga questi ruoli, sono elementi chiave per sostenere il personale che ha abbracciato il lavoro dialogico. Questi temi sono collegati alla speranza espressa di un cambiamento di sistema e al necessario finanziamento di tale cambiamento. I finanziamenti dovrebbero essere ampliati e ridistribuiti per sostenere ruoli specifici CNA, maggiori opportunità di formazione e aumenti salariali per il personale.

Ridurre la gerarchia e accrescere la democrazia, la collaborazione e l’inclusione è stato spesso espresso come una visione per il futuro. Ciò mette di nuovo in luce il dilemma di come la dirigenza possa essere più proattiva e decisa nell’introdurre cambiamenti nel sistema di cura, favorendo al tempo stesso un luogo di lavoro meno gerarchico e più democratico. I principi dialogici possono ancorarci, ma l’attenzione rivolta a essi può anche far emergere valori divergenti all’interno del personale, acuendo così le tensioni sul luogo di lavoro (Florence et al., 2020), soprattutto se, per partecipare al lavoro dialogico, il personale deve farlo al di là delle proprie responsabilità di lavoro esplicite. Allo stesso modo, il personale di tutte le agenzie ha sottolineato l’importanza del morale, dell’inclusione di tutto il personale, della gioia di lavorare insieme, del far parte di una comunità dotata di senso in cui vi siano rispetto reciproco e interconnessione. L’alta saturazione di questi temi indica quanto il personale sia sensibile alle relazioni interne. Le persone che lavorano insieme sono spesso sensibili al grado di connessione o di distanza che sentono tra loro, e trovarsi in conflitto può essere difficile. Questi principi e questo modo di lavorare possono quindi influire sul morale, nel bene o nel male. Ciò solleva anche la questione se le tensioni vissute tra membri del personale con rapporti diversi con la pratica dialogica siano esacerbate da un’incertezza prolungata sul fatto che un luogo di lavoro stia o meno passando a un quadro dialogico, senza segnali e piani chiari da parte della dirigenza.

Come accennato, le persone partecipanti ai dialoghi hanno spesso espresso la speranza di un cambiamento di sistema strategico e coordinato. È possibile che un’interlocuzione più regolare tra chi pratica il lavoro dialogico e il dipartimento di salute mentale migliori la comunicazione e la chiarezza sui cambiamenti sistemici da introdurre, e che chiedere in modo più diretto il sostegno del DMH nel creare meccanismi di finanziamento e altri adattamenti permetta di tradurre in pratica in modo più efficace il consistente investimento del DMH nella formazione, così che il personale non si trovi nella posizione dissonante di apprendere una nuova pratica che può essere vissuta come un piolo quadrato in un buco rotondo. È più facile a dirsi che a farsi perché, come sottolineano Florence et al. (2021), può essere «meglio cominciare da qualche parte e adottare gradualmente altri elementi che possono essere più difficili da integrare in un sistema che funziona in modo antitetico» ai principi dialogici.

Per quanto ci risulta, è la prima volta che viene condotto uno studio sull’esperienza di integrazione dei principi dialogici in un sistema di cura composto da più servizi utilizzando i dialoghi anticipatori. Quando abbiamo deciso di proporre questi dialoghi, lo abbiamo fatto con l’intenzione che potessero accrescere un senso di speranza, slancio ed energia in un periodo caotico e teso. Abbiamo evocato l’idea della crisi come opportunità, e ci trovavamo nel pieno della crisi. Ora si ha la sensazione di poter vedere la luce in fondo al tunnel. Nel gennaio 2022, lo United Counseling Service ha avviato il progetto di accoglienza dialogica ad accesso rapido accennato nel dialogo anticipatorio del 2021. Nel settembre 2022, il Vermont Psychiatric Hospital ha adottato in uno dei suoi reparti i giri visita centrati sulla persona immaginati nell’ottobre 2021. Il CSAC ha avviato nell’ottobre 2022 un programma di accoglienza dialogica ad accesso rapido ispirato allo UCS e prevede di avviare all’inizio del 2023 un programma per evitare i ricoveri che integra il Dialogo Aperto e il supporto tra pari intenzionale. Lo Howard Center ha creato un nuovo posto denominato Coordinator of Peer Support and the Collaborative Network Approach. Il Vermont Department of Mental Health e le figure di riferimento del CNA di un’agenzia partecipante stanno costituendo un gruppo di lavoro per individuare e affrontare gli ostacoli alla realizzazione della pratica dialogica nel sistema di cura statale [Collaborative Network Approach (CNA) Planning Committee, 2022]. Pur non potendo presumere che i dialoghi anticipatori abbiano avuto un ruolo in questi sviluppi, vale la pena segnalarlo. In questo senso, i dialoghi anticipatori possono essere un modo di fare ricerca sistemica che contribuisce allo slancio dell’innovazione del sistema.

È difficile non chiedersi che cosa avrebbero prodotto questi dialoghi se si fossero svolti prima dell’inizio della pandemia e dell’accelerazione della crisi di personale nel nostro sistema di cura. Le preoccupazioni per la sostenibilità delle pratiche CNA si inseriscono in un contesto più ampio di incertezza del personale sull’integrità e sulla durata del nostro sistema pubblico di cura nel suo insieme. Anziché arrivare a un elenco completo di azioni concrete su come far progredire gli aspetti specifici della pratica dialogica, ci troviamo a dover affrontare la questione più generale di trovare e trattenere il personale. Detto questo, anche prima della pandemia il personale aveva parlato della difficoltà di restare a lungo in una situazione di attesa in cui, dopo aver trovato energia e ispirazione nel percorso di formazione dialogica, si cerca di praticare in modi che aumentano il proprio carico di lavoro, senza un impegno chiaro della dirigenza a introdurre cambiamenti sistemici conformi a questi principi. Se all’inizio dell’esplorazione e dell’esperienza del Vermont con il lavoro dialogico una certa incertezza su come tutto ciò si sarebbe concretizzato era tollerabile, e forse necessaria per proteggere un approccio al Dialogo Aperto adattato ai bisogni anziché più standardizzato, con il passare degli anni l’incertezza può andare a scapito della sostenibilità. Come si possono prendere decisioni sullo sviluppo della pratica dialogica nel Vermont in un modo che resti inclusivo, democratico e non gerarchico? I sette principi del Dialogo Aperto (risposta immediata, responsabilità, flessibilità, continuità psicologica, prospettiva di rete, dialogismo e tolleranza dell’incertezza) sono interdipendenti nel loro sostenere il cammino di una rete attraverso un periodo di transizione e di caos. Sia nei processi di cambiamento terapeutici sia in quelli organizzativi, serve un equilibrio tra l’apertura delle possibilità e la sicurezza e la stabilità di un’équipe che si assume la propria parte di responsabilità nel sostenere il processo (Lennon et al., 2022). Ci incoraggia la motivazione delle persone partecipanti a proseguire su questa strada, con la speranza che questo articolo possa contribuire a trovare un equilibrio sostenibile.