Dall’«isteria» al disturbo istrionico di personalità

Storicamente, ciò che oggi chiamiamo disturbo istrionico si inscrive nella lunga storia dell’isteria, progressivamente ricodificata in categorie di personalità nel XX secolo. Il disturbo compare come entità specifica nel DSM-III, nel 1980.

Il DSM lo descrive come una modalità duratura di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che esordisce in età adulta e si manifesta in diversi contesti. I criteri includono in particolare:

• disagio quando la persona non è al centro dell’attenzione;
• interazioni spesso segnate dalla seduzione o dalla provocazione;
• emozioni mutevoli e percepite come superficiali;
• l’uso dell’aspetto fisico per attirare lo sguardo;
• un eloquio molto soggettivo, perentorio, ma povero di dettagli;
• una teatralizzazione o drammatizzazione degli affetti;
• una forte suggestionabilità;
• la tendenza a considerare le relazioni più intime di quanto non siano.

Questi criteri non descrivono un’«essenza» della persona, ma uno stile relazionale che diventa problematico quando irrigidisce le interazioni, riduce le opzioni e genera sofferenza.

Prevalenza, comorbilità e traiettorie di vita

Gli studi epidemiologici collocano la prevalenza del disturbo istrionico nella popolazione generale intorno all’1-3 %, e diversi lavori convergono su una stima di circa l’1,8 % nell’arco della vita.

Sul piano clinico si riscontrano frequentemente:

• disturbi dell’umore: episodi depressivi maggiori, ansia;
• disturbi somatici o somatoformi: dolori cronici, molteplici lamentele fisiche;
• dipendenze, in particolare da sostanze.

Diversi studi mostrano anche un ricorso eccessivo alle cure: visite mediche frequenti o accessi al pronto soccorso, consultazioni ripetute, talvolta con un vissuto di incomprensione reciproca tra paziente e personale curante.

Una categoria segnata dal genere: bias e controversie

Il disturbo istrionico è una delle diagnosi più criticate per i suoi bias di genere. Molto presto, alcuni lavori sperimentali hanno mostrato che, a parità di descrizione clinica, il personale clinico tendeva più spesso a diagnosticare «istrionico» in una donna e «antisociale» in un uomo.

Altri lavori e analisi femministe hanno sottolineato che diversi criteri del disturbo somigliano molto a stereotipi di femminilità «eccessiva»: seduzione, espressività emotiva, preoccupazioni estetiche. Gli studi di popolazione suggeriscono tuttavia che, quando la valutazione è sistematica, la differenza tra uomini e donne è nettamente meno marcata, se non nulla in alcuni campioni.

Per la pratica, ciò invita a diffidare della tentazione di patologizzare comportamenti femminili normativi e a porsi una domanda scomoda:

• Ciò che trovo «eccessivo» in questa persona è davvero disfunzionale, o semplicemente non corrisponde alle mie norme di genere?

Una lettura sistemica: la relazione come palcoscenico e come regolatore

Dal punto di vista sistemico, il disturbo istrionico si comprende molto bene se si considera che le altre persone — partner, famiglia, gruppo — diventano un regolatore esterno delle emozioni. Il «bisogno di essere al centro» non è soltanto una richiesta di ammirazione: spesso è un tentativo di sentire di esistere, di trovare sicurezza e regolazione.

I lavori di Babl e del suo gruppo (2023), che hanno seguito 159 pazienti con disturbo istrionico in una psicoterapia orientata alla chiarificazione, mostrano quanto i processi relazionali — qualità della relazione tra paziente e terapeuta, aggiustamenti reciproci — siano centrali nell’evoluzione dei sintomi.

Nella clinica si ritrovano circoli di questo tipo:

1. La persona intensifica l’espressione emotiva, la seduzione o il «drama» per suscitare vicinanza o rassicurazione.
2. L’ambiente circostante risponde, almeno all’inizio, con attenzione, cura, talvolta ammirazione.
3. A forza di ripetersi, questa intensità diventa estenuante per il partner, la famiglia o l’équipe curante, che finisce per ritirarsi o corazzarsi.
4. Questo ritiro è vissuto come la conferma di «non contare», di non ricevere amore, il che rilancia il bisogno di catturare l’attenzione — spesso con un’intensità ancora maggiore.

Corpo, somatizzazione e richiamo silenzioso

Diversi studi segnalano un’associazione elevata tra tratti istrionici e sintomi somatoformi: dolori cronici, lamentele multiple, consultazioni ripetute senza una chiara spiegazione organica.

Ciò che è interessante, in una prospettiva sistemica, è che il sintomo corporeo può diventare un veicolo legittimo di attenzione, soprattutto in contesti in cui l’espressione emotiva diretta è poco tollerata. E che, se è rinforzato da risposte molto centrate sulla malattia — cure, preoccupazione, maggiore disponibilità —, può inscriversi in circoli relazionali in cui il corpo «dice» ciò che non si dice altrimenti.

Ciò non significa ovviamente che le persone «inventino» i loro sintomi, ma che il contesto relazionale e culturale pesa sul modo in cui la sofferenza si esprime.

Integrare il sistema: coppia, famiglia, istituzioni

I modelli attuali di terapia sistemica e di terapia di coppia o familiare ricordano che i disturbi di personalità sono anche disturbi dell’interazione. Coinvolgere il sistema permette in particolare:

• di rendere visibili i circoli di retroazione — più una parte drammatizza, più l’altra si ritira;
• di sostenere il partner o la famiglia perché escano dalle posizioni di salvatore, di iperadattamento o, all’opposto, di rifiuto puro e semplice;
• di co-costruire altri modi di dire «ho bisogno di te» che non passino per la crisi, la seduzione o il sintomo corporeo.

In conclusione: spostare il riflettore

Il disturbo istrionico di personalità è meno la storia di una persona «falsa» o «manipolatrice» che quella di un apparato di regolazione affettiva esternalizzato, spesso costruito in contesti in cui l’attenzione altrui era rara, condizionata o ottenuta al prezzo di prestazioni.

I dati scientifici attuali:

• confermano l’esistenza di un sottogruppo di pazienti che presentano questo stile di funzionamento, associato a una sofferenza reale e a un ricorso frequente alle cure;
• sottolineano importanti bias di genere nella diagnosi;
• suggeriscono che gli approcci più promettenti siano quelli che articolano il lavoro sugli schemi, i processi relazionali e, idealmente, il coinvolgimento del sistema: coppia, famiglia, istituzione.

Restare dalla parte della comprensione delle interazioni, piuttosto che del giudizio morale, permette non solo di accompagnare meglio queste persone, ma anche di restituire a chi sta loro vicino — partner, famiglie, équipe — un potere d’azione: cambiare la danza, invece di designare una sola delle persone che danzano come «problema».

Questo spostamento del riflettore è ripreso e illustrato nel video qui sotto.