1 Introduzione

1.1 Origini e principi del Dialogo Aperto

Il servizio pubblico di salute mentale della provincia finlandese della Lapponia occidentale opera attualmente secondo i principi del Dialogo Aperto (DA), un approccio alla salute mentale nato nella stessa area negli anni Ottanta. Il DA poggia su due idee principali: una riguarda l’approccio terapeutico adottato durante gli incontri con pazienti, l’altra il modo in cui è organizzato il servizio di salute mentale (Seikkula et al., 2001).

Secondo l’approccio del DA, il trattamento si svolge sotto forma di «incontri di rete», con la partecipazione della persona in cura, della sua famiglia, della sua rete sociale e dell’équipe di intervento nella crisi. Nel corso degli anni sono stati formalizzati sette principi per descrivere le caratteristiche del DA; la «tolleranza dell’incertezza» e il «dialogismo» sono le due linee guida principali su cui si fondano le conversazioni che avvengono durante gli incontri (Seikkula et al., 2001). Il primo principio organizzativo prevede di fissare l’incontro iniziale entro 24 h dal primo contatto. Il secondo principio organizzativo stabilisce che la rete sociale della persona, compresi i familiari e altre figure chiave, deve essere invitata al primo incontro con lei. «Flessibilità e mobilità», il terzo principio organizzativo, esprime l’idea che il trattamento debba adattarsi ai bisogni della persona e che gli incontri debbano tenersi, per quanto possibile, a casa sua. Secondo il quarto principio organizzativo, il primo membro del personale che riceve una richiesta di supporto per la salute mentale è responsabile dell’organizzazione dell’incontro iniziale. Infine, l’ultimo principio organizzativo, la «continuità psicologica», rimanda all’idea che il personale dell’équipe diventi responsabile del trattamento fino alla sua conclusione. Inoltre, le diverse terapie eventualmente necessarie (per esempio familiare, individuale, di gruppo, occupazionale e farmacologica) dovrebbero essere integrate in un processo continuo.

Questi sette principi di base sono stati ampliati e precisati in 12 criteri di fedeltà che sostengono l’implementazione della pratica dialogica a livello globale (Olson et al., 2014). I criteri di fedeltà sono stati definiti come segue: (1) due (o più) figure terapeutiche nell’incontro d’équipe; (2) partecipazione della famiglia e della rete; (3) uso di domande aperte; (4) rispondere a ciò che dicono le persone; (5) dare rilievo al momento presente; (6) suscitare molteplici punti di vista; (7) adottare un focus relazionale nel dialogo; (8) rispondere al discorso o al comportamento problematico in modo pacato e attento ai significati; (9) dare rilievo alle parole e alle storie delle persone stesse, non ai sintomi; (10) conversazione tra figure professionali (riflessioni) negli incontri di trattamento; (11) essere trasparenti; e (12) tollerare l’incertezza.

Questi elementi terapeutici si fondano su alcuni presupposti teorici chiave, che Seikkula e Olson (2003) definiscono la poetica del Dialogo Aperto.

Al cuore del principio di tolleranza dell’incertezza c’è l’idea che ogni crisi sia unica e che mantenere un’elevata tolleranza dell’incertezza nel lavoro terapeutico sia essenziale. Questo principio invita chi fa terapia a mantenere la calma e a evitare conclusioni premature, anche in situazioni ad alto rischio e di forte intensità emotiva. Accogliendo l’ignoto e le possibilità che racchiude, nuovi significati possono emergere spontaneamente attraverso il dialogo collettivo. Questo approccio è strettamente legato all’importanza di costruire un contesto terapeutico affidabile, in cui sicurezza e fiducia sono fondamentali tanto per l’équipe terapeutica quanto per le famiglie.

Il dialogismo, radicato nel concetto di dialogo di Bachtin (Bakhtin, 1984), considera il dialogo al tempo stesso un processo e un obiettivo della terapia. Durante una crisi è essenziale creare un ambiente in cui tutte le voci e le prospettive vengano espresse e prese sul serio. Questo approccio trasforma l’esperienza della crisi da condizione di isolamento in processo comunicativo condiviso. La natura collaborativa di questo dialogo, sostenuta dalla presenza di più persone che lo facilitano, garantisce che ogni persona si senta ascoltata e rispettata, il che è cruciale per costruire comprensione e fiducia reciproche all’interno della rete.

La polifonia implica riconoscere e integrare molteplici voci e prospettive nel processo terapeutico. Il Dialogo Aperto sposta l’attenzione dal tentativo di modificare strutture relazionali fisse alla promozione di un dialogo dinamico e coevolutivo in cui tutte le persone partecipanti possono esprimere il proprio punto di vista. La pratica riflessiva (Andersen, 1991) è essenziale per riconoscere e valorizzare questa polifonia, arricchendo il dialogo terapeutico e favorendo una comprensione più profonda della crisi.

Oltre ai principi fondamentali del Dialogo Aperto, diversi altri valori sono centrali in questo approccio, ossia l’uguaglianza, la democrazia, il rispetto, la trasparenza e l’orientamento al processo (Putman, 2021).

Il Dialogo Aperto insiste sul trattare tutte le voci in modo paritario negli incontri di rete, così che le opinioni professionali non prevalgano. Questa impostazione democratica riflette l’etica culturale finlandese e favorisce il rispetto per punti di vista diversi e persino contrastanti. Quando prendere una decisione si rivela difficile, invitare ulteriori prospettive può arricchire il dialogo e dargli nuovo slancio.

Per mantenere la trasparenza, il personale evita di parlare della rete in assenza dei suoi membri, rafforzando così il rispetto e il processo terapeutico. Le riflessioni vengono condivise apertamente durante gli incontri, il che permette all’équipe di affrontare temi difficili con competenza e rispetto. Questa pratica arricchisce la comprensione e sostiene la capacità della rete di dare senso collettivamente alle proprie esperienze.

L’approccio è intrinsecamente orientato al processo più che agli obiettivi, e mette l’accento sull’esperienza di una partecipazione prolungata agli incontri di rete. Avere fiducia nel processo significa credere che una partecipazione continuativa a questi incontri permetterà di affrontare efficacemente le questioni importanti. Questa partecipazione continuativa sposta gradualmente la comunicazione dal monologico al dialogico, favorendo un dialogo autentico, una comprensione più profonda e trasformazioni significative nelle relazioni e nei comportamenti.

1.2 Evidenze di ricerca e acquisizioni sul Dialogo Aperto

Gli studi di coorte che hanno indagato l’approccio del DA in Lapponia occidentale mostrano esiti positivi da quasi 30 anni (Seikkula et al., 2006, 2011; Bergström et al., 2018, 2022). I primi studi di riferimento hanno esplorato l’efficacia del DA nell’ambito del progetto nazionale multicentrico finlandese Integrated Treatment of Acute Psychosis (API) (aprile 1992-dicembre 1993) e della sua prosecuzione, il progetto Open Dialogue Approach in Acute Psychosis (ODAP) (1994-1997; Seikkula et al., 2003, 2006). Un terzo studio, condotto tra il 2003 e il 2005, ha verificato se i risultati precedenti restassero stabili negli anni (Seikkula et al., 2011).

Il gruppo di ricerca ha valutato diversi esiti nel trattamento dei primi episodi psicotici, tra cui i sintomi psicotici, l’uso di neurolettici, il numero di ricadute, la condizione lavorativa e la concessione di un’indennità di invalidità (Seikkula et al., 2011). Ha osservato che, in tutte e tre le coorti, oltre l’80% delle persone in cura non presentava sintomi residui al follow-up a due anni. Ha inoltre rilevato che solo il 16% delle persone del gruppo ODAP2003-2005 percepiva un’indennità di invalidità, mentre l’84% era tornato a lavorare a tempo pieno o a studiare dopo 2 anni di trattamento.

Qualche anno più tardi, Bergström et al. (2018) hanno confrontato un gruppo di pazienti DA della coorte di ricerca della Lapponia occidentale con un gruppo di controllo di pazienti che avevano vissuto un primo episodio psicotico ed erano stati inviati al sistema sanitario pubblico specialistico finlandese. Lo studio ha confermato che gli esiti positivi, come il minor bisogno di trattamento psichiatrico o di ricovero e di indennità di invalidità, si mantenevano per oltre 19 anni. Analogamente, una recente valutazione degli esiti del trattamento in un gruppo di adolescenti ha messo in luce come, al follow-up a 10 anni, le persone del gruppo DA avessero meno probabilità di ricevere un trattamento o un’indennità di invalidità (Bergström et al., 2022).

Sebbene il DA sia stato implementato in più di 20 paesi (Pocobello et al., 2023), la sua trasferibilità e i suoi esiti positivi sono stati dimostrati in pochissimi contesti.

Gordon et al. (2016) hanno esplorato l’adattamento del Dialogo Aperto (DA) negli Stati Uniti attraverso l’implementazione di un programma denominato Collaborative Pathway (CP). La fattibilità e l’efficacia del CP sono state valutate mediante interviste qualitative, questionari e cartelle cliniche. Nonostante i limiti dello studio, come un campione ridotto di soli 14 pazienti, i risultati sono stati promettenti quanto alla trasferibilità dell’approccio. In particolare, gli incontri di rete hanno generato alti livelli di soddisfazione in pazienti, famiglie e personale. Gli esiti clinici, valutati sia con i questionari sia con le cartelle cliniche, hanno mostrato miglioramenti nei sintomi, nel funzionamento e nel bisogno di cure. È notevole che più della metà delle persone partecipanti (nove su 14) fosse tornata al lavoro o agli studi dopo 1 anno di trattamento.

Kinane et al. (2022) hanno studiato l’implementazione e gli esiti di una variante del Dialogo Aperto che integrava il supporto tra pari (POD), offerta da un’équipe autonoma all’interno del National Health System del Regno Unito. Lo studio ha adottato un disegno pre-post con 50 persone utenti del servizio e 25 caregiver nell’arco di 6 mesi. Il gruppo di ricerca ha valutato il funzionamento sanitario e sociale attraverso autovalutazioni delle persone utenti e scale compilate dal personale clinico, oltre all’esperienza del servizio, al benessere e al sostegno ai caregiver. Tutte le misure hanno mostrato miglioramenti rispetto ai punteggi iniziali a tre e a sei mesi, con un aumento osservato dell’impegno lavorativo o formativo.

Altri due studi sono attualmente in corso per valutare l’efficacia dell’approccio del DA. Il primo, condotto nel Regno Unito, fa parte di un’ampia iniziativa di ricerca denominata ODDESSI (Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness). Questa iniziativa comprende il primo studio controllato randomizzato sul DA, i cui risultati sono attesi quest’anno (Pilling et al., 2022). A livello internazionale, il progetto HOPEnDialogue¹ mira a mettere in sinergia diversi sforzi di ricerca a livello mondiale nel quadro di ODDESSI. Avviata nel giugno 2022, la fase pilota del progetto esplora la fattibilità di uno studio multinazionale e verifica se gli esiti clinici associati al DA — come il tempo fino alla ricaduta, la qualità della vita e le dimensioni della rete sociale — corrispondano a quelli osservati nello studio ODDESSI (Pocobello, 2021).

Quanto agli studi qualitativi, essi hanno mostrato che le persone in cura e le loro famiglie tendono ad apprezzare diverse dimensioni dell’approccio del DA, tra cui il coinvolgimento della rete, il processo decisionale condiviso e la sensazione di essere ascoltate (Tribe et al., 2019; Florence et al., 2021; Gidugu et al., 2021; Buus and McCloughen, 2022). Esperienze simili sono state osservate anche a lungo termine, come mostra uno studio su persone utenti della coorte di ricerca originaria della Lapponia occidentale, intervistate da 10 a 23 anni dopo il loro primo trattamento DA (Bergström et al., 2022). Le persone partecipanti hanno indicato di apprezzare la partecipazione agli incontri di rete, l’interesse mostrato dalle altre persone e la possibilità di parlare apertamente delle proprie esperienze senza sentirsi giudicate. D’altra parte, sono stati riferiti sentimenti contrastanti riguardo ad alcune caratteristiche dell’approccio del DA, come la risposta immediata (cioè l’arrivo improvviso del personale a casa della persona), il lavoro d’équipe (cioè troppe persone presenti agli incontri), il ricovero e i farmaci (Bergström et al., 2022).

In diversi contesti di implementazione, l’esperienza del DA da parte del personale clinico è stata associata sia a opportunità sia a difficoltà (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023; Skourteli et al., 2023). Il personale che partecipava agli incontri di rete ha riferito sentimenti positivi come un senso di liberazione, collaborazione, umanità, autenticità e cambiamento identitario (Florence et al., 2020; Dawson et al., 2021; Schubert et al., 2021; Jacobsen et al., 2023). Tra le difficoltà, per esempio, una parte del personale si sentiva gravata dalla responsabilità, soprattutto quando la direzione dell’unità non sosteneva lo sviluppo dell’approccio né vi si impegnava (Jacobsen et al., 2023). Altre persone trovavano difficile collegare la teoria alla pratica, in particolare per quanto riguarda la trasparenza e la pratica riflessiva, e gestire l’incertezza rinunciando al bisogno di controllo (Skourteli et al., 2023). Il personale psichiatrico ha riferito disagio nell’affrontare situazioni percepite come ad alto rischio, descrivendo la vulnerabilità come «la più grande forza e la più grande sfida» (Schubert et al., 2021). Sono necessarie ulteriori ricerche per descrivere questi ostacoli in contesti diversi e aiutare a superarli man mano che l’approccio viene implementato nella pratica clinica.

1.3 Il Dialogo Aperto nel contesto italiano

La ricerca descritta in questo articolo è stata condotta in parte nell’ambito di un progetto finanziato dal Ministero della Salute (Programma CCM 2014), volto a valutare la trasferibilità dell’approccio del DA all’interno del Servizio Sanitario Nazionale italiano, che gestisce l’assistenza per la salute mentale a livello territoriale attraverso i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM). Ogni DSM comprende tutti i servizi e le strutture dedicati alla cura, all’assistenza e alla prevenzione in salute mentale per le persone utenti di un bacino d’utenza definito (Lora, 2009). I DSM possono comprendere Centri di Salute Mentale (CSM), Centri Diurni (CD), Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) negli ospedali generali e Strutture Residenziali (SR).

Il progetto Dialogo Aperto (DA), avviato nel febbraio 2015, ha coinvolto otto Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) in sei città italiane — Catania, Modena, Roma, Savona, Trieste e Torino — al servizio di una popolazione di 4 milioni di abitanti. È importante sottolineare che il DA non è stato implementato in interi dipartimenti, ma applicato selettivamente in aree specifiche, scelte in base alle dimensioni delle équipe e alla struttura organizzativa di ciascun dipartimento.

I centri partecipanti sono stati invitati dall’unità di coordinamento ad aderire al progetto in base al loro interesse e alla loro curiosità di conoscere l’approccio del Dialogo Aperto, nonché alla loro esperienza in approcci collaborativi simili. Buona parte del personale di questi centri era già in contatto e condivideva un interesse comune per i servizi orientati alla recovery, i gruppi di persone che sentono le voci, le comunità democratiche e i gruppi multifamiliari. Ogni dipartimento ha poi selezionato per la formazione alcune candidature tra le persone che si erano offerte volontarie. L’intero processo si è basato su una partecipazione motivata, impegnata e volontaria a tutti i livelli.

Concepita inizialmente come un progetto biennale, l’iniziativa prevedeva 3 mesi di formazione seguiti da uno studio degli esiti della durata di un anno. È apparso presto evidente che era indispensabile almeno 1 anno per offrire una formazione di base completa al DA. Questa necessaria estensione ha ritardato l’avvio dello studio degli esiti. Nonostante una breve proroga concessa verso la fine del periodo di finanziamento, lo studio degli esiti è iniziato con poco tempo a disposizione ed è proseguito senza ulteriore sostegno finanziario. In seguito, un dipartimento ha cessato la propria partecipazione dopo la conclusione formale del progetto e non è passato alla fase dello studio degli esiti.

Il progetto italiano sul DA ha compreso la formazione e la supervisione del personale della salute mentale e ha esplorato la trasferibilità dell’approccio attraverso un programma di ricerca strutturato. L’Azienda Sanitaria Locale di Torino ha coordinato il progetto, mentre il Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) ha curato il processo di valutazione. Il programma è stato suddiviso in diverse fasi: valutazione preliminare, formazione e studio degli esiti, ciascuna collegata a un focus di ricerca specifico.

Nella fase di valutazione preliminare, l’unità del CNR ha condotto valutazioni approfondite tramite interviste alle direzioni dei DSM e questionari distribuiti al personale sanitario. Questa fase mirava a stimare la compatibilità delle pratiche del DA con i valori e i bisogni sia del personale sia delle organizzazioni, individuando i possibili ostacoli e formulando strategie di implementazione.

Il programma di formazione ha coinvolto 80 figure professionali della salute mentale — tra cui personale psichiatrico e infermieristico, psicoterapeute e psicoterapeuti, assistenti sociali e una persona esperta per esperienza — suddivise in due classi. Inizialmente, le persone partecipanti hanno seguito sessioni di terapia familiare condotte da un’équipe italiana di psicoterapia. Sono seguiti 20 giorni di formazione intensiva al DA tenuti da un’équipe di formazione finlandese. La supervisione, aspetto cruciale della formazione, si è protratta poco oltre l’anno previsto. La fase di formazione è stata seguita da vicino dall’unità di valutazione attraverso l’osservazione partecipante.

Per valutare l’aderenza del personale ai principi del DA durante gli incontri di rete, ogni équipe ha consegnato due videoregistrazioni al termine della formazione. Queste registrazioni sono state analizzate con la Dialogic Practice Adherence Scale (Olson et al., 2014) da personale di valutazione indipendente. L’analisi ha confermato un’aderenza sufficiente alle pratiche del DA (Ciliberto et al., 2017; Pocobello and el Sehity, 2017; Pocobello, 2021), elemento vitale per garantire che le pratiche professionali rispondessero ai rigorosi standard richiesti da un’implementazione fedele dell’approccio del DA. Solo dopo aver ottenuto punteggi di fedeltà e di aderenza soddisfacenti siamo passati alla fase successiva.

La data di inizio dello studio degli esiti è variata tra i diversi DSM in funzione dei tempi di approvazione da parte dei comitati etici locali; tuttavia, in tutti i dipartimenti la ricerca si è conclusa prima del novembre 2018. Quest’ultima fase ha applicato in contesti concreti le competenze e i principi acquisiti con la formazione per valutare gli esiti clinici e l’efficacia complessiva dell’approccio del DA nel contesto italiano.

I risultati di tutte le fasi sono stati esaminati sistematicamente nelle riunioni di coordinamento del progetto, il che ha permesso di prendere decisioni informate e di apportare aggiustamenti durante tutto il processo di implementazione. Questa impostazione strutturata ha fatto sì che ogni fase si basasse su quanto appreso nella precedente, rafforzando l’integrità e la portata della ricerca presentata in questo articolo.

1.4 Obiettivi

Questo studio si propone di documentare quantitativamente sia l’implementazione sia gli esiti dell’approccio del DA nei DSM italiani. Gli obiettivi sono:

• Valutare come pazienti e famiglie percepiscono gli incontri di rete DA.
• Analizzare gli esiti clinici delle persone in cura su un periodo di 12 mesi.
• Valutare i cambiamenti percepiti nelle reti sociali.

2 Metodi

2.1 Disegno dello studio

Lo studio è uno studio di coorte prospettico multicentrico di 12 mesi. Sono state incluse persone in cura di età compresa tra 18 e 64 anni. Le misurazioni sono state effettuate al basale (t1), dopo 6 mesi (t2) e dopo 12 mesi (t3). Le variabili di esito sono la Global Assessment of Functioning (GAF), la Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) e la Lubben Social Network Scale (LSNS-6). Le sessioni di DA sono state valutate con due scale: la Session Rating Scale (SRS) e la Outcomes Rating Scale (ORS).

2.2 Campionamento e processo di reclutamento

Per 1 mese, le équipe hanno praticato il DA per trattare tutte le persone tra i 18 e i 64 anni che chiedevano aiuto per la prima volta nell’area designata, fino a raggiungere la propria capacità di gestire nuove richieste secondo i principi del DA (Olson et al., 2014). Non è stata fatta alcuna distinzione in base alla diagnosi, e tutti i tipi di crisi iniziali e di richieste di aiuto sono stati affrontati con il DA.

2.3 Procedure di raccolta dei dati

Subito dopo la richiesta di aiuto iniziale, la persona veniva contattata entro 24 h per il trattamento nel luogo da lei preferito. Veniva assegnata un’équipe impegnata a garantire la continuità delle cure per tutta la durata del trattamento. Al primo o al secondo incontro con la persona (t0 = baseline), veniva presentata la possibilità di partecipare alla ricerca e veniva raccolto il consenso informato.

Dopo il consenso iniziava la raccolta dei dati, che comprendeva informazioni sociodemografiche e la diagnosi clinica secondo l’ICD-10. Le scale utilizzate per le valutazioni successive sono state la CORE-OM (Evans et al., 2002) per il monitoraggio degli esiti clinici di routine, la GAF (Endicott et al., 1976) per valutare il funzionamento globale e la LSNS-6 (Lubben et al., 2006) per misurare l’ampiezza della rete sociale della persona. Queste misure sono state rilevate al basale e poi a 6 e a 12 mesi per seguire l’efficacia degli interventi clinici.

Per la documentazione e la valutazione del processo, la Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) è stata utilizzata dopo ogni incontro per misurare la soddisfazione delle persone in cura e delle loro reti per le cure ricevute. Inoltre, la Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) è stata somministrata ogni 2 settimane durante gli incontri programmati per valutare in modo continuo gli esiti percepiti.

2.4 Strumenti di misura e variabili

2.4.1 Strumenti per la valutazione del processo

La Session Rating Scale (Duncan et al., 2003) è una misura di esito riferita dalla persona in cura, concepita per valutare l’alleanza terapeutica e la soddisfazione per la seduta nei singoli incontri di rete. È composta da un unico item con cui la persona valuta la propria esperienza complessiva della seduta su una scala da 0 a 10. La SRS consente alle persone in cura di esprimere un riscontro su vari aspetti del processo terapeutico, tra cui la qualità della relazione terapeutica, l’utilità percepita della seduta e il proprio grado di coinvolgimento. È uno strumento semplice ma prezioso che permette a chi fa terapia di monitorare e valutare l’esperienza della persona, individuare gli aspetti da migliorare e accrescere l’efficacia della terapia integrando il suo riscontro nel processo di trattamento.

La Outcome Rating Scale (Miller et al., 2003) è una misura di esito riferita dalla persona in cura che serve a valutare l’esito complessivo e i progressi della terapia. È composta da quattro item che coprono diversi ambiti del benessere: benessere individuale, relazioni interpersonali, ruoli sociali e soddisfazione complessiva per la vita. Le persone valutavano il proprio livello di funzionamento in ciascun ambito su una scala da 0 a 10, fornendo un’istantanea della propria esperienza soggettiva e del miglioramento percepito nel tempo. La ORS è uno strumento prezioso per monitorare l’andamento del trattamento, valutare gli esiti terapeutici e facilitare conversazioni centrate sulla persona riguardo agli obiettivi e ai punti di attenzione della terapia. Consente così a chi fa terapia di integrare il riscontro della persona, seguire i cambiamenti e adattare gli interventi a bisogni e preoccupazioni specifici.

2.4.2 Strumenti per la valutazione degli esiti

La scala Global Assessment of Functioning (Endicott et al., 1976) è una misura compilata dal personale clinico che valuta il livello complessivo di funzionamento psicologico, sociale e lavorativo di una persona. È comunemente usata nei servizi di salute mentale per valutare la compromissione funzionale e il benessere generale. La scala GAF colloca le persone su un continuum da 0 a 100: i punteggi più bassi indicano una maggiore compromissione, quelli più alti un migliore funzionamento. Tiene conto di diversi fattori, come i sintomi, il funzionamento nella vita quotidiana, le relazioni sociali e il rendimento lavorativo o scolastico. La scala GAF fornisce un punteggio sintetico che aiuta il personale clinico a stimare la gravità dei disturbi mentali, a seguire i cambiamenti nel tempo e a orientare i piani di trattamento e gli interventi. La scala è ampiamente utilizzata nella pratica clinica di routine (Aas, 2010).

La Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (Evans et al., 2002) è un questionario autosomministrato concepito per valutare il disagio psicologico e il benessere delle persone che si rivolgono ai servizi di salute mentale. È composta da 34 item che coprono quattro ambiti: benessere soggettivo, sintomi/problemi, funzionamento e rischio/danno. Le persone rispondevano a ciascun item su una scala Likert a cinque punti che indica in quale misura avessero sperimentato determinate difficoltà o un determinato disagio nell’ultima settimana. La CORE-OM offre una valutazione completa dello stato emotivo e psicologico di una persona e consente al personale clinico e ai gruppi di ricerca di monitorare l’andamento del trattamento, valutare gli esiti e individuare aree critiche negli interventi di salute mentale. La scala ha mostrato un’elevata coerenza interna nei tre momenti di rilevazione (t0; t1; t2), con alfa di Cronbach rispettivamente di 0.937; 0.951; 0.949.

La Lubben Social Network Scale-6 (Lubben et al., 2006) è un breve questionario autosomministrato utilizzato per valutare l’isolamento sociale e il sostegno sociale nelle persone anziane. È composta da sei item che rilevano sia gli aspetti strutturali delle reti sociali (per esempio la frequenza dei contatti e il numero di relazioni strette) sia gli aspetti funzionali del sostegno sociale (per esempio la disponibilità di sostegno emotivo e di aiuto pratico). La LSNS-6 fornisce una misura rapida e affidabile della connessione sociale di una persona e può aiutare a individuare le persone anziane a rischio di isolamento sociale o prive di un sostegno sociale sufficiente. In questo studio la LSNS-6 è stata impiegata per valutare le reti e il sostegno sociali e per individuare l’isolamento sociale delle persone in cura. La scala è costituita da due serie di tre domande: una forma la sottoscala della famiglia, l’altra la sottoscala delle amicizie. La scala ha mostrato un’elevata coerenza interna nei tre momenti di rilevazione (t0; t1; t2), con alfa di Cronbach rispettivamente di 0.84; 0.80; 0.84, simile alla coerenza di 0.83 descritta da Lubben et al. (2006).

2.5 Campione

Durante la fase di reclutamento di un mese, 125 persone hanno chiesto aiuto nei bacini d’utenza designati. Di queste, 21 sono state ritenute non idonee allo studio per i seguenti motivi: 9 perché chiedevano soltanto certificati medici, 7 perché non erano al primo accesso, 3 perché non rientravano nel criterio di età dello studio e 2 perché chiedevano soltanto una visita medica. Ne sono risultate 104 persone potenzialmente idonee, 32 delle quali hanno scelto di non partecipare; i motivi erano la riluttanza della propria rete sociale a partecipare (14 casi), il rifiuto di far parte di uno studio (12 casi) e il disagio di parlare davanti a più persone (6 casi). Sono quindi risultate idonee 72 persone, con un tasso di reclutamento del 69,2%. A causa del ritiro di un dipartimento di salute mentale dopo il primo mese dello studio, sono andati persi i dati di 8 persone; altre 6 hanno abbandonato dopo il primo mese dello studio, portando il tasso di abbandono al 19,4%. Delle 58 persone partecipanti rimaste, mancavano i dati di 11 persone al mese 6 e di 11 al mese 12. In totale, 40 persone disponevano di dati completi in tutti e tre i momenti di rilevazione. Le caratteristiche delle persone partecipanti sono riassunte nella Tabella 1.

2.6 Strategie di analisi dei dati

In primo luogo, vengono fornite statistiche descrittive sulle caratteristiche del campione. È stata condotta un’analisi della varianza (ANOVA) per esaminare le differenze di età delle persone partecipanti alle sedute in base al ruolo e al genere.

Abbiamo condotto un’analisi per esaminare l’andamento dei valori mancanti nelle variabili di processo (SRS e ORS) e di esito (GAF, CORE-OM, LSNS-6), al fine di stabilire se i dati mancassero in modo casuale. Questo passaggio era cruciale per convalidare gli assunti della nostra analisi con modelli misti. I risultati hanno confermato che i dati incompleti erano effettivamente distribuiti in modo casuale. Abbiamo quindi utilizzato un modello lineare a effetti misti per analizzare i dati longitudinali raccolti in più momenti di rilevazione. Questo approccio statistico è stato scelto per la sua capacità di ridurre la perdita di informazioni sulle persone in cura di cui erano disponibili dati relativi a soli due momenti (Heck et al., 2022). I modelli lineari misti utilizzano la stima di massima verosimiglianza, che consente di incorporare tutte le informazioni disponibili anche in presenza di dati mancanti, a differenza dell’ANOVA per misure ripetute, che in genere elimina i casi incompleti (de Melo et al., 2022). Le osservazioni ripetute di ciascun soggetto sono state modellizzate con effetti fissi per il tempo, che colgono i cambiamenti sistematici della variabile dipendente, mentre sono state incluse intercette casuali per tenere conto delle differenze individuali al basale. I modelli sono stati stimati con il metodo della massima verosimiglianza ristretta (REML) per ottenere stime non distorte delle componenti di varianza, nell’ipotesi che gli effetti fissi siano specificati correttamente. Questa strategia di modellizzazione ci ha permesso di valutare direttamente l’effetto del tempo sulla misura di esito, controllando la correlazione intra-soggetto e l’eterogeneità tra soggetti. L’adattamento dei modelli è stato valutato con il criterio d’informazione di Akaike (AIC) e il criterio d’informazione bayesiano (BIC), e la quota di varianza spiegata dai modelli è stata quantificata con i valori di R quadro marginale e condizionale. Sono state eseguite diagnostiche dei residui per verificare gli assunti di normalità e omoschedasticità, garantendo la solidità delle nostre inferenze.

I modelli lineari misti sono stati calcolati con Jamovi (The Jamovi Project, 2022), modulo General analyses for linear models (Gallucci, 2019).

3 Risultati

3.1 Statistiche descrittive degli incontri di rete DA

Nei 12 mesi dello studio sono stati registrati 517 incontri di rete DA con 58 pazienti. Il numero medio di incontri di rete DA per persona trattata è stato di 8.08 (SD = 5.74; Md = 6; Min = 1; Max = 25) e il numero medio di membri della rete sociale presenti agli incontri di rete DA è stato di 0.96 (SD = 0.90; Md = 1; Min = 0; Max = 7). Il numero di membri della rete sociale presenti agli incontri di rete DA era più alto del 17% per i pazienti uomini rispetto alle pazienti donne (B = 0.167; SE = 0.06; p = 0.006).

Dei 517 incontri di rete DA, 158 (30,6%) hanno visto la presenza della sola persona in cura, 217 (42%) hanno incluso un membro della rete sociale, 98 (19%) due membri, 30 (5,5%) tre membri e 14 (2,7%) quattro o più membri (max. 8).

Il 28% degli incontri di rete è stato valutato dalle madri delle persone in cura, il 18% dai padri, il 14% da partner, il 10% dalle sorelle, l’8% dai fratelli, il 2% dalle figlie e il 2% da altre persone. Di conseguenza, la struttura per età secondo il genere variava sistematicamente in funzione del ruolo nella seduta DA, come paziente o come membro della rete sociale. L’età media dei membri della rete sociale era di 46,4 anni (SD = 18.0; min. 15.0, max. 82.0); l’età media delle persone in cura era di 36,4 anni (SD = 13.4), con un intervallo da 18 a 61 anni (cfr. Tabella 1). I risultati di un’ANOVA a una via hanno rivelato un effetto principale significativo del ruolo delle persone partecipanti sull’età [F(1, 123) = 11.62, p < 0.001], a indicare che i membri della rete sociale tendevano a essere più anziani delle persone in cura. Non è emerso invece alcun effetto principale significativo del genere delle persone presenti alle sedute sull’età [F(1, 123) = 0.08, p = 0.780]. Inoltre, i confronti post hoc hanno rivelato che non vi erano differenze di età significative tra pazienti uomini e pazienti donne (p = 0.357; cfr. Figura 1).

Figura 1. Figura non riprodotta.

3.1.1 Session Rating Scale degli incontri di rete DA

Sono state compilate 1.080 scale di valutazione della seduta (SRS) per valutare 517 incontri di rete DA. 517 SRS sono state compilate dalle persone in cura (M = 34.9; SD = 7.17; Md = 38.8;) e 563 SRS da membri della loro rete sociale (M = 34.4; SD = 6.79; Md = 36). Un t-test a campione unico ha rivelato che questi punteggi SRS erano significativamente superiori alla media globale della SRS di 32.4 (SD = 5.9; t = 7.905, p < 0.001) riportata nello studio interculturale della scala di Hafkenscheid et al. (2010). I dati erano asimmetrici verso l’estremo superiore della scala, a indicare la prevalenza di valutazioni positive degli incontri di rete DA.

Per esplorare l’andamento dell’apprezzamento degli incontri di rete DA lungo il percorso terapeutico, l’ordine degli incontri di rete DA è stato standardizzato: (1) il rango (1°, 2°, 3° …) diviso per il numero totale di incontri di rete DA registrati, in modo che l’ultima seduta DA ricevesse il valore di riferimento 1 e tutti gli incontri precedenti un punteggio di «ordine temporale» tendente a 0; (2) il ruolo delle persone presenti alla seduta (paziente vs. membro della rete sociale). L’analisi con modello lineare misto ha esaminato l’associazione tra la SRS e i seguenti predittori: (1) ruolo della persona partecipante alla seduta, (2) ordine standardizzato degli incontri di rete DA (da <0 a 1, dove 1 rappresenta l’ultima seduta) e (3) l’interazione tra il ruolo della persona partecipante e l’ordine standardizzato della seduta DA. Il modello includeva intercette casuali per la rete sociale e per il livello individuale. I test omnibus degli effetti fissi hanno indicato un effetto marginalmente significativo del ruolo della persona partecipante (F = 3.38, p = 0.066) e un effetto significativo dell’ordine della seduta DA (F = 4.07, p = 0.044), suggerendo che queste variabili fossero associate ai punteggi SRS. Non è emerso alcun effetto di interazione statisticamente significativo tra il ruolo della persona partecipante (paziente vs. membri della rete sociale) e l’ordine temporale della seduta DA (F = 1.95, p = 0.163).

Le stime dei parametri degli effetti fissi hanno mostrato che non vi era alcuna differenza significativa nei punteggi SRS tra le persone in cura e i membri della loro rete sociale (B = −0.693, SE = 0.377, p = 0.066). Nel complesso, l’interazione tra il ruolo della persona partecipante (paziente o membro della rete sociale) e il rango della seduta DA non ha influito in modo significativo sui punteggi SRS (B = 1.727, SE = 1.235, p = 0.163). Le persone in cura, tuttavia, hanno valutato le sedute DA più avanzate della terapia in modo significativamente più positivo rispetto ai primi incontri di rete DA (B = 1.347, SE = 0.668, p = 0.044; cfr. Figura 2).

Figura 2. Figura non riprodotta.

3.1.2 Outcome Rating Scale degli incontri di rete DA

È stata impiegata un’analisi con modello misto per esplorare la relazione tra la Outcome Rating Scale (ORS) e i seguenti predittori: ruolo della persona partecipante alla seduta (paziente o membri della rete sociale), ordine standardizzato degli incontri di rete DA e interazione tra il ruolo della persona partecipante e l’ordine standardizzato della seduta DA. Il modello includeva intercette casuali per la rete sociale e per le valutazioni a livello individuale («Super ID»). Le stime dei parametri degli effetti fissi hanno indicato che le persone in cura valutavano l’esito degli incontri di rete DA in modo significativamente più basso rispetto ai membri della loro rete sociale (B = −4.73, SE = 1.26, p < 0.001), mentre l’ordine della seduta DA era associato positivamente ai punteggi ORS (B = 6.40, SE = 1.01, p < 0.001). L’interazione tra il ruolo della persona partecipante e l’ordine della seduta DA non ha avuto un effetto significativo sui punteggi ORS (B = 1.60, SE = 1.99, p = 0.421; cfr. Figura 3).

Figura 3. Figura non riprodotta.

In conclusione, l’analisi multilivello con modello misto ha mostrato che il ruolo della persona partecipante e l’ordine della seduta DA erano predittori significativi dei punteggi ORS. Le persone in cura hanno valutato l’esito degli incontri di rete DA più basso rispetto ai membri della rete sociale, e l’esito delle sedute DA è stato valutato più alto con il procedere della terapia DA.

3.2 Valutazione degli esiti

La Tabella 2 presenta dati longitudinali sugli esiti clinici misurati in tre momenti: al basale, a 6 mesi e a 12 mesi. Gli esiti comprendono la Global Assessment of Functioning (GAF), varie dimensioni della Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) e i punteggi della Lubben Social Network Scale (LSNS). La tabella offre una panoramica completa dei cambiamenti nella salute mentale e nel sostegno sociale nel corso dello studio, riflettendo sia le tendenze individuali sia quelle aggregate del campione.

3.2.1 Punteggi GAF: un’analisi con modello lineare misto

È stato stimato un modello lineare a effetti misti con il metodo della massima verosimiglianza ristretta (REML) per indagare l’influenza del tempo sui punteggi della General Assessment of Functioning (GAF), tenendo conto di intercette casuali per i singoli soggetti (RID). I test di normalità dei residui hanno indicato che questi avevano una distribuzione approssimativamente normale, come mostrano il test di Kolmogorov-Smirnov (D = 0.0601, p = 0.650) e il test di Shapiro-Wilk (W = 0.9853, p = 0.112). Il modello ha utilizzato la formula GAF~1 + time + (1 | RID). L’analisi ha prodotto un criterio d’informazione di Akaike (AIC) di 1166.373 e un criterio d’informazione bayesiano (BIC) di 1174.169. L’R quadro marginale del modello era 0.155, a indicare che i soli effetti fissi spiegavano circa il 15,5% della varianza dei punteggi GAF, mentre l’R quadro condizionale era 0.613, a indicare che il modello complessivo, compresi gli effetti casuali, spiegava il 61,3% della varianza.

Il modello includeva intercette casuali per RID, con una deviazione standard di 9.67, corrispondente a una varianza di 93.6. Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) era 0.542, a indicare che circa il 54,2% della variabilità dei punteggi GAF era dovuto a differenze tra soggetti.

L’effetto del tempo sulla GAF è risultato statisticamente significativo, con una statistica F di 56.7 (df = 1, 101, p < 0.001), a indicare un effetto sostanziale nel tempo. Nello specifico, i punteggi GAF aumentavano di 6.78 per ogni unità di tempo aggiuntiva (SE = 0.901, 95% CI [5.02, 8.55], t(100.9) = 7.53, p < 0.001; Figura 4).

Figura 4. Figura non riprodotta.

3.2.2 CORE-OM

È stato applicato un modello lineare a effetti misti per valutare l’influenza del tempo sui punteggi CORE-OM, tenendo conto di intercette casuali per i singoli individui (RID). I test di normalità dei residui non hanno indicato violazioni della normalità: test di Kolmogorov-Smirnov (D = 0.0532, p = 0.806) e test di Shapiro-Wilk (W = 0.9861, p = 0.152), il che suggerisce che l’assunto di residui normalmente distribuiti regge per questo modello. Il modello è stato stimato con il metodo della massima verosimiglianza ristretta (REML). L’analisi ha prodotto un criterio d’informazione di Akaike (AIC) di 287.5776 e un criterio d’informazione bayesiano (BIC) di 306.7380. L’R quadro marginale era 0.0612, a indicare che gli effetti fissi spiegavano circa il 6,12% della varianza dei punteggi CORE. L’R quadro condizionale era nettamente più alto, pari a 0.5917, a indicare che l’inclusione degli effetti casuali spiega circa il 59,17% della varianza.

L’effetto fisso del tempo sui punteggi CORE è risultato significativo, F(1, 94.1) = 19.8, p < 0.001. Il modello ha stimato una diminuzione significativa dei punteggi CORE nel tempo: ogni unità di tempo aggiuntiva era associata a una diminuzione di 0.228 nei punteggi CORE (SE = 0.0511, 95% CI [−0.328, −0.127], t(94.1) = −4.45, p < 0.001; Figura 5).

Figura 5. Figura non riprodotta.

3.2.3 Lubben Social Network Scale

È stato stimato un modello lineare a effetti misti per valutare l’effetto del tempo sui punteggi della Lubben Social Network Scale (LSNS), tenendo conto di intercette casuali associate ai singoli soggetti (RID). I test di normalità dei residui hanno rivelato una deviazione dalla normalità al test di Shapiro-Wilk (W = 0.9681, p = 0.002), il che suggerisce possibili problemi con l’assunto di distribuzione normale dei residui, sebbene il test di Kolmogorov-Smirnov non abbia dato risultati significativi (D = 0.0952, p = 0.139). Il modello è stato stimato con il metodo della massima verosimiglianza ristretta (REML). Ha prodotto un criterio d’informazione di Akaike (AIC) di 345.2901 e un criterio d’informazione bayesiano (BIC) di 363.7063. L’analisi ha mostrato un R quadro marginale di 0.0101, a indicare che gli effetti fissi spiegavano circa l’1,01% della varianza dei punteggi LSNS. L’R quadro condizionale era nettamente più alto, pari a 0.6683, a indicare che l’inclusione degli effetti casuali spiega circa il 66,83% della varianza.

Gli effetti casuali hanno indicato una deviazione standard di 0.764 per le intercette dei RID, corrispondente a una varianza di 0.584. Il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) era 0.665, a indicare che una quota sostanziale della variabilità dei punteggi LSNS era attribuibile a differenze tra soggetti.

L’effetto fisso del tempo è risultato statisticamente significativo, F(1, 93.4) = 4.06, p = 0.047. La stima del parametro del tempo ha indicato un effetto positivo: ogni unità di tempo aggiuntiva era associata a un aumento medio di 0.116 nei punteggi LSNS (SE = 0.0574, 95% CI [0.00321, 0.228], t(93.4) = 2.02, p = 0.047; Figura 6).

Figura 6. Figura non riprodotta.

La Tabella 3 riunisce i principali parametri dei modelli e le statistiche di adattamento ricavati dai modelli lineari misti per ciascuna delle tre variabili di esito: Global Assessment of Functioning (GAF), Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e Lubben Social Network Scale (LSNS). La tabella sintetizza stime, errori standard, gradi di libertà, valori t, valori p e intervalli di confidenza sia per le intercette sia per gli effetti del tempo nei diversi modelli. Riporta inoltre i valori di R² marginale e condizionale, che aiutano a quantificare la quota di varianza spiegata, rispettivamente, dai soli effetti fissi e dal modello completo, offrendo indicazioni sull’efficacia degli interventi nel tempo.

4 Discussione

Gli obiettivi principali di questa ricerca erano documentare e descrivere l’implementazione dell’approccio del DA attraverso le valutazioni degli incontri di rete DA da parte delle persone in cura e dei membri della loro rete sociale, e valutare gli esiti clinici di pazienti e famiglie che hanno ricevuto un trattamento basato sull’approccio del DA nei DSM italiani nell’arco di 12 mesi.

Nell’arco di 12 mesi si sono svolti 517 incontri di rete DA con 58 pazienti e la loro rete sociale. In questi 12 mesi, ogni persona in cura ha partecipato in media a otto incontri di rete DA, e a ogni seduta ha preso parte in media un membro della rete sociale; per i pazienti uomini la partecipazione della rete sociale era superiore del 17% rispetto alle pazienti donne.

La valutazione degli incontri di rete DA con la Session Rating Scale (SRS) e la Outcome Rating Scale (ORS) ha fornito prove della buona accoglienza (SRS) e dell’efficacia percepita (ORS) dell’approccio del Dialogo Aperto. I risultati della SRS hanno indicato che sia le persone in cura sia i membri della loro rete sociale valutavano costantemente bene le sedute, con punteggi significativamente superiori alla media interculturale documentata nello studio interculturale della scala di Hafkenscheid et al. (2010). Ciò suggerisce un elevato livello di soddisfazione per gli incontri di rete, che riflette solide alleanze terapeutiche e un coinvolgimento effettivo delle persone partecipanti. Inoltre, l’analisi con modello lineare misto dei punteggi SRS ha rivelato che le sedute più avanzate venivano valutate più positivamente, a indicare un apprezzamento crescente per gli incontri con il procedere della terapia. Le valutazioni ORS, invece, hanno messo in luce una divergenza nella percezione degli esiti tra le persone in cura e i membri della loro rete sociale: in genere le persone in cura valutavano gli esiti più bassi rispetto alla propria rete. Tuttavia, i punteggi ORS mostravano una tendenza positiva nel tempo, a indicare che sia le persone in cura sia i membri della rete sociale percepivano miglioramenti man mano che la terapia proseguiva. Una possibile ipotesi per spiegare i punteggi inizialmente più alti attribuiti dalle famiglie è che gli incontri di rete offrano un sollievo immediato, fornendo sostegno e la sensazione di essere ascoltate, il che attenua il loro senso di isolamento. Al contrario, l’impatto sul benessere della persona in crisi può richiedere più tempo per manifestarsi, poiché il processo terapeutico ha bisogno di tempo per svilupparsi e affrontare questioni più profonde. Nel complesso, questi risultati sottolineano il valore dell’uso di entrambe le scale per cogliere dimensioni diverse dell’esperienza terapeutica.

Quanto all’efficacia dell’approccio del Dialogo Aperto (DA) nel migliorare gli esiti di salute mentale nel contesto italiano, questo studio documenta chiari miglioramenti clinici su diversi indicatori chiave. Nell’arco di 12 mesi, l’applicazione dei principi del DA negli incontri di rete si è associata a cambiamenti positivi significativi nella Global Assessment of Functioning (GAF), nella Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e nella Lubben Social Network Scale (LSNS). Questi risultati sono particolarmente degni di nota considerata la varietà e la completezza delle misure impiegate per valutare i progressi terapeutici.

L’uso di un modello lineare a effetti misti ha fornito indicazioni solide sui dati longitudinali, rivelando un effetto sostanziale del tempo su tutti gli esiti valutati. In particolare, i punteggi GAF sono aumentati in modo significativo, a indicare un miglioramento del funzionamento psicologico, sociale e lavorativo delle persone partecipanti. Allo stesso modo, i punteggi CORE-OM hanno indicato una riduzione del disagio psicologico e un miglioramento del benessere, in linea con gli obiettivi centrali del DA di favorire la recovery attraverso il dialogo e il coinvolgimento della rete. Inoltre, i punteggi LSNS sono aumentati, a riflettere il rafforzamento delle reti sociali e dei sistemi di sostegno, vitali per una recovery duratura in salute mentale.

Questi risultati sottolineano il potenziale dell’approccio del Dialogo Aperto non solo nel facilitare miglioramenti immediati delle condizioni di salute mentale, ma anche nel contribuire al benessere e all’integrazione sociale a lungo termine. La traiettoria positiva di questi esiti clinici nel periodo dello studio evidenzia il valore di integrare pratiche dialogiche basate sulla rete nei servizi di salute mentale, in particolare in sistemi come il Servizio Sanitario Nazionale italiano, che privilegiano l’assistenza territoriale.

4.1 Confronto con le ricerche precedenti sul Dialogo Aperto

Nel complesso, questo studio conferma la fattibilità dell’integrazione del Dialogo Aperto nei servizi di salute mentale italiani, mostrandone l’adattabilità oltre l’implementazione originaria in Lapponia, come attestano ricerche analoghe condotte in contesti diversi (Kłapciński and Rymaszewska, 2015; Gordon et al., 2016; Kinane et al., 2022). A differenza di altri sistemi sanitari in cui la frammentazione (Heumann et al., 2023), i servizi specifici per diagnosi (Kinane et al., 2022) e i limiti dei costi coperti dalle assicurazioni (Gordon et al., 2016) sono stati individuati come ostacoli rilevanti, il modello italiano favorisce chiaramente questo approccio. Il sistema italiano di salute mentale, infatti, caratterizzato da servizi territoriali che offrono un sostegno terapeutico continuativo, adotta un approccio transdiagnostico all’interno di un quadro pubblico ad accesso universale, privo dei vincoli legati alle assicurazioni.

È fondamentale sottolineare che, in questo studio, la raccolta dei dati di esito e di processo è iniziata solo dopo che le équipe partecipanti avevano seguito un anno di formazione di base con un’esperta équipe di formazione finlandese e avevano dimostrato una fedeltà soddisfacente ai principi organizzativi e dialogici (Pocobello and el Sehity, 2017; Ciliberto et al., 2017; Pocobello, 2021). Le valutazioni di fedeltà e di aderenza condotte nelle analisi degli incontri di rete sono state effettuate con scale inedite basate sui principi formulati da Olson et al. (2014). Queste scale, come riportano anche Kinane et al. (2022), non solo hanno facilitato la valutazione dell’aderenza e della fedeltà, ma hanno anche contribuito in modo significativo ai processi di riflessione e di miglioramento all’interno delle équipe. Tali valutazioni non sono semplicemente utili: sono essenziali, poiché sia una revisione della letteratura (Freeman et al., 2019) sia un’indagine internazionale (Pocobello et al., 2023) hanno messo in evidenza le profonde difficoltà di adottare il Dialogo Aperto con piena fedeltà ai suoi principi fondativi in servizi diversi.

I risultati riportati in questo articolo suggeriscono che gli incontri di rete del Dialogo Aperto si associano a esiti clinici positivi, tra cui la riduzione del disagio psicologico, il miglioramento del funzionamento globale e il rafforzamento delle reti sociali. Questi esiti concordano con quelli riportati da Seikkula et al. (2011) in Lapponia, pur con notevoli differenze nelle popolazioni studiate e nelle metodologie. A differenza di Seikkula et al., che si erano concentrati su pazienti al primo episodio psicotico, il nostro studio ha incluso un campione più eterogeneo su un arco di tempo più breve, di un anno. Miglioramenti simili sono stati riportati anche in studi pilota negli Stati Uniti (Gordon et al., 2016) e nel Regno Unito (Kinane et al., 2022), dove sono stati osservati miglioramenti significativi del benessere e del funzionamento.

Pazienti e famiglie hanno riferito costantemente alti livelli di soddisfazione sia per i singoli incontri di rete della terapia sia per gli esiti complessivi del trattamento, in linea con le ricerche precedenti in Lapponia, che associavano esiti clinici positivi ad alti tassi di soddisfazione quando l’intera rete sociale veniva coinvolta nel trattamento (Seikkula et al., 2001). Esiti positivi simili quanto alla soddisfazione delle persone in cura e delle reti sociali sono stati osservati in studi condotti fuori dalla Lapponia. Per esempio, uno studio di Gidugu et al. (2021) negli Stati Uniti ha riportato anch’esso alti livelli di apprezzamento sia da parte delle persone in cura sia delle famiglie, evidenziando i benefici specifici del Dialogo Aperto, in particolare l’enfasi sul coinvolgimento della rete sociale, la trasparenza, il rispetto e la natura collaborativa. Inoltre, nel loro studio nel Regno Unito, Kinane et al. (2022) hanno riferito che il Peer Supported Open Dialogue ha ottenuto un punteggio particolarmente alto, pari a 9,19, nettamente superiore a quello dello stesso Trust (6,51) e alla media nazionale (7,03). Nel complesso, questi risultati suggeriscono che il DA risponde efficacemente alle aspettative e ai bisogni delle persone in cura e delle loro famiglie nel contesto dell’assistenza per la salute mentale.

Nel nostro studio la frequenza annua degli incontri di rete è stata nettamente inferiore, con 517 incontri registrati, rispetto ai 467 incontri riportati da Kinane et al. (2022) in un periodo di sei mesi. Questa differenza potrebbe essere attribuita a una soglia di accesso ai servizi più bassa nel contesto italiano, il che potrebbe indicare che una parte delle persone in cura presentava condizioni cliniche meno gravi di quelle osservate nello studio britannico. Quanto alla partecipazione della rete sociale, i nostri risultati hanno mostrato un coinvolgimento maggiore in Italia che nel Regno Unito, con una partecipazione della rete sociale nel 69,4% degli incontri, contro il 52,5% nel Regno Unito. Queste differenze nella partecipazione della rete sociale potrebbero dipendere da diversi fattori, tra cui il ruolo di primo piano delle famiglie nella cultura italiana e una tradizione sistemica ben consolidata nell’assistenza per la salute mentale.

4.2 Implicazioni per l’implementazione del Dialogo Aperto

Questo studio conferma la fattibilità dell’integrazione dell’approccio del Dialogo Aperto (DA) nei dipartimenti di salute mentale italiani. Dimostra che il personale può essere formato e preparato efficacemente ad adottare questo modello innovativo in un sistema territoriale di salute mentale ideale per il DA. In particolare, le direzioni dei dipartimenti intervistate prima dell’implementazione hanno riconosciuto la compatibilità del DA con la riforma Basaglia, vedendolo come un mezzo per «rilanciarla» (Pocobello, 2021). Servizi come quelli di Trieste, in particolare, erano già in linea con i primi cinque principi organizzativi del DA prima della sua introduzione. Per questo la formazione si è concentrata soprattutto sui principi dialogici del dialogismo e della tolleranza dell’incertezza — concetti relativamente nuovi in questi servizi — che sono diventati i temi centrali delle sessioni di formazione e di supervisione (Pocobello and el Sehity, 2017).

Inoltre, gli esiti positivi osservati suggeriscono che il DA offre benefici concreti alle persone in cura all’interno del sistema italiano di salute mentale ed è molto apprezzato sia da loro sia dalle loro famiglie. La sua riuscita implementazione in contesti urbani e rurali diversi sottolinea anche la possibilità di estendere l’approccio del DA a tutto il paese.

Tuttavia, l’efficacia a lungo termine del DA dipende in modo cruciale da un monitoraggio e da una supervisione continuativi. Sebbene il progetto abbia dimostrato una gestione efficace della fedeltà e dell’aderenza, la sua conclusione introduce il rischio che gli standard si allentino in assenza di una supervisione continua. Ciò sottolinea l’urgenza di istituire meccanismi permanenti che garantiscano il mantenimento nel lungo periodo di elevati standard di pratica del DA.

Nel complesso, questo studio offre solide ragioni per considerare il DA un’aggiunta preziosa alle pratiche di salute mentale esistenti nei contesti sanitari italiani, incoraggiando un’ulteriore esplorazione e l’integrazione di questo modello nei protocolli di cura ordinari.

Tra gli insegnamenti tratti dal programma italiano sul DA, una formazione approfondita al DA con formatrici e formatori esperti è apparsa cruciale per la riuscita dell’implementazione. Il processo di selezione, in cui i dipartimenti hanno scelto le candidature in base alla partecipazione volontaria e alla motivazione intrinseca, si è rivelato efficace nel garantire che le persone formate fossero sinceramente impegnate nell’approccio del DA. Questo impegno sembra essenziale per la sostenibilità e la fedeltà delle pratiche del DA. Le future implementazioni potrebbero trarre vantaggio dal continuare a privilegiare una partecipazione volontaria e motivata ai programmi di formazione.

Il progetto ha inoltre messo in luce diverse difficoltà sistemiche, tra cui la necessità di finanziamenti stabili, di supporto amministrativo e di coerenza con le politiche sanitarie nazionali. Affrontare queste difficoltà potrebbe essere decisivo per un’implementazione più ampia del DA. Chi ha responsabilità politiche e amministrative in ambito sanitario potrebbe dover riconoscere il valore del DA e destinare risorse per sostenerne l’integrazione nei servizi di salute mentale.

Inoltre, la ricerca si è rivelata fondamentale per affrontare le difficoltà incontrate durante l’implementazione. Ha svolto un ruolo chiave nel promuovere la qualità dell’intervento e nel favorire un atteggiamento riflessivo sia nella pratica clinica sia nei processi di implementazione. La ricerca è stata importante anche per mantenere la rete dei servizi e creare una rete professionale che si è estesa ben oltre la durata iniziale del progetto.

4.3 Limiti e prospettive future

Questo studio presenta diversi limiti rilevanti. In primo luogo, la dimensione relativamente ridotta del campione, 58 partecipanti, può limitare la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, il campione si è ridotto nel tempo a causa degli abbandoni, il che potrebbe introdurre distorsioni e incidere sulla solidità dei risultati.

L’assenza di un gruppo di controllo rende difficile attribuire con certezza i cambiamenti osservati nei tre momenti di rilevazione all’approccio del Dialogo Aperto piuttosto che a un’evoluzione naturale nel tempo. Inoltre, il periodo di follow-up di 12 mesi potrebbe essere troppo breve per cogliere pienamente gli effetti a lungo termine e la tenuta dei miglioramenti. Ciò sottolinea la necessità di un monitoraggio più prolungato per valutare con maggiore precisione la durata degli esiti.

Un altro limite è l’uso della Session Rating Scale (SRS) e della Outcomes Rating Scale (ORS). Sebbene queste scale siano ampiamente utilizzate nei contesti clinici, il loro impiego nella ricerca può essere considerato un limite a causa di possibili distorsioni e della natura soggettiva dei dati autoriferiti. Queste scale, tuttavia, rappresentano anche un punto di forza significativo dello studio. Colgono efficacemente l’esperienza delle persone utenti finali, fornendo indicazioni preziose sulla loro soddisfazione e sulla relazione terapeutica.

In prospettiva, la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi longitudinali a lungo termine e su larga scala per comprendere meglio gli effetti duraturi del DA. Esiste inoltre una lacuna significativa nelle analisi costo-efficacia, essenziali per valutare la sostenibilità economica e il potenziale di un’applicazione più ampia del DA.

5 Conclusione

I risultati di questo studio rappresentano una conferma significativa dell’approccio del Dialogo Aperto (DA) nel contesto dei servizi italiani di salute mentale, sottolineandone il potenziale come modello trasformativo dell’assistenza per la salute mentale. I miglioramenti costanti nella Global Assessment of Functioning (GAF), nella Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-OM) e nella Lubben Social Network Scale (LSNS) nell’arco dei 12 mesi dimostrano l’efficacia del DA nel migliorare il benessere psicologico, il funzionamento sociale e il sostegno della rete delle persone partecipanti.

Lo studio ha evidenziato il valore dell’approccio del DA nel favorire un coinvolgimento sostanziale delle persone in cura e delle famiglie, cruciale per la recovery in salute mentale. Le valutazioni con la Session Rating Scale (SRS) e la Outcome Rating Scale (ORS) hanno mostrato alti livelli di soddisfazione ed esiti positivi percepiti, rafforzando il fondamento relazionale e collaborativo del DA. Queste valutazioni positive da parte delle persone in cura e delle loro reti non solo convalidano l’approccio, ma mostrano anche la sua capacità di creare un ambiente terapeutico di sostegno ed efficace.

Guardando al futuro, questi risultati suggeriscono che integrare i principi del DA in servizi di salute mentale più ampi potrebbe migliorare sostanzialmente gli esiti delle cure. L’enfasi su un’assistenza immediata, flessibile e continuativa, in linea con i bisogni individuali e con il coinvolgimento di una rete di sostegno, si accorda bene con l’attuale evoluzione verso modelli di cura più personalizzati e centrati sulla persona nei servizi di salute mentale di tutto il mondo.

Inoltre, la riuscita implementazione del DA nei DSM italiani, che condividono alcune caratteristiche con il sistema sanitario pubblico e territoriale della Finlandia, suggerisce che questo approccio può essere adattato a sistemi sanitari diversi, con risorse e contesti culturali differenti. Questa adattabilità è cruciale per la diffusione del DA e ne evidenzia il potenziale di adozione in altre regioni alla ricerca di soluzioni innovative ed efficaci per la salute mentale, in particolare nei sistemi che danno priorità alla sanità pubblica e al coinvolgimento della comunità.

In conclusione, l’integrazione del DA nei DSM italiani non solo migliora gli esiti clinici, ma incarna anche una svolta verso un’assistenza per la salute mentale più umana, reattiva ed efficace. Continuando a promuovere la ricerca, la formazione e l’implementazione del DA, si apre la possibilità di un significativo cambio di paradigma nel modo in cui l’assistenza per la salute mentale viene erogata in tutto il mondo. Ciò potrebbe portare a sistemi che non si limitino a gestire i sintomi, ma rafforzino il potere d’agire delle persone e delle loro comunità, contribuendo a un approccio più olistico alla salute mentale e al benessere.