Psicoeducação

O modelo “Palazzoli” já é bem conhecido dos terapeutas sistêmicos. No entanto, no seu livro Cronaca di una ricerca (1), você dá conta dos desenvolvimentos desse modelo até a sua publicação, em 1990. Que mudanças você incluiria no seu livro depois desses quase sete anos de trabalho?

A forma do nosso trabalho mudou. Nossa antiga ideia do contato telefônico com um membro da família, durante o qual se recolhiam certas informações, e a condição de começar os atendimentos com toda a família comportam riscos de diferentes tipos.

Por exemplo: se existem segredos de família, a primeira sessão vai ser muito confusa; nos casos em que uma terapia individual está em andamento, é um problema; e se apenas um membro da família está interessado na terapia familiar, os outros não saberão se situar. Encontramos muitas moças anoréxicas que diziam: “Da primeira vez, me levaram a um lugar e eu não sabia aonde estava indo.”

O antigo método consistia em um contato telefônico com a mãe ou o pai, e muitas vezes a moça vinha aqui enganada. Atualmente, tentamos um trabalho mais colaborativo.

Outra mudança: nas sessões preliminares, fazemos um trabalho que não fazíamos antes, de psicoeducação psicológica. Trata-se de explicar, no caso da anorexia por exemplo, que pensamos que existe uma linguagem psicológica, de modo a preparar a família para o trabalho.

Haveria, portanto, duas fases: uma fase de preparação genérica, psicológica, sobre a colaboração em família, na qual se explica que se trata de um problema psicológico, que é necessário reconstruir a história da família e da vida do paciente para entender o porquê do sofrimento etc.

Depois dessas reuniões preliminares, que supõem duas ou três sessões, uma vez que valorizamos a participação de todos os membros da família e reunimos toda a informação necessária, começamos a entrar realmente nas hipóteses relacionais, na parte emocionalmente mais intensa.

Antes, essas sessões preliminares não existiam no modelo e começava-se pelas hipóteses relacionais; hoje vemos os limites dessa abordagem.

Como se define o subsistema para começar as sessões preliminares?

A definição do subsistema obedece a uma metodologia. Ela está ligada à pessoa que estabelece o primeiro contato. É essa pessoa que deve vir à primeira sessão. A mensagem seria, no caso de ser um pai que liga, transmitir a ele o quanto seria importante que a mãe participasse e, somente em caso de forte colaboração e motivação, que os filhos comparecessem. Prefiro não ter um paciente resistente no primeiro contato, mesmo que, muito frequentemente, um dos pais não esteja motivado. Por isso se pede ao pai (no exemplo) que persuada a mãe, e que os dois estejam seguros antes de incluir os filhos.

Em seguida, veremos o paciente resistente. Se os pais estão convencidos, pode-se falar com muito mais facilidade com o paciente identificado. Sobretudo nos casos de psicose ou de anorexia, em que se encontram com muita frequência pacientes muito resistentes.

São os pais que fazem a ligação seguinte, depois de convencer o paciente?

Há casos muito particulares em que se decide conduzir a consulta sem o paciente identificado: se o paciente é um paranoico ou um esquizofrênico grave que recusa os tratamentos, e se naquele momento é impossível envolvê-lo no tratamento. De todo modo, é importante trabalhar o porquê de o paciente ter se tornado paranoico e psicótico. Fizemos isso algumas vezes.

Seja como for, a ideia é levar em conta a forma como o contato foi iniciado, e por quem. Se é o paciente que telefona, as coisas são diferentes. A disponibilidade do paciente é diferente. Discutiríamos, então, se ele quer vir com os pais ou prefere vir primeiro sozinho.

Estamos experimentando atualmente, por exemplo nesses casos em que é o paciente que pede o tratamento, começar a terapia em individual. Depois de um certo número de sessões individuais, começamos a terapia familiar com o terapeuta individual como supervisor de outro terapeuta, que será o terapeuta familiar. Utilizamos essa técnica com sucessos bastante interessantes.

Por exemplo, uma jovem anoréxica, bastante adulta, que tem uma certa autonomia. Ela me diz que prefere seguir um tratamento individual. Mas não tenho certeza de que ela esteja pronta para isso, porque na realidade são os pais que a obrigam a vir. Para mim, é uma boa ideia conduzir com ela um tratamento individual, porque ela tem vinte e sete anos, mas acho importante integrar depois o trabalho individual ao trabalho familiar.

De todo modo, pretendo fazer uma sessão preliminar com os pais dela para reunir informações, mas já combinamos, tanto ela quanto a família, que em dois ou três meses faremos quatro ou cinco sessões de consulta familiar.

É algo que já fizemos três ou quatro vezes com sucesso. Depois de três ou quatro meses, o terapeuta individual conhece bem a jovem e vai ser um supervisor muito particular da terapia familiar.

Alianças e equipe terapêutica

Não haveria uma forte aliança entre o terapeuta individual e a paciente, mesmo que o terapeuta esteja atrás do espelho? Isso não tem influência?

O terapeuta familiar está totalmente fora dessa aliança. Isso vai ser muito poderoso. Lembro que, em um caso, durante uma sessão de terapia familiar, muitas ideias que tinham sido construídas com a paciente em individual foram modificadas.

É importante que o terapeuta familiar não se deixe influenciar, no âmbito da terapia familiar, pelo supervisor, porque a terapia familiar tem por objetivo introduzir um ponto de vista diferente, que possa enriquecer o trabalho individual.

Nesses casos de bulimia e de anorexia, a equipe trabalha com um nutricionista?

Não, achamos que é contraindicado, porque o problema da terapia consiste em convencer a família de que o problema do paciente tem a ver com a sua vida, com o seu crescimento pessoal, e não com um transtorno alimentar. Não é indicado falar de calorias.

Matteo, você não tem um limite clínico para esse tipo de trabalho? Por exemplo, uma moça de 20 anos, amenorreica, que pesa 40 kg e apresenta um desequilíbrio eletrolítico, o que supõe um grave risco clínico… você não consulta um médico?

Claro, se há um transtorno desse tipo, é importante que haja um acompanhamento por um médico; mas se a terapia vai bem, não é necessário.

Quando a terapia individual e familiar não dá resultado, é preciso consultar médicos. Não há um problema de integração realmente importante.

Do meu ponto de vista, é muito diferente com um paciente psicótico, em que a integração é muito mais importante. Nas pacientes anoréxicas, acredito que o trabalho psicológico é mais importante, do ponto de vista clínico, do que a ênfase colocada atualmente na questão da nutrição. A raiz é psicológica, apesar da quantidade de nutricionistas, endocrinologistas etc. que se ocupam da anorexia.

Na Itália, em geral, há equipes que trabalham sempre com um nutricionista, e equipes que começam por sessões com um psicólogo e, em caso de necessidade, consultam um nutricionista, por exemplo? Porque, na Argentina, a tendência é constituir equipes multidisciplinares…

Em alguns centros na Itália (sobretudo hospitalares), são os médicos, e em particular os psiquiatras, que exercem a liderança. De modo que o tratamento psicológico familiar praticamente não existe, ou fica em segundo plano.

Aqui, em Milão, em uma clínica especializada em endocrinologia, hospitaliza-se uma enorme quantidade de anoréxicas e faz-se apenas um trabalho médico, que inclui um psiquiatra marginal no tratamento, prescrevendo antidepressivos ou neurolépticos; a psicoterapia é feita fora do hospital. Essa é a hierarquia.

O que você pensa dos modelos comportamentais, ou seja, aqueles que propõem ao paciente rituais em relação à comida?

Acho que os resultados não são bons. Toda a experiência americana dos anos setenta, os artigos de H. Bruch que propunham recompensas à anoréxica se ela ganhasse peso, para mim, é uma loucura! Os resultados que vejo de um hospital muito comportamentalista são semelhantes, e me parece que esses métodos são contrários ao espírito da terapia da anorexia. Se o problema da anorexia é o do terror de uma posição de passividade, de inferioridade, todas essas intervenções hospitalares, médicas, são muito “passivizantes”.

O que está em jogo é que o paciente seja protagonista do risco… Vimos nos acompanhamentos que os resultados dos nossos tratamentos são muito bons; há uma diferença incrível em relação aos tratamentos hospitalares.

Gênero e personalidade

Como você inclui a questão do gênero no seu trabalho?

No livro (2), trabalhamos a relação entre a condição de mulher e a anorexia, em ligação com o tipo de pai na família. A novidade que estudamos no campo da pesquisa sobre a anorexia foi passar da ideia de que as anoréxicas têm um tipo de personalidade comum à ideia de que existem tipos de personalidade de anoréxicas e de bulímicas muito diferentes. Definimos quatro tipos de personalidade distintos. A anorexia e a bulimia, nessa perspectiva, são apenas sintomas; o tipo de personalidade subjacente pode diferir notavelmente de uma paciente para outra. Temos também uma explicação histórica: a anorexia de antigamente era uma anorexia mais restritiva, porque estava associada a um tipo de personalidade dependente-obsessivo-compulsivo.

Nos últimos anos, apareceu outro tipo de anoréxicas, muito mais bulímicas, associadas ao tipo de personalidade borderline-narcisista. O tipo de personalidade muda radicalmente o problema do tratamento: não é a mesma coisa trabalhar com um paciente de tipo narcisista e com um paciente de tipo borderline.

Você fala com conceitos de psicopatologia. Eles correspondem à psicopatologia dinâmica?

Não particularmente no sentido da nosologia descritiva, mas no sentido da teoria da personalidade. As ideias da psicologia do desenvolvimento, as ideias da teoria de Bowlby. Essa ideia de definir uma conexão entre um tipo de família e um tipo de personalidade nos parece interessante. Muito mais do que a antiga conexão entre o tipo de família e o sintoma, por exemplo a anorexia. Essa conexão nos parece impossível, porque dentro da esquizofrenia e da anorexia há tipos de personalidade totalmente diferentes. Não se pode estabelecer um tipo de família da anoréxica ou uma família do esquizofrênico. Isso foi um fracasso histórico, porque é um conceito errado. O sintoma está associado ao tipo de personalidade e não pode ser associado ao tipo de família. Um certo tipo de personalidade, em uma determinada família, vai usar defesas diferentes contra o sofrimento.

Psicose e lugar do terapeuta

No campo da psicose, você tem ideias novas?

Em princípio, não. Continuamos a trabalhar com os segredos de família, o desconhecimento da realidade; atualmente, em termos clínicos, trabalhamos com os pais sozinhos. Usamos um esquema semelhante ao utilizado com as anoréxicas. As diferenças são detalhes técnicos; por exemplo, nunca fiz um atendimento com a família de uma anoréxica sem a paciente em questão, porque é sempre possível envolver a paciente no tratamento, mesmo resistente. Com os pacientes esquizofrênicos, fizemos muitas experiências de trabalho sem o paciente na primeira parte do tratamento.

Estamos preparando um livro em colaboração com psiquiatras, pessoas que trabalham em um serviço público, para ver como a terapia familiar com os psicóticos é utilizada no serviço público em complemento às ideias da psiquiatria. É um trabalho interessante, porque a ideia que desenvolvemos é que a terapia sistêmica tradicional não estava realmente adaptada ao contexto psiquiátrico.

Estamos refletindo atualmente sobre a maneira como outros modelos de terapia familiar podem ser mais adaptados aos contextos psiquiátricos. Por exemplo, um modelo trigeracional, em que o conceito de sofrimento dos pais pelos filhos é central, pode ser mais útil em contexto psiquiátrico do que o modelo sistêmico clássico do filho envolvido no problema do casal. Este último foi um fracasso em contexto psiquiátrico.

Pensamos que o modelo trigeracional, nesse contexto, pode ter mais sucesso, ao ligar as dificuldades dos pais com seus filhos às dificuldades que eles próprios conheceram como filhos. Do ponto de vista da convocação e dos atendimentos preliminares, esse modelo é menos rígido. O enquadre também se modifica, por exemplo no número de sessões: a ideia de terapia breve (cinco ou seis sessões) não funciona em contexto psiquiátrico.

Há alguns anos, quando Cecchin veio à Argentina, discutimos o lugar do terapeuta, o que ele sente, o que ele pensa… O que você pensa disso hoje?

Durante a época da “fase paradoxal”, o terapeuta estava em uma posição de aliança implícita muito forte com o paciente e, do ponto de vista emocional, a experiência era semelhante à experiência psicanalítica, ou seja, de uma longa evolução. Havia uma forte identificação com o paciente, apesar de uma atitude muito provocadora. Em seguida, passamos à ideia de neutralidade, uma ideia muito diferente da anterior, que supunha a equidistância entre o terapeuta e todos os membros da família.

Atualmente, pensamos que a neutralidade pura foi um limite muito sério da terapia familiar. Voltamos agora à ideia de uma aliança de base do terapeuta com o paciente e com os membros mais frágeis da família (que muitas vezes são as mulheres), no projeto de construir uma empatia com todos os membros da família.

O ponto de partida dessa empatia não nasce da neutralidade, mas da proteção da parte mais frágil da família.

Quanto aos sentimentos do terapeuta, é uma questão técnica: a da sua utilização em sessão com os pacientes. Trabalhamos isso nos últimos anos, e acredito que o fato de o terapeuta se sentir bem, mal ou confuso é um elemento fundamental da clínica.

Atualmente, você privilegia um tipo de intervenção em terapia?

A ideia é conduzir atendimentos familiares durante quatro ou cinco sessões, que nos permitam estabelecer um programa terapêutico mais preciso para cada família, sem necessariamente envolvê-la inteira, mas, talvez, algumas de suas partes. Assim, cada programa pode ser muito diferente do anterior; a ideia não é privilegiar uma intervenção específica, mas tomar os casos um a um e construir uma estratégia específica. Existem sete ou oito estratégias diferentes, que podem ir da terapia individual para o paciente a uma combinação de terapia individual e de terapia com a mãe, ou à terapia familiar apenas.