Descrição do campo da experiência

Este trabalho se desenrola em um hospital geral vinculado ao ministério da Saúde da província de Buenos Aires, na periferia da capital. A população que a ele recorre pertence aos meios populares; trata-se, em sua maioria, de pessoas vindas do interior do país, de modo que se pode afirmar que sua zona de influência foi, e continua sendo, um lugar de encontro entre culturas.

Esse fenômeno aumenta a marginalidade nos planos econômico, político, social e cultural. No campo da saúde mental, a reprodução das normas e das atitudes do lugar de origem obrigou-nos a reformular os conceitos de Saúde/Doença empregados pelo modelo médico hegemônico, valorizando as experiências de vida da população que nos procura.

Como chefe de serviço, durante seis anos, busquei desenvolver a formação na leitura sistêmico-cibernética entre os profissionais que compunham o serviço; criava-se ao mesmo tempo um plano de Residências de saúde mental da província de Buenos Aires, igualmente centrado nessa mesma epistemologia.

A epistemologia utilizada

A partir dessa formação teórica, os profissionais puderam construir “outros” mapas, diferentes dos do modelo biologizante ou psicologizante dinâmico, que são os fundamentos do modelo médico hegemônico. Seguindo Keeney, podemos afirmar que nomear é classificar, e que traçar um mapa é nomear. Existe uma codificação entre a coisa sobre a qual se informa e aquilo que se informa a seu respeito. Por conseguinte, e como sublinha Maturana, “tudo o que digo, digo como observador que se dirige a outros observadores”. A experiência do que é exterior passa por meus órgãos sensoriais: os objetos são, portanto, minha criação, e minha experiência é subjetiva.

No entanto, por meio da linguagem denotativa, a descrição constrói aquilo que se chama de objetividade; dessa forma, o subjetivo se exprime como se fosse independente de nós enquanto observadores.

De um ponto de vista cibernético, estabelece-se uma trama de recursividade que englobaria os dois lados da distinção observador/observado. A diversidade de um ecossistema é uma maneira de falar de saúde, e aquilo que se nomeia patologia seria uma parte dessa totalidade que é a saúde. Nessa totalidade se exerceria uma organização autocorretora, a partir de sequências diversas que evitariam a reciclagem.

Para que haja uma mudança em nossa percepção, é preciso que haja uma mudança do contexto em que o problema surge. Toda a nossa realidade é social, e só somos indivíduos na medida em que somos seres sociais na linguagem. O genético não determina o humano: ele apenas estabelece o que pode humanizar-se. Os problemas sociais são sempre culturais, porque dizem respeito aos mundos que construímos na vida em comum.

A inserção no hospital

Durante certo tempo, o pronto-socorro geral do hospital medicava o suposto paciente de saúde mental sem solicitar o parecer da equipe de saúde mental, ainda que houvesse profissionais de plantão nessa área. A superação dessa etapa conflituosa jogou-se no nível concreto da tarefa, quando a leitura não médica dos problemas humanos foi aceita. Esse trabalho foi realizado por meio de reuniões clínicas realizadas no próprio pronto-socorro, com todos os membros da equipe. A flexibilização do sistema hospitalar começou a produzir-se, ao mesmo tempo, em outras zonas de contato: consultas externas, interconsultas e trabalho comunitário.

Hospitais psiquiátricos e hospitais gerais

Os hospitais psiquiátricos, enquanto agentes de controle social, resolvem as situações de crise das pessoas segundo um modelo que inibe o desenvolvimento autônomo. Para eles, a situação de crise é fundamentalmente desorganizadora, e reprimem as condutas que aparecem em resposta aos estímulos externos ou internos. Daí o uso, em psiquiatria, das camisas de força, das camisas químicas, do isolamento prolongado e do enclausuramento.

A noção de “perigoso para si mesmo ou para outrem” permite trancar alguém em um hospital-prisão. Aparece também a ideia de “sofrimento” que, em nome da busca do alívio, permite justificar todo o arsenal psiquiátrico e farmacológico.

Para o modelo sistêmico, a crise é um momento de decisão, uma situação de mudança possível na visão de mundo do sistema. Isso se produz na medida em que os recursos existentes naquele momento são postos em jogo. Para o sistema social, o aparecimento do sintoma significa a interrupção do curso natural da vida, uma tentativa de neutralizar o fenômeno da mudança privilegiando a estabilidade.

Essa leitura da realidade foi o resultado de uma pretensa visão de mundo linear, fundada em um absolutismo científico. Para a nossa concepção, a crise funciona como um alerta que torna possível o desenvolvimento de condutas próprias novas, em função de certa relação com o contexto.

É essa mesma virada que descreve, na escala de um estabelecimento inteiro, a experiência de transformação institucional do hospital psiquiátrico de San Luis.

O modelo de La Matanza

Durante os seis primeiros anos, tentamos obter o reconhecimento do mental como imanente à relação do homem com seu meio, e introduzir a leitura do acontecimental, do aleatório e do imprevisível como fatores da conduta humana e do contexto familiar (ali onde se dramatiza a problemática do ciclo de vida das pessoas), pondo o acento na ideologia, entendida como a conotação semântica que dá sentido aos elementos da realidade.

Buscamos sair de nossas tendências a rotular, fruto de uma aprendizagem histórica, para chegar pouco a pouco a “uma mudança de olhar” sobre aquilo que se chama de doença mental.

No pronto-socorro, uma primeira entrevista é conduzida com todo o grupo familiar que vive sob o mesmo teto; nela se elabora um prontuário clínico cujo objetivo é reunir os dados relativos aos motivos da consulta. Entre esses dados figuram: o genograma em três gerações, os membros do grupo familiar que se apresentam, o motivo da consulta, o tempo de existência do sintoma e as tentativas anteriores de resolver a situação conflituosa.

Realiza-se uma primeira avaliação, que busca identificar o grau de flexibilidade e a capacidade de continência da família. Vem em seguida uma devolutiva, depois a decisão de um acompanhamento ambulatorial ou a indicação de uma internação familiar, buscando desfocalizar o paciente identificado.

A internação era objeto de um contrato de 48 ou 72 horas, com possibilidade de renovação, evitando ultrapassar sete dias. Tentávamos assim não provocar, com a equipe terapêutica, uma relação estereotipada e iatrogênica que poderia ter conduzido a uma situação de dependência e, por isso mesmo, feito retornar ao modelo psiquiátrico e farmacológico.

Ao cabo de um longo processo de discussão interna, de reuniões clínicas e de oficinas, desenhou-se pouco a pouco uma coerência que permitia a leitura cibernética da conduta humana.

Durante os quatro primeiros anos da experiência, não houve interferências entre a direção do hospital e o serviço; sempre pudemos contar com o apoio da equipe dirigente. Dificuldades surgiram ocasionalmente com certos chefes de serviço, pelo fato de que os pacientes internados, sendo o hospital aberto, circulavam pelo estabelecimento e de que as enfermeiras liam essas condutas como cheias de perigo. Essa percepção de ameaça, presente na cultura, diminuiu à medida que a experiência se desenvolvia e que os membros da equipe de saúde mental aumentavam sua presença nos diferentes serviços do hospital, graças aos pedidos de interconsulta, às reuniões clínicas e aos grupos que reuniam os profissionais dos diferentes setores.

No curso dos dois anos seguintes, a pressão do poder central provincial aumentou, o que produziu diversas situações conflituosas no interior do serviço; agravando-se estas e faltando-nos as possibilidades de correção, tiveram como desfecho final minha saída da experiência.

Resumo da primeira parte da experiência

No curso dela, tentamos não utilizar outro modelo além do modelo sistêmico, razão pela qual o modelo biologizante e farmacológico foi muito pouco empregado. Para nós, o uso de um medicamento (às vezes em doses homeopáticas) só se justificava com o único objetivo de integrá-lo a uma estratégia terapêutica que buscasse instaurar uma retroação favorecedora da mudança. Essa mudança se produz no interior da paisagem de possibilidades que a organização familiar possui, a qual pode ser inibida pelo uso farmacológico do medicamento.

Nossos êxitos ou nossos fracassos repousaram em nossa capacidade (ou nossa incapacidade) de criar com as famílias modelos alternativos de leitura da “realidade”, que nos permitissem (ou não) sair das crises. Creio que, para poder conduzir tal experiência, é preciso dispor da autorização dos poderes médicos, psiquiátricos e psicológicos para atingir esses objetivos. É preciso, além disso, que exista uma coerência epistemológica interna à equipe terapêutica, coerência que também deve aumentar ao longo do trabalho. Considero que esse último ponto não se realizou plenamente, pois um fenômeno operatório começou a se desenvolver.

Segunda parte da experiência

Em seguida ao pedido formulado pela equipe de internação (com o aval da chefia de serviço) quanto à possibilidade de retomar a experiência anteriormente interrompida, a segunda parte da experiência começa com meu retorno como supervisor da equipe. O objetivo da supervisão era provocar, perturbando a equipe, a fim de atingir uma modificação ou uma mudança de nível.

Penso que a equipe que me convoca, enquanto sistema vivo, pode atingir uma modificação — e eu com ela — ampliando a cooperação e a integração entre todos. Interrogar a realidade em que se vive a partir de respostas que não satisfazem é um princípio de mudança.

É bem possível que o tempo decorrido entre minha saída da experiência e o chamado como supervisor tenha sido o tempo necessário para que as duas partes pudessem desenvolver uma aproximação conceitual maior com a epistemologia que era preciso pôr em prática. A partir desse retorno, esse compromisso foi mais bem aceito pelos dois membros da dupla supervisor-terapeuta.

Ampliação do quadro teórico

Esse quadro inscreve-se na busca do desenvolvimento daquilo que se chama de saúde mental no interior dos jogos interpessoais, quer se desenrolem entre seres humanos, entre famílias ou entre instituições. A insatisfação de alguns dos membros nas relações que se estabelecem manifesta-se por sintomas que oferecem a todo o sistema a possibilidade de atingir, a partir da crise, um outro modo de organização.

Certamente, novas formas de interação e novas opções de comportamento podem dar lugar a um funcionamento mais saudável do sistema.

No âmbito da abordagem terapêutica, aquilo que se chama de subjetividade e a inclusão do terapeuta como coconstrutor ao lado dos membros do sistema familiar marcam fundamentalmente a busca de soluções para os problemas que motivam a consulta. Esse jogo de interações nos coloca na necessidade de sair das definições nosográficas de diagnósticos que autorizam a arrumar e a rotular “pacientes”, para passar a descrições de relações nas quais nossa construção, unida às respostas da família, encontraria um novo caminho para a mudança, entendida como a ruptura de um jogo interacional que já não é funcional.

Para Bateson, toda informação é a percepção de uma diferença, e ele situa esse conhecimento no tempo. A fim de dar sentido à sua vida, as pessoas organizam suas experiências dos acontecimentos em sequências temporais, buscando obter um relato coerente de si mesmas e do mundo que as cerca. Um resultado aceitável em terapia poderia ser a produção de relatos alternativos que lhes permitam figurar novas significações, trazendo possibilidades mais desejáveis, que as pessoas aceitariam como mais úteis, mais satisfatórias e de fim aberto.

A partir de perguntas, pode-se fazer aparecer um novo contexto de reflexividade, que traz às pessoas novas possibilidades quanto ao uso que dele fazem e quanto a suas relações. A individuação adviria, segundo Whitaker, pelo desenvolvimento das ideias próprias, que os relatos dominantes e desqualificantes da cultura — retransmitidos por outras pessoas — mantêm e impedem.

José A. Marina escreve: “aquilo que vemos nos revela o que somos, porque apreendemos o que sabemos apreender, e por conseguinte o mundo do qual fazemos a experiência é o retrato de nosso negativo”.

Casos clínicos

María C.

María C. é internada pelo pronto-socorro do serviço, com um diagnóstico de psicose puerperal. Ela recebe tratamento medicamentoso, o que leva a interromper a amamentação de sua segunda filha, de três dias de vida.

A internação se dá com seu marido e sua filha caçula, Gabriela. Sua primeira filha, Mariana, havia sido concebida quando ela era mãe solteira. Esse fato teve como consequência que Mariana foi criada por seus avós maternos — como o décimo primeiro filho deles —: os avós tornaram-se assim os pais, e a menina, a irmã de María C. (ver a figura 1 do artigo original).

A chegada de Gabriela poderia significar, no ciclo de vida de María C., começar como mãe e, segundo a nova construção, poder cuidar dela; ou então, na falta disso, entregá-la a outros, talvez aos pais de Mario. Nesse movimento, María C. poderia tornar-se adulta, ou continuar funcionando como filha.

A dupla terapêutica decide trabalhar com as três gerações, insistindo na possibilidade de que Mario funcione como esposo e como pai, acompanhando María C. em sua suposta incapacidade.

Depois de dois dias de internação, María C. pede para amamentar sua filhinha: o tratamento lhe é então suprimido e ela recebe alta com acompanhamento.

À medida que a equipe terapêutica — composta por um médico psiquiatra, uma terapeuta ocupacional, um psicólogo, uma assistente social e dois internos de medicina — se integrava e conseguia trabalhar de modo multidisciplinar, sua relação com a equipe de supervisão e com as famílias se flexibilizava.

Até então, as supervisões se centravam na apresentação oral dos prontuários clínicos. A nova proposta de supervisão, à medida que a integração da equipe terapêutica se fazia, foi realizar os encontros de supervisão conjuntamente com os terapeutas e a família que consultava.

Essa nova forma de trabalho permitiu sair de um relato dominante conjugado no passado e entrar na produção de relatos alternativos no presente, enriquecendo assim as possibilidades de construção da realidade.

María V.

Um exemplo desse movimento foi a situação clínica apresentada por María V. (ver a figura 2 do artigo original).

Ela é internada com seu companheiro e seus dois filhos, por um ciúme delirante, tentativas de agressão física e ameaças de abandonar Hilario levando consigo seus dois filhos. Trata-se de uma segunda internação no mesmo serviço, quando seu segundo filho tem quatro meses. María V. e Hilario formam um casal de nacionalidade paraguaia que vive em um terreno público, em uma moradia muito precária que ela define como um “rancho”. Ela se situa na frente do terreno, e a família de Hilario (pais, irmãos e irmãs) vive nos fundos.

O casal vive junto há quatro anos e, apesar dos pedidos repetidos de casamento de María V., Hilario recusa. Após uma suposta infidelidade dele, aparecem entre os dois situações de violência, com intervenção da polícia. Isso conduz à primeira internação, na qual ela é medicada em razão de suas condutas tidas por bizarras. A alta ocorre dois meses mais tarde, prosseguindo o tratamento até o anúncio de sua segunda gravidez.

Por proposta da dupla terapêutica, organiza-se uma entrevista com o conjunto dos membros do setor de internação, os supervisores, María V., Hilario e seus filhos Cristian e Elías. O trabalho se centra nos mitos e nos costumes da cultura paraguaia, em particular na modalidade aprendida por Hilario junto ao modelo de seus pais, que ele tenta aplicar com María V.

Supomos que María V., em sua atividade profissional (empregada doméstica), conviveu com outros modelos de relação de casal, que lhe dariam a possibilidade de confrontá-los com o modelo que está vivendo com Hilario. Se María V. de fato tenta enfrentar esses modelos, a coisa não lhe é tão fácil, pois ela se confronta consigo mesma, com seu próprio mapa do mundo, semelhante ao de Hilario.

A dupla terapêutica, que dialoga com o restante da equipe, supervisão incluída, elabora uma narrativa sobre o tema da transculturação, que abre a possibilidade de discutir novos acordos entre os parceiros. Esses acordos não passariam por um juízo de valor sobre cada um dos modelos; visariam a encontrar uma vida em comum que comportasse mais pontos de convergência, chegando a um modelo próprio que evite a reprodução obrigada dos modelos de origem.

Sobre a maneira como se organiza, no instante, o acolhimento de uma família em crise, leiam-se também as questões clínicas e recursos técnicos na abordagem de uma consulta em crise.

Conclusões das duas experiências

É possível criar, desenvolver e manter um serviço de saúde mental que funcione a partir dessas construções. A dificuldade está em fazer com que as distinções operadas pelos terapeutas permitam apreender as regularidades e a organização do sistema familiar, e sair da necessidade, pretensamente científica, de criar “princípios dormitivos” que só permitem cronificar a situação. Se pudéssemos aceitar, eticamente, que o mundo é feito de relações que se configuram na linguagem a partir de relatos, estes poderiam permitir coconstruir com os clientes novas histórias nas quais os problemas já não seriam um defeito, mas uma maneira de exprimir o discurso social.

Se, ao contrário, aceitamos, a partir de certas teorias, o estabelecimento de um diagnóstico, a possibilidade de compreender uma situação fica reduzida e, por conseguinte, a evolução daquilo que se chama de doença mental conhece profundas mudanças que conduzem muitas vezes à cronicidade.

Considero que, na medida em que os diferentes membros da equipe terapêutica adquirem certa homogeneidade epistemológica, podem desdobrar uma maior heterogeneidade individual. Do mesmo modo, na segunda etapa do trabalho, uma integração e uma valorização pessoais maiores se desenvolveram à medida que o que precede acontecia, tornando assim possível o processo de dependência/individuação que Whitaker propõe.