Introdução

As famílias com múltiplos problemas (FMP) enfrentam ao longo da vida uma ampla gama de problemas complexos e persistentes (Morris 2013; Spratt e Devaney 2009; Tausendfreund et al. 2016): problemas de comportamento da criança, dificuldades parentais, conflitos familiares, problemas de saúde e financeiros, muitas vezes simultâneos (Bodden e Deković 2016). Por causa da complexidade, da persistência e do caráter intergeracional de seus problemas, as FMP costumam ter uma longa história de atendimentos e uma combinação própria de problemas e necessidades. Trabalhar com essas famílias exige, portanto, uma abordagem flexível, ajustada às necessidades e aos desejos de cada família.

Vários estudos avaliaram a eficácia das intervenções para FMP, com efeitos muito variáveis entre intervenções, entre países e até entre estudos sobre a mesma intervenção (Evenboer et al. 2018). Em geral, essas intervenções têm efeitos positivos, por exemplo, no funcionamento familiar (Al et al. 2012), na prevenção do acolhimento fora de casa (Al et al. 2012; Bezeczky et al. 2020) e nos problemas de comportamento (Asscher et al. 2013; van der Pol et al. 2017; Veerman e De Meyer 2015). Mas os tamanhos de efeito variam conforme o desenho do estudo (por exemplo, o desfecho considerado), a intervenção e o público-alvo (van Assen et al. 2020; Evenboer et al. 2018), o que dificulta conclusões definitivas. Esses resultados divergentes podem se explicar por diferenças entre os elementos potencialmente eficazes presentes nas intervenções.

Em geral, a eficácia do cuidado às FMP é determinada por fatores comuns e específicos. Os fatores comuns contribuem para a eficácia independentemente do tipo de tratamento ou do público (Lambert et al. 1994). Podem estar ligados à pessoa atendida (nível de motivação, compromisso com a mudança), a quem intervém (características e habilidades), à relação entre ambas as partes (aliança), às expectativas das FMP (esperança por estar em tratamento), a fatores extraterapêuticos (características da vida ou do ambiente da pessoa atendida que influenciam a mudança, como o apoio social) e a características não específicas do tratamento (variáveis presentes em muitos tratamentos, como o reenquadramento ou a regulação do comportamento) (Lambert e Barley 2001; Sprenkle e Blow 2004). Além desses fatores comuns, fatores específicos contribuem para a eficácia, como o conteúdo de uma intervenção e a estrutura em que ele é oferecido (Wampold 2013), chamados, respectivamente, de elementos de prática e de programa.

Os elementos de prática e de programa podem ser determinantes importantes da eficácia do cuidado às FMP. Só podem ser oferecidos com eficácia quando combinados com fatores comuns adequados, isto é, quando a relação entre quem intervém e a pessoa atendida é boa ou quando esta se engaja no cuidado (Harder et al. 2020). Além disso, podem contribuir para os efeitos dos fatores comuns (Carr 2009; Sprenkle e Blow 2004): quando os elementos oferecidos são eficazes, podem favorecer o engajamento da pessoa atendida e a qualidade da relação. Alguns estudos mostram até que os elementos de uma intervenção específica podem superar os efeitos dos fatores comuns, sobretudo em problemas mais complexos (Stevens et al. 2000). Infelizmente, ainda faltam evidências sobre os elementos essenciais para resultados positivos com FMP.

Os estudos atuais sobre elementos eficazes de intervenções em proteção à criança e ao jovem se concentram sobretudo em problemas específicos das FMP, como problemas de comportamento da criança (Garland et al. 2008; Leijten et al. 2019; van der Pol et al. 2019; Wyatt Kaminski et al. 2008), problemas de saúde mental da criança (Chorpita e Daleiden 2009; Lindsey et al. 2014), risco iminente de acolhimento (Lee et al. 2014) ou maus-tratos (Gubbels et al. 2019, 2021; van der Put et al. 2018). Alguns tratam de elementos comuns às intervenções eficazes, sem saber em que medida cada elemento se relaciona a um desfecho específico (Chorpita e Daleiden 2009; Garland et al. 2008; Lee et al. 2014; Lindsey et al. 2014; van der Pol et al. 2019). Outros identificaram elementos associados a resultados positivos, mas só para alguns problemas específicos das FMP (Gubbels et al. 2019, 2021; Leijten et al. 2019; van der Put et al. 2018; Wyatt Kaminski et al. 2008). Assim, o conjunto dos elementos oferecidos nas intervenções para FMP não é coberto por esses estudos e, dada a amplitude e a complexidade dos problemas dessas famílias, as evidências disponíveis não permitem conclusões decisivas.

Por causa dessa amplitude e complexidade, a eficácia dos elementos pode variar muito entre subgrupos. A combinação de problemas pode incluir problemas de comportamento da criança, dificuldades parentais e problemas de rede social. Além disso, algumas famílias lidam com comorbidades como deficiência intelectual (Bodden e Deković 2016), problemas psiquiátricos (Bodden e Deković 2016) e uso de substâncias (Asen 2007; Bodden e Deković 2016) da criança e/ou dos pais. Os efeitos das intervenções variam entre esses subgrupos, provavelmente também conforme a possibilidade de ajustar a intervenção às suas necessidades (Austin et al. 2005; Wade et al. 2008). Saber quais elementos são mais eficazes para cada subgrupo pode, portanto, ajudar a ajustar as intervenções.

A taxonomia de intervenções para FMP (TIFMP) oferece uma excelente oportunidade de avaliar como os elementos das intervenções afetam as FMP e seus subgrupos (Visscher et al. 2018). Ela permite registrar sistematicamente os elementos de prática e de programa de uma ampla gama de intervenções. Compreende 53 elementos de prática divididos em oito categorias principais (por exemplo, avaliação de problemas, trabalho sobre a mudança e ativação da rede social) e oito elementos de programa (por exemplo, número e duração das visitas, intervisão ou supervisão profissional). Num estudo anterior, verificamos que a TIFMP mede de modo confiável o conteúdo e a estrutura das intervenções descritos em seus manuais (Visscher et al. 2018); ela permite também ver quais elementos as intervenções compartilham e quais são oferecidos na prática cotidiana (Visscher et al. 2020a, 2020b). Evidências sobre a eficácia desses elementos podem ajudar a escolher as melhores intervenções para FMP ou seus subgrupos. O objetivo deste estudo é, portanto, avaliar em que medida os elementos de prática e de programa contribuem para a eficácia das intervenções para FMP e seus subgrupos.

Métodos

Desenho do estudo

Realizamos um estudo quase experimental, ajustando as diferenças de prognóstico entre FMP com escores de propensão (quase randomização). Os dados foram coletados por questionários de janeiro de 2017 a abril de 2019. As equipes (de serviço social na proteção à criança e ao jovem, de coaching familiar e/ou de terapia) preenchiam questionários no início (T0) e no fim da intervenção (T1) e registravam, a cada quatro semanas, os elementos oferecidos às famílias participantes. As figuras parentais que recebiam a intervenção davam consentimento informado e preenchiam questionários em T0, T1 e três meses após o fim da intervenção (T2).

Contexto e amostra

A amostra foi obtida em três etapas. Primeiro, entre as intervenções para FMP, selecionamos oito com tamanho de efeito de pelo menos 0,5 no contexto holandês em desfechos centrais, como problemas de comportamento da criança ou estresse parental: Terapia Multissistêmica (MST), Terapia Familiar Multidimensional (MDFT), Tratamento Familiar Intensivo (IFT), Families First (FF), Family Central (FC), Parent Management Training Oregon (PMTO), 10 for the Future (10ftF) e Triple P 4-5 (Evenboer et al. 2018). Essas intervenções visam famílias com graves dificuldades parentais (MST, MDFT, PMTO e Triple P 4-5) e famílias com problemas múltiplos e complexos em diferentes domínios da vida, como graves dificuldades parentais, socioeconômicas e de saúde mental (IFT, FF, FC e 10ftF) (ver Visscher et al. 2020b).

Segundo, contatamos 47 organizações holandesas de assistência social à criança e ao adolescente que ofereciam pelo menos uma dessas intervenções. Vinte e seis aceitaram participar e forneceram equipes. As demais alegaram participação em outro estudo ou não quiseram dedicar recursos escassos à pesquisa. Organizações participantes e não participantes não diferiam em tamanho nem em público.

Terceiro, incluímos FMP que receberam uma das intervenções entre janeiro de 2017 e abril de 2018 (FC e 10ftF) ou entre janeiro de 2017 e julho de 2018 (as demais). Os pais precisavam conseguir preencher questionários em holandês e ter um filho de pelo menos quatro anos visado pela intervenção. Crianças com menos de quatro anos foram excluídas, pois algumas intervenções não são adequadas para essa idade (por exemplo, MST ou MDFT) (Visscher et al. 2018); além disso, um questionário sobre uso de serviços (não usado aqui) só pode ser preenchido por pais de crianças maiores de quatro anos, pois foi desenvolvido para avaliações econômicas de intervenções sistêmicas com crianças acima dessa idade com problemas graves de comportamento. Excluímos 12 famílias cuja criança tinha menos de quatro anos no início, bem como as famílias que receberam Triple P 4-5 e FF, poucas demais (uma e nove) para análise, sendo essas intervenções também curtas demais para medir mudança.

Condições de tratamento

Medimos os elementos de prática e de programa oferecidos com a TIFMP e buscamos, entre os elementos de prática, os que eram oferecidos com frequência em combinação.

Identificação dos elementos oferecidos

Para identificar os elementos oferecidos às FMP, as equipes preenchiam a TIFMP, taxonomia que mede sistematicamente elementos de prática (técnicas distintas usadas na intervenção para promover resultados positivos) e elementos de programa (aspectos do desenho da intervenção ou do sistema de prestação de serviços) (Visscher et al. 2018). Desenvolvemos uma versão on-line. A cada quatro semanas, durante toda a intervenção, as equipes recebiam um link para preenchê-la para cada caso, com dez dias de prazo e um lembrete após cinco dias. Os 53 elementos de prática se dividiam em oito categorias principais:

• Avaliação dos problemas: elementos que buscam coletar e categorizar informações sobre a família e seus problemas (por exemplo, análise de competências);
• Planejamento e avaliação: elementos que buscam traduzir os problemas em metas e/ou avaliá-las (por exemplo, elaboração do plano de tratamento);
• Trabalho sobre a mudança: elementos que buscam realizar a mudança (por exemplo, trabalhar a comunicação e a interação);
• Aprendizagem de habilidades parentais: elementos que buscam melhorar as habilidades parentais (por exemplo, aprender a estabelecer regras);
• Ajuda com necessidades concretas: elementos que buscam aliviar dificuldades práticas do dia a dia (por exemplo, ajuda com questões financeiras);
• Ativação da rede social: elementos que buscam envolver a rede social da família para ajudá-la e apoiá-la (por exemplo, mobilizar e ampliar a rede);
• Ativação da rede profissional: elementos que buscam articular metas, compromissos e procedimentos com outros profissionais que trabalham com a família (por exemplo, coordenar a abordagem com outros profissionais ou organizações);
• Manutenção da colaboração entre profissional e cliente: elementos que buscam manter e promover essa colaboração (por exemplo, conversar sobre expectativas).

Para cada um dos 53 elementos, perguntamos às equipes se o tinham oferecido nas últimas quatro semanas (sim/não) e, em caso afirmativo, com que frequência (em menos da metade das visitas, na metade ou mais, ou em todas).

Quanto aos elementos de programa, registravam o número e a duração média das visitas nas últimas quatro semanas, se tinham tido contato telefônico com a família entre as visitas e se tinham recebido intervisão, supervisão e/ou consultoria sobre a família. A intervisão consiste em discutir a família com colegas numa reunião organizada; a supervisão, com quem faz a supervisão; a consultoria, com especialista independente. Calculamos o número e a duração médios das visitas em toda a intervenção e, para contatos telefônicos, intervisão, supervisão e consultoria, o total de ocorrências registradas (ver Visscher et al. 2018).

Identificação de combinações de elementos (perfis)

Para identificar grupos de famílias que recebiam combinações semelhantes de elementos de prática, fizemos uma Análise de Perfis Latentes (APL) com os escores relativos dos 53 elementos, já que os elementos não são oferecidos isoladamente (Lee et al. 2014). Os escores relativos consideravam os elementos oferecidos e sua intensidade: 0 (não oferecido), 1 (menos da metade das visitas), 2 (metade ou mais) ou 3 (sempre). Para cada família, somamos os escores dos questionários e dividimos pelo máximo possível (número de questionários × 3), obtendo um escore relativo por elemento, de 0 (pequena participação na intervenção) a 1 (grande participação).

Na APL, estimamos modelos de um a quatro perfis e escolhemos o melhor com base no critério de informação bayesiano (BIC), no teste da razão de verossimilhança de Lo-Mendell-Rubin (LMR-LRT), no teste da razão de verossimilhança por bootstrap (BLRT), nas probabilidades posteriores médias e na interpretabilidade dos perfis. A entropia reflete a nitidez dos perfis; valores próximos de 1 indicam boa qualidade de atribuição (Berlin et al. 2014). O BIC diminuía, isto é, melhorava, com o número de perfis (tabela S1), mas o LMR-LRT não foi significativo para o modelo de quatro perfis (p = 0,17), que não se ajustava melhor que o de três. O BLRT indicava melhor ajuste com quatro perfis, mas esse indicador costuma melhorar a cada perfil acrescentado, e recomenda-se examinar os gráficos de “cotovelo” para escolher a solução mais parcimoniosa (Petras e Masyn 2010). O gráfico do BIC mostrava um ponto de inflexão em três perfis. Além disso, a solução de quatro perfis tinha um grupo pequeno (7,0%) e perfis mais difíceis de interpretar (intensidade baixa, média-baixa, média-alta e alta). Escolhemos, portanto, a solução de três perfis, com probabilidades posteriores médias de 0,970 a 0,993 e entropia de 0,95, “muito alta” (Berlin et al. 2014).

Os três perfis representam três formas de cuidado às FMP, diferentes em foco e intensidade: um perfil mais exploratório e de apoio, um perfil que combina exploração e apoio com ação e um perfil mais orientado para a ação (quadro 1, figura S1 e tabela S2).

Quase randomização: cálculo dos escores de propensão

Usamos escores de propensão (EP) para ajustar as diferenças de prognóstico entre grupos de tratamento (Winship 1992). Eles foram calculados a partir das variáveis sociodemográficas e ligadas aos problemas no início, e dos escores iniciais de problemas internalizantes e externalizantes, estresse parental e contatos sociais. A probabilidade de cada família receber cada perfil foi estimada por regressão logística multinomial com as 17 variáveis iniciais. As variáveis foram incluídas como categóricas, exceto contatos sociais, estresse parental e problemas internalizantes e externalizantes, contínuas (escores T). Os valores faltantes foram imputados com valores arbitrários mas constantes, com um indicador de ausência para cada variável (1 se faltante, 0 se não) incluído na estimação (Cham e West 2016; D’Agostino et al. 2001; Haviland et al. 2007; Rosenbaum 2010).

Procedimento

Numa reunião de apresentação, informamos as equipes participantes sobre o estudo (contexto e objetivos), os procedimentos e os questionários, e as treinamos para registrar os elementos com a TIFMP. Na primeira ou segunda visita domiciliar, as equipes informavam as figuras parentais, oralmente ou por escrito, com folheto ou vídeo, sobre os objetivos e o procedimento do estudo. Obtivemos então o consentimento informado assinado de cada figura parental participante.

Os dados foram coletados por um sistema de questionários on-line (BergOp). Logo após o consentimento, o questionário T0 era enviado à equipe e à figura parental; o T1 na data registrada de fim da intervenção e o T2 três meses depois. O prazo de resposta era de 21 dias, com lembrete após 14 dias. A cada questionário preenchido, os pais recebiam um vale-presente de 10 euros.

Medidas

Desfecho primário

O desfecho primário foram os problemas internalizantes e externalizantes da criança, medidos pelo Child Behavior Checklist (CBCL) respondido pela figura parental (Achenbach e Rescorla 2001), medida muito usada, normatizada por idade, confiável e válida (Nakamura et al. 2009). Usamos a escala ampla de problemas externalizantes (35 itens) e a de problemas internalizantes (32 itens). Os itens são pontuados em três pontos (0 = falso, 1 = um pouco verdadeiro, 2 = certamente verdadeiro). Calculamos escores T, que indicam o desvio em relação à média da população de referência; escores mais altos indicam mais problemas segundo os pais. O alfa de Cronbach da amostra foi 0,88 (internalizantes) e 0,92 (externalizantes).

Desfechos secundários

Os desfechos secundários foram o estresse parental e os contatos sociais da família. O estresse parental autorrelatado foi medido em T0, T1 e T2 pelo Questionário de Estresse Parental (Opvoedingsbelasting Vragenlijst; Vermulst et al. 2012), de 34 itens, cuja soma gera um escore T de estresse parental total; escore mais alto indica mais estresse (alfa de 0,94).

Os contatos sociais foram medidos pela subescala Contatos Sociais do Questionário de Funcionamento Familiar dos Pais (VGFO; Veerman et al. 2012), respondida pela figura parental. Esse desfecho foi escolhido porque contatos sociais positivos contribuem para o bem-estar das FMP e o isolamento social é um risco real para elas (Sousa et al. 2007); fortalecer essa rede é, portanto, um objetivo importante das intervenções. O VGFO tem cinco itens em quatro pontos (de “não se aplica à nossa família ou a mim” a “aplica-se inteiramente”), cuja soma gera um escore T; escore mais alto indica mais contatos sociais (alfa de 0,79).

Características iniciais

Para corrigir as diferenças iniciais entre FMP, coletamos no início um amplo conjunto de características sociodemográficas e ligadas aos problemas: idade da criança (4-12 anos ou mais de 12, isto é, adolescente) (Perry et al. 2011; van der Stouwe et al. 2014) e gênero (van der Stouwe et al. 2014), origem da figura parental (países não industrializados ou industrializados, isto é, originários da Europa exceto Turquia, na América do Norte, na Oceania, na Indonésia ou no Japão) (CBS 2020), escolaridade da mãe (“baixa”, “média” ou “alta”) (Kleefman et al. 2014), situação conjugal (família monoparental ou biparental) (Al et al. 2012) e problemas financeiros (dificuldade de administrar a renda familiar no último ano). As comorbidades foram medidas perguntando às equipes se suspeitavam de deficiência intelectual (Perry et al. 2011), problemas psiquiátricos ou uso de substâncias (Henderson et al. 2010) na figura parental, na criança ou em ambos (“sim”, “não” ou “não sei”, esta última tratada como faltante: n = 27 para deficiência intelectual, 112 para problemas psiquiátricos e 35 para uso de substâncias). Perguntamos também se outros serviços atendiam a família (sim/não).

Análises estatísticas

Primeiro descrevemos as características da amostra; depois avaliamos os efeitos dos perfis e dos elementos de programa na melhora dos desfechos, a curto (T0 a T1) e a mais longo prazo (T0 a T2), com modelos de caminhos. As variáveis dependentes foram contatos sociais, problemas internalizantes e externalizantes e estresse parental, no fim e três meses após a intervenção. Para os perfis, as variáveis independentes foram o perfil (com o perfil exploratório/de apoio como referência), o escore inicial e o EP; para os elementos de programa, o elemento, o escore inicial e o EP. As análises foram feitas separadamente para curto e mais longo prazo. Em terceiro lugar, usamos análises multigrupo de diferença de qui-quadrado para verificar se os efeitos diferiam entre subgrupos: famílias com e sem figuras parentais ou crianças com deficiência intelectual, problemas psiquiátricos e uso de substâncias. As análises foram feitas no Mplus (Muthén e Muthén 2012), com estimação por máxima verossimilhança com informação completa (FIML) para os valores faltantes.

Resultados

Descrevemos primeiro a amostra e depois os efeitos dos perfis e dos elementos de programa para todas as FMP e para os subgrupos.

Características da amostra

Das 499 famílias incluídas, 26 foram excluídas por falta de dados sobre os elementos oferecidos, resultando numa amostra de 473 famílias: 234 receberam IFT, 59 MDFT, 130 MST, 33 PMTO, 11 10FtF e 6 FC. A tabela 1 apresenta as características iniciais das famílias segundo os três perfis. Elas diferiam significativamente quanto à idade da criança, à deficiência intelectual e ao uso de substâncias da criança, à origem da figura parental e ao estresse parental percebido. A tabela mostra também que, embora pertencer a um perfil não seja arbitrário, FMP com problemas semelhantes nem sempre recebem o mesmo perfil.

Efeitos dos elementos de prática e de programa para as FMP

As análises de regressão não mostraram diferenças significativas entre os perfis quanto às mudanças no estresse parental e nos problemas internalizantes e externalizantes, a curto ou a mais longo prazo (tabela 2). Por outro lado, em vários desfechos, a intensidade dos elementos de programa, sobretudo contatos telefônicos e intervisão, teve efeitos significativos. Contatos telefônicos mais frequentes entre as visitas estiveram associados a maior aumento dos contatos sociais a curto prazo, maior redução do estresse parental (a curto e a mais longo prazo) e maior redução dos problemas internalizantes (a mais longo prazo). Mais intervisão para a equipe esteve associada a maior redução a curto prazo dos problemas internalizantes e externalizantes. Mais supervisão esteve associada a menor aumento dos contatos sociais a curto prazo, e consultorias mais frequentes a menor aumento a mais longo prazo. Por fim, visitas mais frequentes estiveram associadas a menor aumento dos contatos sociais a mais longo prazo.

Efeitos dos elementos para os subgrupos de FMP

Verificamos se os efeitos variavam entre subgrupos: famílias com e sem problemas psiquiátricos dos pais e/ou da criança, deficiência intelectual ou uso de substâncias. Em 144 famílias, a criança tinha deficiência intelectual, e em 304 não; em 161, a criança tinha problemas psiquiátricos, e em 175 não; em 167 havia problemas psiquiátricos dos pais, e em 169 não. Com base nos cálculos de poder de Shieh (2018) para comparar duas retas de regressão, e supondo diferenças pequenas a moderadas entre subgrupos, esses tamanhos bastam para um poder de pelo menos 0,80. Para uso de substâncias da criança e dos pais e deficiência intelectual dos pais, não foi possível avaliar os efeitos dos perfis nem os efeitos de curto prazo dos elementos de programa, nem, para a deficiência intelectual da criança, os efeitos de mais longo prazo dos elementos de programa, por falta de famílias suficientes. O conjunto dos resultados está na tabela S3.

Quanto aos elementos de prática, o efeito do perfil combinado variou segundo a presença de problemas psiquiátricos dos pais. Nesse caso, esteve associado a maior aumento dos contatos sociais a curto prazo, sem diferença em relação ao perfil de referência nas famílias sem esses problemas (Δχ²(1) = 6,148, p = 0,0132). A mais longo prazo, esteve associado a menor aumento dos contatos sociais nas famílias sem problemas psiquiátricos dos pais, sem diferença nas famílias com esses problemas (Δχ²(1) = 4,171, p = 0,0411).

Quanto aos elementos de programa, os efeitos variaram em três subgrupos. Primeiro, segundo a deficiência intelectual da criança: só nessas famílias, visitas mais longas estiveram associadas a menor aumento dos contatos sociais a curto prazo (Δχ²(1) = 4,535, p = 0,0332). Segundo, segundo problemas psiquiátricos da criança: nesse caso, mais contatos telefônicos estiveram associados a maior redução do estresse parental, a curto (Δχ²(1) = 5,851, p = 0,0156) e a mais longo prazo (Δχ²(1) = 9,268, p = 0,0023), o que não ocorreu sem esses problemas. Nessas famílias, mais intervisão (Δχ²(1) = 7,995, p = 0,0047) e consultorias mais frequentes (Δχ²(1) = 5,481, p = 0,0192) estiveram associadas a maior redução, a mais longo prazo, dos problemas internalizantes da criança, e mais supervisão a menor aumento dos contatos sociais a mais longo prazo (Δχ²(1) = 7,448, p = 0,0064), o que não ocorreu nas famílias sem problemas psiquiátricos da criança.

Terceiro, os efeitos variaram segundo problemas psiquiátricos dos pais. Nesse caso, mais intervisão esteve associada a maior aumento dos contatos sociais a curto prazo, enquanto, sem esses problemas, esteve associada a menor aumento (Δχ²(1) = 11,171, p = 0,0008). Além disso, com problemas psiquiátricos dos pais, mais supervisão esteve associada a menor redução, a mais longo prazo, dos problemas internalizantes e externalizantes da criança; sem esses problemas, esteve associada a maior redução dos problemas externalizantes (Δχ²(1) = 7,811, p = 0,0052), mas não a mudanças nos internalizantes (Δχ²(1) = 4,427, p = 0,0354). Por fim, nas famílias sem problemas psiquiátricos dos pais, visitas mais longas estiveram associadas a menor aumento dos contatos sociais a mais longo prazo, o que não ocorreu com esses problemas (Δχ²(1) = 4,720, p = 0,0298).

Discussão

Avaliamos em que medida os elementos de prática e de programa contribuem para a eficácia das intervenções para FMP e seus subgrupos. Primeiro, diferenças no conteúdo do cuidado (elementos de prática) não influenciaram sua eficácia. Segundo, algumas diferenças na estrutura (elementos de programa) levaram a diferenças de eficácia: sobretudo com contatos telefônicos mais frequentes entre as visitas e intervisão mais frequente para a equipe, os efeitos foram maiores em alguns desfechos. Além disso, a eficácia dos elementos de prática variou conforme a presença de problemas psiquiátricos nas figuras parentais: essas FMP melhoraram mais com o perfil combinado. O efeito de alguns elementos de programa variou para subgrupos com e sem problemas psiquiátricos da criança e dos pais e deficiência intelectual da criança: contatos telefônicos frequentes e intervisão levaram a maiores melhoras nesses casos, enquanto mais supervisão e visitas mais longas se relacionaram a melhoras menores em caso de problemas psiquiátricos.

As diferenças no conteúdo do cuidado (intensidade e foco) não afetaram as mudanças nos problemas psicossociais, nos contatos sociais e no estresse parental: famílias que receberam o perfil exploratório/de apoio teriam os mesmos efeitos com o perfil combinado ou orientado para a ação, e vice-versa. Isso confirma a meta-análise de Gubbels et al. (2019) sobre elementos de programas parentais de prevenção de maus-tratos, que também encontrou a maioria dos elementos igualmente eficazes. Uma explicação pode ser a inclusão apenas de intervenções eficazes (tamanho de efeito > 0,5), o que reduz a variação de eficácia; o conteúdo dessas oito intervenções mostrou-se, aliás, bastante semelhante (Visscher et al. 2020b), o que pode explicar a falta de diferenças.

O fato de o conteúdo não ter afetado os desfechos não significa que ele não contribua para o efeito: pode contribuir em comparação com a ausência de cuidado. Mas a pouca variação no conteúdo das intervenções eficazes, e portanto nos elementos oferecidos, impediu identificar os elementos, ou combinações, que contribuem para resultados positivos. Um próximo passo seria desvendar os elementos dos perfis identificados que tornam o cuidado mais eficaz. Além dos elementos e de sua intensidade, a qualidade da aplicação e a ordem em que são oferecidos também podem influenciar os efeitos e deveriam ser estudadas.

Segundo, algumas diferenças na estrutura, sobretudo a frequência dos contatos telefônicos, afetaram a eficácia em alguns desfechos, especialmente em famílias com problemas psiquiátricos da criança e dos pais. Contatos telefônicos mais frequentes podem indicar um acompanhamento mais intensivo. As FMP se beneficiam desses contatos regulares (Holwerda et al. 2014): mantêm o vínculo com a equipe entre as visitas, recebem retorno sobre tarefas, marcam novos encontros e são regularmente motivadas. Esses benefícios podem ser mais claros em famílias com problemas psiquiátricos, porque atendem a necessidades ligadas a déficits de controle parental (Johnston et al. 2012) e a níveis mais altos de estresse (Johnston e Mash 2001). Um estudo sobre problemas crônicos de FMP também indicou que abordagens centradas no acompanhamento podem ser mais adequadas (Chaffin et al. 2011). Intensificar os contatos telefônicos para apoiar e acompanhar a família entre as visitas parece, portanto, valioso.

Terceiro, intervisão mais frequente para a equipe foi benéfica em alguns desfechos, o que mostra a importância da troca entre pares; seus efeitos foram ainda maiores em caso de problemas psiquiátricos da criança e dos pais. Embora escassa, a pesquisa sugere que a intervisão importa para o desenvolvimento profissional (Golia e McGovern 2015) e para a aplicação eficaz da intervenção (Holwerda et al. 2014). Ela permite às equipes interagir, apoiar-se e compartilhar experiências e conselhos sobre casos difíceis e problemas específicos (Golia e McGovern 2015). Diferentemente da supervisão, muitas vezes vista como mais hierárquica, ocorre entre colegas de expertise clínica semelhante (Golia e McGovern 2015): é uma forma mais acessível de obter apoio emocional e prático e de compartilhar experiências e dicas ligadas a um problema específico. Discutir com colegas familiarizados com o contexto do cuidado pode ajudar a ajustá-lo melhor aos problemas complexos e crônicos das FMP.

Quarto, alguns achados sobre os contatos sociais, ligados ao perfil combinado e a certos elementos de programa, são intrigantes. Várias explicações são possíveis. Primeiro, a curto prazo, o perfil combinado pareceu mais eficaz que o exploratório/de apoio para melhorar os contatos sociais de famílias com problemas psiquiátricos dos pais, mas, a mais longo prazo, esteve associado a menores melhoras em famílias sem esses problemas. Não está claro quais elementos desse perfil produziram esses resultados, sobretudo porque os elementos ligados à rede social são sub-representados no cuidado às FMP, aqui e em geral (Visscher et al. 2020a). Segundo, visitas, supervisão e consultorias mais frequentes estiveram em geral associadas a menor melhora dos contatos sociais, e alguns elementos, como supervisão e visitas mais longas, tiveram menos efeito em subgrupos com problemas psiquiátricos. Isso sugere que esses elementos são menos eficazes em subgrupos com problemas mais complexos ou crônicos. Controlamos os problemas iniciais, mas eles podem se tornar mais visíveis ou graves durante o cuidado, levando as equipes a pedir mais supervisão ou consultoria e a visitar a família com mais frequência. Isso requer mais estudo.

Forças e limitações

Entre as forças do estudo estão os dados detalhados sobre os elementos oferecidos em “condições reais” e o ajuste das diferenças iniciais entre famílias por escores de propensão, o que permite inferências de eficácia mais válidas (Rosenbaum e Rubin 1983), considerando a complexidade dos problemas das FMP. Outra força é o desenho longitudinal, com seguimento três meses após o fim da intervenção.

O estudo também tem limitações. Primeiro, algumas pessoas podem ter interpretado os elementos de forma diferente, gerando sobre ou sub-registro; mas oferecemos treinamento na TIFMP e oferecemos descrições complementares, elaboradas com equipes de campo. Segundo, o registro por períodos de quatro semanas pode ter gerado problemas de memória; as equipes, porém, disseram conseguir fazê-lo de forma válida, o que reduz esse risco. Por fim, não pudemos randomizar as famílias: apesar dos escores de propensão e de um amplo conjunto de variáveis, o prognóstico de alguns grupos pode ter diferido um pouco.

Implicações

Nossos achados têm implicações para a pesquisa e para a prática profissional. Primeiro, sem grandes diferenças de eficácia entre os conteúdos, pode ser mais eficiente fortalecer o conteúdo de um pequeno número de intervenções do que desenvolver outras com conteúdo semelhante. Nossos resultados, porém, não permitem recomendar mudanças de conteúdo, pois nenhum elemento ou combinação se mostrou mais eficaz; pesquisas sobre os elementos mais eficazes são essenciais para saber quais acrescentar ou retirar.

Segundo, contatos telefônicos mais frequentes entre famílias e equipes, e a intervisão para as equipes, aumentam a eficácia do cuidado às FMP e a subgrupos específicos, o que mostra seu valor para todas as intervenções. Os telefonemas entre as visitas deveriam ser rotina, assim como reuniões frequentes de intervisão para todas as equipes que trabalham com FMP, ainda mais em caso de problemas psiquiátricos da criança ou dos pais. Como a natureza e a frequência da intervisão variam muito entre intervenções (Visscher et al. 2020b), uma programação mais frequente e regular pode ajudar o profissional a lidar com os problemas complexos e mutáveis das FMP. Quando a criança tem problemas psiquiátricos, os contatos telefônicos devem ser numerosos, pois reduzem o estresse parental; outras formas de comunicação digital também podem ajudar.

Terceiro, constatar que os conteúdos se equivalem, mas que as estruturas em que são oferecidos diferem em eficácia, é um passo importante rumo ao cuidado sob medida para as FMP. Pesquisas futuras devem melhorar os conteúdos, acrescentando ou retirando certos elementos, e analisar a interação entre elementos e características das famílias, bem como as formas mais eficazes de oferecer os elementos (psicoeducação, instrução), para fortalecer e ajustar as intervenções a cada FMP.

Conclusão

Nosso estudo mostrou que variações no conteúdo do cuidado às FMP não afetam sua eficácia, mas variações na estrutura em que ele é oferecido, sim. Além disso, a eficácia variou entre subgrupos de FMP, o que mostra a importância de ajustar as intervenções a suas características. Isso abre novos caminhos para melhorar esse cuidado.