Da terapia cognitiva de Beck aos pacientes com problemas de longa data

Você poderia nos contar como chegou a desenvolver esse modelo para o tratamento de pacientes com transtornos da personalidade, e em particular dos transtornos borderline e narcisista?

Na origem, fui formado por Aaron Beck; fui um dos primeiros que ele formou em terapia cognitiva (TC). Naquela época, a TC não era o que se tornou mais tarde. Comecei no centro dele, conduzindo um dos primeiros estudos de resultados realizados com pacientes deprimidos. Tratei muitos pacientes deprimidos nesse estudo, e descobrimos que a TC era muito, muito boa para as pessoas que tinham uma depressão sem nenhum outro problema associado; o dado marcante desse estudo era que, quando a depressão vinha acompanhada de outros transtornos, quanto mais sérios estes eram, menos resultados ela dava. Estávamos trabalhando ali com uma população específica, e estávamos muito entusiasmados com os bons resultados que obtínhamos: entre 65 e 70% dos pacientes melhoravam com a TC.

Naquela época, deixei o centro do Dr. Beck para seguir minha própria prática, e, quando comecei a atender pacientes que não haviam sido selecionados para a pesquisa, aconteceu que aqueles que procuravam atendimento apresentavam, além da depressão, problemas de todo tipo, e não apenas uma depressão simples. Chegavam com depressões que arrastavam há dez anos ou mais, ou então estavam deprimidos agora, mas tinham tido antes problemas de ansiedade ou transtornos alimentares. Muitos pacientes, mais da metade dos que eu atendia, tinham problemas psicológicos de longa data, e descobri que, quanto mais persistentes no tempo eram esses problemas, menos eficaz era a TC com eles, ao passo que, quanto mais simples era a depressão, melhor ela funcionava. O fato de essa porcentagem de pacientes não melhorar me levou a buscar outros modelos ou terapias para integrar à TC, a fim de conseguir ser eficaz com os pacientes que apresentavam problemas de longa data. Nesses pacientes, tivessem ou não um transtorno da personalidade, mesmo que resolvêssemos sua depressão ou sua ansiedade, eles continuavam tendo problemas em sua vida. Comecei incluindo com eles a Gestalt-terapia, que eu havia conhecido como paciente, e nela encontrei várias técnicas que se revelaram extremamente úteis para trabalhar com as emoções profundas, que eu não conseguia alcançar com a TC. Esse foi o primeiro passo dessa busca, que continuei com as novas abordagens psicanalíticas pelas quais sempre me interessei, como a teoria do apego, em particular os trabalhos de Bowlby. Havia aspectos da psicanálise que funcionavam muito bem com esses pacientes, como os que colocavam a ênfase na “relação terapêutica”, e também a ideia de “mecanismos de defesa”, que não era um conceito de que eu dispunha na TC. Os modelos de Kohut, de Kernberg, de Guidano e Liotti, e outros, como a teoria do apego e a das relações de objeto, traziam uma perspectiva interessante que incluí com esses pacientes; decidi, portanto, integrar esses aspectos ao meu modelo conceitual.

Um modelo integrativo inteiramente novo

Esses pontos de vista que comecei a integrar ao modelo cognitivo construíram o que chamei inicialmente de “terapia cognitiva focada nos esquemas”, que implicava uma integração em partes iguais de outros modelos: 25% de cognitivo, 25% de comportamental, 25% de Gestalt e 25% de teoria psicanalítica do apego. Nesse ponto, dizer que se tratava de um modelo cognitivo já não era adequado, pois ele era cognitivo apenas em 25%; é por isso que, hoje, para indicar que não se trata apenas de uma terapia um pouco diferente, mas de um modelo integrativo totalmente novo, na medida em que integra técnicas de forma sistematizada em um novo modelo conceitual, nós o chamamos de “terapia do esquema”.

Em seu novo livro, Schema Therapy: A Practitioner’s Guide, você aborda transtornos particularmente difíceis, como o transtorno borderline e o transtorno narcisista. Nele é desenvolvido apenas o modelo atual, ou ele inclui o que veio antes e que funcionava muito bem com outros transtornos da personalidade?