Introdução

Cerca de 7,9 milhões de crianças foram notificadas aos serviços de proteção à infância em 2019 (U.S. DHHS e ACYF, 2020). Os acolhimentos familiares vinham diminuindo de forma constante havia mais de uma década, até que as taxas voltaram a subir em 2012, com aumento de mais de 10% até 2016 (U.S. DHHS e ACYF, 2020). O uso de substâncias pelos pais foi apontado como uma das principais causas desse aumento dos acolhimentos (Ghertner et al., 2018). Sofrer maus-tratos ou acolhimentos instáveis em razão do uso de substâncias pelos pais pode ter efeitos imediatos e duradouros sobre a saúde mental, a saúde física e o bem-estar econômico e social das crianças (Ford et al., 2011; Jonson-Reid et al., 2019; Vanderminden et al., 2019; Strathearn et al., 2020).

O uso de substâncias pelos pais é um problema de saúde pública disseminado e premente. Segundo o levantamento nacional mais recente com adultos estadunidenses não institucionalizados, estima-se que mais de 1,5 milhão de pessoas tenham apresentado transtorno por uso de opioides (TUO) no último ano e mais de um milhão, transtorno por uso de metanfetamina (TUM) (SAMHSA, 2020). A coocorrência de TUO e TUM está aumentando (Volkow, 2020).

Reconhecendo a necessidade urgente de intervenções para prevenir e tratar o TUO e/ou o TUM em populações diversas, os National Institutes of Health lançaram em 2017 a iniciativa Helping to End Addiction Long-Term (HEAL) (U.S. NIH, 2021). Lançada em 2018, a iniciativa de prevenção HEAL busca prevenir o início do uso de opioides ou o agravamento do uso indevido entre adolescentes mais velhos e jovens adultos de 16 a 30 anos (U.S. NIH, 2021). As pessoas dessa faixa etária correm o maior risco de iniciar o uso de opioides, de uso indevido, de transtorno e de morte por overdose (Lloyd, 2018). Em 2016, as maiores taxas de mortes por overdose relacionadas a opioides ocorreram entre jovens adultos de 25 a 35 anos (Lloyd, 2018); as pessoas dessa faixa etária muitas vezes estão criando filhos e pertencem ao grupo etário com maior probabilidade de praticar maus-tratos contra crianças (U.S. DHHS e ACYF, 2020). De fato, estatísticas federais recentes e uma revisão sistemática da literatura mostraram uma probabilidade significativamente maior de maus-tratos e de acompanhamento pela proteção à infância quando os pais usam substâncias (Neger e Prinz, 2015; U.S. DHHS e ACYF, 2020). Pais e mães em risco de TUO e TUM poderiam se beneficiar mais de programas baseados em evidências (PBE) que apoiem seu papel parental. No entanto, entre 52 PBE examinados recentemente para um possível reembolso federal na prevenção de maus-tratos em famílias com alto risco de maus-tratos e de retirada da criança de casa, apenas quatro tinham eficácia substancial, ou probabilidade de eficácia, sobre o uso de substâncias pelos pais (Abt Associates, 2020).

Dado o número reduzido de PBE para prevenir o uso de substâncias entre pais em risco de acompanhamento pela proteção à infância, adaptar um PBE existente voltado à proteção à infância, que integre o tratamento do uso de substâncias, é uma abordagem promissora, eficiente e eficaz para construir uma base de PBE orientados para a prevenção. Um programa promissor nesse sentido é o Families Actively Improving Relationships (FAIR). O FAIR foi criado para responder a uma necessidade apontada há mais de uma década por informantes-chave dos serviços de proteção à infância. Suas maiores dificuldades diziam respeito ao abuso de substâncias pelos pais e à negligência com as crianças, além da falta de serviços acessíveis a pais e mães com esse perfil (Saldana, 2015). Assim, um programa de tratamento ambulatorial intensivo foi rigorosamente concebido para tratar a interação entre, no caso dos pais: (1) o uso de substâncias, (2) as habilidades parentais, (3) a saúde mental e (4) as necessidades complementares (por exemplo, moradia, emprego, alimentação nutritiva e atendimento médico) (Saldana, 2015). O FAIR foi concebido para tratar o TUO ou o TUM dos pais e é oferecido por uma clínica ambulatorial financiada pelo Medicaid (isto é, por pagamento por serviço) (Cruden et al., 2021). Com base em uma década de desenvolvimento, avaliação e implementação rigorosos, o FAIR tem produzido de forma consistente efeitos positivos e duradouros entre os pais encaminhados, acompanhados por até 24 meses (ACF 90CA1816-01-00; Saldana et al., 2013; Saldana, 2015; Cruden et al., 2021; Saldana et al., 2021). Em um ensaio de efetividade concluído recentemente, os pais que receberam o FAIR apresentaram reduções clínicas e estatísticas no uso de opioides e/ou de metanfetamina, nos sintomas de saúde mental e nos déficits parentais (Saldana et al., 2021). Segundo os registros da clínica FAIR de janeiro a julho de 2020, mais de 70% dos pais inscritos concluíram o programa com sucesso; para comparação, uma revisão sistemática recente constatou que apenas 20% das mães acompanhadas pela proteção à infância comparecem a 50% ou mais das sessões de tratamento (Neger e Prinz, 2015). Embora tenha sido desenvolvido e testado como programa de tratamento ambulatorial intensivo, o FAIR é promissor como solução preventiva para pais com alto risco de iniciar o uso de opioides e/ou de metanfetamina ou de evoluir para um transtorno, reduzindo assim o risco de as crianças serem expostas ao uso de substâncias e à negligência dos pais.

A primeira fase partiu dos efeitos positivos do tratamento observados com o FAIR para orientar sua adaptação a uma abordagem orientada para a prevenção (PRE-FAIR). A premissa era encontrar formas de alcançar o mesmo alto nível de engajamento do FAIR; os pais do PRE-FAIR talvez não cheguem com o mesmo nível elevado de necessidade no início do tratamento, o que representa uma oportunidade diferente para construir a relação. Supõe-se que o PRE-FAIR funcione de modo mais parecido com a segunda metade do tratamento FAIR, quando os pais funcionam com mais estabilidade e já desenvolveram fatores de proteção, como relações sólidas, mas ainda estão expostos a fatores de risco para o uso indevido de substâncias. O PRE-FAIR pode ser concebido como uma intervenção de prevenção seletiva (Mrazek e Haggerty, 1994; Jones e Kaltenbach, 2013; Maguire-Jack et al., 2018), na qual se espera que os pais respondam a uma intensidade de intervenção semelhante à vivida pelos pais na segunda metade do tratamento FAIR. Assim, a presente análise buscou compreender, do ponto de vista dos pais e da equipe clínica do FAIR, quais características do programa influenciavam o engajamento e aumentavam a estabilidade dos pais para prevenir o uso de substâncias durante uma fase menos intensiva da intervenção. Essa análise subsidiou a adaptação ao PRE-FAIR.

Ao longo de toda a adaptação do FAIR ao PRE-FAIR, o objetivo foi manter a fidelidade ao FAIR e antecipar estratégias capazes de aumentar a aceitabilidade do PRE-FAIR para os pais (Proctor et al., 2013; Castro e Yasui, 2017). O engajamento parental foi escolhido como foco inicial dos esforços de adaptação porque se supõe que as estratégias de engajamento próprias do FAIR sejam os caminhos centrais pelos quais os pais aceitam participar do tratamento e permanecem nele até a conclusão, e pelos quais participam ativamente da definição e do alcance de suas metas de tratamento (Saldana, 2015). O engajamento não é apenas um conjunto de atividades para iniciar o tratamento, mas um conjunto contínuo de estratégias para manter o engajamento no tratamento e apoiar sua conclusão. Ele pode incluir gestos discretos e breves, como mensagens de incentivo, e também incentivos tangíveis, como oferecer uma bebida favorita durante as sessões. O nível e o tipo de engajamento mudam ao longo do tratamento: a equipe clínica se encontra com os pais diariamente nas três primeiras semanas e depois reduz gradualmente a frequência até encontros semanais ao longo de nove meses. Assim, um objetivo principal do presente estudo foi caracterizar as estratégias de engajamento do FAIR para examinar se elas precisariam ser adaptadas para pais que não são acompanhados pela proteção à infância e para os quais o uso de substâncias não é o principal motivo para buscar apoio clínico.

Um objetivo secundário do estudo foi examinar se e como os quatro grandes domínios de tratamento do FAIR (uso de substâncias, parentalidade, saúde mental e necessidades complementares) precisariam ser modificados quanto à ênfase ou à sequência de aplicação no PRE-FAIR, preservando a atenção aos mecanismos dos componentes centrais do tratamento (Rotheram-Borus e Duan, 2003; Castro et al., 2010). Esse objetivo foi buscado por meio da identificação das estratégias que ajudaram os pais que concluíram o FAIR a manter o engajamento quando a frequência do uso de substâncias havia caído a níveis semelhantes aos esperados entre os pais do PRE-FAIR.

Dois métodos foram usados para responder a esses objetivos: métodos qualitativos tradicionais (codificação de entrevistas semiestruturadas) e uma abordagem qualitativa baseada na ciência de sistemas, a construção de diagramas de laços causais.

Os métodos qualitativos têm sido apontados como parte integrante dos esforços de adaptação de PBE (Castro et al., 2004; Castro e Yasui, 2017; Duggleby et al., 2020). Eles são ideais para validar o marco conceitual do PBE, compreender a experiência de quem recebe e de quem oferece os PBE, a fim de identificar adaptações que tendam a ser aceitáveis para essas pessoas, e classificar as adaptações (Escoffery et al., 2019; Duggleby et al., 2020).

Assim como a análise temática qualitativa, a construção de diagramas de laços causais identifica as variáveis-chave e os caminhos causais que caracterizam comportamentos. Os diagramas de laços causais (DLC) ajudam a compreender como as variáveis interagem para produzir um resultado ou comportamento ao longo do tempo, por meio de uma representação visual de suas interconexões acompanhada de narrativas (Sterman, 2000; Meadows, 2008). Os DLC mostram visualmente como mudanças em uma variável podem causar mudanças em uma segunda variável, e como as mudanças nessa segunda variável podem ou não “retroalimentar” o comportamento ou o valor da primeira (Sterman, 2000; Meadows, 2008). Os processos de retroalimentação podem ser de reforço ou de equilíbrio. Os processos de retroalimentação de reforço que “dão a volta” para favorecer continuamente resultados ou comportamentos positivos são chamados de “laços de retroalimentação virtuosos” ou “ciclos virtuosos” (Sterman, 2000). Já os processos de retroalimentação de reforço que perpetuam ou agravam resultados ou comportamentos negativos são chamados de “laços de retroalimentação viciosos” ou “ciclos viciosos”. Os laços de reforço, portanto, “amplificam qualquer direção de mudança que lhes seja imposta” (Meadows, 2008). Os laços de equilíbrio funcionam como contrapesos aos laços de reforço e estabilizam um sistema (Sterman, 2000). Compreender os processos de retroalimentação centrais que levam à aplicação bem-sucedida e à sustentação de uma intervenção é um passo fundamental para uma adaptação bem-sucedida de um PBE, e os DLC permitem avaliar as estratégias que favorecem e as que dificultam o sucesso (Baumann et al., 2017; Castro e Yasui, 2017; Stirman et al., 2019). Compreender tanto o que “fazer” quanto o que “não fazer” pode abrir um caminho com mais chances de levar ao sucesso. Uma vez estabelecida essa base, as equipes de prática ficam em melhores condições de identificar quais componentes e caminhos do PBE podem e devem ser priorizados na adaptação, mantendo a fidelidade ao PBE (Lich et al., 2012; Stirman et al., 2019). Além disso, como os DLC explicitam por que se percebe que a mudança ocorre, eles podem ser especialmente úteis para especificar os mediadores ou mecanismos de mudança supostos de um PBE, como o engajamento.

Os métodos da ciência de sistemas, entre eles a contrapartida quantitativa dos DLC, os modelos de simulação em dinâmica de sistemas, têm sido usados como estratégia de planejamento da implementação (Leeman et al., 2017), para gerar consenso entre as equipes da linha de frente sobre as políticas e os processos que podem facilitar a implementação bem-sucedida de PBE em saúde mental e uso de substâncias (Zimmerman et al., 2016) e para enfrentar lacunas na continuidade dos serviços de saúde (Huz et al., 1997). O potencial dos métodos da ciência de sistemas para apoiar outros aspectos do planejamento da implementação (por exemplo, a adaptação de PBE) ainda não foi plenamente explorado. Para preencher essa lacuna, o presente estudo mostrou como uma abordagem da ciência de sistemas pode operacionalizar a estratégia de implementação de “promover a adaptabilidade”, que busca identificar como um PBE pode ser modificado para atender às necessidades locais (Powell et al., 2015).

Uma abordagem da ciência de sistemas foi considerada adequada para orientar as adaptações preventivas por dois motivos. Primeiro, a ciência de sistemas se presta bem a explicitar a complexidade inerente dos fatores que elevam o risco de comportamentos de uso de substâncias (Lich et al., 2012), complexidade semelhante à detalhada no modelo lógico do FAIR (Saldana et al., 2021). Segundo, esses métodos podem identificar processos de retroalimentação dinâmicos que levam a comportamentos e resultados positivos que se autoperpetuam, como a abstinência, e que devem ser mantidos em uma adaptação preventiva (Galea e Vlahov, 2002; Lich et al., 2012; Mabry et al., 2013; Dasgupta et al., 2018).

Na fase 2 deste projeto da iniciativa de prevenção HEAL, o PRE-FAIR será rigorosamente comparado ao atendimento padrão quanto a resultados dos pais e das crianças, com um desenho de avaliação híbrido do tipo I, de efetividade e implementação (Curran et al., 2012). Serão elegíveis para o PRE-FAIR as famílias acompanhadas por sistemas públicos de atendimento a famílias, entre eles a proteção à infância e o programa Self-Sufficiency, com pais em risco de TUO ou TUM mas sem diagnóstico atual, que ainda assim apresentem fatores de risco atuais de TUO e TUM semelhantes aos da amostra do FAIR, como necessidades complementares não atendidas, história de trauma, exposição a pessoas que fazem uso indevido de substâncias e transtornos de saúde mental não tratados (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021).

Materiais e métodos

Procedimentos

Entrevistas com informantes-chave reuniram as perspectivas de pais e mães que concluíram o FAIR e de integrantes da equipe clínica e da gestão do FAIR (Israel et al., 2005). As perguntas buscavam sobretudo compreender as estratégias usadas para facilitar e manter o engajamento clínico e quais estratégias poderiam ser aprimoradas ou modificadas para atender a uma população voltada à prevenção. As entrevistas passaram por análise qualitativa para subsidiar a construção de DLC que descrevessem como os componentes do tratamento FAIR e suas estratégias de engajamento levavam a resultados positivos para os pais. Assim, os DLC indicaram como esses componentes e essas estratégias poderiam ser mantidos ou modificados para apoiar adaptações preventivas eficazes do FAIR.

Entrevistas semiestruturadas com informantes-chave

Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com pais e mães que concluíram o FAIR (n = 9) e com integrantes atuais ou antigos da equipe clínica e da gestão do FAIR (n = 11). Os pais que concluíram o FAIR foram incluídos porque passaram pelo tratamento na fase em que a frequência das sessões é semelhante ao nível de contato previsto para os pais do PRE-FAIR. Um processo em várias etapas foi usado para identificar os pais elegíveis, a fim de proteger sua confidencialidade e seu bem-estar. Primeiro, pediu-se à equipe clínica do FAIR que indicasse pais e mães que tivessem concluído o programa havia pelo menos um ano. A pessoa de referência no FAIR entrava em contato com essas famílias para obter permissão para que a pesquisadora principal do estudo, criadora do FAIR (Saldana), as contatasse. A equipe clínica não teve mais participação e não foi informada se a indicação havia resultado em participação. A pesquisadora principal contatava diretamente os pais, explicava o objetivo do estudo e apresentava a pessoa responsável pelas entrevistas (Cruden). Após a concordância, os pais recebiam pelo correio os documentos de consentimento e as instruções para participar da entrevista em uma plataforma de videoconferência. Cada entrevista durou cerca de uma hora. Os pais receberam 50 dólares pelo tempo dedicado, à escolha por cheque nominal ou por vale-presente de uma loja local onde pudessem comprar itens de primeira necessidade (por exemplo, comida e combustível). Durante todo o recrutamento, o consentimento e as entrevistas, os pais eram lembrados de que a pessoa entrevistadora não tinha nenhum vínculo com a clínica nem com a equipe do FAIR e de que suas respostas seriam mantidas em sigilo.

Todas as pessoas que integravam a equipe clínica (n = 7) e a gestão (n = 2) do FAIR naquele momento foram convidadas e aceitaram participar. Pessoas que haviam trabalhado recentemente na equipe clínica do FAIR foram convidadas e deram seu consentimento (n = 2). Integrantes da equipe clínica receberam 50 dólares por cheque nominal. Assim como no caso dos pais, as instruções para acessar a plataforma de videoconferência e os documentos de consentimento lhes foram enviados antes da entrevista.

Os roteiros de entrevista foram elaborados em conjunto pela pessoa entrevistadora e pela criadora do FAIR. As entrevistas com os pais tratavam da percepção que tinham dos serviços recebidos no FAIR, dos serviços que se tornaram acessíveis com o apoio da pessoa de referência no FAIR, das estratégias atuais para manter a abstinência e de sugestões para adaptar o FAIR ao PRE-FAIR ou aprimorá-lo de modo geral. As entrevistas com a equipe clínica e a gestão tratavam dos serviços complementares aos quais a equipe havia ajudado os pais a ter acesso, das barreiras para encaminhar os pais aos serviços, de sugestões para adaptar o FAIR ao PRE-FAIR e das estratégias de engajamento. As entrevistas foram gravadas e transcritas por um serviço profissional para análise qualitativa no Dedoose™ (Dedoose, 2016). Os procedimentos do estudo foram examinados e aprovados pelo comitê de ética institucional do Oregon Social Learning Center.

Análise qualitativa

Usou-se a análise de conteúdo para derivar as variáveis-chave dos DLC (Mayring, 2015; Marçal et al., 2021). Uma abordagem híbrida, com codificação indutiva (orientada pelos dados) e codificação orientada pela teoria, foi aplicada em um processo de várias etapas (Fereday e Muir-Cochrane, 2006). Primeiro, a pessoa entrevistadora e a pesquisadora principal redigiram um livro de códigos com base no modelo lógico do FAIR (Saldana et al., 2021) e nos objetivos do estudo (por exemplo, implicações para a adaptação preventiva). Em seguida, a pessoa entrevistadora acrescentou códigos iniciais com base nas notas das entrevistas (por exemplo, “sentir-se visível”, “dosagem” e “valor do FAIR”). Depois, treinou duas pessoas para a codificação independente, que não conheciam as características detalhadas de quem participou além do fato de terem concluído o FAIR ou de trabalharem na equipe clínica ou na gestão do FAIR. Essas duas pessoas sabiam que o objetivo do estudo era derivar laços de retroalimentação e adaptar o FAIR à prevenção, pois esses objetivos foram considerados importantes para focar a codificação e obter informações ricas sobre comportamentos de retroalimentação. Para testar a confiabilidade do livro de códigos, os códigos iniciais foram aplicados e códigos emergentes adicionais foram identificados em transcrições representativas (n = 4) (Creswell e Zhang, 2009; Crowe et al., 2015). As três pessoas responsáveis pela codificação se reuniram para discutir as divergências e fazer convergir os códigos emergentes. O livro de códigos foi então refinado e aplicado de forma independente pelas três pessoas a todas as transcrições. Os códigos não eram mutuamente exclusivos. Cada pessoa mantinha notas de codificação detalhadas e revisava as notas das demais antes das sessões de debriefing entre pares; houve mais duas sessões de debriefing entre pares para chegar a um consenso (Patton, 2001; Levitt et al., 2018). Os códigos foram então comparados e contrastados para agrupá-los em conjuntos significativos em uma planilha (Patton, 2002; Ritchie e Spencer, 2002). A frequência de aplicação dos códigos e as notas de codificação orientaram a identificação dos temas mais salientes. Formulou-se um tema para cada grupo, para caracterizar o conteúdo representado pelos agrupamentos de códigos, revisado em um último debriefing entre pares (Glaser, 1965; Patton, 2001). Os temas foram operacionalizados por meio das narrativas dos DLC (seção “Construção dos diagramas de laços causais”).

A consistência da codificação foi verificada comparando a frequência geral dos códigos aplicados com a matriz de codificação do Dedoose™. Os códigos haviam sido aplicados em proporções equivalentes entre as transcrições. Para reforçar a confiabilidade dos resultados (Crowe et al., 2015), o manual do FAIR e sua criadora foram consultados para validar os códigos e as respectivas definições.

Construção dos diagramas de laços causais

Os diagramas de laços causais foram construídos para representar visualmente como os temas mais salientes se inter-relacionavam, com foco em como as principais estratégias de tratamento e de engajamento do FAIR se ligavam aos resultados dos pais. Elaborou-se uma tabela para identificar as variáveis de cada laço (muitas vezes extraídas de um código qualitativo), contar a história do laço com base nos temas qualitativos e nos vínculos causais identificados nas notas de codificação, e incluir citações representativas de cada história (Hovmand, 2014; Baugh Littlejohns et al., 2018; Marçal et al., 2021). Deu-se atenção especial à explicitação dos caminhos (isto é, das estratégias de intervenção) pelos quais o engajamento no FAIR era alcançado e mantido, a fim de identificar os que deveriam ser reproduzidos ou modificados no PRE-FAIR. O engajamento foi concebido de forma ampla como o comparecimento dos pais às sessões de tratamento e aos atendimentos dos serviços. As duas pessoas treinadas para a codificação revisaram a tabela e os DLC quanto à exatidão e à coerência com os dados qualitativos. Os DLC foram elaborados no Stella Architect v 1.9.4 (ISEE Systems, 2019).

Resultados

Características da amostra

Foram entrevistados um pai e oito mães. Devido à natureza sensível do tema das entrevistas e ao tamanho reduzido da amostra, não foram coletados outros dados demográficos dos pais. Para proteger a confidencialidade da equipe clínica e da gestão, apresentam-se apenas alguns dados demográficos. A amostra incluiu nove integrantes da equipe clínica e duas pessoas da gestão (sem contato direto com os pais). Participaram uma pessoa responsável pela supervisão clínica no momento do estudo e outra que já havia exercido essa função. A maior parte da equipe clínica tinha o credenciamento de Qualified Mental Health Associate (QMHA), e uma minoria, o de Qualified Mental Health Professional (QMHP). Profissionais QMHP têm no mínimo um mestrado e experiência. A experiência da equipe clínica com o FAIR ia de menos de um ano a cerca de dez anos.

Operacionalizar as estratégias de engajamento do FAIR e seus vínculos com a abstinência dos pais

Os principais laços de retroalimentação que sustentam a teoria causal de como o engajamento no FAIR leva os pais a alcançar e/ou manter a abstinência são apresentados um a um (figura 1) e em um DLC mais abrangente (figura 2), que mostra como esses laços se inter-relacionam. Primeiro, apresenta-se um laço que descreve como o engajamento determina a qualidade do tratamento. Em seguida, laços detalhados explicam as dinâmicas que impulsionam o engajamento. Para cada laço, apresentam-se primeiro os temas qualitativos que o caracterizam e depois a forma como ele se relaciona às metas de tratamento dos pais.

O DLC abrangente (figura 2) mostra laços de retroalimentação importantes para caracterizar adequadamente como o FAIR e o PRE-FAIR funcionam de modo dinâmico para ajudar os pais a fazer escolhas positivas sobre sua saúde e suas práticas parentais. Como o objetivo do estudo era subsidiar uma adaptação preventiva, esse DLC não abrange toda a complexidade dinâmica do programa de tratamento FAIR original, concebido para uma população com necessidades elevadas. O material suplementar traz exemplos desses laços mais complexos, incluindo laços que mostram a endogeneidade, ou a interconexão, dos quatro domínios de tratamento do FAIR (uso de substâncias, habilidades parentais, saúde mental e necessidades complementares).

Laço de reforço central: engajamento e qualidade do tratamento (figura 1A)

O engajamento surgiu como um laço de retroalimentação virtuoso central que determina a qualidade do tratamento. Segundo os temas emergentes, a equipe clínica engajava os pais por meio de cinco estratégias-chave: disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana, atendimento domiciliar, advocacy presencial, diálogo ou interação baseados em forças e exame de urina. Cada estratégia é detalhada a seguir [da seção “Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: disponibilidade da equipe clínica 24 horas por dia, 7 dias por semana (figura 1B)” à seção “Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: exames de urina (figura 1D)”]. Quando recebiam da equipe clínica estratégias de engajamento consistentes e de alta qualidade, os pais tinham mais chances de aumentar sua participação no FAIR (isto é, o engajamento) por meio de uma comunicação honesta e da presença regular, o que levava a um tratamento de alta qualidade (figura 1A). O tratamento de alta qualidade aumentava o senso de empoderamento e a confiança dos pais, graças à aplicação baseada em forças [seção “Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: interações baseadas em forças (figuras 1A, C)”] de componentes de tratamento manualizados e baseados em evidências, como o treino de habilidades parentais e as estratégias positivas de enfrentamento. À medida que ganhavam empoderamento e avançavam rumo às metas de tratamento, os pais tinham mais vontade de se engajar com a equipe, e esse engajamento os ajudava a continuar fazendo escolhas positivas sobre sua saúde e sua abstinência. Como sinal da força das relações terapêuticas e da qualidade do engajamento, vários pais disseram querer continuar em contato com a equipe clínica depois de concluir o FAIR. A citação a seguir ilustra isso: “Eu procuro ela porque eu realmente, eu gostei muito do programa. Já passei por vários programas de A&D (álcool e drogas), e esse foi… eu gosto do vínculo.”

Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: disponibilidade da equipe clínica 24 horas por dia, 7 dias por semana (figura 1B)

Componentes e caminho(s) causal(is) para o engajamento

Os pais podiam falar com a pessoa de referência, ou com outra pessoa da equipe clínica do FAIR, a qualquer hora de qualquer dia (isto é, 24 horas por dia, 7 dias por semana). Essa disponibilidade constante era viabilizada por uma cobertura clínica em equipe, com uma pessoa designada de plantão caso a referência principal do pai ou da mãe não estivesse disponível (por exemplo, férias ou licença médica), e por reuniões semanais de equipe. Essas reuniões garantiam que toda a equipe conhecesse os detalhes pertinentes dos planos de tratamento acompanhados por colegas. A equipe usava telefones fornecidos pela clínica para se comunicar com os pais com frequência e de forma direta. Essas estratégias tornavam mais viável um engajamento constante da equipe clínica com os pais (figura 1B). Como parte do engajamento 24 horas por dia, 7 dias por semana, a equipe do FAIR procurava os pais entre as sessões formais para demonstrar atenção, oferecer apoio baseado em forças [ver a seção “Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: interações baseadas em forças (figuras 1A, C)”] e reforçar que a equipe podia ser acionada a qualquer momento em caso de necessidade, inclusive diante da vontade de usar substâncias. Tanto a equipe clínica quanto os pais relataram que esse engajamento constante ajudava a construir o vínculo. Uma das pessoas entrevistadas deu um exemplo especialmente claro de como a disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana, lhe permitiu se engajar no FAIR e fazer escolhas positivas sobre sua abstinência e o bem-estar dos filhos (vale notar que pais e equipe clínica costumam chamar os serviços de proteção à infância de “DHS”, porque o departamento de proteção à infância fica dentro do Department of Human Services):

Quer dizer, eu cheguei a ligar para [a conselheira] às 11 da noite e só disse a ela que tinha 99% de certeza de que meu namorado estava chapado, e eles tinham dito que viriam se fosse uma emergência. Eles ficavam disponíveis 24 horas. Ela disse: ‘Acho que talvez a gente possa esperar até de manhã. São 11 horas.’ Eu disse: ‘Não, é uma emergência, e se o DHS aparecesse agora por qualquer motivo, eles levariam as crianças.’ [Outro membro da equipe do FAIR] era o conselheiro do meu namorado, então ele veio às 11 e meia da noite e ele [ininteligível], e levou ele para um motel para tirar ele daqui, porque ele tinha usado. Nenhum outro tratamento faria isso.

Vínculo(s) com as metas do tratamento

À medida que o vínculo entre pais e equipe clínica crescia, aumentava a crença de que a equipe ajudaria a alcançar as metas de tratamento. O vínculo mais forte aumentava, portanto, a disposição dos pais para se engajar de forma constante e honesta. O maior engajamento melhorava a qualidade do tratamento ao multiplicar as oportunidades de adquirir habilidades para a abstinência, o que, por sua vez, aumentava a probabilidade de escolhas positivas e constantes em relação ao uso de substâncias. Como relatou uma das pessoas entrevistadas: “Quer dizer, a qualquer hora do dia, se eu precisasse mandar mensagem ou ligar, eu podia ligar ou mandar mensagem. Não tinha dois dias de espera. Eles me respondiam na hora, mesmo que fosse só: ‘Bom, acabei de sonhar que estava usando e agora quero usar.’”

Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: disponibilidade da equipe clínica em domicílio (figura 1B)

Componentes e caminho causal para o engajamento

Como a equipe clínica estava disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, ela conseguia se adaptar melhor aos horários dos pais e encontrá-los onde moravam, mesmo sem moradia, e onde passavam o tempo. O engajamento em domicílio tornava mais viável o engajamento da equipe e dos pais, multiplicando as oportunidades de se engajar no FAIR, receber um tratamento de alta qualidade e alcançar as metas de tratamento (figura 1B). De forma bem direta, era mais viável se engajar quando não era preciso arranjar transporte por conta própria nem fazer o trajeto. Os pais valorizavam essa acessibilidade: “Só deixava tudo mais fácil. Acho que eu estava começando a virar gerente bem no meio do nosso acompanhamento, então eu estava começando a trabalhar muitas horas, e muitas jornadas longas, então já era muito difícil para mim, e [o conselheiro] simplesmente vinha me encontrar aqui, o que também era muito bom. É fácil. Muitas vezes, eu estava dando o café da manhã para o bebê quando ele chegava, ou coisa assim.” Além disso, ter a equipe clínica em casa às vezes ajudava os pais a se engajar com honestidade: “Acho que eu me sentia mais à vontade na minha casa, de qualquer jeito… Quer dizer, acho que foi muito bom ele me ver no meu próprio ambiente. É mais difícil mentir e se esconder nesse tipo de ambiente.”

Vínculo(s) com as metas do tratamento

O engajamento em domicílio facilitava diretamente as metas de tratamento dos pais por pelo menos dois caminhos. Primeiro, oferecia um ambiente confortável para que os pais se engajassem com honestidade e definissem, em colaboração com a equipe clínica, metas de tratamento individualizadas e possíveis obstáculos para alcançá-las.

Uma grande parte disso foi… em muitos serviços de tratamento, você é jogado num grupo com um monte de gente. Então, o que ajudou muito foi a flexibilidade de poder se encontrar em lugares diferentes. Se você não consegue ir, eles vêm até você. Às vezes a gente se encontrava em parques, ou saía para almoçar nos nossos encontros. Coisas diferentes assim, para eu me sentir à vontade, e isso facilitou muito eu me abrir.

Segundo, o engajamento em domicílio dava à equipe clínica a oportunidade de oferecer estratégias de tratamento ou de engajamento altamente personalizadas, e às vezes não convencionais, que aumentavam a vontade dos pais de se engajar no FAIR. Um pequeno gesto criativo no atendimento domiciliar pode oferecer um apoio duradouro e acabar aumentando o engajamento, ao incentivar o pai ou a mãe a se engajar em vez de abandonar o tratamento, como mostra o relato a seguir:

Na maioria das vezes, a gente se encontrava na minha casa, mas ela me encontrava onde eu estivesse. Teve algumas vezes em que eu tentava escapar do encontro porque não queria fazer o exame de urina, e ela simplesmente me dizia: ‘Não importa onde você esteja, eu te encontro lá. Eu vou de carro até você. É só me dizer o lugar.’ Foi numa dessas vezes que eu não apareci em casa, e ela me deixou um bilhete, e eu ainda tenho esse bilhete. Dizia só: ‘Eu sei que você está passando por um momento difícil. Você consegue. Aguenta firme. Por favor, me liga.’ Ela até fez para mim um Prêmio de Força Sobre-Humana de Mãe, que ela mesma recortou e fez, e eu ainda tenho ele no meu quadro, na parede.

Do ponto de vista da equipe clínica, o engajamento em domicílio oferecia oportunidades de praticar as habilidades trabalhadas nas sessões (como as habilidades parentais positivas), observar diretamente o ambiente e as interações dos pais (com os filhos ou com parceiros, por exemplo) e identificar estratégias de tratamento que, de outro modo, talvez não fossem identificadas. Uma pessoa da equipe clínica refletiu:

Já uma das vantagens do que a gente faz é que a gente encontra os pais literalmente onde eles estão, vai até o território deles e vê com o que eles têm de lidar. Isso pode trazer muitas vantagens quando a gente vê a situação com os próprios olhos. Talvez a gente perceba alguma coisa que passa despercebida porque virou costume. Isso simplesmente ajuda tudo a funcionar um pouco melhor. Seja algo como: ‘Ei, e se a gente reorganizasse os seus móveis para parecer que este é outro cômodo, em vez de continuar no cômodo onde você usava?’ …Não custa nada fazer isso. Só tempo.

Laço de retroalimentação das estratégias de engajamento: advocacy presencial (figura 1C)

Componentes e caminho(s) causal(is) para o engajamento

Na advocacy presencial, a equipe clínica ajudava os pais a realizar uma série de atividades da vida diária, como navegar pelos serviços complementares (por exemplo, atendimento médico, tratamento de saúde mental de longo prazo, moradia, emprego e cuidado infantil) e cumprir as etapas de acompanhamento de caso do DHS e os compromissos judiciais (por exemplo, audiências no tribunal). Assim como o engajamento em domicílio, a advocacy presencial era um componente padrão do tratamento FAIR, ajustado a cada família, em um laço de retroalimentação de equilíbrio central (figura 1C) que ajudava a interromper laços viciosos que podiam levar ao uso de substâncias pelos pais, como o aumento dos sintomas de saúde mental. Por exemplo, pais e mães relataram ter vivido às vezes interações negativas com prestadores de serviços complementares, como médicos. Essas experiências lhes causavam ansiedade na hora de acessar esses serviços e os levavam a acreditar que não conseguiriam obtê-los. Em consequência, tinham menos chances de acessar os serviços. Quando enfrentavam dificuldades de acesso, as necessidades não atendidas resultantes aumentavam o estresse e a ansiedade, levando à piora da saúde mental e física e da abstinência. Esse ciclo vicioso, em que os sintomas de saúde mental dos pais aumentam por causa de necessidades complementares não atendidas, podia ser interrompido pela advocacy presencial da equipe clínica. Uma das pessoas entrevistadas contou como a advocacy presencial interrompeu esse ciclo vicioso:

Eu tive uma conselheira incrível. Ela conseguiu me ajudar em praticamente tudo. Porque na época eu ainda tinha um processo aberto no DHS, e ela conseguiu me ajudar com os problemas que eu estava tendo, tipo… ela conseguiu me ajudar com tudo, de impostos até encontrar outros serviços de tratamento que pudessem me ajudar quando eu terminasse com o FAIR. Praticamente qualquer coisa que estivesse errada na minha vida, ela se esforçou para garantir que eu tivesse algum tipo de recurso para me ajudar a passar por aquilo, para eu não ficar sem chão, estressando com tudo.

Além disso, a advocacy presencial dava à equipe clínica a oportunidade de apoiar os pais enquanto trabalhavam para cumprir as exigências do DHS (isto é, da proteção à infância). Os pais muitas vezes falaram de como contavam com a equipe clínica para “interpretar” as exigências do DHS e defender seus interesses, de modo que o DHS compreendesse os progressos feitos. Segundo esses relatos, o DHS às vezes ajustava suas expectativas e metas de tratamento em função disso. Essa advocacy dava aos pais a sensação de serem vistos e apoiados pela pessoa de referência e, assim, mais vontade de se engajar com ela e com a pessoa responsável pelo caso no DHS. O efeito da advocacy presencial aparece na citação a seguir:

Para começar, a maior ajuda foi como uma outra voz. Alguém que pudesse fazer a comunicação entre os dois lados, fosse a pessoa responsável pelo caso, eu ou a defesa da criança. Só para ajudar a levar informações a pessoas para quem talvez a pessoa responsável pelo caso não dissesse do jeito certo, porque eu queria que fosse traduzido. E depois, ser alguém com aquele conhecimento de primeira mão do que estava acontecendo, e poder comunicar isso a essas pessoas.

Ao defender os pais diretamente junto a quem presta os serviços complementares, a equipe clínica os ajudava a se sentir apoiados e aumentava diretamente seu acesso a esses serviços, mudando a dinâmica interpessoal entre os pais e os prestadores (figura 2):

Já vi situações em que eu vou junto com os pais: só de ter mais uma pessoa da área ali, alguém que defende e pode dizer: ‘Não, essa pessoa está tentando andar na linha. Ela está fazendo um programa. Tem uma prestação de contas aqui. Não é como as outras pessoas que vocês talvez tenham visto.’ Às vezes, isso muda tudo. Já vi isso até com um médico, por exemplo, que começa a primeira consulta com uma certa atitude em relação ao pai ou à mãe, sem nem ter visto a pessoa antes, só por causa das ideias preconcebidas sobre o motivo da consulta e o que esperar dela. Na terceira consulta, a atitude já é completamente diferente: perguntam como vai a vida, e agora tratam a pessoa como um ser humano.

A experiência dos pais espelhava diretamente esse ponto de vista:

Foi útil. [O conselheiro] era meu conselheiro do FAIR, mas ele foi comigo a muitas das consultas médicas, e ainda bem, porque o médico… quer dizer, eu entendo. Ele atende muita gente que vai lá só tentando conseguir coisas para se chapar. Eu estava lá porque estava tentando fazer do jeito certo, acho. No começo, foi difícil. Ele era meio grosso, mas [o conselheiro] conversava sobre isso e as coisas foram ficando mais tranquilas a partir daí. O médico entendeu que era sério para mim. Foi melhorando a partir da primeira consulta.

Vínculo(s) com as metas do tratamento

A advocacy presencial criava um laço de equilíbrio ao multiplicar para as pessoas atendidas as oportunidades de acessar serviços complementares e praticar habilidades para a vida, como defender os próprios interesses, o que acabava reduzindo a necessidade de advocacy presencial à medida que as necessidades complementares eram atendidas. Esse laço de equilíbrio fortalecia o laço de reforço virtuoso em que o empoderamento dos pais levava à redução dos sintomas de saúde mental e das necessidades complementares não atendidas, empoderando-os ainda mais (figura 1C). Uma pessoa da equipe clínica descreveu esse vínculo assim:

Então, se tem um processo no DHS e as pessoas responsáveis pelo caso podem oferecer alguns desses recursos, mas talvez o pai ou a mãe não saiba como pedir, ou tenha tido algum problema na relação com a pessoa responsável pelo caso, aí acessar isso fica constrangedor… Mas a gente também tenta, nessa mesma linha dos processos no DHS ou coisas assim, se for um encontro com o serviço de liberdade condicional, a gente tenta apoiar nisso. Ir talvez a uma ou duas dessas reuniões só para avisar que está tudo bem, que estão fazendo um programa e que o programa é este, e claro, a gente mobiliza nossos aliados e deixa tudo funcionando antes de a reunião acontecer. Mas às vezes isso pode mudar tudo, não só para que o acesso àquele recurso corra melhor, mas daí em diante a relação pode ficar bem diferente.

Do ponto de vista dos pais, a advocacy presencial era essencial para encontrar apoio no momento (empoderamento), mas também para multiplicar as oportunidades de aprender e aplicar habilidades para a vida úteis a longo prazo, como a regulação emocional e técnicas positivas de enfrentamento. Essas habilidades serviam depois aos pais tanto a curto prazo (por exemplo, o processo no DHS) quanto a longo prazo (por exemplo, relações interpessoais positivas e duradouras e acesso a serviços complementares). A citação a seguir mostra como a advocacy presencial foi essencial para que uma das pessoas entrevistadas praticasse algumas habilidades para a vida:

Às vezes, eles, o DHS, diziam coisas que a gente não entende, ou só ter aquela pessoa de apoio dizendo que você está fazendo o que tem de fazer, ter aquela pessoa na retaguarda. Isso ajudou muito, porque aí eles não estavam ouvindo só o que eu dizia. Tinham outra pessoa confirmando que eu estava mesmo fazendo o que tinha de fazer… Eu sou uma dessas pessoas que, quando se sentem atacadas, ficam muito na defensiva. É uma coisa de luta ou fuga. Ou eu revido. É o meu jeito. Eu simplesmente revido. Me dá raiva, ou eu me abalo. Eu choro. Eu me fecho. Com [a pessoa de referência] ali, ele estava ali para me fazer baixar a guarda e me ancorar, e me mostrar truques de ancoragem e como fazer na hora, em vez de só te dizer como fazer.

Na mesma linha, os pais que concluíram o FAIR relataram que o atendimento às necessidades complementares foi fundamental para prevenir o uso indevido de substâncias, como mostra a citação a seguir:

Muitos problemas de abuso de substâncias vêm do estresse e das pessoas tentando lidar com o estresse do seu jeito, e muito disso vem de gente que só precisa de ajuda. Seja passando por dificuldades financeiras ou qualquer coisa assim, é como se muitas das coisas em que eles me ajudaram, no fundo, resolvessem também o meu problema de dependência. Isso pode ajudar muita gente que nem está passando por uma dependência, mas que só precisa de ajuda para aprender a lidar com diferentes problemas da vida.

Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: interações baseadas em forças (figuras 1A, C)

Componentes e caminho(s) causal(is) para o engajamento

As interações baseadas em forças davam destaque às escolhas e aos comportamentos positivos dos pais. Assim como o atendimento domiciliar e a advocacy presencial, elas são uma estratégia padrão do tratamento FAIR. Seu uso aumenta à medida que cresce o engajamento parental, porque surgem mais oportunidades para essas interações. Quando encontravam apoio e não julgamento por parte da equipe clínica, os pais tinham mais chances de compartilhar suas experiências com honestidade e de se engajar cada vez mais no FAIR. Um engajamento parental maior e de alta qualidade permitia à equipe clínica compreender a que tipos de tratamento os pais eram receptivos e de quais podiam se beneficiar, quais eram suas metas de tratamento e que dificuldades enfrentavam. A equipe podia então ajustar as estratégias de engajamento e de tratamento, em vez de adotar uma abordagem única para todos. Por exemplo, uma das pessoas entrevistadas falou da própria falta de organização e contou que a pessoa responsável pela sua terapia lhe levou um caderno para organizar a papelada, durante o trabalho conjunto para atender às suas necessidades complementares e a outras metas de tratamento. As estratégias ajustadas e baseadas em forças davam aos pais um sentimento de apoio e de empoderamento. Como refletiu uma das pessoas entrevistadas: “É simplesmente um ótimo lugar para receber ajuda. Em vez de a sua vida ser controlada e organizada por outra pessoa e você só seguir ordens, eles te ensinam a pôr a sua vida em ordem.”

Além disso, ouvir comentários positivos sobre suas escolhas e suas forças singulares ajudava os pais a ver valor em suas habilidades, experiências e emoções, o que também aumentava o senso de empoderamento e a confiança. O empoderamento dos pais era tão fundamental para os resultados positivos do tratamento que aparece em vários laços de reforço e de equilíbrio (figuras 1A, C e 2). Uma das pessoas entrevistadas descreveu como o engajamento baseado em forças lhe deu empoderamento: “Bom, ele [o membro da equipe] explicava de um jeito que não parecia aquela coisa de ‘eu sou melhor que você’. Era tipo: ‘Estou te ensinando esses truques para lidar com as coisas. Estou te ensinando essas coisas para você ter uma vida melhor.’ Não era só: ‘Estou te ensinando isso porque recebo salário.’ Era: ‘Estou te ensinando isso para você fazer melhor, porque eu sei que você pode fazer melhor.’” À medida que ganhavam empoderamento, os pais viam como fazer escolhas positivas sobre sua saúde com o apoio do FAIR, o que lhes dava vontade de iniciar e manter o engajamento. Várias pessoas da equipe clínica explicaram como o engajamento baseado em forças as ajudava a definir com os pais metas de tratamento que pudessem ser internalizadas de forma positiva, como no exemplo a seguir:

Eu sempre tento fazer a técnica do sanduíche quando converso com as famílias, e realmente começar com elogios e parabéns… e depois eu entro no assunto difícil, porque às vezes eu consigo… dependendo do vínculo que tenho com a pessoa, eu simplesmente jogo limpo e aponto o comportamento dela, mas depois emendo com mais coisas positivas e elogios, e as pessoas que eu atendo… elas recebem bem.

Vínculo(s) com as metas do tratamento

O empoderamento não era apenas um caminho central para o engajamento no FAIR (isto é, um resultado positivo de curto prazo), mas também um caminho central para apoiar os pais na construção de um senso duradouro de confiança e de outros apoios internos semelhantes. Vários pais destacaram esse caminho quando perguntados sobre o valor do FAIR, como no exemplo a seguir:

Quando são tantas etapas que eles fazem com você que você recupera a sua própria autoestima. É saber que você realmente vale alguma coisa, ou que você tem potencial. Entende o que eu quero dizer? É como se eles também fortalecessem a sua confiança. Não é só tipo… eles simplesmente estão ali. Como eu disse, pouca gente tem pessoas que simplesmente estão ali de verdade. Eles simplesmente estavam ali, e eu precisava disso.

As interações baseadas em forças facilitavam, assim, um laço de retroalimentação virtuoso central, em que os pais mantêm a abstinência e o senso de empoderamento. Vale notar que a importância de receber apoio positivo (isto é, baseado em forças) foi o código mais aplicado entre as implicações das estratégias de tratamento do FAIR para os resultados dos pais.

Laços de retroalimentação das estratégias de engajamento: exames de urina (figura 1D)

O exame de urina é feito independentemente da gravidade do uso de substâncias ou do tempo de permanência no FAIR (Saldana, 2015). Embora contribua para o engajamento e, portanto, para o tratamento, criando um laço de reforço (figura 1E), a aplicação do exame também diminui à medida que os pais alcançam a abstinência e concluem o FAIR, o que introduz um laço de equilíbrio. Um segundo laço de reforço descreve como alguns pais evitavam inicialmente se engajar no FAIR por medo de um exame de urina positivo. Esses temores podem ser atenuados por estratégias de tratamento e de engajamento, descritas a seguir.

Componentes e caminho(s) causal(is) para o engajamento

O exame de urina é uma oportunidade recorrente de engajar os pais em uma atividade de tratamento específica (o monitoramento do uso de substâncias). Ele é associado a uma interação baseada em forças e a estratégias baseadas em evidências, como o manejo de contingências (Saldana, 2015). No FAIR, o manejo de contingências é operacionalizado por meio dos “FAIR Bucks”, que podem ser trocados na loja do FAIR por itens domésticos do dia a dia, roupas, brinquedos e outros itens de interesse dos pais e de suas famílias. Os pais podiam receber FAIR Bucks por fornecer uma amostra de urina no início do tratamento, quando era mais provável que a amostra desse positivo. Os pais relataram que a regularidade dos exames, associada a interações baseadas em forças sobre os resultados, lhes mostrava que a equipe clínica os acolhia e que era possível se engajar com honestidade: “Eu valorizo o reforço positivo e o fato de não me rebaixarem se o meu exame de urina desse positivo.”

Vínculo(s) com as metas do tratamento

Alguns pais relataram que os exames de urina os ajudaram diretamente a alcançar e manter a abstinência, ao oferecer uma fonte constante, imparcial e tangível de responsabilização e uma medida do progresso no tratamento. Como descreveu uma das pessoas entrevistadas: “Quer dizer, a prestação de contas também era muito boa. Algumas pessoas podem ficar bravas, ou ter um sentimento negativo, acho, por fazer teste de drogas, mas eu gostei, porque eu gostava da prestação de contas por trás disso. Quer dizer, no começo, a gente quase não confia em si mesmo para ficar limpo, então só saber que você vai ter de fazer aqueles exames também ajuda a passar daquela fase.”

Variável moderadora do laço de uso de substâncias: o uso inicial

O engajamento no FAIR nem sempre foi imediato. Os pais com uso de substâncias mais grave no início relataram um engajamento mais tardio no FAIR. Embora esse não fosse o foco do presente estudo, os pais da amostra relataram comportamentos coerentes com pesquisas anteriores segundo as quais o uso de substâncias pode oferecer um reforço positivo de curto prazo, o que leva a continuar usando (figura 2; Han et al., 2018; Volkow et al., 2019). As estratégias de tratamento do FAIR buscam interromper esse laço de retroalimentação vicioso. O uso inicial pode, portanto, moderar a rapidez e a qualidade do engajamento no FAIR até que o pai ou a mãe tenha recebido estratégias de engajamento consistentes da equipe clínica em quantidade suficiente, ou enfrentado fatores de estresse externos, como o acompanhamento pela proteção à infância. Por meio do engajamento e de um tratamento de alta qualidade, a frequência do uso de substâncias diminui ao longo do tempo no FAIR (Saldana, 2015; Saldana et al., 2021). Vale notar que o uso de substâncias pelos pais aparece no DLC como “frequência do uso de substâncias”, para destacar que essa frequência pode mudar dinamicamente ao longo do tempo, qualquer que seja a gravidade inicial, que inclui a frequência e a dose usada.

Acho que a gente [o conselheiro do FAIR e eu] trabalhou junto por quase um ano. No começo, eu não estava pronta para largar, então eu ficava tentando afastar ele, mas ele não me deixava em paz. [Risos] Então, finalmente… eu estava grávida nessa época também, e aí eu tive meu filho, e eles levaram ele na hora, e a gente teve audiência poucos dias depois, e ele apareceu de novo. Eu disse que estava pronta, e ele ficou comigo até eu entrar [na desintoxicação].

A equipe clínica relatou a importância das estratégias de engajamento para reduzir ou superar a rejeição inicial dos pais ao FAIR. Por exemplo, uma pessoa da equipe clínica refletiu sobre a importância da constância e da persistência:

Para mim, a coisa mais importante no FAIR é o engajamento. Você tem de se engajar com esses pais. Já aconteceu de pais me dispensarem, e eu digo: ‘Bom, até amanhã’, e eles dizem: ‘Tá bom.’ [Risos] Às vezes eles ficam bravos comigo por um motivo qualquer. Às vezes não é culpa minha. Ficam bravos comigo porque sou eu que estou ali, e dizem: ‘Eu odeio o FAIR, não quero mais fazer parte do FAIR’, e eu digo: ‘Bom, a gente pode conversar mais sobre isso amanhã.’

Interconexões entre as estratégias de engajamento e de tratamento para apoiar as escolhas positivas dos pais

As estratégias de engajamento do FAIR, embora previstas na abordagem manualizada do programa, podem ser aplicadas com mais ou menos intensidade conforme o engajamento dos pais varia ao longo do tempo (os pais precisam se engajar para receber parte do tratamento e vivenciar outras estratégias de engajamento). Além disso, os temas das entrevistas apontaram para a endogeneidade do sucesso dos pais: a melhora em um domínio, como a redução dos sintomas de saúde mental, levava a melhoras em outros domínios, como práticas parentais positivas. Como o presente estudo se concentrou em especificar possíveis adaptações do FAIR para o PRE-FAIR, e o fenômeno de a melhora parental em um domínio de tratamento afetar outro domínio já foi observado em ensaios anteriores do FAIR e em revisões sistemáticas da literatura (Neger e Prinz, 2015; Saldana et al., 2021), a apresentação detalhada desses resultados se encontra no material suplementar. A figura 2 mostra como os laços de retroalimentação apresentados na seção “Operacionalizar as estratégias de engajamento do FAIR e seus vínculos com a abstinência dos pais” e representados na figura 1 estão interconectados e se inserem no sistema mais amplo das estratégias de tratamento do FAIR e dos resultados dos pais.

Discussão

A tabela 1 oferece uma visão geral de como os principais laços de retroalimentação das estratégias de engajamento e dos componentes do tratamento se relacionam às adaptações preventivas. Os resultados sugerem que a equipe clínica do PRE-FAIR deve manter a fidelidade ao modelo FAIR, que aplica de forma sinérgica os quatro domínios de tratamento (uso de substâncias, práticas parentais, saúde mental e necessidades complementares; tabela 1 e material suplementar), e usar estratégias de engajamento como a abordagem baseada em forças para sustentar ciclos virtuosos de sucesso dos pais (por exemplo, melhora da saúde mental e práticas parentais positivas, figura 1E). No entanto, as estratégias de engajamento afetavam direta e indiretamente o sucesso dos pais em cada um desses domínios, o que mostra a necessidade de considerar como qualquer adaptação do engajamento para o PRE-FAIR pode ter efeitos em cascata sobre o engajamento dos pais e os resultados do tratamento (seção “Variação do cronograma de engajamento do PRE-FAIR segundo o uso inicial de substâncias”). Assim, os efeitos das adaptações serão acompanhados de perto no ensaio do PRE-FAIR.

O presente estudo traz três implicações principais para o PRE-FAIR: (1) a necessidade de continuar usando um engajamento criativo e multiestratégico; (2) o papel do uso inicial de substâncias pelos pais na duração e na dosagem esperadas do tratamento no PRE-FAIR; e (3) a necessidade de priorizar as necessidades complementares mais cedo no tratamento PRE-FAIR do que no FAIR. Essas lições poderiam ser generalizadas para orientar adaptações de programas de tratamento semelhantes ao FAIR e a testagem ou implementação de programas adaptados em novos contextos ou locais.

Implicações para as adaptações preventivas e o ensaio do PRE-FAIR

Manter e acompanhar um engajamento criativo e multiestratégico

A primeira implicação central para o PRE-FAIR é a importância de um engajamento centrado nos pais e multiestratégico. As estratégias de engajamento do FAIR aumentavam a probabilidade de os pais alcançarem suas metas de tratamento mais imediatas e levaram à criação de apoios de longo prazo. Integrantes da equipe clínica comentaram como valorizavam a possibilidade de usar a criatividade, por exemplo levando a bebida preferida de um pai ou de uma mãe para uma sessão, a fim de construir o vínculo e favorecer um engajamento honesto. Os achados sobre as estratégias de engajamento da equipe clínica estão de acordo com estudos recentes que apontam a necessidade de disponibilidade clínica fora do horário comercial e de um engajamento persistente para construir relações terapêuticas com pais acompanhados pela proteção à infância (Yoon et al., 2021). Com base no presente estudo, fica evidente que estratégias de engajamento criativas e consistentes também serão usadas em uma intervenção orientada para a prevenção, mas estratégias criativas qualitativamente diferentes podem surgir no PRE-FAIR. Assim, os procedimentos do ensaio do PRE-FAIR serão desenhados para captar essa criatividade e identificar possíveis estratégias novas, próprias do PRE-FAIR. Em especial, o engajamento baseado em forças continuará essencial no PRE-FAIR, como ilustra o relato de uma pessoa da equipe clínica: “A prevenção vem mesmo, na minha opinião, de uma sensação geral de que existe alguém por aí para ajudar, e da escolha de procurar essas pessoas, se é que a gente sabe que elas existem, né? E depois, sentir pelo menos, tomara, a confiança para conseguir pedir ajuda.”

Vale notar que os pais do PRE-FAIR podem estar em risco de acompanhamento pela proteção à infância sem ter ainda um processo aberto. Alguns dos pais entrevistados que concluíram o FAIR relataram que o acompanhamento pela proteção à infância foi um impulso para o seu engajamento no FAIR (figura 2). Um engajamento constante e criativo por parte da equipe clínica pode ser ainda mais importante no PRE-FAIR para construir o vínculo e o engajamento dos pais na ausência de consequências no nível do sistema de serviços, como a retirada de um ou mais filhos de casa.

Variação do cronograma de engajamento do PRE-FAIR segundo o uso inicial de substâncias

A segunda implicação central para a prevenção diz respeito à possível adequação do PRE-FAIR e, portanto, à duração do engajamento no PRE-FAIR, conforme o uso inicial de substâncias do pai ou da mãe. Segundo os relatos, o uso inicial pode moderar o engajamento dos pais no FAIR, pois quem tinha níveis mais altos de uso muitas vezes passava por um período mais longo de engajamento inicial no FAIR. A equipe clínica relatou que pais com níveis iniciais mais altos de uso costumam ter necessidades complementares mais complexas, o que exige mais tempo para ajudá-los a atendê-las. Assim, supõe-se que os pais do PRE-FAIR, que por definição terão um uso inicial menor do que os do FAIR, terão uma duração total de tratamento mais curta. Essa constatação levou a modificar a dosagem prevista do tratamento FAIR, considerando que as cinco estratégias de engajamento (disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana, abordagem baseada em forças, advocacy presencial, atendimento domiciliar e exame de urina) poderiam ser aplicadas mais cedo (menor intervalo entre o engajamento inicial e um engajamento de alta qualidade) e com menos frequência (uso de substâncias menos frequente, portanto menor necessidade de se engajar para interromper esse ciclo vicioso) no PRE-FAIR.

O cronograma de dosagem do PRE-FAIR foi modificado em relação ao FAIR para três dias por semana no primeiro mês de participação, em vez de cinco, com redução gradual prevista para dois dias por semana no segundo e no terceiro mês e um dia por semana no quarto mês, ao fim do qual se espera que os pais concluam o PRE-FAIR. Trata-se de uma adaptação notável, mas compatível com a fidelidade ao modelo (Stirman et al., 2019), da redução gradual do FAIR, que normalmente se estende por oito a nove meses. O ensaio do PRE-FAIR planejado vai examinar explicitamente se as necessidades dos pais se ajustam a esse cronograma.

Priorizar as necessidades complementares no tratamento

Alguns pais relataram que a redução do estresse obtida com o atendimento às necessidades complementares também diminuiu a vontade de usar substâncias. Atender às necessidades complementares dos pais é, portanto, um possível mecanismo central de prevenção do uso de substâncias, que poderia ganhar ênfase mais cedo no PRE-FAIR do que no FAIR. Vale notar que as compensações, ou variações, na forma como a equipe clínica e os pais distribuem seu tempo entre os domínios do FAIR (uso de substâncias, parentalidade, saúde mental e necessidades complementares) serão modeladas em um futuro estudo de simulação e testadas no ensaio do PRE-FAIR.

Na prática, à medida que a equipe clínica do PRE-FAIR expandir os serviços para novos condados e novos parceiros institucionais, será preciso dar atenção especial ao tempo e às habilidades necessárias para construir relações com parceiros comunitários capazes de ajudar a atender às necessidades complementares e a outras necessidades de tratamento dos pais, como serviços de saúde mental que possam oferecer apoio depois da conclusão do PRE-FAIR. Integrantes da equipe clínica falaram muitas vezes de como a equipe se apoiava em sua rede de parceiros comunitários e de colegas para identificar recursos, o que ajudava a atenuar o efeito do laço de equilíbrio da baixa disponibilidade de serviços sobre o atendimento às necessidades complementares dos pais (figura 2). A parceria do PRE-FAIR com o programa Self-Sufficiency oferecerá uma excelente oportunidade de aproveitar os recursos existentes. Por exemplo, uma pessoa da equipe clínica contou ter usado sua relação com parceiros comunitários para contornar filas de espera: “Às vezes eu conversei com parceiros comunitários e disse: ‘Vocês podem abrir mais uma turma? Pode ter mais uma noite em que vocês ofereçam cuidado de descanso?’ Porque muitos dos meus pais precisam disso.” Outra pessoa da equipe descreveu de forma sucinta a engenhosidade e a perseverança necessárias para construir essas relações: “A gente trabalha em estreita colaboração com o DHS para ver quais parceiros comunitários o DHS tem, principalmente nas comunidades rurais. A gente faz ligações. A gente também aprende com esses outros membros da comunidade o que mais existe, porque eu consigo muitas das minhas informações com outras pessoas.” No entanto, quanto mais tempo a equipe clínica dedicar a cultivar parcerias comunitárias, menos tempo terá para engajar os pais (figura suplementar 2). Essa compensação entre as demandas sobre o tempo da equipe clínica também será examinada no estudo de simulação e no ensaio do PRE-FAIR.

Limitações

Este estudo deve ser interpretado à luz de suas limitações. Primeiro, o tamanho da amostra de pais pode ter sido insuficiente para extrair todas as considerações relevantes para a adaptação do FAIR ao PRE-FAIR, e os achados podem ser específicos da amostra estudada. Por exemplo, as entrevistas revelaram inicialmente poucos laços de equilíbrio, o que exigiu consultar a criadora do FAIR para esclarecer dinâmicas como a relação entre os sintomas de saúde mental dos pais e as práticas parentais positivas (por exemplo, expectativas adequadas ao desenvolvimento) e os déficits parentais (por exemplo, habilidades parentais limitadas, parentalidade negligente) (figura 1E). Mais entrevistas com pais e com a equipe clínica poderiam aumentar a robustez do DLC. Houve, porém, consistência nas variáveis que operacionalizaram o engajamento no FAIR e nas histórias que operacionalizaram a interconexão dessas estratégias de intervenção (isto é, os laços de retroalimentação).

Segundo, recrutar apenas pais que concluíram o FAIR pode ter enviesado os relatos e limitado o alcance dos achados. Quando convidados a fazer críticas e sugestões, os pais fizeram comentários esmagadoramente positivos sobre o FAIR, o que limitou os achados sobre o que poderia ser melhorado para quem concluiu o programa e sobre as estratégias de engajamento que ajudaram ou atrapalharam o engajamento de quem o abandonou. As sugestões oferecidas não eram negativas; tratava-se, por exemplo, de pedir uma formação mais frequente e intensiva em habilidades para a vida. Outras sugestões se concentraram em fatores fora do controle da equipe clínica, como mais financiamento para programas federais de apoio aos pais (por exemplo, SNAP/EBT). Uma sugestão especialmente pertinente para o PRE-FAIR foi que o FAIR oferecesse serviços adicionais que talvez só estejam disponíveis para pais com processo aberto no DHS, como cursos extras de parentalidade ou cuidado infantil. Assim como os ensaios anteriores do FAIR, que examinaram amplamente sua aceitabilidade para os pais, o ensaio do PRE-FAIR vai examinar com cuidado se o PRE-FAIR atende às necessidades dos pais ou se pode ser melhorado. Incluir apenas uma amostra de pais que concluíram o FAIR com sucesso também pode ter limitado os achados sobre adaptações preventivas possivelmente necessárias. Os pais do PRE-FAIR podem ter metas de tratamento, apoios existentes ou apoios desejados diferentes dos pais entrevistados no presente estudo. Assim, o ensaio do PRE-FAIR será desenhado para captar essas diferenças.

Na mesma linha, vários dos pais entrevistados não concluíram o FAIR na primeira inscrição. Eles falaram dos tratamentos mais intensivos de que precisaram antes de voltar ao FAIR. Como o presente estudo se concentrou em fazer adaptações para um modelo de prevenção destinado a pais com uso inicial de substâncias menos grave, esse tema não foi destacado no atual conjunto de DLC. O inverso pode ocorrer na população de pais do PRE-FAIR: esses pais talvez não percebam rapidamente a necessidade do PRE-FAIR. Como este estudo mostrou, a equipe clínica pode usar estratégias de engajamento flexíveis e criativas para compreender quais aspectos do PRE-FAIR seriam mais eficazes para os pais e atenderiam melhor às suas necessidades. Alternativamente, a equipe pode encaminhar os pais ao FAIR para um tratamento mais intensivo. Para lidar com essas possíveis limitações, será dada atenção à identificação de laços de retroalimentação e estratégias de engajamento adicionais durante o ensaio do PRE-FAIR.

Pesquisas futuras

Os próximos passos imediatos incluem compreender: (1) se as estratégias de engajamento com os pais do PRE-FAIR diferem das estratégias bem-sucedidas com os pais do FAIR; (2) se o PRE-FAIR é aceitável para os pais e produz resultados positivos para pais e filhos, como redução do início ou do agravamento do uso de opioides e/ou de metanfetamina pelos pais, ou resultados no DHS, como a retirada de crianças de casa ou novas notificações; e (3) se os custos de implementação do PRE-FAIR são sustentáveis. As adaptações feitas durante a implementação do PRE-FAIR que não tenham sido identificadas no presente estudo serão registradas, para subsidiar os métodos de planejamento de futuras adaptações.

Como mencionado, também será desenvolvido um modelo de simulação em dinâmica de sistemas. Esse modelo vai ajudar as clínicas do PRE-FAIR a antecipar como as dinâmicas do PRE-FAIR, como uma rotatividade mais frequente de casos em razão de uma duração de tratamento mais curta, podem afetar as dinâmicas clínicas, por exemplo a rapidez com que novos integrantes da equipe adquirem competência nas estratégias clínicas do PRE-FAIR e, em consequência, o tempo que a equipe passa com os pais. A simulação servirá para estudar possíveis compensações na forma como a equipe clínica usa seu tempo e como elas podem afetar o volume de casos e o reembolso dos atendimentos. Assim, os achados poderiam orientar as atividades de formação de novos integrantes da equipe clínica e da gestão das clínicas do PRE-FAIR.

De modo mais amplo, pesquisas futuras devem explorar o uso de abordagens semelhantes, baseadas na ciência de sistemas, para planejar a adaptação e a implementação de intervenções. Os estudos devem examinar se essas estratégias identificam suficientemente as adaptações necessárias dos componentes e da implementação dos PBE e se os PBE adaptados com estratégias da ciência de sistemas levam, como esperado, a melhores resultados de saúde populacional.

Conclusão

Diante dos efeitos deletérios que as epidemias de opioides e de metanfetamina impõem ao sistema de proteção à infância e às famílias, há uma necessidade urgente de desenvolver intervenções preventivas capazes de responder às múltiplas necessidades de pais e mães em risco de abuso de substâncias. Partindo dos poucos PBE disponíveis para tratar esse problema quando os sintomas já são graves, intervenções preventivas eficazes podem ser possíveis. A adaptação rigorosa de PBE pode sustentar a eficácia das intervenções em novos contextos (por exemplo, comunidade e escola), regiões geográficas e populações (por exemplo, prevenção). Estudos anteriores destacaram a importância de planejar a adaptação com cuidado para reduzir a probabilidade de perda de eficácia ou de aceitabilidade da intervenção para quem dela participa (Baumann et al., 2017; Rabin et al., 2018; Stirman et al., 2019). Este estudo apresentou uma aplicação inovadora dos métodos da ciência de sistemas para identificar com rigor os componentes do tratamento que devem ser mantidos ou modificados, bem como os processos de implementação que podem ser afetados pelas adaptações preventivas. Os achados do presente estudo vão ajudar as equipes de pesquisa a antecipar quais componentes dos PBE podem ser adaptados para apoiar melhor os esforços de prevenção, antecipando também quais componentes do tratamento precisam ser monitorados e adaptados com cuidado nas etapas seguintes da implementação de intervenções preventivas. Pesquisas futuras vão avaliar o efeito das adaptações preventivas sobre os principais resultados dos pais. Embora o uso de opioides e/ou de metanfetamina pelos pais esteja entre as principais preocupações de saúde pública, intervenções preventivas eficazes, e o engajamento dos pais nessas intervenções, são possíveis. As políticas futuras devem apoiar esses esforços para que um impacto em saúde pública se concretize.