Introduction

Les familles dont un parent reçoit de la méthadone dans le cadre d’un programme de traitement des opioïdes (OTP, Opioid Treatment Program) se caractérisent par de nombreux facteurs de risque de consommation de substances.^1,2 Ces familles affrontent souvent des conditions de vie difficiles, comme des démêlés avec la justice pénale, l’instabilité du logement, le chômage, ainsi qu’une santé physique et mentale dégradée.^3–5 Ces facteurs exposent les parents en traitement par méthadone à un risque élevé de rechute, et leurs enfants à un risque accru de consommation future de substances.^6,7 Parce que les familles dont un parent est traité par méthadone sont si exposées à la consommation de substances et à d’autres problèmes psychosociaux, des interventions familiales visant à prévenir ces difficultés sont nécessaires.⁸ Malheureusement, les interventions de prévention conçues spécifiquement pour les personnes traitées par méthadone et leur famille sont rares.⁹

Il existe toutefois un tel programme : Families Facing the Future (FFF).¹⁰ FFF est une intervention familiale établie, reconnue par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (Department of Health and Human Services) comme une pratique étayée par la recherche.¹¹ Le programme s’adresse aux hommes et aux femmes qui sont parents de jeunes enfants et suivent un traitement par méthadone pour un trouble de l’usage des opioïdes (TUO). FFF aborde de manière globale les expériences adverses liées au fait d’avoir un parent atteint d’un TUO. FFF est unique en ce qu’il a été conçu spécifiquement pour les familles dont un parent reçoit de la méthadone pour un TUO et qu’il traite la prévention pour les enfants et le rétablissement pour les parents dans le cadre d’une seule intervention. Les objectifs généraux de l’intervention sont de prévenir la rechute des parents, de les aider à y faire face si elle survient, et de leur enseigner des compétences parentales afin de réduire la probabilité de consommation de substances chez leurs enfants. FFF associe des séances de groupe de formation parentale à des services individuels de gestion de cas pour réduire les facteurs de risque familiaux (par exemple le dysfonctionnement familial) et renforcer les facteurs de protection (par exemple les liens familiaux) liés à la consommation de drogues. FFF a été mis en œuvre en complément du traitement dans plusieurs OTP,¹² mais n’a pas été largement adopté, probablement en raison d’obstacles de mise en œuvre.

FFF est un programme intensif de 9 mois. D’abord, les familles participent, au début de FFF, à une retraite de groupe unique de 5 heures pour fixer des objectifs et établir la confiance et le lien au sein du groupe.¹³ Ensuite, le ou les parents assistent, dans un OTP, à des séances de groupe ambulatoires de 90 minutes deux fois par semaine pendant 16 semaines (mois 1 à 4). Les séances de formation parentale visent à enseigner des compétences de prévention de la rechute et d’adaptation, et à mieux gérer leur famille.¹³ La taille optimale des groupes est de 6 à 8 familles. Les enfants participent à 11 des 32 séances de groupe, ainsi qu’à la retraite de 5 heures. Les familles bénéficient aussi d’environ 2 heures hebdomadaires de gestion de cas à domicile, pour les mettre en relation avec les services disponibles et trouver des moyens de renforcer l’usage des nouvelles compétences parentales abordées dans les séances de groupe (mois 1 à 9).¹⁰ Le programme est en général animé par des personnes qui ont suivi une formation de 3 jours et qui ont une expérience des addictions et du travail avec les familles. La structure générale de FFF et l’enchaînement des services sont résumés dans la figure 1.

Dans des études antérieures, FFF s’est montré capable de réduire la consommation de drogues des parents, d’accroître leurs compétences de prévention de la rechute, leur sentiment d’efficacité personnelle et leurs compétences parentales, et de réduire les conflits familiaux.^14,15 FFF a aussi réduit le risque de consommation future de drogues chez les enfants (avec une significativité de l’ordre de la tendance) ainsi que divers autres comportements problématiques.¹⁶ Malgré cette efficacité, l’adoption par les structures de traitement par méthadone est restée faible en raison de plusieurs obstacles de mise en œuvre. Il est possible que l’intensité du programme, tant par sa durée (9 mois) que par son mode de délivrance (en face à face, à domicile), rende difficile la mise en œuvre de FFF dans les conditions réelles des OTP. Par exemple, les personnes traitées par méthadone doivent souvent compter sur les transports en commun ou sur des moyens de transport peu fiables, ce qui peut compliquer des venues fréquentes à la clinique.¹⁷ Ces personnes connaissent aussi des taux élevés de pauvreté, de chômage et de problèmes de santé mentale, ce qui peut entraîner une présence et un engagement faibles ou irréguliers.^18–20

Bien que des témoignages informels fassent état de plusieurs obstacles courants empêchant une adoption plus large, aucune étude n’a jusqu’ici examiné empiriquement les obstacles à la mise en œuvre de FFF. De ce fait, la recherche en est réduite à des conjectures sur les obstacles qui freinent le plus l’adoption de FFF dans les OTP. Une mise en œuvre plus large de FFF pourrait répondre à des aspects clés de la crise croissante des surdoses d’opioïdes, puisque le programme s’attaque à l’addiction intergénérationnelle, un moteur majeur de l’addiction aux opioïdes et des surdoses chez les jeunes.^21–23 Rares sont les interventions qui abordent la prévention des drogues dans un contexte de traitement ou qui mobilisent la force de parents en rétablissement devenant des agents de prévention pour leurs propres enfants. Former des parents, pendant leur propre traitement, à agir comme agents de prévention auprès de leurs enfants est prometteur pour intervenir et briser le cycle de l’addiction.¹⁰ Des interventions comme FFF, qui aident les personnes en traitement à rester centrées sur leur rétablissement, peuvent être de puissants compléments du traitement et améliorer les résultats du rétablissement.²⁴ Si l’objectif principal de FFF est de prévenir la consommation de drogues illicites, les familles bénéficieront probablement aussi d’autres effets psychosociaux, comme une diminution du dysfonctionnement familial, des états émotionnels négatifs, du décrochage scolaire et de la délinquance.^12,14,16 Vu l’importance de la consommation de drogues des parents comme facteur de risque pour les enfants, il est essentiel que davantage de parents bénéficient, pendant leur traitement, d’interventions de prévention comme FFF.^25,26

La présente étude

La présente étude répond au besoin de données supplémentaires sur les obstacles précis à la mise en œuvre de FFF dans les OTP. Elle cherche à combler cette lacune en présentant des données recueillies directement auprès des personnes en traitement et du personnel soignant des OTP. Faire entendre la voix de ces deux groupes peut aider à mieux comprendre les principaux obstacles à la mise en œuvre, du point de vue du public potentiel de FFF comme de celui des personnes chargées de délivrer l’intervention. Une meilleure compréhension de ces obstacles pourrait favoriser une plus large adoption de FFF dans les OTP. Les objectifs de cette étude étaient (1) d’évaluer la faisabilité perçue de la mise en œuvre de FFF et (2) de repérer et de décrire les obstacles perçus à sa mise en œuvre (tels que les identifient les personnes en traitement et le personnel). Un questionnaire en ligne a servi à évaluer la faisabilité de la mise en œuvre, tandis que des entretiens qualitatifs individuels ont permis d’explorer les obstacles. Le choix d’une approche mixte tient à ce que les obstacles de mise en œuvre peuvent être complexes et situationnels, ce qui se prête à une étude qualitative.²⁷ Associer données de questionnaire et données d’entretien permet ainsi une compréhension plus complète que ne le permettrait un questionnaire seul.²⁸

Méthodes

Les données de l’étude proviennent d’une évaluation de programme plus large de FFF, financée par la Foundation for Opioid Response Efforts. Les données ont été recueillies auprès de 40 personnes (20 personnes en traitement et 20 membres du personnel soignant) d’août à octobre 2022, dans deux OTP de Floride. Pour pouvoir participer, les personnes en traitement (n = 20) devaient avoir au moins 18 ans, recevoir actuellement de la méthadone pour un TUO et avoir au moins 50 % de la garde parentale d’un enfant âgé de 5 à 17 ans. Pour le personnel (n = 20), les critères étaient d’avoir au moins 18 ans et d’exercer actuellement en santé comportementale (par exemple en counseling, en travail social ou comme spécialiste des addictions disposant d’une certification) dans un OTP. Le recrutement visait la diversité selon les paramètres suivants : genre, race/origine ethnique et âge. Ce projet a utilisé un cadre méthodologique mixte séquentiel explicatif, comportant un questionnaire suivi d’entretiens qualitatifs.²⁹ Ce cadre consistait à recueillir et analyser d’abord des données quantitatives, puis à recueillir et analyser des données qualitatives pour mettre en contexte les résultats quantitatifs. Les activités de l’étude décrites ici ont été examinées par le comité d’éthique (Institutional Review Board) de l’université de Floride du Sud, qui les a qualifiées de « recherche n’impliquant pas de sujets humains ». Bien que l’étude ait impliqué des personnes, elle a été considérée comme une « évaluation de programme » (et non comme une recherche), parce que les données étaient recueillies en vue d’améliorer le programme.

Recrutement

Des stratégies d’échantillonnage raisonné ont été utilisées pour recruter les personnes participantes. Les personnes en traitement ont été recrutées par des affiches et par la distribution de cartes présentant l’étude dans deux OTP. En outre, en partenariat avec un réseau multisite de traitement des addictions, le personnel de counseling de deux OTP a aussi diffusé l’information sur l’étude aux personnes en traitement. On a également eu recours à un recrutement en chaîne : chaque personne en traitement ayant terminé l’étude pouvait orienter d’autres personnes potentiellement éligibles. Ces orientations n’étaient pas rémunérées. Le personnel a été recruté en présentant l’étude lors de plusieurs réunions d’équipe de l’OTP. Les supports de recrutement expliquaient que l’étude faisait partie d’une évaluation plus large d’une intervention familiale destinée aux personnes traitées par méthadone, et les personnes intéressées étaient invitées à appeler un membre de l’équipe de l’étude pour vérifier leur éligibilité.

Recueil des données

Une fois l’éligibilité confirmée, un membre de l’équipe de l’étude fixait un rendez-vous à la clinique de traitement pour mener l’entretien en personne. Au début de l’entretien, chaque personne recevait un formulaire de consentement éclairé à lire et à signer. On lui assurait que sa participation était strictement confidentielle et qu’elle pouvait l’interrompre à tout moment. Après la signature du formulaire, on lui montrait deux courtes vidéos présentant le programme FFF. La première vidéo (5 minutes) donnait une vue d’ensemble des objectifs, de la structure, de la durée et des thèmes et activités de FFF, tandis que la seconde (6 minutes) montrait des extraits d’une vraie famille suivant le programme et témoignant de son expérience de FFF. Pour renforcer l’information des vidéos, la personne qui menait l’entretien consacrait environ 5 minutes à donner des précisions sur le programme et à répondre aux questions.

Les personnes participantes remplissaient ensuite un bref questionnaire en ligne de 5 minutes sur Qualtrics, sur une tablette fournie par l’équipe de l’étude : questions sociodémographiques de base (par exemple âge, race, origine ethnique, genre, niveau d’études, situation conjugale, nombre d’enfants) et mesure en 4 items de la faisabilité de FFF. Les mesures des sous-sections démographiques de la National Survey on Drug Use and Health ont été utilisées.³⁰ Les propriétés psychométriques de ces mesures démographiques sont bien établies dans d’autres études.^31,32 En outre, l’instrument en 4 items appelé Feasibility of Intervention Measure a servi à évaluer la faisabilité perçue de l’intervention.³³ Chaque item (FFF semble applicable, FFF semble possible, FFF semble faisable, FFF semble facile à utiliser) était coté sur une échelle de type Likert en 5 points : 1 = pas du tout d’accord, 2 = pas d’accord, 3 = ni d’accord ni pas d’accord, 4 = d’accord, 5 = tout à fait d’accord. La Feasibility of Intervention Measure a montré de solides propriétés psychométriques dans des études antérieures.³³

Après le questionnaire en ligne, les personnes participantes passaient un entretien qualitatif destiné à recueillir des retours plus détaillés sur la faisabilité de FFF et sur les obstacles perçus à sa mise en œuvre. Dans le cadre de cet entretien, des questions ouvertes leur étaient posées sur leur point de vue sur FFF (par exemple : Dans quelle mesure suivre FFF jusqu’au bout vous semble-t-il faisable ? Pouvez-vous décrire des difficultés qui pourraient empêcher de mener FFF à bien ou de le mettre en œuvre ? Quels aspects de FFF vous ont paru les plus ou les moins attrayants ?). Ces questions ont été choisies parce qu’elles étaient formulées de manière neutre et claire, et sur un ton conversationnel. L’objectif était que l’entretien se rapproche d’une conversation informelle dans laquelle la personne interrogée parle le plus. L’entretien était semi-directif : des questions précises étaient posées à chaque personne, mais chaque entretien pouvait suivre son propre cours et se dérouler naturellement à mesure que de nouvelles idées apparaissaient.³⁴ Les personnes participantes recevaient une carte-cadeau électronique Amazon de 50 dollars pour l’entretien. Les entretiens duraient en général 30 à 40 minutes et se déroulaient à l’OTP, dans un bureau fermé, avec un membre formé de l’équipe de l’étude.

Analyses

Pour les données du questionnaire, des statistiques descriptives ont été calculées : pourcentages pour les variables catégorielles et moyennes pour les variables continues. L’analyse statistique a été réalisée avec Qualtrics, logiciel de questionnaire en ligne et d’analyse de données.³⁵ Pour le volet qualitatif, chaque entretien a été enregistré avec un enregistreur vocal numérique. Le fichier audio a ensuite été transcrit mot pour mot. L’analyse qualitative a été menée par quatre membres de l’équipe de l’étude, en binômes, selon les techniques de l’analyse thématique appliquée.³⁶ Deux membres de l’équipe ont codé les 20 transcriptions des personnes en traitement, tandis que les deux autres ont codé les 20 transcriptions du personnel. Le logiciel NVivo (version 12) a servi à coder les données d’entretien.³⁷

D’abord, chaque membre de l’équipe a lu chaque transcription deux fois pour se familiariser avec les données. Lors de la seconde lecture, des idées initiales de codage ont été notées et discutées en équipe. Ensuite, toutes les données pertinentes pour chaque catégorie de codage ont été systématiquement codées et rassemblées sur l’ensemble du corpus. Puis les codes initiaux ont été regroupés en thèmes potentiels, et toutes les données textuelles pertinentes pour chaque thème initial ont été réunies. Après quoi, chaque binôme a revu et affiné l’ensemble des thèmes initiaux en vérifiant si les données formaient un tout cohérent au sein de chaque thème. Le contenu précis de chaque thème a alors été arrêté, et l’histoire d’ensemble des données s’est dégagée. À la dernière étape, le rapport a été rédigé et des extraits parlants des entretiens ont été choisis pour illustrer chaque thème. Après 30 entretiens, on a estimé que la saturation était atteinte, aucun nouveau schéma n’émergeant des données. L’analyse qualitative a porté principalement sur les thèmes liés aux obstacles de mise en œuvre.

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon et résultats de faisabilité

Les caractéristiques démographiques de l’échantillon, par groupe d’étude, figurent dans le tableau 1. L’échantillon comptait 40 personnes (20 personnes en traitement et 20 membres du personnel), dont près des deux tiers étaient des femmes. L’âge moyen de l’échantillon total était de 40,1 ans, et le nombre moyen d’enfants par personne de 1,7. Un peu plus des deux tiers des personnes n’étaient pas mariées, et la grande majorité (92,5 %) travaillait à temps plein. Concernant la race, 65 % des personnes s’identifiaient comme blanches, 17,5 % comme noires, 5 % comme asiatiques ou originaires des îles du Pacifique, 5 % comme métisses ou multiraciales et 7,5 % comme « autre ». Quinze pour cent s’identifiaient comme hispaniques. Près des deux tiers de l’échantillon total avaient un niveau d’études supérieur au diplôme de fin d’études secondaires. Par ailleurs, les scores moyens aux quatre items de la Feasibility of Intervention Measure étaient les suivants (sur 5) : (1) FFF semble applicable = 4,3 ; (2) FFF semble possible = 4,5 ; (3) FFF semble faisable = 4,6 ; (4) FFF semble facile à utiliser = 4,2. Le score moyen sur l’ensemble de l’échantillon était de 4,3 sur 5, avec un score moyen de 4,5 sur 5 pour les personnes en traitement et de 4,2 sur 5 pour le personnel.

Résultats qualitatifs sur les obstacles à la mise en œuvre

Assister aux séances de formation parentale

Un aspect de FFF désigné comme un obstacle à la fois par les personnes en traitement et par le personnel était la participation aux séances de formation parentale à l’OTP. Ces séances, organisées deux fois par semaine pendant 90 minutes chacune, étaient largement jugées pesantes, puisque les personnes en traitement devraient prendre 3 heures (sans compter le trajet aller-retour jusqu’à la clinique) sur une semaine chargée pour y assister. Assister à deux séances hebdomadaires de cette durée obligerait à prendre des congés ou à réorganiser sensiblement ses horaires de travail. La garde des enfants était aussi vue comme un obstacle : pour certaines personnes, assister à ces séances signifiait non seulement devoir trouver une solution de garde deux fois par semaine, mais aussi en assumer le coût. Ces séances exigeaient en outre des déplacements supplémentaires à l’OTP, que les personnes en traitement jugeaient contraignants et le personnel irréalistes. La plupart des personnes en traitement dépendaient de transports en commun (par exemple le bus) ou de moyens de transport peu fiables (par exemple demander à quelqu’un de son entourage), ce qui rendait décourageante la perspective d’une présence régulière à ces séances. Cette participante décrit ses difficultés de transport, lorsqu’on lui demande si elle pourrait assister à deux séances de 90 minutes par semaine à l’OTP :

Là, pour l’instant, je n’en ai pas (de moyen de transport), il faudrait que j’essaie de trouver un moyen d’y aller (à l’OTP). Et je ne pourrais vraiment pas payer (un Uber). Je ne pourrais pas prendre 20 dollars de mon argent des courses pour payer un trajet. Peut-être que je pourrais avoir un transport par un taxi Medicaid. Medicaid pourrait peut-être couvrir ça. Je ne sais pas.

Il faut aussi noter que, dans la version actuelle de FFF, les enfants doivent assister à plusieurs séances de groupe avec le ou les parents. Certaines personnes, en traitement ou du personnel, y voyaient un obstacle. L’une des raisons était que 90 minutes semblaient trop longues pour demander à un enfant de « faire attention » et de « rester concentré », en particulier pour les jeunes enfants. La possibilité que de grands adolescents se retrouvent dans un groupe avec des enfants préadolescents a aussi été soulevée comme un problème potentiel. Par exemple, les adolescents plus âgés pourraient être plus enclins à employer un langage ou à aborder des sujets et des problèmes inadaptés au développement des plus jeunes. De plus, l’obligation d’associer les enfants à certaines séances de groupe signifiait qu’ils pourraient devoir manquer l’école, à moins que les séances ne soient programmées le soir ou le week-end, ce qui était aussi jugé peu pratique. En outre, certains parents hésitaient à amener leurs enfants à l’OTP. Soit ils ne voulaient pas que leur enfant sache qu’ils étaient en traitement, soit ils hésitaient à l’exposer à l’environnement d’un traitement des addictions. La patiente suivante exprime ses réticences à amener ses enfants à l’OTP :

Ce qui me ferait hésiter, c’est d’amener mes enfants dans une clinique de méthadone… Mes enfants ne m’ont jamais vue défoncée… Ils n’ont jamais vu de drogue d’aucune sorte. J’essaie de les protéger de ce monde-là. J’ai même entendu dire que des personnes en traitement se battent. Je ne veux tout simplement pas que mes enfants soient exposés à tout ça.

La réticence envers les visites à domicile

Le volet à domicile était un autre point fréquemment soulevé, par les personnes en traitement comme par le personnel. Les personnes en traitement étaient en général réticentes à recevoir quelqu’un chez elles, parce que cela leur paraissait « intrusif ». La plupart redoutaient les visites à domicile par honte de leurs conditions de vie actuelles. De fait, il n’était pas rare que des personnes en traitement disent avoir récemment vécu dans un foyer pour personnes sans abri, « à la rue » ou « de canapé en canapé ». Elles exprimaient des réserves à l’idée que quelqu’un vienne dans leur lieu de vie pendant ces périodes d’instabilité résidentielle ou d’absence de logement. Même pour les personnes dont la situation de logement était plus stable (par exemple propriétaires ou locataires de leur logement), les visites à domicile étaient vues comme un aspect du programme que l’on tolère, mais que l’on n’accueille pas volontiers. Cette patiente évoque son malaise face aux visites à domicile :

Peut-être que certaines personnes ne verraient pas d’inconvénient à ce que quelqu’un de l’équipe vienne chez elles, mais moi, personnellement, je ne veux que personne entre chez moi. La maison, c’est sacré. La maison, c’est un endroit qui est censé rester à l’abri de tout le monde. Je ne dis pas que je cache quelque chose, mais je ne voudrais simplement pas que quelqu’un entre chez moi.

Pour le personnel, les problèmes tenaient surtout à la logistique des visites à domicile. Par exemple, les visites à domicile peuvent être dangereuses pour les membres du personnel et les exposer à certains risques pour leur sécurité (par exemple se rendre dans des endroits décrits par certaines personnes comme des « quartiers à forte criminalité »), ce qui constituait un autre obstacle perçu à la mise en œuvre. Des inquiétudes ont aussi été exprimées sur le temps que prennent les visites à domicile. Comme le personnel avait en général une file active importante, le temps était vu comme une ressource précieuse qu’il valait mieux ne pas passer à conduire d’un domicile à l’autre. Se rendre chaque semaine au domicile des personnes en traitement soulève aussi des questions de remboursement des frais kilométriques et d’usure des véhicules personnels du personnel. Le membre du personnel cité ici exprime son opposition générale aux visites à domicile :

Nous avons décidé d’arrêter les programmes à domicile parce qu’il faut y aller en voiture et revenir. Et il faut payer le personnel pour ce temps-là. Donc tout ce qui se faisait à domicile s’est arrêté… Mon idée pour lancer ce programme, ce serait de supprimer la partie à domicile, parce que c’est énormément de choses à régler.

Le manque de financement (impossibilité d’offrir des incitations aux personnes en traitement et de facturer l’assurance maladie)

Certaines personnes participantes déploraient que les personnes en traitement ne soient ni payées ni incitées à participer au programme. On estimait que l’absence d’incitations rendrait difficiles le recrutement et le maintien des personnes dans le programme, d’autant que FFF était vu comme une intervention complémentaire au traitement classique par méthadone. Le sentiment dominant était que les abandons seraient nombreux si les personnes en traitement ne recevaient pas une raison tangible (idéalement financière) de participer au programme. Une rémunération financière paraissait nécessaire, parce que sans elle la participation au programme était perçue comme une perte nette. Autrement dit, même si leur rétablissement et le fonctionnement familial bénéficieraient du programme, la participation a un coût (par exemple un engagement de temps important [programme de 8 mois, 4 heures par semaine], les tracas et le coût de la garde des enfants, la charge des déplacements supplémentaires à l’OTP, l’intrusion des visites à domicile qu’il faut supporter). Les incitations destinées aux personnes en traitement étaient vues comme un moyen de compenser les coûts « cachés » de la participation, comme l’explique ce membre du personnel :

Il faut des incitations. Je sais que certaines personnes pensent peut-être qu’on ne devrait pas avoir besoin d’incitations pour faire ça, mais c’est vraiment une part énorme… Je pense que des incitations financières seraient l’idéal. L’argent fait tourner le monde. Mais rien que d’aider les personnes avec des choses comme des bons de réduction, le transport, le logement, ou de les aider à obtenir des choses dont elles ont besoin.

Le personnel estimait aussi que les OTP ne pourraient pas facturer à l’assurance maladie (à savoir Medicaid et Medicare) la délivrance du programme. Comme les OTP souffrent souvent d’un sous-financement, l’impossibilité de facturer le temps que le personnel consacre au programme était un point important. Le temps passé à délivrer le programme signifiait moins de temps disponible pour des services facturables, comme les évaluations ou la thérapie individuelle ou de groupe. L’impossibilité de facturer la délivrance du programme était aggravée par la longueur de celui-ci. Elle rendait la mise en œuvre du programme moins viable, comme l’indique ce membre du personnel :

Je veux dire, la facturation des services, c’est très précis. On facture surtout l’administration des doses et les séances de traitement individuel que les gens reçoivent. On ne facture à Medicaid aucun de nos services familiaux. C’est un peu : bon, on ne peut pas facturer, donc on ne le fait pas. Je ne vois pas comment ces services seraient pris en charge par les compagnies d’assurance, Medicaid ou Medicare.

Discussion

Bien que FFF ait été largement étudié au cours des deux dernières décennies,^10,13–16 le programme n’a pas été largement adopté et mis en œuvre par les OTP. On pense que cela tient surtout à d’importants obstacles de mise en œuvre. À ce jour, aucune étude n’avait examiné empiriquement les obstacles à la mise en œuvre de FFF, et des données supplémentaires sur ce sujet sont nécessaires. Ces résultats complètent notre compréhension encore limitée de la faisabilité du programme et des facteurs qui peuvent contribuer à sa faible adoption dans les OTP. Les études susceptibles d’éclairer une mise en œuvre plus large de FFF sont particulièrement importantes, car ce programme fondé sur des données probantes cible les familles dont un parent suit un traitement par méthadone, un groupe à haut risque pour divers problèmes psychosociaux.^1–7

Les résultats de l’étude indiquent que FFF était considéré par les personnes en traitement comme par le personnel comme une intervention utile à mettre en œuvre. Comme le montrent les scores à la Feasibility of Intervention Measure (score moyen de 4,2 sur 5), le programme était jugé très applicable, possible, faisable et facile à utiliser. Pris ensemble, ces scores montrent un niveau élevé de faisabilité dans l’ensemble de l’échantillon, avec des résultats globalement concordants entre personnes en traitement et personnel.

Les résultats qualitatifs ont toutefois mis au jour certains obstacles perçus à la mise en œuvre. Le premier était la participation à de nombreuses séances de groupe de formation parentale à l’OTP. Assister à deux séances de 90 minutes chaque semaine pendant 4 mois était jugé pesant : il fallait trouver une solution de garde, concilier les séances avec ses horaires de travail, faire des venues supplémentaires en personne à l’OTP et supporter l’inconvénient d’amener son enfant à certaines séances de groupe. Ce résultat a des implications pour le recrutement et le maintien des personnes en traitement. Celles-ci pourraient être moins enclines à participer et plus enclines à abandonner prématurément si elles jugent ces aspects rebutants. De plus, des OTP pourraient renoncer à adopter FFF en raison de ces difficultés. Quelques adaptations du programme pourraient être envisagées à la lumière de ce résultat. Raccourcir chaque séance de groupe en présentiel (par exemple de 90 à 60 minutes) et/ou passer de deux séances hebdomadaires à une seule pourrait paraître moins décourageant et constituer une prochaine étape logique de toute adaptation visant à rendre FFF plus attrayant pour les structures ambulatoires de traitement par méthadone. En outre, les OTP pourraient proposer une garde d’enfants sur place pour faciliter la participation des personnes qui ne trouvent pas ou ne peuvent pas payer de solution de garde. Délivrer les séances de formation parentale (en partie ou en totalité) à distance, plutôt qu’en présentiel à l’OTP, pourrait aussi constituer une stratégie de mise en œuvre pour lever cet obstacle. Depuis la pandémie de COVID-19, les groupes de soutien et autres rendez-vous de traitement en téléconsultation sont devenus assez courants, et se sont montrés aussi efficaces que les interventions en face à face.^38–40

Le volet à domicile a aussi été désigné comme un obstacle à la mise en œuvre. Le programme prévoit environ 2 heures hebdomadaires de gestion de cas à domicile pour mettre les familles en relation avec les services disponibles et trouver des moyens de renforcer l’usage des nouvelles compétences parentales.¹⁰ Les personnes en traitement avaient tendance à juger les visites à domicile « intrusives » et exprimaient un malaise à l’idée de laisser le personnel entrer dans leur lieu de vie, qui pouvait être un foyer, la rue ou le canapé de quelqu’un d’autre. Les visites à domicile peuvent certes offrir un regard intime sur la vie familiale dans son cadre naturel,^41,42 mais des données récentes suggèrent que les personnes suivies en santé comportementale sont de plus en plus rebutées par les visites à domicile.^43,44 Le personnel avait lui aussi des réserves à l’égard des visites à domicile pour des raisons logistiques (par exemple la sécurité, le temps de trajet). Ce résultat suggère que le volet de visites à domicile pourrait détourner des personnes de FFF et dissuader des OTP de mettre en œuvre le programme. Parmi les adaptations possibles figurerait la délivrance à distance du volet de gestion de cas, par appels vidéo, appels téléphoniques et/ou messages texte. Des recherches récentes indiquent non seulement que la gestion de cas à distance est efficace,⁴⁵ mais aussi que les personnes suivies pourraient même la préférer.⁴⁶

Un autre obstacle perçu tenait au fait que les personnes en traitement n’étaient ni payées ni incitées d’une autre manière à participer. On estimait que les OTP auraient du mal à recruter et à retenir les personnes en traitement sans incitations compensant les coûts « cachés » liés au transport et à la garde des enfants. Si des incitations financières seraient les plus efficaces, payer les personnes pour participer constituerait évidemment, pour les OTP, un obstacle de mise en œuvre à part entière dans le contexte interne. À défaut, des incitations non financières pourraient être envisagées.^47,48 Par exemple, les personnes sous traitement médicamenteux qui participent régulièrement pendant une durée déterminée à l’avance pourraient se voir accorder des doses à emporter : plusieurs doses de méthadone leur sont alors remises en une fois, ce qui supprime la nécessité de venir chaque jour à l’OTP. L’obtention de doses à emporter est depuis longtemps utilisée comme une incitation efficace.^49–52 Des avantages comme des cartes de stationnement gratuites, des bons de transport en commun et une garde d’enfants limitée dans le temps pendant les rendez-vous à la clinique pourraient aussi être envisagés comme incitations non monétaires.¹⁰ En outre, l’impossibilité de facturer à l’assurance maladie (en particulier Medicaid et Medicare) constituait un autre obstacle perçu dans le contexte externe. Si le programme est en général délivré par une personne chargée de la gestion de cas, les OTP pourraient en confier l’animation à un membre du personnel titulaire d’une autorisation d’exercice. Une délivrance par un membre du personnel autorisé pourrait ouvrir la voie à davantage de services facturables.

Quelques questions méthodologiques méritent d’être mentionnées. L’un des points forts de cette étude est le recours à une approche mixte, qui a permis une compréhension plus complète que ne l’aurait permis un questionnaire seul. Toutefois, s’agissant d’un échantillon non probabiliste, nos résultats peuvent ne pas être représentatifs de l’ensemble des OTP, et les généralisations doivent être prudentes. Les données ont été recueillies dans deux OTP, ce qui limite aussi la généralisabilité. Comme les données ont été recueillies par des entretiens en face à face, des effets liés à la personne qui menait l’entretien et un biais de désirabilité sociale ont pu jouer.

Implications pour la santé comportementale

Malgré ces limites, cette étude a des implications pour le champ de la santé comportementale. Ces résultats enrichissent les données empiriques, encore limitées, sur les obstacles à la mise en œuvre de FFF. Les données présentées ici apportent aux OTP des éclairages importants pour tenter de mettre en œuvre cette intervention dans leurs structures, et pour orienter de futures adaptations du programme. Si ces résultats concernent spécifiquement FFF, ils s’appliquent probablement aussi à d’autres interventions familiales comparables délivrées dans les OTP. Notre étude montre que, si FFF est jugé applicable, d’importants obstacles existent. Elle comble directement une lacune de la littérature en étant la première à évaluer empiriquement la faisabilité de FFF et les obstacles à sa mise en œuvre. Elle souligne à quel point les « coûts cachés » des interventions peuvent dissuader les personnes en traitement d’y participer et les OTP de proposer ces programmes dans leurs structures. Les équipes qui conçoivent des interventions familiales pourraient tenir compte des questions soulevées dans cet article lorsqu’elles créent de nouveaux programmes destinés à être mis en œuvre dans les conditions réelles des OTP.