Abrimos este artigo com uma breve apresentação de como realizamos esta revisão narrativa, seguida de uma definição de trabalho da colusão e de um exemplo que mostra como as colusões poliádicas operam e como fatores contextuais podem influenciar a formação de colusões.

A revisão narrativa: procedimentos

Esta revisão narrativa se apoia em um corpus de artigos que selecionamos para um manuscrito anterior dedicado à colusão nos cuidados paliativos e na oncologia (Stiefel et al., 2017). O corpus cresceu à medida que examinávamos esses artigos e recuperávamos novas referências. Também realizamos buscas específicas na literatura em inglês, francês e alemão nas bases MEDLINE (OVID e PUBMED), EMBASE, PSYCHINFO e Web of Science, com palavras-chave como “polyadic collusions”, “collusions and groups” ou “groups and projective identification”. Revisamos mais de 250 artigos da literatura psicanalítica, sistêmica, de psicologia social e de psicodinâmica de sistemas, a maioria dos quais tratava de colusões diádicas, como resumido em outro artigo (Stiefel et al., 2023). Ao contrário das revisões sistemáticas e de escopo, que tratam de uma pergunta e seguem um método estruturado e predefinido com critérios de inclusão e exclusão, as revisões narrativas não se baseiam em uma estratégia de busca predefinida, abrangem temas mais amplos, incluem temas correlatos (por exemplo, em nossa revisão, a distinção entre a colusão e outros fenômenos) e oferecem a perspectiva subjetiva da equipe que as assina (por exemplo, nossa posição crítica em relação aos artigos de alguns especialistas da colusão). Nosso objetivo era obter uma perspectiva abrangente das colusões poliádicas e de seus determinantes contextuais, baseada na literatura e informada por nossa experiência em psicoterapia e supervisão de orientação psicodinâmica (FS e MS) e em pesquisa em ciências sociais (CB), no mesmo serviço de psiquiatria de ligação da pessoa que assina em primeiro lugar. Uma postura crítica levou a questionar algumas proposições da literatura, a acrescentar novas reflexões e a situar, definir e delimitar as colusões poliádicas. O manuscrito se qualifica, portanto, como uma revisão crítica e não propõe, como fazem os artigos teóricos, uma nova teoria; no entanto, questionamos alguns pressupostos sobre as colusões poliádicas e identificamos seus determinantes contextuais, um tema negligenciado que é tratado na literatura de psicodinâmica de sistemas e de gestão.

Colusão: uma definição de trabalho

No cerne das colusões está uma questão inconsciente não resolvida, compartilhada por ao menos dois protagonistas e presa em uma manobra defensiva comum (Bagarozzi, 2011). A questão em jogo é evitada no plano intrapsíquico por meio de sua externalização no espaço interpessoal (Stiefel et al., 2023). As questões não resolvidas são inconscientes e podem dizer respeito a controle, intimidade, perda, dano, dependência, dominação, limites, exigência e assim por diante (Stiefel et al., 2017). Para uma discussão aprofundada da “questão não resolvida”, ver Stiefel et al. (2023). Na colusão, os protagonistas mantêm à distância os sentimentos negativos associados a essas questões não resolvidas e recorrem a identificações projetivas cruzadas ou a outros mecanismos de defesa. Dicks, a quem se atribui o fundamento conceitual da colusão (Dicks, 1967), observou o fenômeno de que quem participa da colusão externaliza e, assim, revela a questão não resolvida, ao mesmo tempo que a esconde de si (Dicks, 1963).

Vinheta clínica

Uma equipe de cuidados paliativos apresentou o caso de um homem com câncer de pulmão avançado, que lutava com sua vulnerabilidade crescente e sua expectativa de vida limitada e pedia a continuação da quimioterapia. Uma parte da equipe defendia confrontar o paciente com a evolução rápida da doença e desencorajá-lo de seguir com o tratamento. Outra parte, ao contrário, sugeria evitar o confronto e aceitar seu pedido. Durante a supervisão, a polarização dessas posições se intensificou e culminou em acusações mútuas. O lado do “confronto” acusava o lado da “evitação” de possivelmente prejudicar o paciente com tratamentos fúteis, e o lado da “evitação” acusava o lado do “confronto” de possivelmente privar o paciente de seus direitos de decisão. O lado do “confronto” se concentrava nas forças declinantes do paciente, dava exemplos que confirmavam sua visão (“quando ele foi à lanchonete, a calça caiu e ele nem percebeu”) e negava suas capacidades restantes. O lado da “evitação” se concentrava na força do paciente, dava exemplos que confirmavam sua visão (“ele sabe exatamente onde está, é um lutador”) e negava suas forças declinantes. A pessoa que supervisionava comentou que uma parte da equipe parecia responder às forças aparentes do paciente para proteger seu estado psicológico, enquanto a outra parecia responder às suas fraquezas recalcadas para proteger seu estado físico. Essa intervenção permitiu uma discussão e uma reflexão sobre como a questão de “não causar dano”, essencial nos cuidados paliativos, na medicina e na ética, ressoa de modo singular em cada um de nós.

O pedido do paciente dividiu a equipe em dois subgrupos em colusão, que projetavam um no outro autorrepresentações indesejáveis (prejudicar o paciente). A equipe havia entrado em um impasse defensivo de identificações projetivas cruzadas e acusações mútuas, que lhe permitia manter à distância a angústia ou a culpa criadas por essa situação “sem saída”. A colusão impediu a equipe de explorar com empatia o pedido do paciente e, com isso, privou-o da possibilidade de elaborar o luto e amadurecer. Em outras palavras, o paciente desapareceu da atenção de uma equipe absorvida pela colusão, ao mesmo tempo que ele próprio se engajava de modo colusivo com os subgrupos. De fato, o subgrupo do “confronto” se engajou com o paciente no que chamamos de colusão complementar, em oposição à posição de negação do paciente. O subgrupo da “evitação” se engajou em uma colusão simétrica, adotando a posição do paciente (Stiefel et al., 2023).

A supervisão também abordou determinantes sociais que favoreciam essa colusão, como a identidade profissional. Por exemplo, a escolha da carreira médica, inconscientemente motivada por experiências passadas de sofrimento vivido passivamente, próprio ou de pessoas significativas (Elliott & Guy, 1993), pode contribuir para questões não resolvidas ligadas a causar dano. Além disso, favorecem essas colusões os contextos em que a vulnerabilidade das pessoas doentes é grande e as equipes de cuidado são muito sensíveis a não causar dano, como ocorre nos cuidados paliativos. Essa sensibilidade, as atitudes defensivas da sociedade diante da morte e os discursos que exaltam o espírito de luta podem ter favorecido essa colusão.

Um foco exclusivo no funcionamento do paciente e em seu poder de dividir a equipe, por exemplo, teria dispensado a equipe de cuidado da autorreflexão e de suas ressonâncias colusivas.

Colusões que envolvem grupos

Vamos agora resumir os desenvolvimentos conceituais da psicologia dos grupos relevantes para as colusões poliádicas e, em seguida, apresentar diferentes tipos de colusões que envolvem grupos.

A psicologia dos grupos abrindo caminho para a colusão poliádica

Os fenômenos de massa foram descritos pela primeira vez no fim do século XIX por Le Bon (2013), que introduziu uma perspectiva psicológica sobre os grupos e observou uma alteração do indivíduo ao entrar no grupo, como o apagamento das particularidades singulares, a diminuição do senso de responsabilidade e o aumento da sugestionabilidade. Freud acreditava que a identificação entre os membros de um grupo é essencial para seu funcionamento (Freud, 1921) e que os grupos sociais podem estar ligados ao ciúme sexual (Freud, 2013); ele introduziu, assim, a noção de dinâmicas grupais inconscientes.

Bion propôs estudar o grupo como um todo (Bion, 1969) e constatou que os grupos funcionam como grupos de trabalho, executando coletivamente o equivalente às funções do ego individual, e segundo “pressupostos básicos”. Ele dividiu os pressupostos básicos, movidos por poderosas dinâmicas inconscientes, em pressupostos de dependência (entre o grupo e quem o lidera), de acasalamento (entre membros do grupo) e de ação (por exemplo, lutar contra alguém ou algo, ou fugir). Neste último caso, especialmente relevante para as colusões que envolvem um bode expiatório, Bion supunha que o grupo se concentra em sua própria preservação: o foco em um inimigo diminui as lutas internas e fortalece a coesão. Os pressupostos básicos podem nos ajudar a compreender certos tipos de colusões poliádicas.

Mais tarde, outros fenômenos grupais foram descritos, como a ilusão grupal (Anzieu, 1990) ou as angústias (Stephan, 2014). Angústias ligadas a perigos reais ou fantasiados, por exemplo a de “causar dano” na supervisão da equipe de cuidados paliativos descrita acima, podem levar a colusões. Mais recentemente, o conceito de valência lançou luz sobre como os indivíduos podem ser atraídos por grupos. As valências são qualidades afetivas que o indivíduo experimenta, dicotomizadas em atração e aversão, diante de um evento, um objeto, um ambiente ou uma situação. As valências orientam o julgamento (Shuman et al., 2013) e podem, assim, favorecer que uma pessoa entre de modo colusivo em um grupo.

Quanto ao contexto mais amplo, Foulkes e sua escola veem os indivíduos como nós na interseção de grupos e como partes de uma matriz mais ampla, submetida a um sistema de comunicação que inclui elementos supraindividuais, como o contexto sócio-histórico (Foulkes, 1975). Foulkes articulou, assim, a psicopatologia ao contexto social mais amplo, que também opera nas colusões.

Tipos de colusões que envolvem grupos

Propomos classificar as colusões poliádicas em colusões grupais, colusões entre um grupo e um indivíduo, e colusões dentro dos grupos e entre grupos.

Colusões grupais

Colusões podem ocorrer na própria origem da formação de um grupo. Os membros do grupo compartilham uma questão não resolvida, constitutiva do grupo, que motiva um pressuposto básico (por exemplo, o acasalamento em uma seita, com a separação como questão não resolvida) que extrapola as tarefas do grupo de trabalho. Os membros podem compartilhar características como fronteiras do ego frágeis, traços de personalidade dependente ou o uso da identificação projetiva para evacuar autorrepresentações compartilhadas e indesejadas, projetadas em pessoas de fora do grupo. A formação de seitas não é compreensível de um ponto de vista apenas psicológico, mas consideramos que questões de dependência compartilhadas podem estar em ação e que o conceito de colusão pode, assim, nos ajudar a compreender essas formações. Em comparação, grupos que não se formaram pela colusão, como movimentos religiosos ou clubes de futebol, executam antes de tudo as tarefas do grupo de trabalho (a caridade ou a vitória), e seus membros não estão unidos por uma questão compartilhada e não resolvida.

Outros exemplos de colusões de todo um grupo, devidas à prevalência de pressupostos básicos, são membros que esquecem suas tarefas de trabalho pela alegria de estar juntos (pressuposto básico de acasalamento), o que às vezes se observa em equipes de saúde hospitalares que esquecem por um momento a presença das pessoas doentes, ou manifestações políticas que se tornam violentas quando surgem divisões entre grupos (pressuposto básico de luta, que fortalece a coesão).

Na pesquisa sobre suicídio, a identificação projetiva compartilhada, uma “supercola” que solda os membros de um grupo (Young, 1992), está relacionada aos suicídios em cluster na adolescência (Goldblatt et al., 2015). Os desejos suicidas na adolescência podem ser compreendidos como um meio fantasiado de ferir os pais e de fazê-los sentir a dor que a pessoa adolescente sente nesse período de separação desejada e temida. Esse desejo de “comunicar aos pais a dor vivida” pode se tornar uma “colusão suicida” fatal quando um membro atua a fantasia do grupo.

Colusões entre indivíduos e grupos

As colusões entre um grupo e uma liderança, um bode expiatório ou outras pessoas, como terapeutas de grupo, são muitas vezes, mas não exclusivamente, mobilizadas por questões narcísicas.

As colusões entre grupos e suas lideranças podem ser simétricas, quando um grupo e a figura que o lidera recorrem à idealização mútua e à identificação projetiva cruzada para se defender de uma questão não resolvida ligada à autoestima. Essas colusões podem ocorrer em famílias com organização muito hierárquica (Petriglieri & Stein, 2012) ou na política. A esperança messiânica em tempos de perda de confiança, produzida de modo colusivo entre membros narcisistas de um grupo e sua liderança narcisista (Bateman, 1998), foi exemplificada pela presidência de Trump nos EUA. Mentzos classificou essas colusões como “narcísico-reparadoras”, “de reforço narcísico” e “narcísico-destrutivas”. Neste último subtipo, partes indesejadas do self são projetadas em pessoas de fora do grupo, que são desvalorizadas, dessingularizadas e descritas por estereótipos (Mentzos, 1988). Essas colusões são especialmente perigosas quando a figura de liderança incorpora não apenas o ideal do ego, mas também o superego, “assume” a responsabilidade e libera da culpa os membros do grupo (Main, 1975). As célebres palavras de Trump de que poderia atirar em alguém na Quinta Avenida e sair impune, e suas desqualificações aplaudidas de indivíduos e subgrupos dentro e fora dos EUA, são a manifestação de uma colusão narcísico-destrutiva. Um exemplo de colusão complementar é o de um líder idealizado por um grupo que ele despreza (como se relatou a respeito de Hitler, que declarou, quando a guerra estava perdida, que a Alemanha não o merecia). Nos dois casos, a figura idealizada de liderança incorpora o ideal do ego dos membros do grupo, que vivem a grandiosidade por procuração e afastam a baixa autoestima e a vergonha. Tanto nas colusões simétricas quanto nas complementares, a figura de liderança precisa da admiração do grupo para impedir a erosão de sua própria autoestima. O apelo compulsivo de algumas personalidades políticas por comícios, para absorver a experiência da multidão, pode ser uma manifestação dessa necessidade. Uma perspectiva psicanalítica recente sobre as lideranças descreveu de forma convincente como diferentes tipos de líderes (por exemplo, o “controlador”, o “terapeuta” ou o “messias”), dotados de qualidades diferentes (por exemplo, pragmáticas, românticas ou rebeldes), podem coexistir em uma mesma pessoa ou se distribuir entre diferentes figuras de liderança (Western & Wilkinson, 2010).

Também ocorrem colusões entre um grupo e um bode expiatório. A designação de um bode expiatório pode ser ou não colusiva, sendo a forma colusiva muito menos frequente e exigindo uma abordagem terapêutica diferente. A vítima da designação comum como bode expiatório precisa ser reconhecida, protegida e reparada; a vítima da designação colusiva precisa de intervenção terapêutica. Na designação colusiva, a pessoa visada compartilha com o grupo uma questão não resolvida e introjeta as partes indesejadas projetadas pelo grupo, oferecendo, por meio da identificação projetiva ou de comportamentos que provocam reações do grupo, oportunidades de confirmar a visão do grupo e de continuar a fazer dela um bode expiatório. A designação colusiva circula sob diferentes termos, como “paciente identificado ou designado”, “bode expiatório” ou “portador do sintoma”, com ou sem referência à colusão (Wangh, 1962). As crianças não têm questões não resolvidas inatas, mas a internalização da representação de si ou de objeto projetada pelos pais, por medo de uma separação ou diante do perigo real de separação, pode levá-las a participar de uma colusão.

No contexto terapêutico, observam-se colusões poliádicas na terapia de grupo. A pessoa terapeuta oficialmente chamada a resolver um problema pode servir para aliviar as tensões internas do grupo, aumentar sua coesão e externalizar os conflitos: o grupo evita as questões não resolvidas relativas à agressividade (e à angústia de separação). A colusão está em ação se a pessoa terapeuta integra os sentimentos agressivos projetados e, paralisada por suas próprias questões não resolvidas em relação à agressividade, reage distanciando-se do grupo, alimentando assim a espiral colusiva (Loeser & Bry, 1953). Esses fenômenos também ocorrem na supervisão de grupo, quando a supervisão entra em colusão agressiva com pessoas supervisionadas que a consideram insuficiente (colusão em torno de sentimentos de impotência).

Colusões dentro dos grupos e entre grupos

As colusões dentro dos grupos (Gemmill & Elmes, 1993) podem se manifestar como cisão, como no exemplo de supervisão apresentado na abertura: a identificação projetiva cruzada, com o aumento das tensões, provocou atitudes agressivas entre os dois subgrupos, confirmando para cada um que a posição do outro era agressiva e potencialmente prejudicial ao paciente.

Nas colusões entre grupos, a mesma questão não resolvida é evitada pela identificação projetiva cruzada (Young, 1992). Por exemplo, a questão não resolvida da separação (e da angústia que a acompanha) impede a agressividade e os conflitos dentro do grupo, que são externalizados de modo colusivo com a ajuda de outro grupo que funciona da mesma maneira pelos mesmos motivos. As acusações mútuas de ineficácia terapêutica entre psicanalistas e terapeutas cognitivistas podem servir de exemplo (de uma angústia recalcada de ser ineficaz). Além da agressividade colusiva entre grupos, questões narcísicas não resolvidas podem entrar em jogo por meio da rivalidade colusiva. A rivalidade colusiva pode ser observada no hospital, quando membros de certas disciplinas médicas consideram inferiores as outras disciplinas, e vice-versa. De um ponto de vista geral, as colusões ocorrem mais facilmente em contextos em que o inconsciente não faz parte do trabalho ou é negligenciado. No contexto psicanalítico, a colusão é vista como uma forma de entrar em comunicação para alcançar uma compreensão mais profunda. No entanto, colusões com efeitos negativos sobre a relação terapêutica foram descritas até mesmo no contexto psicanalítico.

Mentzos ampliou o conceito de colusão poliádica ao sugerir que externalizações por meio de identificações projetivas cruzadas entre nações poderiam explicar certas guerras (Mentzos, 1988). Ele concebia as guerras como crises narcísicas em que a vergonha (a baixa autoestima) é evitada por meio da agressividade colusiva entre grupos: a vingança toma o lugar da vergonha, e o sangue, o das lágrimas. Parece-nos questionável compreender as guerras apenas de um ponto de vista psicológico, antropomorfizando assim as nações (Petriglieri & Petriglieri, 2020).

A colusão em contexto

Vamos agora abordar alguns aspectos gerais do papel do contexto na formação das colusões e, em seguida, discutir alguns exemplos, com foco no contexto médico-psiquiátrico.

Contexto, instituição e sociedade

Todo contexto com uma missão de cuidado compartilha algumas características da relação criança-genitores e, por isso, favorece a atuação de dificuldades de desenvolvimento do passado. Como mencionado, a missão da medicina pode atrair pessoas que têm, por suas próprias experiências passadas, uma valência para reparar e cuidar (Elliott & Guy, 1993). A “função apostólica” do médico segundo Balint (Balint, 2005) ou o “furor sanandi” de Freud podem ser compreendidos dessa forma. Além disso, contextos clínicos específicos mobilizam questões específicas: por exemplo, separação e perda nos cuidados paliativos (Low et al., 2009; Stiefel et al., 2017), onipotência, impotência e separação na oncologia (Stiefel, 2007), vergonha e autoestima na obesidade (Atkinson & McNamara, 2017), intimidade na ginecologia e controle na diabetologia. A atuação colusiva pode ocorrer, por exemplo, sob a forma de sobretratamento agressivo na oncologia (colusão em torno da angústia de separação entre uma pessoa doente e quem a atende em oncologia). Contextos psiquiátricos com reações contratransferenciais intensas, como o cuidado de pessoas suicidas (Nivoli et al., 2014), traumatizadas (Holmqvist & Andersen, 2003) ou perversas (Wood, 2014), podem favorecer colusões. A falta de experiência clínica ou uma responsividade ao papel acentuada demais podem contribuir para a formação de colusões. Por fim, a alta prevalência de disfunções psicológicas nas famílias de especialistas em saúde mental (Elliott & Guy, 1993) pode favorecer colusões.

As instituições, na perspectiva da psicodinâmica de sistemas de Petriglieri e Petriglieri (2020), são redes de interações e práticas sociais regidas por regras acordadas e mais ou menos formais, que oferecem orientação e modos previsíveis de trabalhar em conjunto. As defesas institucionais são arranjos coletivos, como estruturas organizacionais, métodos de trabalho ou discursos predominantes, que podem atenuar a angústia ou a inveja de seus membros (Vince, 2019). As instituições têm o poder de moldar o indivíduo para que se ajuste, sobretudo quando predominam estilos ditos neuróticos, paranoide, compulsivo, histriônico, depressivo e esquizoide (Kramer, 2001; Petriglieri & Petriglieri, 2020). Algumas pessoas, porém, já têm a constituição psicológica necessária para se ajustar à instituição. Parin propôs o termo “mecanismos de adaptação”, por analogia com “mecanismos de defesa”, para descrever as características psicopatológicas das pessoas que correspondem aos papéis oferecidos pela instituição (Parin & Parin-Matthèy, 1978). Instituições com figuras contrastantes tendem a favorecer colusões (Main, 1975): nas instituições médicas, as figuras da clínica que cuida (detentora do saber) e da pessoa doente dependente (ignorante) (Stiefel et al., 2017) favorecem colusões orais (ou narcísicas) (Willi, 1975). O asilo psiquiátrico, tal como descrito por Goffman (1968), é um exemplo clássico desses efeitos institucionais. Além disso, a territorialização (por exemplo, áreas do hospital em que as pessoas internadas não podem entrar) e a segregação (por exemplo, “uniformes” claramente distintos para pessoas internadas, corpo médico e equipe de enfermagem) acentuam diferenças reais e fantasiadas entre os grupos e, assim, também contribuem para as colusões (Stiefel et al., 2018).

Elementos do contexto social mais amplo também podem desempenhar um papel. Entre eles estão os discursos dominantes que circulam na sociedade (Petriglieri & Petriglieri, 2020). Por exemplo, o cuidado oncológico é marcado por discursos como a “guerra contra o câncer”, declarada pela primeira vez por Richard Nixon. Essa retórica pode amplificar a retórica e as atitudes das equipes clínicas e das pessoas doentes e favorecer colusões ligadas à separação, à dependência, à impotência ou à vulnerabilidade. É necessário, portanto, atentar para o contexto ao analisar a colusão, sobretudo na supervisão de profissionais de saúde.

Como o contexto favorece a colusão

A supervisão a seguir, conduzida por uma pessoa da equipe que assina este artigo, exemplifica como características gerais da medicina e do contexto favorecem as colusões.

Uma mulher de 60 anos com esclerose lateral amiotrófica permaneceu vários meses na unidade de cuidados paliativos. A equipe a descrevia como uma paciente corajosa diante de uma dependência crescente. Depois de alguns minutos, a pessoa que supervisionava interrompeu o elogio e perguntou: “bem, se está tudo bem, por que vocês estão apresentando o caso?” Nesse momento, uma pessoa do serviço social respondeu: “Eu não gostava dela”, frase que desencadeou uma avalanche de queixas das pessoas supervisionadas, segundo as quais a paciente as monopolizava completamente em detrimento de outras pessoas internadas. A equipe clínica, no entanto, havia recalcado seus sentimentos agressivos por formação reativa. Os sentimentos agressivos encontraram por fim a seguinte expressão: quando perguntada sobre como a paciente morreu, a equipe relatou que considerou um contexto especializado mais adequado aos seus cuidados e a transferiu para uma enfermaria de neurologia de longa permanência, onde ela morreu três dias depois.

Os sentimentos agressivos, equiparados a atos agressivos, provocavam angústia e eram, por isso, censurados pela equipe. As demandas constantes da paciente à equipe podem ser interpretadas como expressão de sua angústia diante da perda de controle sobre o próprio corpo (o que resta é o controle dos outros), mas também pareciam conter elementos de agressividade passiva. O exemplo pode ser lido de diferentes perspectivas. Características gerais da medicina podem ter favorecido essa colusão, por causa de seus pressupostos básicos e de suas tarefas de trabalho (demandas ilimitadas seriam tratadas de outro modo pelo aparato judiciário). Características específicas do contexto dizem respeito à dedicação da equipe de cuidados paliativos a um cuidado compassivo e à sua dificuldade de lidar com sentimentos agressivos em relação às pessoas doentes (a formação reativa como defesa compartilhada e privilegiada).

Já se descreveu como discursos de compaixão que circulam na instituição médica favorecem colusões nas equipes; essas colusões podem atenuar sentimentos de não ser uma pessoa cuidadora suficientemente boa, a culpa e a compulsão a reparar (Dashtipour et al., 2020). Por fim, contextos médicos caracterizados por tratamentos pesados e alta tecnicidade podem favorecer colusões de alexitimia, que ajudam tanto as pessoas doentes quanto as equipes clínicas a evitar as emoções geradas pelo sofrimento (De Vries et al., 2012).

Quanto à sociedade, daremos dois exemplos que ilustram como discursos dominantes favorecem colusões. O discurso que circula nas redes sociais e na literatura médica apresenta o câncer como uma oportunidade de crescer, de se aprimorar, de ganhar forma e resistência graças ao crescimento pós-traumático (Bell, 2012). Em contraste, a realidade da sobrevivência ao câncer é caracterizada por danos físicos e psicossociais de longo prazo (Danesi et al., 2020). Os discursos sobre o crescimento pós-traumático podem trazer esperança e tranquilizar algumas pessoas doentes, mas também são percebidos como injunções a lutar e a melhorar, o que pode provocar sentimentos de inadequação e culpa (Stiefel & Bourquin, 2018). Esses discursos favorecem colusões entre pessoas doentes e equipes clínicas em torno de questões ligadas à perda ou ao sentimento de diminuição. O mesmo vale para o discurso da recuperação em psiquiatria (Jørgensen et al., 2020).

O segundo exemplo ilustra como características culturais podem favorecer colusões. Psiquiatras japoneses do sexo masculino atribuem a depressão ao excesso de trabalho nos homens e a dificuldades psicológicas nas mulheres (Kitanaka, 2011). Pode-se considerar que a questão não resolvida diz respeito ao fracasso em responder às exigências do mundo. Em uma cultura marcada pela vergonha e pelas diferenças de gênero (Benedict, 1946), essa colusão permite que pacientes homens e psiquiatras homens evitem o tema vergonhoso e doloroso das dificuldades psicológicas, já que o trabalho árduo é bastante valorizado.

Delimitar as colusões induzidas pelo contexto

Encerramos esta parte do manuscrito com dois exemplos que distinguem as colusões de fenômenos semelhantes.

Schruijer entende a colusão como uma omertà institucional (Schruijer, 2013). Ela relatou uma conspiração do silêncio em uma instituição acadêmica entre membros de uma banca que avaliava teses. As decisões de aprovar uma tese eram influenciadas pelo fato de a instituição ser avaliada e remunerada pelo número de teses concluídas com sucesso. O mesmo fenômeno foi descrito nos primórdios da literatura de gestão e chamado de paradoxo de Abilene (Harvey, 1974). Aqui, falta a dinâmica inconsciente, pois quem participa da colusão sabe o que está acontecendo, mas não ousa protestar. No entanto, o que poderia ser considerado uma questão colusiva não resolvida é a relutância em iniciar um conflito por angústia de separação ou por outros medos. Em outras palavras, mesmo que as colusões possam ser vividas de modo consciente, os aspectos inconscientes que movem o processo colusivo podem permanecer desconhecidos para quem dele participa.

Na proteção à infância, relatou-se que a colusão é favorecida pela pressão gerencial por produtividade clínica, levando à subdetecção do abuso infantil (Revell & Burton, 2016). Se supusermos que as equipes de serviço social sucumbem mais facilmente à negação, distraídas pela pressão gerencial (e, ao mesmo tempo, aliviadas por não terem de olhar mais de perto as situações terríveis de abuso infantil), poderíamos argumentar que elas são mais propensas a se envolver em colusões simétricas com membros da família que participam da negação. Poderiam, assim, compartilhar uma defesa comum, já que se sabe que algumas pessoas que trabalham nesse campo foram afetadas por seus próprios abusos (Revell & Burton, 2016). Identificar a colusão exigiria uma análise mais aprofundada dessas situações, já que a não identificação do abuso infantil pode ter muitas causas diferentes.

Superar a colusão: a supervisão

O principal meio de prevenir, identificar e elaborar a colusão é a psicoterapia pessoal da pessoa terapeuta. Ferenczi já relatava um caso (“Nota sobre a criminalidade”) em que suspeitava compartilhar com uma pessoa atendida o mesmo problema inconsciente, o que explicaria sua tolerância ao comportamento desviante dessa pessoa (Dupont, 1995, p. 194). Identificar a colusão exige atenção não só às expressões verbais da pessoa atendida, mas também às dinâmicas interacionais. Isso é especialmente difícil no início da prática clínica, quando se tende a considerar a expressão simbólica como a dimensão mais importante do processo terapêutico e a se concentrar na troca verbal.

Ensino e supervisão

A maior parte da literatura sobre supervisão e colusão descreve a colusão entre pessoas supervisionadas em busca de orientação junto a figuras parentais idealizadas e uma supervisão em busca de gratificação narcísica (Milne et al., 2009). Quanto à identificação de colusões entre clínica e pessoa atendida, um indício é a passagem, no relato da pessoa supervisionada, do relato das experiências da relação para o reviver efetivo da experiência da pessoa atendida (Grinberg, 1979). Outro sinal são os chamados processos paralelos, em que a dinâmica entre supervisão e pessoa supervisionada espelha a dinâmica entre a pessoa supervisionada e a pessoa atendida (ver o exemplo abaixo). Naturalmente, qualquer atuação, desvio das boas práticas clínicas ou representação parcial ou cindida da pessoa atendida também são sinais de possível colusão.

Um processo paralelo que permite identificar uma colusão em torno da intimidade é ilustrado pela supervisão a seguir, conduzida por uma pessoa da equipe que assina este artigo. A pessoa que supervisionava se sentia desanimada, impotente e pressionada a dar sentido à situação apresentada por uma psicóloga em início de carreira. O caso relatado era o de uma mulher de meia-idade que havia adotado, desde o início da terapia, uma atitude muito dominante e controladora. A psicóloga se sentia incapaz de explorar elementos anamnésicos básicos, como a relação da paciente com o marido, por medo de tocar em um tema possivelmente sensível. Ela soubera, porém, que a paciente havia crescido na Hungria, filha única de uma mãe que descrevia como “fria” (o pai morrera pouco depois de seu nascimento). A única relação significativa de sua infância foi uma amizade que terminou aos dez anos, quando a outra menina se mudou. Essa amiga morreu de leucemia alguns anos depois. A pessoa supervisionada relatou que a paciente tinha sucesso no trabalho, mas era malvista por causa de seu comportamento dominante. Sentindo-se paralisada, a pessoa que supervisionava declarou espontaneamente: “Eu me sinto incapaz de pensar. É uma situação difícil e, se eu pudesse escolher, em vez de conversar, preferiria ‘fazer’ alguma coisa com essa paciente: tomar uma xícara de chá ou dar uma caminhada.” Nesse momento, talvez “aquecida” pelo chá quente ou pela caminhada, a pessoa supervisionada relatou a recente viagem da paciente à Hungria, onde ela encontrou a mãe de sua amiga de infância, que lhe deu algo que pertencera à filha; desde então elas mantêm contato por e-mail. A pessoa supervisionada havia omitido esse episódio íntimo e significativo, que contrastava com a relação “rígida” que ela tinha com a paciente. A atmosfera opressiva da supervisão desapareceu e seguiu-se uma discussão animada. Surgiram sentimentos de tristeza em relação à história da paciente, assim como o desejo de explorar mais a viagem à Hungria. Ao sair, a pessoa supervisionada disse, em voz baixa, que sabia como é crescer “assim”.

Consideramos que reconhecer questões pessoais no processo de supervisão costuma ser benéfico para a pessoa supervisionada e para o processo terapêutico. O velho debate Viena-Budapeste-Berlim sobre o tratamento das questões pessoais na supervisão, no entanto, deixou suas marcas, e a supervisão muitas vezes reluta em abordar reações contratransferenciais (Soreanu, 2019). De fato, sem tocar em questões pessoais, é possível abordar as colusões questionando como o funcionamento psicológico da pessoa atendida afeta a relação terapêutica (e a pessoa terapeuta) ou imaginando as experiências contratransferenciais que essa dinâmica relacional poderia provocar (Grinberg, 1979). Abordar a contratransferência colusiva depende do contexto da supervisão; se existem relações hierárquicas ou profissionais entre quem supervisiona e quem recebe a supervisão, a exploração deve ser considerada com cautela. Essas observações nos lembram da alta exigência em relação à supervisão clínica. A supervisão deve apoiar, mas também confrontar e estimular as pessoas supervisionadas. Enquanto psicoterapeutas aprendem e ensinam a tratar as pessoas atendidas, dá-se muito menos atenção a como se aprende a supervisionar, e o ensino formal falta na maioria dos contextos.

O trabalho Balint e abordagens afins também são válidos para identificar e elaborar colusões nos contextos médico, social e psiquiátrico (Mills & Smith, 2015). Outros métodos, como o “exame da sombra do grupo”, centrado nas percepções estereotipadas de outros grupos, são propostos na consultoria a organizações não clínicas (Gemmill & Elmes, 1993).

Quanto ao contexto, a formação em reflexividade crítica pode ajudar a identificar fatores contextuais que favorecem colusões. Além disso, as intervenções para prevenir colusões no nível institucional podem assumir a forma de modificações do contexto. Um exemplo é a técnica da comunidade terapêutica (Main, 1975), que busca distribuir responsabilidades também às pessoas atendidas e, com isso, reduz as percepções polarizadas entre clínica e pessoas atendidas (por exemplo, saber contra ignorância).

Aspectos terminológicos e conceituais

Ao revisar a literatura, observamos que vários termos são usados para designar situações de colusão (por exemplo, identificação projetiva invertida ou extrojeção pela pessoa terapeuta) e que tipos específicos de colusão são descritos sem referência específica à colusão (por exemplo, supertransferência ou processos paralelos na supervisão).

É preciso distinguir da colusão o emaranhamento, a facilitação (enabling), a gratificação vicária e a atuação (enactment). O emaranhamento se deve a fronteiras do ego frágeis, que fazem com que todos os protagonistas (por exemplo, os membros de uma família) entrem em ressonância quando um membro vacila psiquicamente (Wikler, 1980). Na facilitação, a pessoa cede às demandas de outras, que desaprova (Rotunda et al., 2004). Diferentemente da colusão, não é preciso recorrer ao inconsciente para explicar o emaranhamento e a facilitação. A gratificação vicária (Johnson & Szurek, 1952; Wangh, 1962) pode ser uma manifestação de colusão se os protagonistas compartilham a mesma questão não resolvida, o que nem sempre é o caso. O mesmo vale para a atuação (Chused, 1991), que pode ser colusiva (Devereux, 2006), mas também pode estar ligada unicamente à identificação projetiva da pessoa atendida (Grinberg, 1979).

Conclusões

A colusão surge como um conceito que permite que universos diferentes se comuniquem e cooperem. A colusão aproxima pessoas atendidas e equipes clínicas; o intrapsíquico, o interpessoal e o contexto; a vida privada e a vida profissional de quem atua na clínica; a psicanálise, a teoria dos sistemas e a psicologia social; a psiquiatria e a medicina; e a psicologia e as ciências sociais. Esperamos convencer quem nos lê da relevância da colusão para a clínica e a supervisão em medicina, psiquiatria e psicoterapia, e em campos afins, como o serviço social e a educação.