Introdução

Nas últimas décadas, o uso dos sistemas de cuidado psicossocial e psiquiátrico aumentou no mundo todo, embora a incidência e a prevalência dos chamados “transtornos mentais” tenham permanecido relativamente estáveis (Beeker et al., 2021). Um artigo recente, ao qual este texto responde, propôs o conceito de psiquiatrização como quadro explicativo, descrevendo múltiplos processos responsáveis pela difusão de conceitos e formas de tratamento psiquiátricos (ibid.): a psiquiatrização pode ser promovida pelas próprias instâncias políticas ou psiquiátricas (de cima para baixo), assim como pela população ou por pessoas usuárias (de baixo para cima), e pode levar a vários efeitos sociais negativos, como a ampliação das categorias diagnósticas, o uso crescente de psicofármacos ou a patologização das dificuldades da vida. Assim, as concepções psiquiátricas que impedem, ou pelo menos refreiam, os processos de psiquiatrização têm importância especial.

Este artigo busca apresentar a abordagem do Diálogo Aberto (DA) e explorar seu potencial para promover formas de tratamento ou de apoio menos psiquiatrizantes nas crises psicossociais. O DA é um modelo de apoio psiquiátrico à crise multiprofissional, contínuo, orientado para as necessidades e para o atendimento ambulatorial, desenvolvido inicialmente na Finlândia e depois aplicado em mais de 30 países. No DA, a rede social e a pessoa usuária participam do planejamento e da condução conjuntos do tratamento desde o início e ao longo de todo o processo terapêutico (às vezes por anos, se necessário). Um elemento central é o uso de reuniões de rede, que envolvem as pessoas usuárias e seus ambientes sociais ou profissionais, para permitir uma compreensão mútua e mais profunda da crise atual, recorrer à criatividade e aos recursos da rede e tomar decisões conjuntas sobre os próximos passos. Todos os demais elementos do tratamento, como psicoterapia individual, medicação, enfermagem, serviço social e outros, são oferecidos e integrados conforme a necessidade. Em caso de hospitalização, a mesma equipe continua trabalhando com a pessoa em questão e com a rede como um todo.

Na Finlândia, onde o DA foi desenvolvido, as reuniões de rede se inserem numa reorganização específica de todo o sistema de ajuda, segundo os seguintes princípios organizacionais básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): 1) ajuda imediata nas crises, idealmente em até 24 horas; 2) envolvimento da rede social por meio de reuniões de rede desde o início do tratamento; 3) flexibilidade e mobilidade diante das necessidades da rede quanto à frequência, ao local e à composição das reuniões de rede; 4) responsabilidade da equipe de tratamento pela organização e execução de todo o processo de tratamento; e 5) continuidade psicológica, ou seja, a garantia da continuidade das relações e das compreensões comuns ao longo de todo o tratamento. Assim, como abordagem, o DA depende de princípios estruturais que tornam possível sua implementação, o que pode exigir uma remodelação substancial do sistema de saúde mental em que ele se insere.

A literatura existente descreve os muitos benefícios e efeitos positivos do DA nos desfechos das pessoas atendidas (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2021). Entre outros, mostrou-se que sua abordagem amplamente não institucional e não medicalizada se harmoniza bem com as perspectivas contemporâneas de direitos humanos, o que sugere que sua perspectiva básica de rede favorece uma compreensão contextual e relacional do bem-estar mental (von Peter et al., 2019). O DA abre um espaço em que todas as pessoas presentes podem se expressar em pé de igualdade e busca fortalecer o respeito mútuo, a autonomia e a autodeterminação. Nesse sentido, parece ser um modelo adequado para fazer avançar uma reforma urgente dos sistemas de saúde mental no mundo (Bartlett e Schulze, 2018; OMS, 2021).

Complementando essa ideia, o presente artigo pondera o potencial da abordagem do DA para oferecer apoio de modo menos psiquiatrizante. O texto ao qual respondemos (Beeker et al., 2021) menciona a possibilidade de uma despsiquiatrização, o que mostra que a psiquiatrização não é uma via de mão única determinista. Por isso, a seguir, vamos nos concentrar nos potenciais da abordagem do DA para despsiquiatrizar o cuidado em saúde mental, seja revertendo uma psiquiatrização já ocorrida, seja impedindo-a desde o início. Com isso, vamos nos concentrar nos processos de despsiquiatrização de cima para baixo: primeiro, porque o DA é um serviço de apoio que nasceu na psiquiatria e, portanto, opera por definição de cima para baixo; segundo, porque a equipe que assina este artigo oferece o DA em vez de recebê-lo, o que também implica uma perspectiva de cima para baixo. Em termos de interação, os efeitos de cima para baixo do DA aqui descritos também podem desencadear ou reduzir processos de baixo para cima, cujos efeitos potenciais não são explorados em detalhe a seguir, por causa de nossos papéis na prática e na pesquisa em DA.

Efeitos do Diálogo Aberto

Desde seu desenvolvimento na Lapônia Ocidental, o Diálogo Aberto foi estudado em cinco estudos de coorte com primeiros episódios de transtornos psicóticos (Lehtinen et al., 2000; Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), e atualmente um grande ensaio clínico randomizado por conglomerados (ensaio ODDESSI) está sendo realizado no Reino Unido. Esses estudos de coorte mostram resultados promissores, inclusive quanto ao potencial de despsiquiatrização do DA, com uma redução significativa das internações (dias de hospitalização e readmissões) e taxas de recaída mais baixas ao longo do tempo em todas as coortes (Seikkula et al., 2006; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2018). Além disso, os resultados mostram uma reinserção no trabalho e nos estudos de até 84% das pessoas atendidas e um uso de neurolépticos consideravelmente baixo e pouco frequente, tanto no início (28-50%) quanto ao longo da intervenção (11-29%) (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). Na comparação entre as coortes, foram descritos episódios psicóticos mais curtos e menos graves, além de uma redução drástica (de até 82%) de pessoas com sintomatologia residual. Relatou-se ainda uma diminuição do uso de serviços psiquiátricos e da frequência das reuniões de rede (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017), e o uso de benefícios por incapacidade foi significativamente menor do que em grupos de controle históricos (Seikkula et al., 2006; Bergstrøm et al., 2018). No conjunto das coortes de 1992 a 2005, as evidências mostraram que os resultados obtidos se mantiveram bastante estáveis durante todo o período ou até melhoraram com o tempo (Bergstrøm et al., 2018).

Os resultados dos estudos de coorte na Lapônia Ocidental desenham uma alternativa ao tratamento tradicional das crises psicóticas, que se apoia fortemente em medicamentos e está associado a altos custos socioeconômicos (Charlson et al., 2018; He et al., 2020). Além disso, os efeitos descritos do DA indicam que essa forma de apoio pode contrabalançar e, potencialmente, prevenir a expansão dos conceitos psiquiátricos e dos serviços de tratamento psiquiatrizados em vários níveis: 1) um uso limitado de neurolépticos; 2) uma incidência reduzida de doença mental e um uso mais contido das categorias diagnósticas; e 3) uma diminuição geral do uso dos serviços de cuidado psiquiátrico. Cabe notar, porém, que esses resultados só puderam ser alcançados graças a mudanças estruturais abrangentes nas áreas finlandesas envolvidas. Não se sabe em que medida o DA teria um potencial de despsiquiatrização semelhante sem essas mudanças estruturais. Surge, então, a pergunta: de que modo, ou por meio de quais elementos terapêuticos, os potenciais despsiquiatrizantes do DA operam? Na seção seguinte, examinamos cinco aspectos potencialmente decisivos: 1) o uso da linguagem; 2) os processos de construção de sentido; 3) a concepção de profissionalismo; 4) a promoção do diálogo; e 5) alguns aspectos estruturais do DA.

Uso da linguagem

Além do planejamento do tratamento, um objetivo primordial das reuniões de rede no DA é favorecer entre as pessoas presentes um diálogo compartilhado e polifônico (isto é, que faça emergir múltiplas perspectivas), por meio de uma forma específica de linguagem (Seikkula et al., 2001; Seikkula e Trimble, 2005). Como descrito em seus princípios (Olson et al., 2014), o apoio no âmbito do DA se baseia no uso de termos do cotidiano e de uma linguagem ou terminologia não psiquiátrica. Em vez de seguir antes de tudo uma pauta definida (por exemplo, fazendo perguntas diagnósticas), a equipe que conduz a reunião de rede presta atenção às palavras e às histórias dos membros da rede, observa expressões e temas que considera importantes para a rede e os usa para desenvolver as ideias (por exemplo, repetindo falas individuais sem parafraseá-las nem interpretá-las). Também é comum dar espaço a longos silêncios e mostrar curiosidade pelas palavras-chave que parecem significativas. Desse modo, as palavras-chave podem se tornar conceitos subjetivos centrais para a comunicação entre os membros da rede e termos que orientam a ação, úteis para planejar os próximos passos do apoio. Com isso, a ambiguidade é explicitamente incentivada e valorizada: diferentes significados e modelos explicativos das crises psicossociais podem coexistir e são essenciais para compreender e estabelecer relações entre os membros da rede.

Em vez de usar uma linguagem medicalizante ou conceitos e classificações psiquiátricas, o apoio no DA se concentra na elaboração de significados individuais, em pôr em troca narrativas singulares e no uso de uma linguagem contextual ancorada no cotidiano. Comportamentos e interações não são explicados por diagnósticos ou conceitos classificatórios (a menos que membros da rede os tragam), mas compreendidos ao serem contextualizados como adaptações a situações de vida estressantes ou às histórias de vida das pessoas ou da rede. Assim, torna-se possível uma compreensão mais profunda entre as pessoas presentes, e soluções podem ser encontradas de forma colaborativa. Cada membro da rede recebe, nesse processo, apoio para trazer sua própria perspectiva e encontrar seus próprios termos e conceitos. Nesse contexto, as abordagens explicativas psiquiátricas ou psicológicas costumam ser totalmente dispensadas ou oferecidas, no máximo, como uma perspectiva entre muitas para compreender e explicar, enquanto as ideias da equipe clínica são sustentadas com leveza e oferecidas com cautela.

Romper a soberania interpretativa da linguagem psiquiátrica é parte integrante do DA, o que pode explicar boa parte de seu potencial despsiquiatrizante. Em vez de recorrer à linguagem e aos conceitos psiquiátricos, muitas vezes estigmatizantes (Rose e Thornicroft, 2010), ou a tratamentos padronizados feitos sob medida para quadros específicos e não para as pessoas envolvidas, as redes participantes adquirem uma expertise única sobre a explicação e/ou a solução de sua própria situação de vida. Numa perspectiva de despsiquiatrização, a linguagem própria é preservada como ferramenta para compreender e enfrentar as crises, o que pode, a longo prazo, ter um potencial despsiquiatrizante, já que favorece expressões enraizadas no cotidiano da rede. Nesse sentido, também se pode supor um efeito de baixo para cima: ao cultivar uma diversidade de linguagens em relação às crises, o DA se ajusta às realidades de múltiplas camadas das pessoas envolvidas e lhes oferece espaços de empoderamento para lidar com elas, hipótese que foi sustentada por pesquisa recente (Bergstøm et al., 2019).

Processos de construção de sentido

O DA evoluiu a partir da abordagem finlandesa do tratamento adaptado às necessidades (Need-Adapted Treatment), desenvolvida dos anos 1960 aos anos 1980 em Turku, no âmbito do projeto nacional finlandês sobre esquizofrenia, voltado a pessoas afetadas pela psicose pela primeira vez, em cinco fases (Alanen, 2009). Essa abordagem foi desenvolvida como um modelo de tratamento integrativo baseado em terapia familiar, terapia de rede e conceitos psicanalíticos. Isso levou a práticas em que se pede às pessoas presentes que encontrem juntas, durante as reuniões de rede, significados (novos) para a crise atual. As crises são compreendidas de modo contextual como respostas “naturais” a acontecimentos de vida difíceis, em vez de explicadas pela psicopatologia ou por correlatos neurobiológicos (Seikkula, 2019). Elas são sempre vistas como significativas e compreensíveis no contexto de uma vida singular, desde que se escute com atenção ou se pergunte com cuidado; assim, são normalizadas como respostas aprendidas a uma situação estressante.

Assim, durante uma reunião de rede, a equipe fica atenta aos aspectos significativos e “lógicos” da resposta de cada pessoa. As pessoas presentes recebem apoio para encontrar explicações significativas, em vez de enquadrar ou compreender um comportamento como “errado” ou “louco”. Na forma de um “vaivém conversacional” (Olson et al., 2014), acontece entre os membros da rede e a equipe um processo sutil de compreensão e resposta, do qual emergem aos poucos histórias significativas que buscam apreender os dilemas e as experiências, muitas vezes indizíveis, que estão na raiz de um dado sintoma. Numa fase de crise aguda, encontrar e discutir uma única palavra-chave pode então ser mais importante do que uma história explicativa completa. Essa única palavra pode ser explorada em conjunto para chegar a uma compreensão compartilhada da crise em curso, tornando-a mais compreensível, a fim de abrir para todas as pessoas novas possibilidades de agir e de pensar.

Do ponto de vista metodológico, a equipe de DA trabalha em conjunto para apoiar o processo de gerar e compartilhar sentido de duas maneiras diferentes, ligadas à polifonia externa e interna durante a reunião de rede (Haarakangas, 1997; Seikkula, 2008). A polifonia externa, ou horizontal, acontece quando a equipe favorece o surgimento dos diferentes pontos de vista dos membros da rede, oferecendo a cada pessoa a oportunidade de se expressar e prestando atenção tanto ao que é dito quanto às expressões não verbais. A polifonia interna, também descrita como vertical, refere-se à consciência e ao uso das diferentes vozes internas tanto de quem compõe a equipe quanto dos membros da rede durante a reunião. Nesse sentido, as reuniões de DA podem ser concebidas como lugares de compartilhamento e coprodução de saberes, significados, experiências e sentimentos, em que as perspectivas profissionais e leigas são valorizadas, deixando espaço suficiente para processos de despsiquiatrização.

Além disso, às vezes uma ou mais pessoas presentes na reunião podem tentar compreender a crise como resultado de um problema biológico ou médico, ou com a ajuda da nosologia psiquiátrica. Essas pessoas podem reagir com decepção quando o engajamento dialógico da reunião também gera outras explicações ou outras tentativas de construção de sentido. Podem ser momentos desafiadores, em que são necessários conhecimento psiquiátrico e uma profunda sensibilidade para compreender mais a fundo as perguntas, os pensamentos e os sentimentos que podem estar por trás desse desejo de compreender uma crise em termos médicos. Com bastante frequência, essa compreensão é simplesmente resultado de contatos anteriores com o sistema psicossocial, nos quais esse tipo de explicação foi dado ao longo do caminho. Nesse sentido, o DA também pode ser entendido como uma possibilidade de rever esses processos de psiquiatrização de baixo para cima, ou pelo menos de questioná-los e torná-los tema de exploração.

Concepção de profissionalismo

É evidente que esse uso de uma linguagem não psiquiátrica, a promoção do diálogo e a atitude (dialógica) a ela associada têm implicações profundas para o papel de quem trabalha no DA, inclusive para a identidade profissional. Isso vale especialmente para a psiquiatria, que precisa considerar que tipo de expertise, que competências e que corpos de saber são necessários para conduzir bem uma reunião de rede, temas debatidos com frequência na comunidade do DA (Holmesland et al., 2010; Borchers, 2014; Valtanen, 2019; Schubert et al., 2021). O que está claro, porém, é que a expertise central não está na transmissão de saberes pelas equipes de saúde mental, mas em sua capacidade de promover o diálogo e a troca igualitária de perspectivas (Seikkula et al., 2001; Olson et al., 2014). Nenhum mandato de tratamento ou definição do problema vem unilateralmente das equipes de saúde mental: eles emergem antes de tudo do diálogo entre as pessoas presentes na reunião de rede. Os membros da rede devem poder decidir o conteúdo da troca, o foco e a frequência do apoio e se o apoio é necessário ou não. Por outro lado, a equipe pode oferecer conselhos cautelosos sobre essas decisões, mas sua responsabilidade primordial é facilitar e moderar os processos dialógicos. Ela oferece a flexibilidade e a mobilidade necessárias para responder às necessidades da rede, com continuidade suficiente do pessoal ao longo do processo de tratamento.

Quando a equipe contribui para a troca, muitas vezes o faz a partir de uma perspectiva reflexiva e pessoal, recorrendo conforme a necessidade às próprias experiências privadas e profissionais. Certamente pode contribuir também com conhecimento profissional, mas sobretudo quando a rede o solicita, e então apresentando-o como apenas uma entre muitas perspectivas possíveis. Além disso, grande parte das contribuições da equipe é oferecida na forma de uma conversa reflexiva explícita entre profissionais, na presença de toda a rede, sobre a experiência de testemunhar o processo da rede (“equipe reflexiva”) (Andersen, 2007; Schriver et al., 2019). Esse tipo de reflexão, como forma de compartilhar a expertise profissional (Jacobsen et al., 2021), pode ser recusado pela rede com muito mais facilidade do que uma explicação aparentemente científica ou medicalizada, muitas vezes introduzida com uma postura mais de facto. Assim, a equipe contribui com os próprios pensamentos, conhecimentos profissionais e experiências de vida ou de trabalho de modo questionador, em vez de dominar a discussão da rede com terminologias médicas. Desse ponto de vista, o saber e a expertise sobre a rede estão na própria rede, enquanto a equipe contribui ao possibilitar uma troca dialógica.

Essa abordagem exige da equipe uma posição de “não saber”, partindo do princípio de que cada pessoa envolvida na rede tem sua própria visão da situação, que pode nem ser compreensível à primeira vista (Anderson et al., 1992). A experiência e a compreensão que uma pessoa tem de uma situação não são autoexplicativas e, por isso, precisam ser investigadas e trocadas abertamente na rede. Mesmo quando diferentes perspectivas foram compartilhadas numa rede, nunca se tem certeza de que um ponto de vista ou um problema foi realmente compreendido, apreendido ou reconhecido por completo. Por isso, também é preciso evitar soluções ou decisões apressadas. Sobretudo nas crises, isso contrasta fortemente com os processos habituais do cuidado psiquiátrico, avessos ao risco e voltados para a segurança. Um princípio central na condução das reuniões de rede é, portanto, a tolerância à incerteza: enquanto mantém uma abertura interior aos processos descritos, a equipe que conduz oferece um enquadre que permite a troca e cria a oportunidade de que ideias e explicações para as crises, antes não ouvidas, sejam ouvidas (Olson et al., 2014).

Com isso, uma forma de comunicação transparente e aberta (isto é, que torna os pensamentos e sentimentos da equipe acessíveis à rede) é outro princípio da prática do DA. Como as experiências traumáticas e as experiências de impotência têm grande importância no desenvolvimento das crises psicossociais, essa transparência da equipe pode favorecer um sentimento de segurança (Seikkula e Trimble, 2005; Seikkula et al., 2006). Assim, o profissionalismo no DA exige do pessoal autenticidade, compartilhando abertamente medos, esperanças e angústias. Em vez de “ficar acima” ou à distância de uma situação de crise, a equipe se encontra no meio dela, em sentido figurado e concreto. Como as reuniões de rede muitas vezes acontecem na casa das pessoas, a equipe de DA está ali como convidada, adaptando-se ao contexto e oferecendo à crise uma resposta sensível ao contexto.

Assim, a abordagem do DA exige uma forte redefinição do que conta como profissionalismo. Nas reuniões de rede, quem compõe a equipe participa antes de tudo como ser humano, com sentimentos e emoções, falível e com legítima incerteza diante da natureza complexa, dependente do contexto e interacional das crises. Por mais que a equipe possa contribuir com conhecimentos acumulados pela formação ou por experiências de vida e de trabalho, as soluções, explicações ou respostas concretas devem vir da própria rede. Numa perspectiva de despsiquiatrização, poderia se argumentar que o DA ressignifica a imagem das profissões da psiquiatria: em vez de ver nelas sobretudo uma expertise que fala com autoridade sobre a natureza e o manejo dos transtornos ou das doenças, passa-se a ver ali especialistas em facilitar conversas ou interações dialógicas, que também podem ajudar a prevenir ou a contrabalançar a psiquiatrização de outras áreas da vida.

Promover o diálogo

Além do uso da linguagem descrito acima, outras práticas são utilizadas no DA para promover trocas dialógicas: a reflexão da equipe sobre o conteúdo ou a estrutura de uma reunião de rede, perguntas relacionais ou o cuidado para que todas as pessoas presentes tenham igual voz. As reuniões de rede são sempre conduzidas em equipe, o que torna possíveis reflexões e trocas abertas (isto é, na presença da rede) entre os membros da equipe, que se entendem como parte do diálogo e dão atenção especial à atualização do encontro presente. O que acontece no aqui e agora de uma reunião de rede é muitas vezes mais importante do que os detalhes de uma longa história clínica ou descrições extensas de sintomas. Em consequência, esse foco no engajamento dialógico durante uma reunião de rede pode permitir que surjam novos significados ou explicações, resultantes das interações e discussões reais entre os membros da rede, com o potencial de encontrar soluções relacionais e situadas, em vez de psiquiatrizadas.

Além disso, o DA se diferencia significativamente das práticas psiquiátricas tradicionais pelo envolvimento ativo da rede ampliada das pessoas em questão. Antes da primeira reunião (e de cada uma das seguintes), pergunta-se às pessoas atendidas quem, na opinião delas, tem influência numa crise ou durante uma crise e deveria, portanto, participar de uma reunião de rede. Os membros da rede podem ser familiares, pessoas amigas ou até contatos em órgãos públicos ou no local de trabalho, e outras pessoas de apoio. Envolver pessoas de diversas origens e contextos de vida favorece uma troca rica, com múltiplas formas de saber e de ser. Experiências de violência, relações de poder, desigualdade, exclusão e isolamento são exemplos de temas frequentemente discutidos, que apontam para o foco social, mas também societal e micropolítico (e não apenas médico), dessa abordagem. Assim, as crises deixam de ser relegadas a espaços explicitamente designados e segregados. As fronteiras da ação psiquiátrica ficam menos fixas e não estão atreladas a instituições específicas nem limitadas a um enquadre profissional pequeno, médico ou restrito. Em vez disso, o apoio do DA nas crises psicossociais significa aproximar mundos diferentes e pô-los em troca, o que transforma a realidade das pessoas envolvidas. Desse modo, o DA desloca o foco do apoio à crise de uma expertise externa para diálogos conjuntos com múltiplas partes, reduzindo o risco de que a avaliação psiquiátrica fique distante da realidade das pessoas envolvidas. Promover o diálogo poderia, assim, prevenir processos de psiquiatrização de cima para baixo no campo da avaliação psiquiátrica.

Aspectos estruturais do Diálogo Aberto

Os aspectos estruturais se referem ao modo como o DA é implementado na prática cotidiana e no panorama mais amplo do cuidado em saúde mental. O DA não é uma intervenção psicoterapêutica ou médica manualizada. No entanto, segue um conjunto de princípios, identificados para fins de formação, pesquisa e implementação, que são aplicados ou recombinados de várias maneiras conforme as necessidades da rede (Olson et al., 2014). A abertura continua, ainda assim, a ser um componente central de sua implementação. O DA é genuinamente adaptado às necessidades, o que, por definição, o põe em conflito com as abordagens de cima para baixo e psiquiatrizantes comumente usadas nas instituições psiquiátricas contemporâneas.

Além disso, como mencionado acima, a implementação do DA na Finlândia foi acompanhada de uma reestruturação fundamental das estruturas locais de saúde. Isso envolveu uma grande redução de leitos hospitalares e de unidades de internação e a priorização dos tratamentos ambulatoriais e comunitários (Seikkula et al., 2001). Em consequência, as reuniões passaram a ser realizadas no ambiente de vida da rede: em casa, ou na escola ou no trabalho, se desejado. Nesse aspecto, o DA tem semelhanças estruturais com várias abordagens de cuidado integrado, como o trabalho das equipes FACT ou ACT, muitas das quais têm uma sólida base de evidências (Gühne et al., 2018).

Outro objetivo importante era desenvolver uma forma alternativa de apoio nas crises psicóticas, capaz de reduzir uma abordagem psiquiátrica sobretudo psicofarmacológica ou de dispensá-la: um parâmetro de resultado central era a medida em que o DA ajudava a eliminar ou a reduzir a necessidade de neurolépticos. Só esse foco já mostra com que seriedade o DA procurou respostas não medicalizantes às crises psicossociais e maneiras não medicalizantes de lidar com elas. Nesse sentido, o DA pode ser visto como uma ferramenta de desmedicalização dos serviços psiquiátricos, objetivo que parece central para a despsiquiatrização (Beeker et al., 2021).

Com as reuniões de rede no centro do apoio e uma compreensão contextual das crises, o DA pode ser entendido como uma forma sistêmica de terapia. As crises psicossociais, a responsabilidade por seu surgimento e o(s) caminho(s) para sair delas são distribuídos por vários ombros. Assim, o DA rompe com a infraestrutura profundamente individualizante das abordagens psiquiátricas tradicionais, que permite a expansão dos processos de psiquiatrização. De fato, pode ser entendido como um meio de despatologizar uma pessoa e, em vez disso, contextualizar uma crise, construindo uma compreensão situada contra o pano de fundo de uma rede social mais ampla. O DA busca, assim, devolver a responsabilidade de compreender, manejar ou superar as crises a mais de uma pessoa e, num sentido um pouco mais amplo, à própria sociedade. Todas as pessoas da rede social deveriam ser convidadas e sentir-se capazes de se comunicar e de trabalhar juntas para encontrar soluções para situações extraordinárias, ao passo que as abordagens psiquiátricas habituais tendem a atribuir essa responsabilidade sobretudo a uma única pessoa, a pessoa em questão.

Ao mesmo tempo, o fato de esses aspectos estruturais entrarem em jogo depende muito da natureza do contexto de cuidado. Em muitos países, alguns dos princípios mencionados só podem ser implementados de modo limitado, porque os sistemas de saúde mental são muito fragmentados e voltados para o apoio individual, oferecendo, portanto, poucas oportunidades para um trabalho de apoio contínuo e sistêmico. Ainda assim, se o DA for implementado em sua forma completa (finlandesa), os aspectos estruturais mencionados poderiam contribuir para seu potencial despsiquiatrizante.

Advocatus diaboli

É importante para nós não apresentar o DA como uma solução abrangente para despsiquiatrizar o apoio nas crises psicossociais. Certamente, o diálogo talvez não seja a solução primeira para todos os problemas em questão. Além disso, o DA não está livre de alguns efeitos psiquiatrizantes e provavelmente não pode estar inteiramente. Afinal, ele foi desenvolvido gradualmente, ao longo de muitos anos, e sobretudo por equipes de psiquiatria ou de saúde mental. Assim, embora o DA tenha sem dúvida se apoiado, ao longo dos anos, em conceitos e teorias diversos e ancorados de modo transdisciplinar, ele se origina em discursos e práticas psiquiátricos e não pode ser separado deles em suas origens, orientação e conceitos.

Para dar um exemplo mais concreto, o risco psiquiatrizante do DA pode ser transmitido por sua abordagem de atendimento na comunidade: apesar dos efeitos positivos indiscutíveis das formas de tratamento extra-hospitalares, sobretudo em comparação com a internação clássica (Gühne et al., 2018), levar o apoio psicossocial para o ambiente de vida das pessoas usuárias é, antes de tudo, formalmente, um processo psiquiatrizante. Quando um conceito psiquiátrico é levado à casa de alguém, ele pode potencialmente alcançar mais pessoas em seu ambiente de vida privado e, assim, moldar o papel da psiquiatria no cotidiano, de modo bastante independente do tipo, da orientação ou da qualidade do apoio oferecido.

Em segundo lugar, e argumentando de uma perspectiva um pouco mais ampla, o DA também se baseia no pressuposto básico, comum pelo menos nos países ocidentais e individualistas, de que o cuidado das crises psicossociais exige uma resposta institucional. Em vez de a sociedade lidar coletivamente com essas crises, lidar com elas foi delegado ao pessoal de uma instituição, que é pago e formado para isso e, por consequência, sempre traz um leque limitado de respostas possíveis.

Em terceiro lugar, o DA, tanto em sua aplicação original na Finlândia quanto na maioria dos casos atuais, é implementado em quadros médico-psiquiátricos, isto é, dentro dos sistemas de saúde mental. Esse contexto de aplicação molda com força a maneira como o DA é implementado (Von Peter et al., s. d.). Normas legais sobre reconhecimento profissional e pré-requisitos do cuidado, possibilidades de faturamento ou de reconhecimento do trabalho realizado ou as condições organizacionais concretas de um sistema de cuidado são apenas alguns exemplos das muitas maneiras pelas quais o desenho concreto de um sistema de saúde pode influenciar a implementação de qualquer abordagem em saúde mental.

Em quarto lugar, a maior parte do pessoal das instituições que hoje oferecem o DA no mundo pertence, em grande medida, às profissões psiquiátricas. Esse pessoal foi em geral socializado de modo convencional em instituições psiquiátricas ou psicossociais e muitas vezes só recebe formação em DA numa fase mais avançada da carreira. Nesse sentido, o desenvolvimento do Diálogo Aberto apoiado por pares (Peer-Supported Open Dialogue, POD) é pelo menos um avanço promissor (Razzaque e Stockmann, 2016), que poderia promover a orientação democrática e não hierárquica do DA (Bellingham et al., 2018). Ao mesmo tempo, a própria inclusão de pares com expertise por experiência nos serviços psiquiátricos existentes levanta repetidamente questões de apropriação e de alinhamento às rotinas e aos papéis do tratamento psiquiátrico, que também estão intimamente ligadas à questão do potencial psiquiatrizante do DA.

Esses exemplos deixam claro que a abordagem do DA também não pode estar livre de efeitos psiquiatrizantes. A psiquiatrização, como conceito, descreve uma evolução da sociedade como um todo, já muito avançada em muitas sociedades ocidentais e, portanto, atuante. Na maioria dos casos, o DA é ensinado e aplicado dentro dos sistemas de saúde mental existentes, o que limita, às vezes drasticamente, conforme o contexto, suas possibilidades de responder às crises psicossociais de forma despsiquiatrizante. Embora seja adotado principalmente nos serviços públicos de saúde mental (Pocobello et al., 2021), em alguns contextos o DA também é implementado por associações independentes, como a “Offener Dialog e.V.” em Leipzig, onde é oferecido de forma voluntária e fora da lógica do cuidado psiquiátrico (isto é, sem necessidade de diagnóstico, sem obrigação de documentar ou comprovar o cumprimento de um mandato de tratamento médico e sem uso de psicofármacos). Contudo, esses projetos continuarão sendo exceção ou poderão afundar antes mesmo de zarpar, sem uma base de financiamento adequada.

Conclusão

O objetivo deste artigo foi ponderar o potencial despsiquiatrizante de apoiar as crises psicossociais com a abordagem do DA. Embora essa abordagem adaptada às necessidades tenha origem em discursos e práticas psiquiátricos e seja implementada nesse contexto na maioria dos casos, o DA tem certo potencial de despsiquiatrização. Como mostrado, esse potencial foi demonstrado pelos resultados dos estudos de coorte mencionados. Além disso, pode ser explicado teoricamente pela lógica da abordagem do DA: o modo como a linguagem é tratada, o papel do pessoal no trabalho com a rede e o modo como essa abordagem de tratamento se organiza, tanto estruturalmente dentro do sistema de saúde mental quanto em sua aplicação cotidiana.

É preciso dizer que o modo como o DA é oferecido pode diferir significativamente do modo como as pessoas usuárias o vivem. Como dito no início, só podemos oferecer uma perspectiva de cima para baixo, por causa de nossa posição nas profissões de saúde mental, na prática do DA e na pesquisa. Por isso, é difícil avaliar se o DA também pode produzir processos de mudança despsiquiatrizantes na sociedade. Esse poderia ser um tema para investigações futuras, assim como para pesquisas transdisciplinares que examinem criticamente se nossa análise, mais conceitual, dos potenciais despsiquiatrizantes do DA se sustenta na prática. São necessários dados empíricos, tanto no nível da saúde pública quanto no nível local, para confirmar que a abordagem do DA leva a tratar o sofrimento psíquico de forma menos psiquiatrizante do que outras abordagens de tratamento.

Além disso, surge a pergunta se os efeitos descritos da abordagem do DA na Finlândia não exigiriam uma contextualização temporal, já que, na época dessas coortes, a psiquiatrização da sociedade não estava tão avançada quanto hoje. Nas últimas décadas, a psiquiatria adotou cada vez mais um modelo neurobiológico reducionista (Bracken et al., 2012), que também transformou disciplinas afins, como a psicologia, o serviço social etc., tanto quanto a sociedade como um todo. Então, os resultados despsiquiatrizantes do DA podem ser reproduzidos hoje, apesar desse processo aparentemente irreversível?

Nesse contexto, vemos hoje o perigo de o DA ser apropriado para servir de bela capa a um sistema de tratamento (e a um sistema social) médico-psiquiatrizante. Esse perigo é ainda mais pertinente porque os apelos por sistemas de apoio psicossocial mais democráticos, baseados em direitos humanos, empoderadores ou orientados para a recuperação parecem se multiplicar, muitas vezes sem a disposição ou a reflexividade suficientes para mudar as rotinas habituais (Von Peter e Zinkler, 2021). Nesse contexto, o princípio primeiro de abertura do DA convida antes a preencher e ocupar a abordagem com conteúdos e ideologias próprios, inclusive conceitos e procedimentos médicos. Assim, saber se o DA pode ou não ter um efeito despsiquiatrizante não é evidente, mas depende de como ele é implementado e da existência do contexto de cuidado necessário.

Houve e ainda há amplas discussões na comunidade do DA sobre até que ponto o DA deveria ser formalizado, inclusive para poder demonstrar e investigar a fidelidade de sua implementação. Embora alguns estudos relatem resistência à padronização e a critérios replicáveis de formação e avaliação (Alvarez Monjaras, 2019; Florence et al., 2020; Hopper et al., 2020), diferentes escalas foram desenvolvidas para avaliar a fidelidade organizacional e a adesão clínica (Olson et al., 2014; Alvarez-Monjaras et al., 2021; Lotmore et al., 2021). Essas escalas operacionalizam bem os aspectos essenciais do DA e estão sendo usadas no ensaio inglês mencionado acima e em estudos futuros. No entanto, uma descrição mais detalhada do DA também tem a desvantagem de limitar sua abertura adaptada às necessidades na implementação, com todos os perigos de um uso intervencionista, que prescreveria de modo potencialmente rígido demais quais soluções são (ou deveriam ser) encontradas, de que maneira e para quais problemas.

Por fim, o DA não é uma panaceia. Como dito, o diálogo talvez não seja a solução primeira para todas as formas de crise em saúde mental. Numa entrevista, Sandy Steingard, psiquiatra, apontou os perigos de idealizar o DA (Steingard, 2020), propagando-o como a solução mágica para qualquer problema psicossocial. O DA também é uma obra humana, sujeita a erros, e não se aplica a todas as situações de crise. Uma promoção dogmática demais não faz justiça a essas circunstâncias e pode gerar falsas esperanças ou expectativas entre pessoas usuárias, familiares, equipes e outras partes interessadas. Estudos de coorte internacionais tentarão esclarecer quando, em que condições e de que maneiras a aplicação do DA faz sentido. De fato, o DA pode ser considerado apenas um componente entre outros para promover as mudanças urgentemente necessárias no sistema de saúde mental.