O uso nocivo parental de álcool (UNPA) designa um espectro de consumo problemático, como o consumo episódico excessivo, o consumo de risco e a dependência de álcool, por adultos que têm responsabilidade parental sobre crianças (Parliamentary Office of Science and Technology, 2018). O mais recente estudo Global Burden of Disease estima que, em 2016, o consumo de álcool era o principal fator de risco de morte e incapacidade entre pessoas de 15 a 49 anos (Griswold et al., 2018). Na Inglaterra, em 2014, 189.119 crianças viviam com pelo menos um adulto dependente de álcool (Pryce et al., 2017).

O UNPA tem impacto negativo sobre a saúde da criança. Um grande estudo britânico com dados de 1988 a 2004 mostrou que o uso nocivo de álcool pela mãe estava significativamente associado a lesões na criança (OR 2,33, IC 95% 1,13 a 4,82, p < 0,05; Baker et al., 2015). O UNPA também está associado a maiores necessidades de cuidados agudos ou crônicos (Balsa e French, 2012) e afeta a saúde psicológica da criança (Malone et al., 2002, 2010; Rossow et al., 1999). Os filhos de pais que relatam uso nocivo de álcool e/ou drogas correm risco maior de uso nocivo de substâncias na adolescência e de consumo regular de álcool, em comparação com os filhos de pais que não relatam uso nocivo, sendo o consumo de álcool quase quatro vezes mais provável (OR = 3,83, IC 95% = 1,65-8,89, p < 0,01) (Keeley et al., 2015).

Programas que enfrentam o uso nocivo parental de álcool e drogas

Algumas revisões recentes sugerem que intervenções integradas, que incluem um conjunto mais amplo de fatores, podem ser mais eficazes para reduzir o uso nocivo parental de substâncias do que as que tratam apenas do consumo (McGovern et al., 2018, 2021; Usher et al., 2015). Uma revisão Cochrane recente incluiu 22 estudos distintos para avaliar a eficácia das intervenções psicossociais na redução do uso parental de substâncias (McGovern et al., 2021). A revisão comparou os desfechos de consumo de três tipos principais de intervenção: as voltadas para as habilidades parentais e as relações familiares, as voltadas para o uso de substâncias e as que combinam as duas numa intervenção integrada. As intervenções integradas, com elementos de parentalidade e de redução do consumo, se mostraram mais eficazes do que cada uma das outras isoladamente; já as intervenções que incluíam as crianças nas sessões com os pais levaram a piores desfechos de consumo de álcool. Não ficou claro, porém, quais aspectos das intervenções influenciaram os bons resultados. Numa revisão realista de intervenções familiares para filhos de pais com uso nocivo de substâncias, os programas eficazes em geral se dirigiam a áreas comunitárias desfavorecidas, eram centrados na família (por exemplo, envolvendo as crianças, com componentes de treinamento em parentalidade e em habilidades familiares) e duravam mais de 10 semanas (Usher et al., 2015). Apesar da necessidade de intervenções em nível familiar para o UNPA, Taylor et al. (2006) descreveram dificuldades de acesso às famílias que vivem essa situação, por vergonha, medo de atitudes negativas dos serviços, receio de que os filhos sejam retirados e falta de confiança no tratamento oferecido, o que faz do UNPA um problema oculto (Galligan e Comiskey, 2019).

No geral, as evidências sobre intervenções que reduzem o impacto do UNPA são limitadas. Além disso, esses estudos tendem a se concentrar nos desfechos de uso de substâncias e de proteção à criança, deixando de considerar uma gama mais ampla de mudanças positivas ligadas à recuperação. Alguns trabalhos argumentam que a “recuperação” deveria ser entendida como algo mais do que a redução do consumo de álcool, envolvendo melhoras na saúde física, emocional, espiritual, relacional e ocupacional (White e Kurtz, 2006).

O Family Support Project (Reino Unido)

O Family Support Project (FSP) foi financiado pela Public Health England e pela prefeitura de Portsmouth para apoiar a inovação nos serviços para famílias de Portsmouth, na Inglaterra, onde o UNPA é considerado um problema. O programa foi desenvolvido por meio de uma consulta pública numa oficina com partes interessadas, realizada em 14 de dezembro de 2018, com pessoas que atuam no sistema local de saúde e assistência social. Após a consulta, elaborou-se um modelo lógico descrevendo o programa como um todo, seus objetivos e a forma de medir a mudança. O objetivo geral do programa, definido na oficina local, era melhorar a vida das famílias afetadas pelo uso nocivo parental de álcool (F-UNPA) em Portsmouth, com foco numa gama mais ampla de desfechos, e não apenas na redução do consumo ou na abstinência.

As agentes familiares do FSP foram recrutadas em diversas áreas pertinentes, entre elas serviços de álcool e drogas, serviço social, aconselhamento, situação de rua ou moradia, serviços de saúde mental, escolas e experiência vivida de problemas com álcool. O FSP começou a recrutar famílias em fevereiro de 2019, oferecendo uma intervenção de 12 semanas. Os encaminhamentos para o serviço vinham dos serviços públicos de álcool e drogas, da assistência social à infância, dos serviços de intervenção precoce e, ocasionalmente, das escolas. Famílias também procuraram o serviço por conta própria depois de ouvir falar dele na mídia ou por meio de um serviço comunitário. Cada família recebia uma agente familiar do FSP, que fazia uma avaliação dos seus valores, forças e necessidades. Isso foi chamado de abordagem de gestão de caso familiar integral.

No início do desenvolvimento do programa, as agentes familiares do FSP receberam formação em Acceptance and Commitment Training (Hayes et al., 1999), em entrevista motivacional (Miller e Rollnick, 2012) e em resolução de conflitos parentais. Com base nesses recursos, a intervenção foi organizada conforme as necessidades das famílias atendidas. A abordagem adotada era teoricamente coerente com a ACT, integrando ao mesmo tempo aprendizados dos outros modelos. Duas ferramentas da ACT, o Valued Living Questionnaire e a matriz ACT, davam estrutura à intervenção. A ACT tem se mostrado uma intervenção promissora para adultos com problemas de uso de substâncias e de álcool (Byrne et al., 2019; Hayes e Levin, 2012; Meyer et al., 2018; Petersen e Zettle, 2009; Thekiso et al., 2015), assim como para crianças, adolescentes e famílias (Coyne et al., 2011).

O Valued Living Questionnaire (VLQ, questionário de vida baseada em valores) é uma ferramenta da ACT que fazia parte da intervenção na avaliação e nas sessões de revisão após 12 semanas (Wilson et al., 2010). O VLQ abrange 10 domínios de vida: parentalidade, trabalho, parceiro/relações íntimas, aprendizagem e educação, outras relações familiares, lazer, amizades, comunidade, saúde física, desenvolvimento pessoal/espiritualidade. Os membros da família eram convidados a avaliar os 10 domínios de vida quanto à importância e à energia/tempo dedicados a esse aspecto da vida (numa escala de 10). Ao evidenciar qualquer discrepância entre o que a família considerava importante e sua realidade, o VLQ era usado para ajudar a definir metas de acordo com as prioridades da família e como ferramenta para motivar uma mudança no consumo de álcool (Miller et al., 2016). As profissionais também usavam a matriz ACT, ferramenta destinada a favorecer o desenvolvimento da flexibilidade psicológica (Polk et al., 2016). Com a matriz, é possível iniciar um processo que aumenta a consciência da pessoa sobre o desvio entre seu comportamento e os valores escolhidos, e promover a compreensão do papel da esquiva experiencial em comportamentos pouco úteis, como beber em excesso. As pessoas são guiadas a perceber os pensamentos, sentimentos e sensações indesejados que desencadeiam o comportamento de esquiva, e a desenvolver a habilidade de se distanciar dos pensamentos e acolher mais os sentimentos. Nesse processo, aprendem que podem escolher agir de acordo com os valores escolhidos, em vez de serem conduzidas pela esquiva experiencial.

O objetivo deste estudo era compreender a experiência do FSP do ponto de vista das famílias e das agentes familiares do FSP. Mais especificamente, queríamos primeiro identificar os aspectos do projeto considerados como apoio à mudança e, em seguida, descrever os resultados ligados a eles.

Materiais e métodos

Delineamento do estudo

Este estudo usou métodos qualitativos, com dados coletados em entrevistas semiestruturadas e em materiais escritos registrados em anotações clínicas. Uma análise temática das entrevistas com as famílias e com as agentes familiares do FSP buscou evidenciar os aspectos-chave da experiência do programa FSP, do ponto de vista da família e da agente. O VLQ dos prontuários incluía descrições escritas, pelas pessoas atendidas, das mudanças de comportamento feitas durante a intervenção, que foram codificadas e resumidas para identificar aspectos comuns dos desfechos comportamentais descritos pelos pais e mães com uso nocivo de álcool. A pesquisa qualitativa é relatada segundo o checklist COREQ de 32 itens, ferramenta que facilita um relato explícito e abrangente das entrevistas (Tong et al., 2007); procuramos relatar todos os itens aplicáveis. O protocolo e todos os documentos associados (por exemplo, folhetos informativos, termos de consentimento) foram submetidos ao comitê de ética e governança da pesquisa da Universidade de Southampton (ERGO) e aprovados em 14 de outubro de 2019 (ID: 49.531).

Recrutamento para as entrevistas com as famílias

As pessoas entrevistadas foram recrutadas por amostragem de conveniência. Os critérios para as entrevistas com as famílias eram: (i) famílias que tivessem concluído pelo menos duas sessões com a agente familiar do FSP e (ii) famílias em que pelo menos um dos pais e uma criança estivessem engajados. As famílias que atendiam a esses critérios e participavam do projeto entre novembro de 2019 e maio de 2020 foram informadas sobre o estudo por suas agentes familiares (que entregavam um folheto informativo), e obteve-se permissão para que a pesquisadora contatasse um membro designado da família. A família podia escolher quais membros participariam. Crianças com menos de sete anos eram convidadas a estar presentes durante a entrevista, mas não participavam (Eggenberger e Nelms, 2007). Todas as agentes do FSP foram convidadas por e-mail a participar do estudo e receberam um folheto informativo que descrevia o que a participação envolveria, deixando claro, por exemplo, que ela era voluntária.

Entrevistas qualitativas

As entrevistas ocorreram entre novembro de 2019 e maio de 2020, num centro comunitário para famílias, na casa da família ou por telefone, conforme a preferência de cada pessoa. Eram semiestruturadas e duravam até 60 minutos. Antes da entrevista, as pessoas tinham a oportunidade de conversar sobre a pesquisa para garantir que tinham compreendido as informações. O consentimento informado foi obtido por escrito ou verbalmente, conforme o formato da entrevista. O consentimento formal das crianças de 7 a 16 anos era dado pelos pais, e a entrevista ocorria na presença de um deles. As perguntas seguiam um roteiro temático adaptado de um estudo anterior sobre a experiência de adultos dependentes de álcool com um novo serviço (Dorey et al., 2021). As famílias responderam a perguntas abertas sobre sua experiência com o serviço, o que tinha mudado para elas e quais aspectos do programa contribuíram para essas mudanças, por exemplo:

1. O que mudou para vocês como família desde o início do programa?
2. Como mudou a vida dos seus filhos?
3. O que ou quem vocês consideram que ajudou a apoiar as mudanças? Pedir exemplos de situações específicas.

As agentes familiares foram perguntadas sobre sua experiência de engajar as famílias e de conduzir a intervenção, por exemplo:

1. Que mudanças você observou nas famílias com que trabalhou?
2. Na sua visão, o que ajudou a mudança positiva e que barreiras existiram?

As entrevistas foram conduzidas por LD, que trabalhou na área do álcool como enfermeira psiquiátrica, terapeuta e pesquisadora acadêmica. As pessoas participantes foram informadas de sua experiência na área.

Análise dos dados qualitativos

As entrevistas foram gravadas em áudio, transcritas e analisadas (por LD) no NVivo versão 12, segundo a abordagem de análise temática de Braun e Clarke (2013, 2019). A análise temática permite adotar uma codificação completa orientada pelos dados, para captar a experiência das pessoas participantes do seu próprio ponto de vista. Os temas foram desenvolvidos a partir do conjunto dos códigos, com base numa filosofia pragmática e contextual que evidencia como as “ações” influenciam a existência (Goldkuhl, 2004) do ponto de vista das partes interessadas, com atenção ao contexto. As entrevistas com as famílias foram codificadas e organizadas em temas separadamente das entrevistas com as agentes. Os temas afins das agentes e das famílias são apresentados sob títulos de temas gerais (Braun e Clarke, 2019). Junto com o questionário VLQ, as mudanças de comportamento eram descritas em texto livre pelos pais e mães com uso nocivo de álcool nas sessões de revisão do programa (após 12 semanas de intervenção). Essas descrições foram codificadas tendo os domínios do VLQ como referencial, e seu conteúdo foi resumido.

Dados de rotina

Dados de rotina foram coletados desde o início do projeto para oferecer informações quantitativas de contexto úteis sobre o serviço (ver a seção seguinte) e um resumo das características das pessoas que preencheram o VLQ (ver a tabela 1). O consentimento para compartilhar dados de rotina anonimizados para os fins do estudo foi registrado pelas agentes do FSP na avaliação, e havia um acordo de compartilhamento de dados.

Resultados

Uma breve descrição quantitativa das famílias que participaram do projeto entre fevereiro de 2019 e março de 2020 é incluída aqui para contextualizar os achados qualitativos dos subgrupos entrevistados e do subgrupo que preencheu o VLQ para o estudo. Sessenta e uma famílias participaram do FSP nesse período (incluindo 57 pais e mães com uso nocivo de álcool) (outras 15 famílias não consentiram com a divulgação dos dados, e 12 famílias foram encaminhadas mas não aderiram). A intervenção deveria durar inicialmente 12 semanas, mas na maioria dos casos foi prolongada, com duração média de 21,65 semanas nos casos concluídos (n = 19; dados coletados em junho de 2020). As crianças estiveram diretamente envolvidas na intervenção em cerca de 30% do total de famílias. Os dois pais participaram da intervenção em 26% das famílias, enquanto apenas um adulto da família participou em 11,5% delas. As demais famílias ainda estavam em atendimento no momento da coleta de dados (n = 38) ou haviam abandonado o tratamento antes do fim (n = 7).

Achados das entrevistas qualitativas

A tabela 1 mostra as características das sete famílias (dez membros) que participaram das entrevistas. Doze famílias foram indicadas pelas profissionais como dispostas a ser contatadas pela equipe de pesquisa; o recrutamento dessas famílias foi afetado pelo lockdown da COVID-19 em março de 2020. Sete famílias participaram das entrevistas, incluindo sete pessoas com uso nocivo de álcool (quatro mulheres e três homens), dois parceiros ou parceiras e uma criança. Seis agentes familiares do FSP, todas mulheres, participaram das entrevistas. A tabela 2 apresenta um resumo dos temas e exemplos de citações.

Tema geral 1: construir confiança pela compreensão permitiu se abrir

Subtema 1. Famílias: “à vontade para se abrir”

Todas as pessoas participantes comentaram a relação positiva com a agente familiar do FSP e ligaram essa relação à possibilidade de se abrir. A ideia de confiança era central nessas descrições e permitia à pessoa se abrir com sinceridade.

Várias pessoas descreveram a ausência de julgamento como um fator importante na construção da confiança: “Nunca senti que estava sendo julgado.” (Família 1; pessoa com uso nocivo) Outro aspecto da ausência de julgamento era não receber rótulos: “não me rotulavam como alcoólatra.” (Família 2; pessoa com uso nocivo) A experiência de compreensão também estava ligada à ausência de julgamento, por exemplo quando a agente reconhecia como a história pessoal tinha contribuído para a situação atual.

Subtema 2. Agentes familiares: “ganhar a confiança”

A maioria das agentes destacou a importância de construir uma relação com as famílias,

Quando você ganha essa confiança e constrói essa relação com as pessoas atendidas, elas ficam mais dispostas a se abrir e a ser honestas sobre a situação. (Agente 2)

A mesma agente explicou que algumas das pessoas que ela atende podem ver os profissionais como adversários, ou “o outro lado”, e que “uma relação positiva diminui a distância entre nós e eles.” (Agente 2)

Com algumas famílias, construir a relação podia levar tempo e ser o foco das primeiras sessões. Compreender a história familiar, os traumas e seu impacto na família fazia parte de uma abordagem sem julgamento, o que podia ser um fator significativo no processo de construir confiança.

Todas as agentes falaram da dificuldade de obter a permissão dos pais para trabalhar com as crianças. Em alguns casos, foi possível trabalhar com as crianças depois que a confiança se estabeleceu ou depois que o impacto sobre elas foi reconhecido.

Em resumo, construir confiança era visto como um processo-chave que se desenvolvia com o tempo. Famílias e agentes do FSP sentiam que compreender como as histórias e os traumas familiares tinham contribuído para os problemas atuais da família era importante para aliviar a sensação de julgamento. Esse nível de confiança e compreensão permitia que os membros da família se abrissem com sinceridade, para que as necessidades reais das famílias pudessem ser atendidas. As agentes também destacaram a dificuldade de obter permissão para trabalhar com as crianças e o papel que a confiança podia ter para obtê-la.

Tema geral 2: trabalhando com flexibilidade, famílias inteiras mudaram

Subtema 1. Famílias: “Ela ajudou a minha família toda”

Quando toda a família recebia apoio para compreender as mudanças em curso, isso era benéfico e permitia à família avançar unida. Em algumas situações, os membros da família eram atendidos juntos, por exemplo para melhorar a compreensão e a comunicação entre eles: “A gente consegue dizer coisas que provavelmente não diria um ao outro sem alguém aqui.” (Família 5, pessoa com uso nocivo) Às vezes, atender os membros da família separadamente também era percebido como benéfico. Por exemplo, as crianças eram muitas vezes atendidas separadamente durante parte da sessão, para criar um contexto em que pudessem se abrir: “Eu sei que as crianças não iam querer falar muito na minha frente.” (Família 3, pessoa com uso nocivo) Em outro exemplo, a parceira da pessoa com uso nocivo se beneficiou de uma sessão só para ela: “alguém está ouvindo, e eu vejo uma mudança perceptível [na minha esposa].” (Família 1; pessoa com uso nocivo)

Subtema 2. Agentes familiares: “famílias que trabalharam juntas mudaram juntas”

As profissionais destacaram como trabalhar com mais de um membro da família podia estimular uma mudança sistêmica: “a melhor mudança é quando todo mundo está envolvido.” (Agente 5) Descreveram como trabalhavam com flexibilidade com diferentes membros da família. Mesmo que um membro da família não se engajasse formalmente na intervenção, estar na casa da família oferecia oportunidades de manter todos informados: “eles continuam andando pela casa, podem aparecer” (Agente 3)

Famílias e agentes valorizaram a abordagem flexível de trabalhar com diferentes membros da família, atendendo pessoas individualmente, em duplas e em grupos. Os dois grupos destacaram os benefícios de envolver mais membros da família, o que abria às famílias a possibilidade de mudar como um todo; por exemplo, compreendendo o que estava mudando e por que as mudanças aconteciam.

Tema geral 3: despertar para o impacto do consumo de álcool na vida familiar

Subtema 1. Famílias: “Abriu enormemente os meus olhos”

Todas as pessoas participantes sentiam que os filhos eram uma prioridade na vida: os meus filhos são o principal (Família 7; pessoa com uso nocivo). Mas as famílias também descreveram o estresse emocional das crianças, que anteviam ou presenciavam o consumo do pai ou da mãe: “de que humor a mamãe vai estar?” (Família 2; pessoa com uso nocivo) ou “a mamãe está estranha” (Família 3; criança). No caso das crianças mais velhas, a exposição prolongada ao consumo parental era vista como preocupante e, em alguns casos, tinha desgastado a relação entre pai ou mãe e filho. A disciplina também podia ser afetada: “Perdi a autoridade.” (Família 4; pessoa com uso nocivo) Cinco das famílias descreveram o impacto do consumo parental na qualidade e no tempo das interações com as crianças, por exemplo: “ele não se esforçava, não passava o tempo que precisava.” (Família 5; parceira)

Várias pessoas com uso nocivo explicaram como a intervenção tinha contribuído para encarar o impacto do consumo sobre as crianças e como isso levou à mudança. Podia ser uma experiência desafiadora e desconfortável. A parte da avaliação centrada nos valores era muitas vezes descrita como um meio de apoiar essas pessoas a tomar consciência de suas prioridades; por meio de atenção deliberada ou de repetição, isso aumentava a consciência de seus valores pessoais e familiares. Algumas pessoas viram o foco nos valores pessoais como motivador, por ajudá-las a ver o conflito entre seus valores familiares e o impacto do consumo.

Subtema 2. Agentes familiares: “uma plataforma para a mudança”

As agentes familiares relataram que as pessoas com uso nocivo tinham feito mudanças no consumo, precedidas de mudanças na consciência sobre o impacto desse consumo. Uma das formas pelas quais os pais passavam a reconhecer esse impacto era quando a criança se abria com eles. A tomada de consciência parecia facilitada quando o trabalho iluminava o conflito entre o impacto do consumo e, de um lado, o atendimento às necessidades da criança e, de outro, os próprios valores parentais positivos.

Em resumo, várias pessoas com uso nocivo descreveram ter despertado, nas sessões com a agente familiar, para o impacto do consumo sobre os filhos, e isso foi um forte motor de mudança. Ao refletir sobre seus valores parentais, aumentava sua consciência da divergência entre o consumo e os valores, por exemplo ao compreender como o consumo interferia no valor do tempo de qualidade com os filhos. As profissionais descreveram como facilitavam e testemunhavam essas mudanças de consciência e de motivação.

Tema geral 4: o modelo ACT

Subtema 1. Famílias: “Tenho mais consciência do meu comportamento agora”

Várias pessoas descreveram ser capazes de identificar os comportamentos que as levam na direção do que é importante ou as afastam disso (como identificado no trabalho com valores e com a matriz). Outras descreveram ser capazes de identificar pensamentos e sentimentos indesejados que, como reconheciam, podiam alimentar comportamentos habituais pouco úteis. O exemplo abaixo mostra como uma pessoa aprendeu a reconhecer sentimentos indesejados e a vontade de comprar álcool associada a eles, e a lidar com essas experiências internas aceitando sentimentos desconfortáveis.

Dizer [a mim mesma]: tenho o direito de me sentir meio mal hoje, mas isso não quer dizer que eu possa [beber]. O que vai me fazer sentir melhor, [beber] ou simplesmente ficar com esses sentimentos? (Família 2; pessoa com uso nocivo)

Três pessoas expressaram gratidão pelo apoio recebido para dar passos concretos na redução do consumo, em vez de simplesmente ouvirem que deviam parar de beber, por exemplo: “Não era só ‘não faça isso’, e depois sumiam.” (Família 1; pessoa com uso nocivo)

O trabalho com as crianças era muitas vezes descrito pelos pais como um trabalho sobre a expressão dos sentimentos e as estratégias de enfrentamento. A única criança entrevistada descreveu esse trabalho:

A gente escreve muito as nossas emoções, ajuda quando a gente escreve como está se sentindo, e quando está sentindo, o que está acontecendo e o que a gente faz quando acontece, assim a gente consegue lidar um pouco melhor. (Família 3; criança)

Subtema 2. Agentes familiares: “tecer tudo junto [com o modelo ACT]”

Todas as agentes familiares falaram positivamente do uso do modelo ACT, descrevendo-o como central em sua abordagem. Uma delas expressou sua visão sobre a importância de ter um modelo central, usando ao mesmo tempo diversos modelos para embasar o trabalho. Ela explicou que o programa estruturado sobre conflitos parentais, que fazia parte da formação das agentes, não se encaixava bem no programa FSP, e que era mais útil tecer fios dessa abordagem com aspectos do modelo ACT.

Tecer tudo junto pareceu mais natural e útil do que ter uma intervenção separada sobre a relação… Como o modelo ACT se presta a qualquer tipo de comportamento, as questões da relação às vezes aparecem… trata-se de o comportamento ser útil ou não, ajudar ou não, o que é bom de usar. (Agente 1)

Todas as agentes familiares destacaram o impacto do foco nos valores na abordagem baseada na ACT. Viam nisso um contraste com as experiências anteriores das famílias com os serviços, em que o foco podia estar no consumo ou numa abordagem mais diretiva.

A ACT, acho que é uma ótima maneira de as pessoas definirem os próprios objetivos em vez de ouvirem o que fazer, porque acho que historicamente a assistência social dizia às pessoas o que fazer, e não era necessariamente o que elas queriam. (Agente 2)

Com a matriz ACT, as pessoas com uso nocivo aprendiam a diferenciar os comportamentos que vão na direção dos valores daqueles que as afastam deles. Essa consciência podia abrir a possibilidade de tomar decisões melhores e era vista como fortalecedora: aí você pode fazer uma escolha (Agente 5). Outro aspecto-chave do modelo ACT era a normalização dos pensamentos sobre beber. As agentes viram as pessoas com uso nocivo aprenderem a reconhecer os pensamentos associados ao consumo e a falar deles, sem precisar agir a partir deles.

As intervenções com crianças e adolescentes permitiam que falassem de suas experiências, aceitassem e expressassem seus sentimentos e desenvolvessem novas formas de lidar com eles. Em resumo, o modelo ACT era visto como algo que orientava o foco da intervenção para as prioridades das próprias famílias. As pessoas com uso nocivo tomavam mais consciência de pensamentos, sentimentos e comportamentos e aprendiam a aceitar os pensamentos sobre beber quando estes eram normalizados. Segundo os relatos, crianças e adolescentes tinham aprendido a aceitar e expressar sentimentos e novas estratégias de enfrentamento. Famílias e profissionais viam essa abordagem como fortalecedora, permitindo às famílias fazer mudanças positivas.

Descrições das mudanças de comportamento registradas nas reuniões de revisão

A tabela 3 mostra as características das pessoas com uso nocivo que fizeram as descrições das mudanças de comportamento, guiadas pelos domínios do VLQ, nas reuniões de revisão após 12 semanas ou mais de intervenção (n = 20; dados coletados entre 15 de abril de 2019 e dezembro de 2019). A maioria eram jovens adultas, mulheres, que viviam com os filhos, tinham emprego regular e moradia estável. Uma grande proporção dessas pessoas apresentava escore AUDIT indicativo de provável dependência de álcool (82%) e problemas de saúde mental (54%), que estavam em tratamento (81%), em geral na atenção primária.

A análise das descrições de mudança de comportamento das pessoas com uso nocivo (n = 20) nas reuniões de revisão esclareceu a natureza das mudanças feitas e seu impacto na vida familiar. (A tabela 4 traz exemplos de novas ações descritas pelas pessoas participantes para cada um dos 10 domínios do VLQ.) No domínio da saúde, as pessoas descreviam com frequência a redução ou a interrupção total do consumo, mudança que melhorava sua saúde física e mental. Outros novos comportamentos no domínio da saúde envolviam fazer mais exercício, cuidar da alimentação e buscar ajuda médica. A categoria espiritualidade/desenvolvimento pessoal foi usada para descrever outros aspectos do percurso pessoal de recuperação, como maior autoconhecimento ou leituras sobre temas pertinentes. Os pais também descreveram passar mais tempo de qualidade com os filhos e outros membros da família, aproveitar atividades juntos, comunicar-se melhor e manter limites de forma positiva. Algumas relações nocivas foram encerradas ou afastadas. As mudanças nos domínios do trabalho, do lazer e da aprendizagem foram mais variadas e descritas com menos frequência.

Discussão

Este estudo explorou a experiência das agentes que conduziam, e das famílias que recebiam, um programa concebido para atender às necessidades de famílias afetadas pelo UNPA. As pessoas com uso nocivo participantes tinham problemas com álcool no extremo mais grave do espectro e frequentemente também apresentavam problemas de saúde mental associados. Os temas destacaram a importância de uma compreensão sem julgamento para construir confiança com as famílias, os benefícios potenciais de uma abordagem familiar integral e flexível, o processo pelo qual as famílias reconheceram o impacto do consumo sobre as crianças e a aceitabilidade do modelo ACT para facilitar a mudança de toda a família. As descrições de mudança de comportamento ligadas ao VLQ ajudaram a descrever melhor os resultados relevantes para essas famílias.

Como amplamente reconhecido na literatura, nossos achados mostram que o impacto do UNPA sobre as famílias pode ser um problema oculto (Galligan e Comiskey, 2019). Os achados deste estudo ajudam a compreender como superar essas barreiras ao engajamento. Em geral, construir confiança por meio de uma abordagem sem julgamento foi essencial para engajar as famílias; para algumas, isso foi facilitado pela compreensão da história familiar e de como os traumas contribuíram para as dificuldades vividas. Isso corresponde a um amplo conjunto de pesquisas sobre o uso, no campo das adições, de uma abordagem empática e sem julgamento, e não confrontativa (Davidson e White, 2007). A intervenção vai além da prática da ausência de julgamento: reconhece ativamente o impacto dos traumas e das histórias familiares sobre as pessoas atendidas e suas famílias, e essa profundidade de compreensão foi importante no contexto de famílias que muitas vezes se sentiam julgadas ou estigmatizadas. Covington (2008) destacou a importância de um trabalho informado pelo trauma para mulheres com adições; dada a alta prevalência de violência e abuso associados, não basta centrar o tratamento apenas na adição, como tem feito o modelo dominante.

A revisão Cochrane (McGovern et al., 2021) concluiu que a intervenção integrada de parentalidade e uso de substâncias é mais eficaz, mas não recomendou atender juntos as crianças e o pai ou mãe com uso nocivo. Com uma abordagem familiar integral, as famílias passaram a compreender melhor cada um de seus membros, puderam mudar juntas e apoiar as mudanças umas das outras. Na implementação flexível da abordagem familiar integral, os membros eram atendidos juntos ou separadamente conforme a necessidade, e as crianças muitas vezes eram atendidas separadamente durante parte da intervenção; essa sensibilidade às necessidades dos diferentes membros da família em diferentes momentos pode ser um aspecto importante da intervenção FSP, com possível impacto em sua eficácia.

A abordagem ACT com famílias que vivem o UNPA pode ser considerada aceitável por profissionais e famílias e merece mais pesquisas. O foco no trabalho com valores, aliado à evidenciação do impacto do consumo sobre as crianças, ajudou a desenvolver a discrepância e a motivação para mudar, abordagem inspirada na entrevista motivacional. Houve evidências, nas descrições das agentes e das famílias, de que os elementos-chave do modelo ACT estavam sendo aplicados e contribuíam para a mudança. Essas novas habilidades geraram uma compreensão maior de como lidar com as experiências e os sentimentos das crianças e dos adolescentes na família, com os problemas de álcool e os problemas de saúde mental associados da pessoa com uso nocivo, com as questões interpessoais entre os membros da família, além de possibilitar passos em direção a “uma vida familiar melhor”.

Os desfechos dos estudos de intervenções para o uso nocivo parental de substâncias incluíram o uso nocivo de álcool e drogas, a conclusão do tratamento e o número de crianças acolhidas institucionalmente (McGovern et al., 2018, 2021). Embora sejam consequências importantes das intervenções para essas populações, esses desfechos não captam a natureza mais ampla da mudança, conceituada neste artigo como “uma vida familiar melhor”. Os domínios do VLQ ofereceram uma ferramenta que captou quantitativamente grandes categorias de mudança em 10 domínios de vida; além disso, a análise qualitativa dos dados do VLQ mostrou que havia áreas mais precisas de mudança de comportamento comuns às famílias. Estudos futuros nessa área poderiam buscar captar essas mudanças positivas adaptando o VLQ ou desenvolvendo uma ferramenta de desfecho específica.

Este estudo teve algumas limitações. Primeiro, por causa da pandemia de COVID-19 e do lockdown, conseguimos realizar menos entrevistas com famílias do que o planejado. Em especial, mais entrevistas com crianças teriam fortalecido a avaliação. Também buscamos recrutar famílias em que as crianças estavam engajadas; olhando para trás, teria sido útil compreender o ponto de vista das famílias em que as crianças não se engajaram, assim como a experiência das famílias que abandonaram o tratamento. A coleta de dados, porém, foi suficiente para identificar, entre famílias e agentes, temas em grande parte concordantes quanto aos aspectos valorizados do programa e complementares por trazerem perspectivas diferentes.

Conclusão

Apesar dos danos reconhecidos, engajar as famílias afetadas pelo UNPA continua sendo um desafio importante. Este artigo destacou os benefícios de criar um serviço separado dos serviços sociais e dos serviços de álcool tradicionais para enfrentar o UNPA, adotando uma “abordagem familiar integral” flexível, que recorre a um trabalho baseado em valores por meio do modelo ACT para apoiar “uma vida familiar melhor”.