Introducción

El estrés traumático es un problema de salud pública mundial.¹ Acontecimientos traumáticos como las guerras civiles y los genocidios han causado muertes y la destrucción de estructuras familiares en todo el mundo,^2,3 y han afectado a las generaciones expuestas y a las generaciones siguientes, que han tenido que hacer frente al desplazamiento y al reasentamiento resultantes.^2,4–6 La exposición a acontecimientos traumáticos y el desplazamiento forzado repercuten en toda la ecología de una persona, con consecuencias intergeneracionales a largo plazo.^2,7

Casi 2 millones de camboyanos y camboyanas murieron durante el genocidio de 1975-1979^8,9 y unas 158 000 personas supervivientes emigraron a los Estados Unidos.^9,10 Las experiencias de las familias inmigrantes camboyanas, marcadas por el genocidio, las pérdidas claras y ambiguas, la separación familiar, el desplazamiento forzado y la condición de personas inmigrantes refugiadas en los Estados Unidos, las exponen a desigualdades en salud mental.^2,7,11,12 Sin embargo, en un periodo de 40 años solo se publicó un estudio sobre la transmisión intergeneracional del estrés traumático entre la población camboyana, centrado en los estilos de crianza.¹³ Varios estudios realizados con poblaciones afectadas por la guerra, como las personas supervivientes del Holocausto, las personas excombatientes infantiles y las personas supervivientes del genocidio ucraniano, señalaron que las relaciones entre progenitores y descendientes, en forma de prácticas de crianza, de proyección por parte de los progenitores de sus propias necesidades y emociones basadas en el miedo, y de patrones de comunicación, constituían los principales mecanismos de transmisión intergeneracional del estrés traumático y de la resiliencia.^4,14,15 Sin embargo, hasta la fecha ninguna investigación ha estudiado la transmisión intergeneracional del estrés traumático entre la población inmigrante camboyana, aunque tres generaciones de supervivientes del genocidio viven en gran medida sin ser vistas ni escuchadas en sus países de reasentamiento. Este estudio exploratorio pretende comprender y empezar a documentar los mecanismos de transmisión intergeneracional del estrés traumático en las familias inmigrantes camboyanas. Utilizamos un modelo ecológico de los determinantes sociales de la salud para enmarcar el estudio, centrándonos en factores sociales como los factores sociales y económicos vinculados a los resultados de salud mental y física.¹²

Transmisión del estrés traumático

Para comprender plenamente este fenómeno es fundamental una conceptualización holística del estrés traumático que incluya los factores biológicos, la historia del desarrollo, los sistemas familiares y el contexto social.¹⁶ Estudios anteriores han mostrado que los principales mecanismos de transmisión intergeneracional del estrés traumático pasan por las interacciones entre progenitores y descendientes. En concreto, un estudio sobre el trauma secundario entre personas supervivientes del Holocausto reveló que la transmisión del estrés traumático a la tercera generación se producía principalmente por vivir en una comunidad con un pasado de guerra.¹⁷ Los efectos a largo plazo del estrés traumático en la segunda y la tercera generación se estudiaron en tres grupos: grupo 1 (tercera generación cuyos dos progenitores sobrevivieron al Holocausto), grupo 2 (tercera generación con un progenitor superviviente del Holocausto) y grupo 3 (tercera generación cuyos progenitores no son supervivientes del Holocausto). Solo el grupo 1 mostró indicios de síntomas traumáticos mucho tiempo después de la exposición de la primera generación. Del mismo modo, en un estudio con descendientes de supervivientes del Holocausto en Brasil se identificaron reacciones emocionales de estrés traumático, con el fin de determinar cómo pasaba el trauma de progenitores a descendientes a través de sus patrones de comunicación.¹⁴ Los progenitores transmitían a su descendencia miedo, evitación, culpa, sentimientos de impotencia y sumisión. Estos estudios ponen de relieve la transmisión intergeneracional del estrés traumático, con implicaciones importantes para las dinámicas familiares y el bienestar de las generaciones futuras.

También se observó una transmisión intergeneracional del estrés traumático a través de la relación entre progenitores y descendientes entre supervivientes del genocidio ucraniano y excombatientes infantiles de Burundi.^4,15 Estas personas supervivientes mostraban una amplia gama de emociones relacionadas con el miedo (es decir, tristeza, ansiedad e ira) y de estrategias de afrontamiento relacionadas con el miedo (es decir, acumulación de provisiones y consumo de alimentos) transmitidas a las generaciones siguientes a lo largo de ocho décadas.⁴ Las prácticas de crianza (es decir, el recurso al castigo físico y las muestras de agresividad) también provocaron conductas agresivas en su descendencia.¹⁵ El estrés traumático se mantiene durante largos periodos en las poblaciones afectadas debido a sus consecuencias psicológicas y relacionales y a la habitual falta de recursos en la comunidad. Sigue siendo necesario comprender los procesos de transmisión del trauma y los determinantes sociales asociados de los factores de riesgo y de protección, para que puedan interrumpirse sus efectos transgeneracionales.

Resiliencia y estrés traumático

La resiliencia es la capacidad de una persona o de una familia para utilizar sus recursos internos (es decir, un vínculo familiar fuerte y la lealtad) con el fin de mejorar la salud física y relacional para afrontar las adversidades, adaptarse a ellas y recuperarse.^18,19 La resiliencia desempeña un papel importante en la experiencia de las poblaciones afectadas por la guerra y desplazadas.¹⁸ Y, sobre todo, alcanzar la resiliencia depende en gran medida del nivel de apoyo disponible en la comunidad y en los países de acogida.²⁰

Un estudio con descendientes de supervivientes del Holocausto en Brasil reveló una capacidad de recuperarse de las adversidades.¹⁴ Del mismo modo, otro estudio identificó una transmisión de la resiliencia de la segunda a la tercera generación entre supervivientes del Holocausto, en relación con factores de protección como un nivel socioeconómico de clase media y un nivel educativo más alto de los progenitores.²¹ Un estudio con excombatientes infantiles reveló una resiliencia que adoptaba la forma de la asunción de responsabilidades.¹⁵ La primera generación enseñaba a los hijos a asumir responsabilidades en la familia y a las hijas a casarse con hombres responsables.

El marco general de este estudio permite a quienes intervienen y a los equipos de salud mental rastrear la transmisión intergeneracional del trauma y de la resiliencia en poblaciones afectadas por el trauma, incorporando una comprensión émica de su cultura, su historia y sus experiencias vividas.^22–24 El marco del genograma del trauma y la resiliencia transgeneracionales utilizado en este estudio integra la teoría del trauma, la teoría de los sistemas ecológicos, la resiliencia, la sensibilidad cultural y una perspectiva de justicia social para examinar las experiencias traumáticas a lo largo de las generaciones.²⁵ Incluimos el uso de genogramas para facilitar el examen de la transmisión del trauma y de la resiliencia a lo largo de tres generaciones de familias inmigrantes camboyanas. Se entrevistó a las familias siguiendo los principios de la investigación narrativa y con genogramas centrados en periodos significativos antes, durante y después del genocidio y del reasentamiento. Las entrevistas pretendían responder a la pregunta principal de investigación: ¿cuáles son los mecanismos de transmisión intergeneracional del estrés traumático y de la resiliencia en las familias inmigrantes camboyanas?

Métodos

Este estudio se realizó en una comunidad camboyana predominantemente rural de la costa de Alabama. Para reclutar a las personas participantes se emplearon métodos de muestreo intencional y en bola de nieve. Los principios de la investigación narrativa permitieron al equipo investigador captar la profundidad y el flujo de las experiencias de las personas participantes^26,27 y comprender a fondo su posición en relación con múltiples ubicaciones sociales (por ejemplo, roles de género, nivel socioeconómico y condición de inmigrante).²⁸ La tabla 1 presenta la información sociodemográfica de las 20 personas participantes de seis familias.

Tras la aprobación del comité de ética institucional (Institutional Review Board) de una gran universidad del Sur, se recurrió a líderes de la comunidad camboyana para ayudar a reclutar a las personas participantes. A quienes manifestaron interés por el estudio se les pidió un consentimiento verbal y escrito. Las entrevistas, la transcripción y la codificación abierta se realizaron en las lenguas originales (es decir, jemer o inglés) a cargo de la persona que firma en primer lugar, de origen camboyano y que domina ambas lenguas. Las entrevistas semiestructuradas en profundidad siguieron preguntas específicas (por ejemplo: ¿Cómo vivió el genocidio y la migración? ¿Cómo le han afectado estas experiencias a usted y a su familia? Cuénteme cómo ejerce la crianza. ¿En qué se parece o se diferencia de la crianza que usted recibió?) con el fin de rastrear los mecanismos del trauma y de la resiliencia.²⁹ Para reducir al mínimo el posible riesgo psicológico, se pidió a las personas participantes un consentimiento continuo, se realizó con ellas una sesión de cierre al final de la entrevista y se les informó de la posibilidad de una derivación a un servicio local de salud mental.

Para garantizar la exactitud de las transcripciones, la persona responsable principal de la investigación transcribió las entrevistas y comprobó que los textos escritos y los archivos de audio coincidían. Las entrevistas en audio, las notas de campo, los memorandos y los genogramas componen el conjunto de datos. Los datos fueron triangulados y verificados con las personas participantes por la autoría al completo, para reforzar la fiabilidad y la riqueza de los relatos.^30–32 Se aplicaron enfoques inductivos, deductivos y abductivos, junto con dos ciclos de codificación.³³ Se recurrió al pensamiento narrativo y al pensamiento categorial para identificar códigos y temas.^27,34,35 Tras la codificación abierta de los datos en sus lenguas originales, los códigos en jemer se tradujeron al inglés. A continuación, los códigos se ordenaron cronológicamente en líneas temporales que representaban el antes, el durante y el después del genocidio, para captar cómo cambiaba un grupo de códigos y temas a lo largo del tiempo.^31,32 Los memorandos analíticos, las notas de campo y los genogramas de cada familia también orientaron la identificación de códigos y temas.³⁶

Resultados

Cada generación habló de sus experiencias relacionadas con el genocidio. La tabla 2 presenta el desarrollo completo del análisis temático de este estudio. Sin embargo, a efectos de este artículo, solo se describen los temas directamente relacionados con la transmisión intergeneracional del trauma y de la resiliencia en las relaciones entre progenitores y descendientes. Los hallazgos se exponen a continuación en dos categorías que comprenden los temas y las citas correspondientes, identificadas según el miembro de la familia y la generación.

Categoría I: transmisión intergeneracional del estrés traumático

Tema I: relaciones sumisas entre progenitores y descendientes

El tema de las relaciones sumisas entre progenitores y descendientes, derivadas de la exposición al trauma, aparece en las tres generaciones. Las personas de G1 describieron su adhesión a una comunicación sumisa en las relaciones con sus progenitores durante su vida en Camboya. La comunicación sumisa remite a una aceptación incondicional de los deseos y orientaciones de los progenitores, sin expresar las propias necesidades.

Yo escuchaba a mis padres. Me dieron la vida… [hay que escucharlos]. No me atrevía a hacer nada a mi gusto….[comprobando si estaban contentos] (F4/G1).

La comunicación sumisa sigue siendo un estilo frecuente entre muchos hijos e hijas de familias inmigrantes camboyanas.

Quiero ser profesor, pero mi padre [no estaba de acuerdo]… Así que voy a estudiar farmacia o medicina (F5/G3).

Mi madre me pidió que viniera aquí a cuidar de mi abuela [enferma]… Llevo aquí unos 7 meses [cuidándola] (F3/G3) (23 años).

Otras personas adoptan un patrón más pasivo: escuchan, pero no siempre siguen los deseos de sus progenitores.

Mi madre era muy estricta [controladora]… No me deja tener novio [en contra de los valores culturales camboyanos] (F3/G3) (33 años).

El tema de las relaciones sumisas entre progenitores y descendientes también apareció en las descripciones de la vida durante el genocidio, tanto en participantes de G1 como de G2.

Durante el genocidio, mis padres decidieron casarme. [matrimonio concertado]… [protección frente a los abusos sexuales] de la gente de Pol Pot (F2/G1).

Ambas generaciones describieron la crianza autoritaria como el estilo más común en Camboya. Este patrón sigue muy presente en las familias en los Estados Unidos, sobre todo entre las personas inmigrantes camboyanas de G1, de modo que la descendencia dispone de poca libertad para tomar decisiones.

Tema II: prácticas de crianza mixtas tras el genocidio y el reasentamiento (generaciones 1, 2 y 3)

Tanto los progenitores inmigrantes camboyanos de G1 como los de G2 ejercen una crianza autoritaria y afirman dar órdenes a su descendencia para que sigan sus consejos. Relataron que la descendencia suele practicar una comunicación sumisa con los progenitores y con los miembros de mayor edad de la familia. Algunos progenitores de G2 recurren al castigo físico, pero también conocen las leyes de protección de la infancia de los Estados Unidos. Una participante contó: «Quiero a mis padres y los escucho. También quiero que mis hijos me escuchen, pero no creo que lo hagan. Son niños americanos y no podemos tocarlos» (F3/G2). Cuando la descendencia no se ajusta a los deseos de los progenitores, algunos se enfadan y recurren al castigo físico. Otra participante describió a su marido como «violento y cruel» en su uso del castigo físico contra ella y sus hijos.

Mi segundo marido era muy violento [violencia doméstica]…[castigo físico] contra mí y nuestras hijas (F3/G1).

Las órdenes parentales firmes, la escasa libertad para decidir y el recurso al castigo físico continuaron tras el reasentamiento en los Estados Unidos.

Las personas participantes de G3 relataron una combinación de estilos de crianza autoritarios y permisivos. Una participante de G3 describió que se sentía muy cercana a su descendencia y que le daba libertad.

Me siento muy cerca de mis hijos [dándoles libertad para elegir]… [Sin jerarquía] con mis hijos (F3/G3) (33 años).

En cambio, la participante F3/G3 (26 años) contó que su estilo de crianza y el de sus padres se parecen: recurren al castigo físico y, a veces, al patrón más sistemático del tiempo fuera (time out) que se usa en los Estados Unidos.

Creo que crío a mis hijos de forma parecida a mis padres [uso del palo para disciplinar]…. [usar el tiempo fuera] funciona con mis hijos pequeños (F3/G3) (26 años).

Estos dos relatos sobre la crianza revelan que las personas participantes siguen estrategias intergeneracionales y, a la vez, cambian con el tiempo hacia patrones más próximos a los estilos de crianza estadounidenses.

Categoría II: transmisión intergeneracional de la resiliencia

Los relatos de cada generación muestran una transmisión intergeneracional de la resiliencia. En particular, la piedad filial, un concepto central en las relaciones intergeneracionales de las familias camboyanas, remite al vínculo familiar fuerte y al papel de la descendencia en la retribución a sus progenitores y a las generaciones mayores.³⁷

Tema I: la piedad filial en las relaciones entre progenitores y descendientes

Las personas participantes de G1 y G2 estaban acostumbradas a seguir en su vida los preceptos de la piedad filial, ayudando en las tareas domésticas y cultivando el arroz para el consumo de la familia.

Antes del genocidio, tenía que ayudar a mis padres en el arrozal. [trabajo infantil]… [ninguna posibilidad de estudiar] (F3/G1).

Durante el genocidio, la piedad filial siguió siendo un concepto central a pesar de los acontecimientos que ponían en peligro la vida. Algunas personas participantes de G2 contaron que se arriesgaban robando comida para su familia, mientras que otras contaron que obedecían las órdenes de sus progenitores porque confiaban en ellos.

Mi padre lo sabe todo [el héroe de nuestra familia]. Nos salvó de la muerte a nosotros y a sus padres durante el genocidio (F4/G2).

Me destinaron a trabajar en el arrozal… [robando comida]. Me podrían haber matado si me hubieran pillado… [arriesgándome por mi familia] (F3/G2).

Las familias de G2 y G3 relataron que la transmisión intergeneracional de la piedad filial seguía siendo una guía sólida en las relaciones entre progenitores y descendientes. Muchas personas seguían ocupándose del cuidado de las generaciones mayores. La piedad filial en esta población no cambió de forma significativa con el tiempo.

Otra forma de continuidad de la piedad filial es el respeto de las expectativas según las cuales la primogenitura asume el papel de los progenitores cuando estos no están presentes o no pueden desempeñar sus funciones. Esto atribuye a quien nace en primer lugar el papel de tomar las decisiones.

Mi padre estaba en urgencias [operación de un tumor cerebral]… también tiene cáncer de pulmón. Como soy la mayor [decido por la familia]… (F3/G2)

Soy el primogénito. [ser un ejemplo] para mis hermanos… No puedo meter la pata…[conseguir la admisión en la universidad] (F2/G3).

Las relaciones resilientes entre progenitores y descendientes se reflejan en el deseo de las generaciones mayores de ofrecer una educación a las más jóvenes. Aunque las personas participantes de G1 no tuvieron la oportunidad de estudiar debido a la enorme alteración de sus vidas en Camboya, reconocían el valor de la educación para las generaciones más jóvenes. Una participante expresó su orgullo por que su hijo fuera el primero en terminar la universidad poco después de su llegada a los Estados Unidos.

A mi hijo le gustaba estudiar [aplicado y trabajador]… Ahora le va muy bien en su carrera de contable (F5/G1).

Numerosos relatos revelaron las maneras en que las familias se adhieren a la piedad filial y refuerzan su resiliencia familiar tras haber vivido múltiples traumas asociados al genocidio y al reasentamiento.

Discusión

La discusión se organiza situando los resultados del estudio en un marco ecológico de los determinantes sociales de la salud que relaciona la transmisión intergeneracional del estrés traumático y de la resiliencia en las familias inmigrantes camboyanas con la literatura existente. La discusión desarrolla también las implicaciones para profesionales y equipos de investigación que trabajan con familias inmigrantes camboyanas a lo largo de varias generaciones.

Las elevadas expectativas parentales y la proyección de sus necesidades obligan a la descendencia a seguir y atender las necesidades de los progenitores, ignorando las suyas propias. Los progenitores inmigrantes camboyanos proyectaban sobre su descendencia necesidades y expectativas no resueltas a través de emociones relacionadas con el miedo (es decir, tristeza, ansiedad e ira). Estas relaciones entre progenitores y descendientes basadas en el miedo producen un desdibujamiento de los límites que puede describirse como una confusión de identidad, a menudo ligada a respuestas de crisis que surgen en la descendencia.³⁸

El castigo físico y la crianza autoritaria eran prácticas comunes en Camboya y a menudo continuaron en los Estados Unidos, aunque, según los relatos, con menor intensidad. Ambos son signos de una incapacidad para controlar la propia ira y frustración, y se ha demostrado que dañan a la infancia.^39,40 El castigo físico obliga a la descendencia a obedecer de inmediato, pero conduce a conductas agresivas^15,41 como arrebatos de ira, gritos, pataleos y violencia doméstica. Las personas participantes de G3 no vivieron el genocidio; sin embargo, manifestaban respuestas traumáticas como las presentes en los estilos relacionales y comunicativos de sus progenitores. Nuestros hallazgos coinciden con hallazgos anteriores sobre la exposición indirecta de supervivientes del Holocausto: la tercera generación no vivió el genocidio, pero aun así manifiesta respuestas traumáticas como las de sus progenitores a través de las relaciones entre progenitores y descendientes.^42,43

En cuanto a la resiliencia intergeneracional, un vínculo fuerte en las relaciones entre progenitores y descendientes remite a un sentimiento de pertenencia, de unión, y a un sentido de esperanza y de significado en la vida.^44–46 Este vínculo fuerte actúa como factor de protección frente a las adversidades de la vida. En particular, las personas inmigrantes camboyanas de G3 dijeron sentirse muy cerca de su descendencia y darle libertad. Esta generación contó también que dedica su tiempo libre a actividades de ocio, algo que la segunda generación no pudo hacer en su juventud por la pobreza y la escasez de recursos, que los países de reasentamiento a menudo no ofrecen a las poblaciones afectadas por la guerra que han vivido y acumulado estrés traumático, incluido el estrés de aculturación, durante su desplazamiento (es decir, antes, durante y después de la migración).^2,7 Y, sobre todo, también se ha observado que el estrés de aculturación es un determinante social de la salud mental entre las personas migrantes.⁴⁷ Como las generaciones G1 y G2 tenían que garantizar las necesidades básicas de sus familias, no tuvieron ocasión de dedicarse a actividades de ocio como G3. Las responsabilidades y los cuidados de las generaciones mayores hacia las siguientes crean un vínculo fuerte en las relaciones entre progenitores y descendientes y aumentan la resiliencia familiar.¹⁸ Esto concuerda con los hallazgos sobre el trauma intergeneracional entre supervivientes del Holocausto, que subrayan la importancia de un vínculo sano en las relaciones entre progenitores y descendientes como factor de protección frente a la transmisión del trauma.⁴⁶

Varios estudios han señalado ejemplos de resiliencia familiar intergeneracional relatados por las generaciones directamente expuestas a acontecimientos traumáticos.^14,15,18,21 Un reasentamiento logrado requiere recursos estructurales y un apoyo integrales por parte de los países de reasentamiento para las poblaciones afectadas por la guerra, de modo que puedan abordar su estrés traumático crónico, que obstaculiza su capacidad para desarrollar resiliencia familiar y ejercer una crianza sana.^2,7,19,20 Las personas inmigrantes camboyanas que sufren el estrés traumático del genocidio, la pérdida de familiares, el desplazamiento a países extranjeros por miedo por su seguridad y una pobreza extrema solo consiguen ofrecer a sus familias una cantidad muy limitada de calidez y cuidado, a menos que tengan mayor acceso a sistemas de apoyo en el país de reasentamiento para atender sus problemas de salud mental y relacional tras el reasentamiento. La salud mental individual, la crianza y las relaciones familiares de estas comunidades seguirán viéndose comprometidas a menos que el panorama sociopolítico de los Estados Unidos cambie para responder de forma más adecuada a las necesidades de estas familias. Teniendo en cuenta el marco de los determinantes ecológicos de la salud,¹² las familias reasentadas también deberían someterse a un cribado de salud mental junto con el de salud física, y el personal escolar debería recibir formación para reconocer y apoyar a la infancia y a las familias afectadas por la guerra, el trauma y el reasentamiento.

Conclusiones

Las relaciones entre progenitores y descendientes impulsan la transmisión del estrés traumático y de la resiliencia a lo largo de las generaciones y pueden estar en el origen de los estilos de comunicación y de las estrategias de afrontamiento. Las personas inmigrantes camboyanas de más edad siguen transmitiendo sus respuestas traumáticas a su descendencia, a menudo sin ser conscientes de los patrones poco sanos en la relación con sus hijos e hijas. Otras veces, un vínculo fuerte entre progenitores y descendientes protege a la descendencia de las familias inmigrantes camboyanas de los efectos del trauma intergeneracional. Con un apoyo adecuado en el país de reasentamiento, estas familias tendrían la oportunidad de abordar sus síntomas traumáticos individuales e interrumpir sus efectos intergeneracionales.

De este estudio se desprenden dos implicaciones clínicas importantes: en las comunidades de reasentamiento se necesitan (1) evaluaciones psicológicas y relacionales adecuadas e intervenciones de apoyo a la crianza culturalmente sensibles y (2) recursos de sanación del trauma que respondan a las necesidades de las personas y de sus familias. Los equipos clínicos, profesionales y responsables políticos deben prestar atención a las relaciones entre progenitores y descendientes, identificando los factores de estrés y las necesidades no satisfechas de cada progenitor, así como los patrones de estrés resultantes, los estilos de comunicación, los métodos disciplinarios y el malestar emocional que transmiten a la descendencia. Apoyar a los progenitores repercute directamente en la descendencia, y ambas generaciones pueden satisfacer mejor sus necesidades. Para lograr la salud mental individual y relacional, el país de reasentamiento debe implicar a las poblaciones afectadas por la guerra y ofrecerles apoyo suficiente. Debido al estrés traumático vivido por G1 y G2 antes y durante la migración, así como al estrés de aculturación vivido por las tres generaciones después de la migración, se necesitan intervenciones sistémicas y multinivel (es decir, individuales, familiares y comunitarias) eficaces y culturalmente sensibles para interrumpir el estrés traumático intergeneracional en esta población.

Declaración de conflictos de intereses

No existen intereses financieros en conflicto.