O trauma como questão de saúde pública

O trauma é uma questão de saúde pública importante, com consequências amplas para indivíduos e comunidades (Magruder, McLaughlin & Elmore Borbon, 2017). Até 70% das pessoas vivem alguma forma de trauma ao longo da vida, com uma média de até três traumas por pessoa (Kessler et al., 2017). O risco de exposição ao trauma varia muito entre os países, em função das experiências ligadas à guerra, à criminalidade e aos desastres (Burri & Maercker, 2014), mas muitas experiências traumáticas são mais comuns na vida cotidiana — como a violência interpessoal, a agressão sexual e a perda súbita de entes queridos (Kessler et al., 2017). Experiências traumáticas que causam sintomas como hiperexcitação, flashbacks e intenso sofrimento psicológico podem levar a um diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (American Psychiatric Association [APA], 2013), mas somente se o evento traumático atender a critérios estreitos e controversos relativos a ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual (Pai, Suris & North, 2017). A pesquisa qualitativa baseada na experiência vivida dos participantes indica que os critérios do TEPT abrangem apenas uma pequena parte dos sintomas problemáticos secundários ao trauma, e sugere, em vez disso, uma relação complexa entre sofrimento relacional, sofrimento individual e resiliência (Coulter & Mooney, 2018). Em resposta às limitações do diagnóstico de TEPT, a literatura de pesquisa tem dado mais atenção ao trauma complexo e ao trauma do desenvolvimento, que incluem exposições traumáticas repetidas e traumas iniciados em estágios precoces do desenvolvimento (Denton, Frogley, Jackson, John & Querstret, 2017; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013).

Efeitos do trauma

As experiências traumáticas estão associadas a diversos transtornos concomitantes e afetam de forma desproporcional as populações vulneráveis (Mørkved et al., 2018; Slack, Font & Jones, 2017). Os efeitos do trauma na infância continuam a reverberar na vida adulta. As experiências adversas na infância (adverse childhood experiences, ACE) estão associadas a alterações problemáticas na estrutura cerebral, a problemas de saúde mental e física na idade adulta e até à morte precoce (Brown et al., 2009; Herzog & Schmahl, 2018). A experiência de trauma na infância está também associada a doença mental e a transtornos por uso de substâncias, e a maior exposição a traumas repetidos na infância se relaciona a taxas mais altas de psicose (Mørkved et al., 2018). Há também uma relação entre abuso infantil e psicose mais grave; o trauma por abuso psicológico está associado a mais internações hospitalares, e o abuso sexual dobra a probabilidade de tentativa de suicídio (Álvarez et al., 2011). Trauma e TEPT são ambos encontrados em taxas elevadas entre jovens em acolhimento familiar, sendo os meninos mais propensos a sofrer violência interpessoal e as meninas, violência sexualizada (Salazar, Keller, Gowen & Courtney, 2013).

Tratamento do trauma

Considerando a alta prevalência e os impactos duradouros do trauma, são necessárias intervenções eficazes para tratar os sintomas e promover a cura após a experiência traumática. Muita atenção tem sido dedicada à avaliação de tratamentos eficazes para o TEPT em adultos, crianças e pessoas com transtornos mentais graves (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper & Lewis, 2013; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien & D’Abrew, 2012; Sin, Spain, Furuta, Murrells & Norman, 2017).

Em geral, a pesquisa apoia a eficácia da psicoterapia para melhorar os sintomas ligados ao trauma em adultos e crianças (Bisson et al.; Gillies et al., 2012). Contudo, as evidências são mais fracas para o tratamento dos sintomas de TEPT em pessoas que também têm diagnóstico de transtorno mental grave (Sin et al., 2017). As intervenções mais testadas para os sintomas de TEPT são a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TCC-FT), a terapia de exposição, a dessensibilização e o reprocessamento por movimentos oculares (EMDR) e a terapia cognitivo-comportamental não focada no trauma (TCC; Bisson et al.). Embora o conjunto das evidências apoie a eficácia das abordagens psicoterapêuticas, as evidências de que esses tratamentos sejam significativamente mais eficazes do que outras psicoterapias são mais fracas (Bisson et al., 2013). Os tratamentos do trauma mais testados — TCC-FT, EMDR e terapia de exposição (Bisson et al.) — refletem uma perspectiva linear segundo a qual o tratamento do trauma deve abordar diretamente o evento traumático para ser eficaz. Há, porém, interesse e evidências crescentes a favor da terapia centrada no presente (present-centered therapy, PCT) como alternativa eficaz aos tratamentos “ativos” focados especificamente no trauma (Belsher et al.).

Desvantagens de uma abordagem focada no trauma

O trauma pode ser um assunto difícil de discutir para os clientes. Pela própria natureza dos critérios diagnósticos do TEPT, os clientes com TEPT provavelmente já vivem flashbacks, hipervigilância e sofrimento psicológico (APA, 2013), mesmo sem o estresse adicional de ter que recordar lembranças traumáticas durante a terapia. A incompetência ou a falta de empatia dos profissionais de ajuda pode resultar na retraumatização do cliente em vez de sua cura (Newgent, Fender-Scarr & Bromley, 2002). As desvantagens potenciais de uma abordagem focada no trauma ficam evidentes nas altas taxas de abandono dos tratamentos do TEPT, com taxas de abandono e de não resposta relatadas de até 50% (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick & Hafter Gray, 2008). Uma metanálise constatou que os diversos tratamentos do trauma apresentavam taxas de abandono semelhantes entre si, com a exceção da PCT, que mostrou taxas de abandono notavelmente mais baixas do que as terapias focadas no trauma (22% para a PCT contra 36% para as focadas no trauma; Imel, Laska, Jakupcak & Simpson, 2013). Isso contribuiu para o interesse crescente pela PCT como tratamento de primeira linha para o trauma, mas os autores de um protocolo de revisão Cochrane apontam que a PCT foi originalmente concebida apenas como condição de comparação para a TCC-FT, e que seu desenho provavelmente pode ser aprimorado (Belsher et al., 2017).

Terapia focada nas soluções

A terapia focada nas soluções (TFS) nasceu no Brief Family Therapy Center de Milwaukee, Wisconsin, com ênfase na construção de soluções em vez da avaliação de problemas (de Shazer et al., 1986). Como a PCT, a TFS não se concentra no passado, exceto para evocar os sucessos passados e as exceções aos problemas (De Jong & Berg, 2013). Diferentemente da PCT, a TFS tem um desenho intencional, baseado na filosofia construtivista, na teoria dos sistemas e em observações da prática real com clientes e famílias (de Shazer et al., 1986). A mudança fundamental de uma abordagem de resolução de problemas para uma abordagem de construção de soluções dispensa a discussão detalhada dos eventos passados e, em vez disso, exige uma orientação para o presente e o futuro, a fim de gerar uma mudança que faça sentido do ponto de vista do cliente (De Jong & Berg). Técnicas da TFS como os elogios, a exploração dos sucessos passados e a busca de exceções aos problemas refletem uma orientação baseada nas forças que pode ajudar em problemas como a “resistência” do cliente ou o abandono do tratamento (De Jong & Berg).

Terapia focada nas soluções para o trauma

A TFS tem sido aplicada a clientes que lidam com formas variadas de trauma (Froerer, von Cziffra-Bergs, Kim & Connie, 2018), com ênfase no sucesso pós-traumático em vez de nos sintomas de TEPT ou no trauma em si (Bannink, 2008). O trauma pode produzir sentimentos avassaladores de impotência e desesperança (Sklarew & Blum, 2006), mas a TFS oferece várias estratégias para fortalecer os clientes e construir esperança (De Jong & Berg, 2013). Primeiro, a exploração das exceções pode ajudar os clientes a identificar os momentos em que já conseguem lidar com os sintomas ou os efeitos do trauma, e gerar a esperança de que esses momentos de exceção aumentem no futuro. Segundo, a ênfase nas pequenas mudanças — que reverberam pelos sistemas do cliente até se tornarem uma mudança maior (De Jong & Berg) — pode parecer mais realista e manejável aos sobreviventes de trauma do que tentar confrontar diretamente o pior de seu trauma. A pergunta milagre pode não ser apropriada para clientes que viveram traumas severos, pois implica imaginar o trauma completamente desaparecido, o que pode ser demais para a imaginação de alguns (Coulter, 2014).

A TFS demonstrou eficácia em populações e áreas de problema variadas (Gingerich & Peterson, 2013; Kim, 2008). A pesquisa também apoiou a utilidade dos processos baseados nos recursos e orientados para o futuro presentes nas técnicas da TFS (Franklin, Zhang, Froerer & Johnson, 2017), que são essenciais ao argumento conceitual da TFS como tratamento do trauma. A TFS tem sido aplicada a populações com alta prevalência de história traumática, como a proteção da infância (Sabalauskas, Ortolani & McCall, 2014). Evidências crescentes apoiam a eficácia da TFS entre jovens em acolhimento familiar; a TFS mostrou melhores resultados na estabilidade da colocação (Koob & Love, 2010), na autoeficácia (Cepukiene, Pakrosnis & Ulinskaite, 2018) e nos problemas de comportamento (Cepukiene & Pakrosnis, 2011). Uma terapia de grupo sistêmica — de orientação semelhante à TFS — superou um grupo psicanalítico com adultos sobreviventes de abuso sexual na infância (Lau & Kristensen, 2007), embora os efeitos do tratamento tenham diminuído com o tempo (Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen & Lau, 2014). Com um forte argumento conceitual a favor da aplicabilidade da TFS ao trauma (Bannink, 2008; Coulter, 2014), aplicações atuais da TFS ao tratamento do trauma (Froerer et al., 2018) e evidências de eficácia em populações em que o trauma é provável (Cepukiene & Pakrosnis, 2011; Cepukiene et al.; Koob & Love), justifica-se uma revisão das evidências sobre a TFS com sobreviventes de trauma.

Método

O presente estudo teve por objetivo conduzir a primeira revisão sistemática da literatura de resultados sobre a eficácia da TFS com sobreviventes de trauma, e avaliar o rigor metodológico e a fidelidade dos estudos existentes. Para os fins da revisão, os estudos precisavam identificar claramente a presença de história traumática em todo o grupo tratado, ou empregar uma medida direta dos sintomas de trauma. Devido à natureza sistêmica da TFS — em que a mudança em uma área deve provocar mudanças em todo o sistema —, medidas de resultado adicionais não relacionadas ao trauma foram consideradas como parte da eficácia da TFS, desde que toda a amostra fosse composta de sobreviventes de trauma. Em razão da variedade das medidas de resultado incluídas, os autores decidiram não empregar técnicas metanalíticas nesta revisão.

Critérios de seleção

O estudo buscou obter o máximo de informações úteis sobre um tema que nunca havia sido objeto de revisão sistemática. Por isso, procurou toda a literatura de resultados disponível sobre a eficácia da TFS no tratamento de sobreviventes de trauma. Incluímos qualquer estudo de pesquisa — publicado ou não — que 1) utilizasse técnicas identificáveis de TFS com um grupo tratado, 2) identificasse toda a amostra como sobreviventes de trauma ou medisse diretamente o efeito da TFS nos sintomas de trauma, e 3) relatasse medidas de resultado quantitativas. Teses de doutorado não publicadas atendiam aos critérios de inclusão, mas dissertações de mestrado encontradas nas bases de dados foram excluídas. Os desenhos de estudo podiam incluir ensaios controlados randomizados (ECR), desenhos quase experimentais ou desenhos pré-pós de grupo único; desenhos de sujeito único e estudos de caso foram excluídos. Embora os estudos controlados randomizados sejam considerados a evidência mais rigorosa (Engel & Schutt, 2017), decidimos incluir um leque mais amplo de metodologias para permitir a revisão mais abrangente possível da literatura sobre a TFS com sobreviventes de trauma.

Processo de busca

O processo começou com buscas em bases de dados para identificar estudos ligados ao tratamento de sobreviventes de trauma ou de sintomas de trauma que usassem uma abordagem focada nas soluções. Como não havia revisão anterior sobre o tema, cobrimos o período até junho de 2019, inclusive. A busca abrangeu as seguintes bases: EBSCOHost (Criminal Justice Abstracts with Full Text, MEDLINE, PsycINFO, Social Work Abstracts, SocINDEX with Full Text), PubMed, Web of Science, ProQuest Dissertations and Theses, Campbell Collaboration e Cochrane Library. Em cada base, buscamos estudos de TFS pesquisando títulos, resumos e palavras-chave com “Solution focused” OU “SFBT” OU “SFT”, e restringimos os resultados aos sobreviventes de trauma acrescentando uma busca por “trauma*” OU “PTSD” OU “post-traumatic” OU “abuse” OU “victim” OU “violence” OU “survivor”. Além das bases de dados, a literatura cinzenta foi avaliada por meio de buscas no ClinicalTrials.gov e de contatos com pesquisadores da TFS. Revisamos também as listas de referências dos estudos incluídos e identificamos um estudo potencial na lista de referências de uma revisão sistemática avaliada durante a leitura dos textos completos. Estudos redigidos em outras línguas que não o inglês foram incluídos e avaliados com base em seu resumo em inglês; nenhum passou à leitura do texto completo. O processo de busca identificou 676 registros no total para triagem e revisão.

Triagem e revisão da elegibilidade

Do conjunto inicial de 676 registros, eliminamos 275 duplicatas, de modo que 401 registros passaram à triagem (a figura 1 do original apresenta esse processo em fluxograma). Em seguida, revisamos títulos e resumos e excluímos mais 333 registros que não atendiam aos critérios de seleção. Os 68 artigos e teses restantes justificavam a leitura do texto completo para determinar se atendiam a todos os critérios de inclusão. Durante essa leitura, determinamos que 37 resultados não atendiam aos critérios de um estudo de resultados, e outros 5 não usavam uma intervenção baseada na TFS. A fase final da triagem de elegibilidade consistiu em determinar se o estudo usava a TFS como tratamento de sobreviventes de trauma. Doze estudos não se relacionavam suficientemente ao trauma e foram excluídos. Outros 3 artigos usavam abordagens focadas nas soluções como parte de intervenções macro para instituições informadas sobre o trauma, e 6 estudos usavam a TFS com agressores ou casais em situação de violência doméstica; esses estudos foram excluídos por não serem intervenções voltadas aos sobreviventes de trauma. No total, 63 estudos foram excluídos durante a leitura do texto completo, e 5 estudos atenderam a todos os critérios de inclusão e foram incluídos na análise.

Estratégia de análise dos dados

Para os cinco estudos que atenderam a todos os critérios de inclusão, os dados foram extraídos dos artigos quanto ao desenho do estudo, à intervenção, ao tamanho da amostra, à população e às medidas de resultado. Avaliamos então cada artigo quanto à sua qualidade metodológica e à sua fidelidade à TFS, adaptando um formato usado em uma revisão anterior sobre a TFS por Gingerich e Peterson (2013). O presente estudo usou uma versão adaptada da SFBT Model Adherence Checklist (Smock et al., 2008) para verificar sete componentes e técnicas da TFS: perguntas de escala, pergunta milagre, exceções, definição de objetivos, foco nas soluções, pausa para consulta e elogios. Para a qualidade metodológica, sete componentes comuns dos estudos de alta qualidade foram avaliados em cada estudo: uso de grupo-controle, randomização das condições de tratamento, procedimentos claros de fidelidade do tratamento, grande tamanho de amostra do grupo tratado (n > 20), condição de comparação com tratamento ativo e processo de publicação com revisão por pares (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Por fim, o presente estudo compilou e resumiu os achados de cada estudo quanto à eficácia da TFS para os sintomas de trauma e/ou os sobreviventes de trauma, e quanto à sua eficácia comparada aos grupos-controle. Sempre que possível, incluímos tamanhos de efeito em d de Cohen publicados pelos autores dos estudos incluídos, convertidos por nós a partir de outros tamanhos de efeito publicados, ou calculados por nós a partir das informações fornecidas nas seções de resultados.

Resultados

Cinco estudos atenderam a todos os critérios de inclusão. Eram dois ECR (incluindo uma tese), um desenho quase experimental e dois desenhos pré-pós de grupo único. Os tamanhos totais de amostra iam de 29 a 64, e as condições de tratamento com TFS tinham de 18 a 41 participantes cada. Todos os estudos foram considerados de poder estatístico adequado, o que foi corroborado pela observação posterior de que cada um produziu ao menos um tamanho de efeito estatisticamente significativo. Quatro dos cinco estudos tinham amostras compostas inteiramente de sobreviventes de trauma: mães e adolescentes com história de abuso sexual na infância, mães cujos filhos haviam recebido diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) e crianças com problemas de sono e história traumática avaliada. Kim, Brook e Akin (2018) não especificaram a história traumática de sua amostra de pais atendidos pela proteção da infância por problemas de uso de substâncias — embora se espere alta prevalência de trauma nessa população —, de modo que apenas a medida que avaliava diretamente os sintomas de trauma foi incluída na revisão. Além das histórias traumáticas dos participantes, quatro dos cinco estudos também incluíam medidas de resultado relacionadas aos sintomas de trauma, ao crescimento pós-traumático ou à recuperação após abuso sexual. A tabela 1 mostra os desenhos e as amostras dos estudos, assim como as medidas de resultado e os tamanhos de efeito.

Resultados das intervenções

Como mostra a tabela 1, os estudos incluídos empregaram diversas medidas de resultado que captam sintomas e recuperação diretamente ligados ao trauma, bem como benefícios adicionais do tratamento com TFS na vida dos sobreviventes. A inclusão dos efeitos indiretos, além dos diretos, da TFS sobre o trauma reflete a perspectiva sistêmica subjacente à TFS. Entre as medidas diretas ligadas ao trauma, dois estudos usaram medidas que avaliam especificamente os sintomas de trauma: Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40); Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (CRTES-R; relato da criança); e Connecticut Trauma Screen (CTS; relato dos pais). Além disso, dois estudos mediram diretamente o crescimento ou a recuperação após a experiência traumática: Post-traumatic Growth Inventory (PTGI; versão chinesa) e Solution Focused Recovery Scale for Survivors of Sexual Abuse. Além dos resultados diretamente ligados ao trauma, os estudos incluídos também mediram benefícios adicionais da TFS para os sobreviventes, como problemas de sono (Sleep Self Report [SSR]), autoestima (Rosenberg Self-Esteem Scale), parentalidade (Parenting Sense of Competence Scale [PSOC], Kansas Parental Satisfaction Scale [KPS] e Index of Parental Attitudes) e conhecimento de estratégias positivas de enfrentamento (Skill Mastery Test [SMT]).

Como os estudos incluídos mediam os resultados em termos de melhora intrassujeitos ao longo do tempo, de melhora em relação à ausência de tratamento e de melhora em relação ao tratamento habitual (TAU), é importante analisar essas diferentes categorias antes de discutir o conjunto das evidências sobre a eficácia da TFS.

Achados intrassujeitos. Os cinco estudos incluídos relataram resultados de mudanças intrassujeitos ao longo do tratamento, embora, para várias medidas (CTS, SSR, PTGI, SMT), os dados relatados não bastassem para calcular um tamanho de efeito. Nas medidas diretas dos sintomas de trauma (TSC-40, CRTES-R), os sujeitos dos grupos tratados com TFS mostraram melhoras estatisticamente significativas de seus sintomas, com tamanhos de efeito moderados a grandes (d = 0,76 – 0,82). Na TSC-40, o grupo-controle também mostrou melhoras intragrupo estatisticamente significativas, com tamanho de efeito moderado (d = 0,62), mas na CRTES-R o grupo-controle mostrou leve regressão (d = −0,09). O relato de Liu (2017) não permitiu calcular os tamanhos de efeito intrassujeitos na CTS, mas a inspeção visual dos resultados relatados mostrou melhoras notáveis tanto no grupo TFS quanto no grupo-controle. Como a CRTES-R (relato da criança) e a CTS (relato dos pais) representam medidas dos sintomas de trauma de duas fontes no mesmo estudo, não fica claro por que o grupo-controle do estudo de Liu variou tanto entre os relatos das crianças e dos pais; o grupo TFS, porém, mostrou melhora dos sintomas de TEPT em ambos os relatos. Nas medidas diretas de crescimento ou recuperação pós-traumática, o grupo TFS de Kruczek e Vitanza (1999) mostrou melhoras estatisticamente significativas na recuperação sintomática, com um tamanho de efeito muito grande (d = 2,62). Zhang, Yan, Du e Liu (2014) não relataram dados suficientes para calcular os tamanhos de efeito intrassujeitos no PTGI, mas a inspeção visual mostrou melhora notável no grupo TFS e nenhuma mudança significativa no grupo-controle.

Quanto aos benefícios indiretos adicionais (não diretamente ligados ao trauma) da TFS com sobreviventes, três estudos relataram dados, mas apenas Hiebert-Murphy e Richert (2000) forneceram dados suficientes para calcular tamanhos de efeito. O tratamento com TFS de mães com história de abuso sexual na infância mostrou melhoras estatisticamente significativas na autoestima (d = 0,68 – 0,81) e na parentalidade (d = 0,47 – 0,53). Os autores também publicaram resultados significativos sobre a satisfação parental no PSOC, mas notaram que a melhora da satisfação parental no KPS não era significativa (p = 0,11) sem relatar os dados, de modo que o tamanho de efeito sobre a satisfação parental foi excluído desta revisão. Para os problemas de sono (SSR), a inspeção visual mostrou melhoras tanto no grupo TFS quanto no grupo-controle; para o conhecimento das estratégias de enfrentamento (SMT), Kruczek e Vitanza (1999) notaram sinais visuais de melhora que não alcançaram significância estatística.

Achados entre grupos. Três dos estudos incluídos usaram grupos-controle que permitiam testes estatísticos entre as condições de tratamento e de controle. Para o crescimento pós-traumático, Zhang et al. (2014) testaram a TFS contra uma condição de controle sem tratamento. Os escores do PTGI foram significativamente melhores para o grupo TFS tanto após a intervenção quanto no seguimento de seis meses, com um tamanho de efeito muito grande a favor da TFS após a intervenção (d = 1,26, p < 0,01) e um tamanho de efeito grande a favor da TFS no seguimento de seis meses (d = 0,92, p < 0,01). Dois outros estudos compararam a TFS com um grupo-controle de tratamento habitual e testaram medidas diretas dos sintomas de trauma. Liu (2017) comparou uma arteterapia focada nas soluções, oferecida durante um programa juvenil de verão, com um grupo-controle que recebia apenas o programa de verão. Os achados sobre a eficácia da TFS em comparação com o programa diferiram entre o relato da criança e o dos pais sobre os sintomas de TEPT. Com base nos escores da CRTES-R (relato da criança), a TFS superou significativamente o tratamento habitual na redução dos sintomas de TEPT, com um tamanho de efeito muito grande (d = 1,00, p < 0,05). Contudo, com base nos escores da CTS (relato dos pais), não houve diferença significativa entre a TFS e o tratamento habitual (d = 0,06). Liu (2017) também testou a TFS para os problemas de sono (SSR) entre sobreviventes de trauma, em comparação com o tratamento habitual, e encontrou um tamanho de efeito grande (d = 1,05, p < 0,05) a favor da TFS. Por fim, Kim et al. (2018) compararam a TFS com uma condição de tratamento habitual composta de outros tratamentos apoiados pela pesquisa usados pelos clínicos da instituição, essencialmente TCC, TCC-FT e entrevista motivacional. O estudo encontrou um tamanho de efeito pequeno a favor da TFS (d = 0,29) para a melhora dos escores da TSC-40 após o tratamento, mas o efeito não foi estatisticamente significativo. Com base nesse achado, Kim et al. concluíram que a TFS mostrava eficácia comparável à de outros tratamentos baseados em evidências. No conjunto, as evidências sobre a TFS versus o tratamento habitual para os sintomas de trauma variam muito, com tamanhos de efeito de muito pequenos a grandes (d = 0,06 – 1,00) a favor da TFS.

Danos do tratamento com TFS?

Nenhum dos cinco estudos incluídos indicou evidência de dano causado pela TFS com sobreviventes de trauma. Na verdade, todas as mudanças intrassujeitos mencionadas pelos autores dos estudos mostraram alguma melhora após a TFS, mesmo quando a tendência não era estatisticamente significativa, e nenhum grupo-controle superou a TFS nas medidas de resultado comparadas.

Fidelidade do tratamento e qualidade dos estudos

Além de compilar as evidências empíricas sobre a TFS com sobreviventes de trauma, o presente estudo buscou avaliar a qualidade e o rigor metodológico dos estudos incluídos. Estes ofereceram intervenções baseadas na TFS por várias modalidades, incluindo atendimento individual, tratamento em grupo e arteterapia (ver tabela 2). Esta revisão avaliou a fidelidade de cada estudo à TFS, bem como a qualidade de seu desenho de pesquisa.

Fidelidade à TFS. Para determinar se os tratamentos oferecidos em cada estudo atendiam aos critérios de uma orientação focada nas soluções, o autor verificou em cada estudo a presença de sete técnicas focadas nas soluções: escalas, pergunta milagre, exceções, definição de objetivos, foco nas soluções, pausa para consulta e elogios (Smock et al., 2008; SFBTA, 2013). Os três estudos controlados incluíam seis dos sete componentes da TFS, o que indica um alto nível de fidelidade a seus princípios e técnicas. Os dois ECR também incluíam procedimentos e medidas formais de fidelidade, enquanto o estudo quase experimental recorreu a especialistas para elaborar o conteúdo. Os dois desenhos pré-pós mais antigos empregavam, respectivamente, quatro e um componentes da TFS, sem processo formal de fidelidade, o que indica fidelidade moderada a fraca.

Qualidade dos estudos. A presente revisão também avaliou a qualidade metodológica dos estudos incluídos com sete componentes de qualidade do desenho: grupos-controle, randomização, processo de publicação com revisão por pares, processo formalizado de fidelidade do tratamento, grande tamanho de amostra do grupo tratado (n > 20), condição de controle com tratamento ativo e medidas de resultado objetivas (Engel & Schutt, 2017; Gingerich & Peterson, 2013). Apenas um estudo (Kim et al., 2018) reunia os sete componentes, o que representa um alto nível de qualidade e rigor metodológicos. O outro ECR (Liu, 2017) reunia seis dos sete componentes, mas era uma tese não publicada, que não passou por revisão por pares. Além disso, a grande variação dos escores de TEPT do grupo-controle no pós-teste, entre os relatos das crianças e dos pais, levanta preocupações quanto à validade das medidas desse estudo. Os três estudos restantes atendiam cada um a três dos sete critérios de qualidade, e só Zhang et al. (2014) incluía um grupo-controle, o que representa qualidade metodológica mais baixa, suscetível a diversas ameaças à validade interna (Engel & Schutt). Esses três estudos careciam de processos formais de fidelidade, o que enfraquece as conclusões que se podem tirar sobre a eficácia da TFS para as medidas de resultado que relatam. No caso de Kruczek e Vitanza (1999), em particular, é questionável se a intervenção testada representa de fato a TFS.

Discussão

O presente estudo conduziu a primeira revisão sistemática da eficácia da TFS para o tratamento de sobreviventes de trauma. A base de evidências sobre a TFS para o trauma ainda está em estágio emergente, com apenas cinco estudos atendendo aos critérios de inclusão para estudos de resultados da TFS com sobreviventes de trauma. Apesar do pequeno número de estudos e da escassez de estudos de alta qualidade, a revisão fornece percepções valiosas sobre os benefícios potenciais da TFS com sobreviventes de trauma.

Eficácia da TFS para sobreviventes de trauma

A literatura de resultados existente fornece evidências iniciais da eficácia global da TFS no tratamento de sobreviventes de trauma. Em particular, os efeitos intrassujeitos do tratamento mostraram tamanhos de efeito moderados a grandes nas medidas diretas tanto dos sintomas de trauma quanto da recuperação, além de benefícios indiretos em medidas como a autoestima e a parentalidade. Os testes intrassujeitos atendem a dois critérios de validade causal — a ordem temporal e a associação — mas não podem descartar outras explicações para a mudança dos escores, como a maturação (Engel & Schutt, 2017). De fato, duas medidas diretas dos sintomas de trauma também mostraram melhoras notáveis no grupo-controle, e a tese não publicada relatou grandes efeitos do tempo em testes de ANOVA de medidas repetidas (Liu, 2017). Contudo, a eficácia da TFS para sobreviventes de trauma também foi apoiada por testes entre grupos, em particular para o crescimento pós-traumático e os benefícios para os problemas de sono. A TFS mostrou grandes tamanhos de efeito para o crescimento pós-traumático (em comparação com a ausência de tratamento) e para os problemas de sono (em comparação com o tratamento habitual). O uso de grupos-controle em ambos os estudos e a randomização no segundo dão mais confiança às evidências dos benefícios da TFS para os sobreviventes. Embora o conjunto das evidências seja enfraquecido pelas questões de fidelidade e rigor e pelo pequeno número de estudos, há evidências de que a TFS traz tanto um benefício geral aos sobreviventes de trauma quanto encoraja especificamente o crescimento e a recuperação pós-traumáticos.

A TFS para aliviar os sintomas de trauma

Uma preocupação central de muitos estudos sobre tratamentos do trauma é a redução dos sintomas de TEPT (Bisson et al., 2013). Nessa área, as evidências existentes sobre a eficácia da TFS são mistas, sobretudo em comparação com o tratamento habitual. Embora todas as medidas dos sintomas de trauma tenham mostrado melhoras significativas após a TFS nos testes intrassujeitos, essas evidências são enfraquecidas por melhoras semelhantes nos grupos-controle. No estudo de mais alta qualidade, a TFS superou um tratamento habitual que incluía tratamentos do trauma estabelecidos, mas o tamanho de efeito foi pequeno (d = 0,29) e não significativo. No outro ECR, o grande tamanho de efeito a favor da TFS nos sintomas de TEPT relatados pelas crianças desapareceu ao comparar os sintomas relatados pelos pais, o que sugere possíveis problemas de medida. São necessários mais estudos bem controlados para estabelecer a eficácia da TFS no alívio dos sintomas de trauma.

Adequação da TFS ao tratamento do trauma

A aplicação da TFS a sobreviventes de trauma se apoia em argumentos conceituais convincentes de que uma abordagem focada nas soluções poderia ser um meio eficaz de tratar o trauma sem submeter os clientes ao estresse de um foco direto nas lembranças traumáticas. Notavelmente, os estudos incluídos nesta revisão não mostraram evidência de danos da TFS, e nenhuma evidência sugeriu que a TFS fosse menos eficaz do que o tratamento habitual. Além disso, os benefícios observados da TFS com sobreviventes em diversos resultados diretos e indiretos apoiam os pressupostos sistêmicos subjacentes à abordagem. As evidências iniciais apoiam a adequação da TFS aos sobreviventes de trauma, e é notável que a TFS tenha produzido efeitos favoráveis sem uma abordagem direta, voltada para o passado, do tratamento do trauma. É plausível, portanto, que alguns dos clientes que abandonam os tratamentos focados no trauma possam se beneficiar da abordagem focada nas soluções. O presente estudo não analisou as taxas de retenção ou de abandono, mas a comparação das taxas de abandono entre a TFS e os tratamentos focados no trauma seria uma área rica para a pesquisa futura.

Limitações

O pequeno número de estudos e a falta de estudos controlados de alta qualidade limitam muito as conclusões que se podem tirar sobre a eficácia da TFS no tratamento de sobreviventes de trauma. Muitas das conclusões desta revisão se baseiam em achados intrassujeitos, particularmente suscetíveis a múltiplas fontes de viés. A decisão de incluir desenhos metodológicos mais fracos ampliou o escopo da revisão, mas reduz a qualidade das evidências de pesquisa aqui resumidas. Além disso, o processo de busca não incluiu a busca manual em periódicos sobre trauma, de modo que alguns estudos podem ter sido perdidos; a lista final de estudos, porém, foi enviada a pesquisadores de referência da TFS, que a consideraram abrangente. Optamos também por excluir estudos que usavam a TFS como tratamento de autores de trauma, bem como respostas de nível macro a populações traumatizadas, o que pode ter omitido percepções valiosas sobre as aplicações sistêmicas da TFS no campo do trauma. Esta revisão não analisou as taxas de abandono dos estudos incluídos, o que ajudaria a reforçar o argumento da TFS como alternativa aos tratamentos focados no trauma com alto abandono.

Implicações

Esta revisão sistemática da literatura de resultados sobre a TFS com sobreviventes de trauma tem implicações importantes para a pesquisa e a prática futuras. Primeiro, formuladores de políticas, instituições e clínicos deveriam considerar acrescentar a TFS aos tratamentos apoiados por evidências oferecidos a clientes que viveram um trauma. Embora as evidências sobre a TFS para o trauma estejam em estágio inicial, não há evidência de dano da TFS nem de menor eficácia em comparação com outros tratamentos. Mais importante, a TFS oferece uma abordagem nitidamente diferente das abordagens diretas, focadas no trauma, que talvez contribuam para as altas taxas de abandono observadas nos tratamentos do TEPT (Imel et al., 2013). Alguns clientes traumatizados que de outro modo abandonariam o tratamento tradicional podem encontrar na TFS uma alternativa mais aceitável. Mesmo enquanto as evidências continuam a se acumular sobre a TFS como tratamento do trauma, os clientes que preferem uma abordagem centrada no presente ou baseada nas forças deveriam ter a opção de receber TFS, como parte de uma abordagem que lhes permita falar de suas experiências traumáticas se assim escolherem, mas sem pressioná-los a fazê-lo.

Pesquisas futuras

Os achados desta revisão indicam a necessidade de mais pesquisas sobre a eficácia da TFS com sobreviventes de trauma. As evidências atuais sofrem do pequeno número de estudos e de desenhos de pesquisa de baixa qualidade; estudos adicionais com desenhos experimentais randomizados acrescentariam consideravelmente à qualidade das evidências sobre a TFS como tratamento do trauma. Em particular, são necessárias mais pesquisas sobre a eficácia da TFS no alívio dos sintomas de trauma em comparação com outros tratamentos. Além disso, a base conceitual da TFS para o tratamento do trauma justifica pesquisas adicionais sobre a comparação das taxas de retenção entre a TFS e os tratamentos focados no trauma. Esta revisão não analisou as taxas de abandono, mas estudos e revisões sistemáticas futuros deveriam procurar determinar se a TFS envolve menos abandono do que as abordagens focadas no trauma. Por fim, o processo de busca revelou vários estudos sobre a TFS com autores de trauma e casais em situação de violência doméstica — essa outra via, que usa a TFS para prevenir traumas futuros, talvez mereça sua própria revisão sistemática.

Conclusão

Este estudo conduziu a primeira revisão sistemática da eficácia da TFS para o tratamento de sobreviventes de trauma. Embora baseadas em um pequeno número de estudos de qualidade limitada, as evidências fornecem um apoio inicial aos benefícios da TFS para sobreviventes de trauma, sem a necessidade de um foco direto no trauma passado. São necessárias mais pesquisas nessa área, especialmente sobre a eficácia da TFS no alívio dos sintomas de trauma em comparação com outros tratamentos. A base conceitual da TFS para o trauma sugere que ela pode envolver uma taxa de abandono mais baixa do que os tratamentos focados no trauma, mas isso não foi o foco desta revisão. Estudos futuros deveriam procurar replicar os efeitos positivos da TFS com sobreviventes de trauma e também testar as taxas de retenção da TFS em comparação com o tratamento focado no trauma.