Introdução

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar caracterizado por restrição persistente da ingestão calórica, medo de ganhar peso e perturbação da percepção do corpo (American Psychiatric Association, 2022). Estima-se que sua prevalência ao longo da vida entre as mulheres chegue a 4% (Smink et al., 2013). Para crianças e adolescentes clinicamente estáveis, a terapia familiar ambulatorial focada na AN (TF-AN; Eisler et al., 2016) costuma ser o tratamento de primeira linha recomendado internacionalmente (NICE, 2017). Vários ensaios clínicos randomizados (ECR) demonstraram sua eficácia e relataram resultados melhores do que os dos tratamentos individuais (Jewell et al., 2016; Solmi et al., 2024).

Embora a TF-AN tenha passado por várias mudanças nas décadas que se seguiram à sua criação, seus princípios continuam, em linhas gerais, os mesmos. O tratamento é organizado em fases e vai do engajamento e do manejo dos sintomas até as questões ligadas ao ciclo de vida (Tabela 1). Os princípios básicos são: (1) trabalhar com a família para ajudar a criança a se recuperar, com a mensagem clara de que a família não é vista como a causa do problema; (2) apoiar os pais para que assumam a condução da alimentação da criança nas etapas iniciais do tratamento; (3) externalizar o transtorno alimentar, se for útil; e (4) deslocar o foco do tratamento, nas etapas finais, do manejo dos sintomas para as necessidades de desenvolvimento da adolescência e do ciclo de vida familiar (Baudinet, Simic e Eisler, 2021; Eisler et al., 2016).

A TMF: modelos atuais e fundamentos teóricos

A terapia multifamiliar é um método terapêutico que reúne, para o tratamento, várias famílias afetadas pela mesma patologia. Tornou-se uma modalidade de tratamento cada vez mais difundida nos últimos vinte anos, e um conjunto crescente de evidências sustenta sua efetividade em uma série de dificuldades de saúde mental (Gelin et al., 2018). No campo dos transtornos alimentares, ela é descrita sobretudo no tratamento da anorexia nervosa na adolescência (TMF-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021), embora também haja resultados preliminares sobre sua eficácia e aceitabilidade na bulimia nervosa na adolescência (TMF-BN) (Escoffié et al., 2022; Stewart et al., 2021) e nos transtornos alimentares de adultos (Skarbø e Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2019).

A TMF-AN ambulatorial amplia a TF-AN ao oferecer o tratamento em um formato de grupo mais intensivo. Os modelos ambulatoriais costumam durar de 9 a 12 meses e oferecem de 5 a 21 dias de grupos de TMF junto com o tratamento habitual (em geral, a TF-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021). Modelos mais breves, de uma semana (cinco dias), também foram descritos (Baudinet, Eisler, Simic e Schmidt, 2021; Knatz et al., 2015). Os modelos de internação costumam ser mais curtos, de cerca de 2 a 4 meses, com sessões semanais ou quinzenais (Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000). Qualquer que seja a duração e a intensidade, até oito famílias participam da TMF-AN e trabalham juntas em um grupo fechado, com o apoio de duas ou mais pessoas da equipe clínica, de diferentes disciplinas (Baudinet, Eisler, Simic e Schmidt, 2021).

A TMF-AN para crianças e adolescentes se apoia nos mesmos princípios teóricos da TF-AN. Além dos que acabamos de mencionar, a TMF-AN ajuda quem participa a: (1) criar um sentimento de solidariedade e reduzir o isolamento social e a estigmatização; (2) estimular novas perspectivas e oferecer um contexto em que as famílias aprendem umas com as outras; (3) fortalecer a autorreflexão por meio da observação de outras pessoas, incentivando o apoio e o retorno mútuos e experimentando exercícios entre famílias; (4) descobrir competências e se apoiar nelas, intensificando interações e experiências e praticando novos comportamentos em um espaço seguro; e (5) aumentar as expectativas e a esperança de recuperação (Dawson et al., 2018; Eisler, Simic, Hodsoll et al., 2016; Simic et al., 2021). A TMF-AN segue, em linhas gerais, as mesmas quatro fases da TF-AN (Eisler, Simic, Hodsoll et al., 2016; Simic e Eisler, 2015), mas recorre a um leque mais amplo de técnicas de intervenção (técnicas de grupo, familiares, psicoeducativas e criativas) (Eisler, Simic, Hodsoll et al., 2016).

Os mecanismos de mudança da TMF-AN continuam relativamente pouco estudados (Baudinet, Eisler et al., 2023; Baudinet, Hodsoll et al., 2023; Simic et al., 2021). Investigações qualitativas e descrições da experiência da TMF indicam que ela é vivida como útil, intensa e desafiadora (Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021). Com mais frequência, as pessoas participantes descrevem o impacto poderoso de se juntar a outras pessoas que enfrentam dificuldades semelhantes às suas, e como isso ajuda a reduzir o isolamento e a ampliar a compreensão (Baudinet, Eisler et al., 2023; Baumas et al., 2021; Dawson et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b). Da mesma forma, um estudo qualitativo recente constatou que a mudança era facilitada pelo compartilhamento de experiências com outras famílias em situação semelhante, pelas atividades de dramatização, pela maior capacidade de expressar emoções e pela aprendizagem e pelo apoio mútuos percebidos (Voriadaki et al., 2015).

A TMF: o estado atual das evidências

Dois ECR e muitos estudos não controlados foram realizados sobre a TMF-AN na adolescência. O ECR mais recente e mais amplo (N = 167) comparou, em regime ambulatorial, a TMF-AN associada à TF-AN com a TF-AN isolada (Eisler, Simic, Hodsoll et al., 2016). No grupo da TMF-AN, o ganho de peso foi significativamente maior, e os resultados globais nas escalas de Morgan e Russell (Morgan e Russell, 1975) foram melhores ao fim do tratamento. Um ECR bem menor (N = 25) comparou, em uma unidade de internação, oito sessões de terapia unifamiliar com oito sessões de psicoeducação em grupo de famílias (TMF-AN) (Geist et al., 2000). Nesse estudo, não houve diferença na recuperação do peso entre os grupos de tratamento, mas a TMF-AN teve melhor custo-efetividade. Outros estudos descritivos e abertos mostraram que a TMF-AN está associada a melhoras na sintomatologia alimentar, ao ganho de peso e a outros fatores individuais e familiares, entre eles comorbidades, autoestima, qualidade de vida e alguns aspectos da experiência de cuidar (Baudinet e Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021). Observaram-se, além disso, um alto nível de satisfação com o tratamento e taxas de abandono muito baixas (Eisler, Simic, Hodsoll et al., 2016; Gelin et al., 2018). As taxas de internação e reinternação, assim como a duração da internação, também tendem a diminuir (Gelin et al., 2018). Embora a maior parte das pesquisas tenha se debruçado sobre modelos ambulatoriais de TMF-AN (Baudinet e Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021), uma literatura crescente sugere que a TMF também pode ser útil em unidades de internação (Coopey e Johnson, 2022; Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000; Scholz et al., 2005).

Os transtornos alimentares no Japão: contexto de tratamento e necessidades

No Japão, a AN (subtipo restritivo) se agravou, do ponto de vista físico e psicopatológico, nos últimos trinta anos (Harada et al., 2021). Estimativas recentes sugerem que suas taxas são hoje comparáveis às das sociedades ocidentais (Hotta et al., 2015). Mesmo assim, os estudos sobre a AN em crianças e adolescentes no Japão continuam escassos, e pouco se sabe sobre sua epidemiologia, evolução, prognóstico e tratamentos no país (Iguchi et al., 2021).

Os centros especializados atuais incluem, em âmbito nacional, o Centro Central de Pesquisa e Informação sobre Transtornos Alimentares, em Tóquio, e seis serviços regionais especializados em transtornos alimentares (Miyagi, Chiba, Shizuoka, Fukuoka, Ishikawa e Fukui) espalhados pelo Japão. As principais funções desses seis serviços regionais são a consulta e o apoio a pessoas com transtornos alimentares, a supervisão e a formação de equipes clínicas e a difusão de conhecimento e a conscientização do público sobre esses transtornos. Por falta de serviços especializados em nível comunitário, a capacidade de oferecer tratamentos especializados é muito limitada. Há também uma escassez significativa de profissionais da medicina com competência nessa área, o que cria uma situação em que 5% dos estabelecimentos médicos do país acabam tratando 50% a 60% das pessoas que buscam ajuda (National Center of Neurology and Psychiatry, 2020).

Quando se suspeita de AN ou ela é diagnosticada em uma criança ou adolescente no Japão, o percurso de cuidado habitual é o encaminhamento para a pediatria ou a psiquiatria de um serviço de atenção primária ou secundária. Em seguida, o sistema japonês de seguro-saúde universal oferece tratamento ambulatorial ou internação. No ambulatório de psiquiatria, o seguro cobre no máximo uma sessão psiquiátrica por semana. Quanto às psicoterapias especializadas para crianças e adolescentes com AN, uma parte das equipes profissionais recebeu formação no tratamento baseado na família (family-based treatment, FBT) (Lock e Le Grange, 2012), inspirado na prática do Hospital Maudsley, de Londres, nos anos 1980, e o modelo FBT começa a ser introduzido em algumas unidades de internação, com resultados promissores (Iguchi et al., 2021). No entanto, por falta de um consenso suficiente entre as categorias profissionais no Japão, a introdução da TF-AN é lenta, e é sobretudo o FBT que se conhece no país. Até hoje, apenas um estudo-piloto de TMF-AN foi realizado no Japão, em um único centro (Matsuo et al., 2023). O tratamento habitual no Japão inclui psicoeducação para crianças e adolescentes, terapia comportamental e aconselhamento de apoio. Quando se oferece psicoeducação aos pais, ela em geral não inclui o treino de habilidades para manejar as refeições. Além disso, por causa da alta demanda, a maioria das famílias atendidas em ambulatório costuma ter uma sessão breve (de 5 a 30 min) a cada poucas semanas (Iguchi et al., 2021). Isso é mais breve e menos frequente do que a maioria dos tratamentos de primeira linha recomendados internacionalmente (Hilbert et al., 2017), incluindo a TF-AN (Eisler et al., 2016). É comum que crianças e adolescentes não ganhem peso nas primeiras semanas de tratamento ambulatorial, o que leva a muitas internações.

Atualmente não há nenhum serviço especializado em transtornos alimentares em Nagano, província do centro do Japão com cerca de 2 milhões de habitantes. Em geral, o monitoramento físico e a terapia comportamental são oferecidos em serviços de atenção primária ou secundária. Quando crianças e adolescentes com AN não melhoram nesses serviços, ou quando o estado físico está gravemente comprometido, o encaminhamento costuma ser feito à Clínica de Saúde Mental Infantil ou ao Departamento de Pediatria do Hospital Universitário de Shinshu, um hospital universitário e serviço de atenção terciária. O ambulatório da Clínica de Saúde Mental Infantil oferece monitoramento físico, psicoeducação para as crianças e seus pais e orientação alimentar com base nos princípios da TF-AN, mas esses cuidados são oferecidos pela psiquiatria infantil, e não por membros de uma equipe multidisciplinar. Em geral, por falta de recursos, não é possível oferecer sessões de TF-AN com a frequência recomendada no manual de tratamento (semanal, no início). A Clínica de Saúde Mental Infantil dispõe de quatro leitos de internação destinados a crianças e adolescentes com transtornos psiquiátricos, nenhum deles especializado em transtornos alimentares.

Durante a internação, crianças e adolescentes com AN e suas famílias costumam receber uma combinação de sessões individuais, sessões com os pais e sessões familiares, com base nos princípios da TF-AN. O foco está na psicoeducação e em ampliar a compreensão da doença com as famílias, além de orientação e apoio prático para manejar as refeições, incluindo o acompanhamento ao vivo durante as refeições. Quando o peso ultrapassa pelo menos 75% do índice de massa corporal mediano (ajustado por sexo, idade e altura) e algumas refeições completas já foram feitas em casa, ocorre a transição para o atendimento ambulatorial. Esse atendimento é oferecido por um membro da equipe multidisciplinar, que hoje reúne psiquiatria infantil, psicologia clínica, nutrição, terapia ocupacional e enfermagem. Por fim, também se oferece um grupo de psicoeducação para os pais. Trata-se de um grupo misto, aberto a pessoas atendidas tanto no ambulatório quanto na internação. O programa aborda a epidemiologia da AN, os efeitos físicos e psicológicos da desnutrição, o processo de tratamento, a nutrição e o apoio às famílias para que trabalhem juntas de forma eficaz durante a recuperação.

Embora o retorno sobre o grupo de psicoeducação para os pais seja em geral muito positivo, as internações tendem a ser bastante longas. Entre abril de 2018 e março de 2021, na Clínica de Saúde Mental Infantil do Hospital Universitário de Shinshu, a mediana da duração da internação de adolescentes com AN (N = 12, incluindo reinternações) foi de 127 dias (de 55 a 659 dias), e a taxa de reinternação foi de 22%. A duração prolongada das internações e a taxa de reinternação relativamente alta podem estar associadas, ao menos em parte, à oferta e à intensidade insuficientes dos tratamentos ambulatoriais. Além disso, a internação muitas vezes demora por causa do número limitado de leitos disponíveis. Por isso, crianças e adolescentes muitas vezes chegam à internação com sintomas mais graves e mais arraigados, o que prolonga ainda mais o tratamento e reduz sua efetividade. Isso condiz com pesquisas internacionais anteriores que mostram resultados mistos após a internação (Gowers et al., 2000; Lay et al., 2002), embora eles possam estar melhorando (Quadflieg et al., 2023).

O retorno mais frequente que recebemos dos pais que participam dos grupos de psicoeducação durante a internação das crianças no Hospital Universitário de Shinshu é o desejo de aprender mais habilidades para manejar as refeições. Mais uma vez, isso condiz com pesquisas anteriores que indicam que uma das limitações da internação é que os pais não têm oportunidades suficientes de desenvolver e fortalecer suas próprias habilidades e recursos para manejar os sintomas da AN (Scholz et al., 2005).

Há um conjunto crescente de evidências de que a intervenção precoce é decisiva para melhores resultados em jovens com transtornos alimentares (Austin et al., 2022; Treasure e Russell, 2011) e de que a resposta precoce ao tratamento prediz melhores resultados no ambulatório e em contextos mais intensivos de hospital-dia (Baudinet e Simic, 2021; Jewell et al., 2016). Parece haver algo importante em engajar e identificar os sintomas cedo e em ajudar as pessoas a mudar o quanto antes, algo que pode ser muito difícil de fazer no contexto atual do sistema japonês de seguro-saúde universal. Há uma necessidade urgente de mais clínicas especializadas em transtornos alimentares, e também de novos modelos de cuidado, tanto na internação quanto no ambulatório, que sejam efetivos e tenham melhor custo-efetividade. Dado o apoio precoce, intensivo e de bom custo-efetividade que a TMF-AN oferece, ela poderia preencher algumas dessas lacunas, se adaptada com sensibilidade ao contexto cultural japonês.

Adaptações da TMF-AN para o contexto japonês

No Japão, adolescentes costumam comparecer às sessões e consultas com a mãe. Na maioria das vezes, os pais homens não comparecem por causa das longas jornadas de trabalho. Ainda persiste a ideia de que criar os filhos é tipicamente trabalho da mãe. Alguns pais homens comparecem durante a internação na enfermaria. Mesmo assim, em geral ainda são as mães que assumem a maior parte da responsabilidade pelo cuidado de adolescentes. Continua raro, no Japão, que os pais homens participem do tratamento, em comparação com o Ocidente. De fato, o Japão tem uma das maiores desigualdades de gênero entre os países desenvolvidos (World Economic Forum, 2022).

Os estilos parentais japoneses costumam ser menos colaborativos e mais hierárquicos do que no Ocidente. No Japão, as famílias tendem mais do que no Ocidente a adotar um estilo parental autoritário, que envolve rigidez e controle parental (Thomas et al., 1992). No entanto, os estilos parentais autoritários podem ter, no Japão, efeitos adversos sobre o desenvolvimento das crianças (Hosokawa e Katsura, 2019). A maioria dos genitores, especialmente as mães, pode sentir raiva, decepção e vergonha quando a AN atinge a criança na adolescência, e é frequente o sentimento de ser pais “ruins” ou de ter “fracassado” de algum modo.

No único estudo-piloto de TMF publicado até hoje no Japão (Matsuo et al., 2023), foram oferecidas duas sessões quinzenais, seguidas de duas sessões de seguimento com um mês de intervalo. Cada sessão durava 60 min. Todas as famílias (n = 9) concluíram as quatro sessões, e o retorno foi sobretudo positivo. No entanto, antes desse piloto de TMF, todas as pessoas participantes tinham frequentado grupos de psicoeducação conduzidos pela mesma equipe que depois ofereceu o piloto. Os pais participaram de duas sessões (120 min por sessão) e adolescentes, de quatro sessões (30 min por sessão). A equipe de pesquisa supôs que essas sessões ajudaram a construir o engajamento antes da TMF e que, sem elas, talvez fosse preciso incluir mais sessões no programa de TMF para favorecer o engajamento e a coesão do grupo (Matsuo et al., 2023). Assim, o número adequado de sessões de TMF continua incerto. No plano atual, o número de sessões e a duração do tratamento se baseiam no modelo de internação anterior, mais intensivo que o piloto de TMF-AN realizado anteriormente no Japão. O conteúdo e o processo das sessões de TMF também foram adaptados ao contexto japonês.

Ao adaptar a TMF-AN ao contexto japonês, buscou-se garantir que o tratamento fosse viável no modelo de cuidado em internação, com um objetivo adicional: incentivar os pais homens a participar do grupo. Primeiro, o número de sessões foi fixado em oito, em consonância com alguns modelos de internação: seis sessões semanais, seguidas de encontros mensais nas duas sessões de seguimento. Cada sessão dura 90 min. O objetivo é oferecer as sessões de TMF-AN à tarde ou à noite, para se ajustar à agenda dos pais homens e, possivelmente, facilitar sua participação. Além disso, talvez seja culturalmente mais aceitável incentivar os pais a assumir um papel de apoio de forma mais indireta, por exemplo dando apoio emocional ao outro genitor e servindo de amortecedor quando surgem conflitos entre o outro genitor e a pessoa adolescente (Iguchi et al., 2021). A presença de pai e mãe nas sessões de TMF transmite a adolescentes uma mensagem poderosa sobre a preocupação e o cuidado de seus genitores. Também pode favorecer uma compreensão mais ampla dentro do sistema e aumentar o apoio às mães. Isso, por sua vez, pode aliviar os sentimentos maternos de vergonha e culpa, ajudando a família a encontrar novas formas de trabalhar em conjunto rumo à recuperação.

Quanto à personalidade e ao funcionamento social, as pessoas no Japão expressam menos suas emoções, em especial as negativas. Pesquisas anteriores constataram que pessoas do Japão tendem mais a suprimir suas emoções do que pessoas dos Estados Unidos (Matsumoto, 2006). Sabe-se, pela prática clínica com adolescentes que se autolesionam, que a tendência, nesses casos, é querer esconder a autolesão por medo de uma reação exagerada dos pais (Matsumoto, 2012). Também se observa com frequência na clínica que adolescentes tendem a acreditar que expressar uma emoção negativa vai abalar os pais e lhes partir o coração. Os pais, por sua vez, tendem a não falar da doença com amizades e parentes (incluindo avós), por causa da vergonha associada ao fato de outras pessoas saberem das dificuldades da família. Como resultado, o isolamento dos pais pode ser muito grande. No Japão, também se tende a não expressar opiniões e emoções em grupo. O retorno de outra intervenção de grupo para adolescentes com AN sugere que, no Japão, falar em público em um grupo pode gerar mais nervosismo (Kuge et al., 2017).

Diante da tendência japonesa de suprimir a expressão emocional, está previsto incluir mais atividades para quebrar o gelo ao longo das sessões de TMF, com o objetivo de favorecer o engajamento e permitir que as pessoas participantes se sintam mais à vontade no formato de grupo. Cada grupo começará com exercícios para quebrar o gelo, seguidos de trabalho familiar, seja com todas as pessoas participantes juntas, seja em grupos separados para pais e adolescentes. Planejamos que a condução dos grupos adote um estilo mais didático ao longo de toda a TMF, o que pode ajudar as pessoas participantes a se sentirem mais relaxadas, mais à vontade e mais capazes de expressar suas opiniões e emoções no contexto do grupo.

A TMF-AN adaptada será um grupo fechado de duas a quatro famílias de pacientes. O tamanho menor do grupo, em comparação com estudos anteriores (cf. Baudinet, Eisler, Dawson et al., 2021), foi escolhido para criar um ambiente mais confortável para as pessoas participantes. Duas pessoas conduzirão cada sessão. As pessoas que assinam em primeiro e em segundo lugar conduzirão a TMF-AN e receberão supervisão da pessoa que assina em último lugar, que tem ampla experiência em TF-AN e em TMF-AN no Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). A pessoa que assina em primeiro lugar atua em psiquiatria infantil; fez a formação e acompanhou várias sessões de TF-AN e de TMF-AN no MCCAED, e tem experiência no tratamento de crianças e adolescentes com AN em internação e em ambulatório, incluindo grupos de psicoeducação para pais, crianças e adolescentes e terapia de remediação cognitiva para adolescentes com AN. Além disso, participou da autoria da pesquisa com grupos multifamiliares realizada no Japão (Matsuo et al., 2023). A pessoa que assina em segundo lugar atua em psicologia clínica e tem experiência em psicoterapia de adultos e adolescentes com AN e em grupos de psicoeducação para pais no Japão.

O piloto de TMF-AN no Hospital Universitário de Shinshu será oferecido a pessoas internadas e a pessoas atendidas em ambulatório, em um grupo misto, à semelhança da TMF-AN do MCCAED, oferecida em grupo misto a pessoas atendidas em ambulatório e a participantes de programas de hospital-dia. A TMF-AN funcionará ao mesmo tempo como etapa de redução gradual na transição da internação para a comunidade e como intensificação do cuidado para famílias com dificuldades no contexto ambulatorial.

Cada uma das oito sessões continuará baseada nas atividades descritas no manual de TMF-AN (Simic et al., 2021). Em consonância com as fases da TF-AN, as atividades das primeiras sessões se concentram na psicoeducação e no apoio aos pais para ajudar a criança a manejar os sintomas do transtorno alimentar e a recuperar um peso saudável. As sessões seguintes se concentram mais no manejo da independência e no atendimento às necessidades do ciclo de vida (ver Tabela 2). Como está previsto um número de sessões menor que no modelo do MCCAED, para tornar o programa viável no contexto japonês, considerou-se necessário selecionar com cuidado conteúdos de sessão adequados às circunstâncias atuais do Japão.

Para a adaptação ao contexto japonês, será dada maior ênfase e atenção à validação. O ensino da habilidade de validação e as dramatizações visam ajudar as famílias a reconhecer e expressar suas emoções. As equipes clínicas japonesas entendem os benefícios da escuta ativa e do esforço para compreender as emoções do outro, ao mesmo tempo que se estabelecem limites diante de comportamentos inaceitáveis. Por isso, o conceito de validação é bem aceito na prática psiquiátrica no Japão. Por exemplo, quando alguém na adolescência com AN tem dificuldade para comer e diz “Não consigo comer mais nada, porque a ideia de ganhar peso me dá ansiedade demais”, alguns pais tendem a concordar e respondem “Eu te entendo, não se force, coma quando puder”, na tentativa de aliviar depressa a ansiedade da criança. A maioria das equipes clínicas no Japão incentivaria os pais a ouvir e validar essa ansiedade, mas não a concordar com a recusa em comer, já que essa ansiedade provavelmente decorre de cognições ligadas à doença. No fim das contas, é comer o suficiente e ganhar peso que tende a reduzir a ansiedade a longo prazo. Se os pais usarem a validação e uma perseverança calorosa nessas situações, pode ficar mais fácil para a criança sentir que está sendo ouvida, e para os pais sentir que estão respondendo ao sofrimento dela sem reforçar os comportamentos e sintomas anoréxicos nem ser coniventes com eles. Isso se liga aos dados qualitativos disponíveis de estudos não japoneses, segundo os quais a persistência e o calor humano podem melhorar o engajamento e são considerados um componente-chave da mudança na TF-AN (Baudinet et al., 2024). No entanto, no Japão, a palavra “validação” tende a ser usada principalmente na área do cuidado de pessoas com demência. Não é de uso comum entre as equipes especializadas em transtornos alimentares no Japão, e não há em japonês uma tradução direta da palavra que explique esse conceito fora desse contexto. Por isso, propomos introduzir o termo inglês validation entre as equipes especializadas em transtornos alimentares no Japão.

Em consonância com o retorno mais frequente do grupo de psicoeducação para pais e com a experiência da internação, incluiremos no programa japonês de TMF orientações sobre como manejar as dificuldades na hora das refeições e a atividade de inversão de papéis na refeição. As atividades de TMF centradas em tolerar a incerteza também serão incluídas, já que, pelas nossas observações clínicas, adolescentes e seus pais tendem a ficar ansiosos com a transição da internação para o atendimento ambulatorial.

Por fim, a relação terapêutica no Japão também é diferente da do Ocidente. As duas principais diferenças entre a postura terapêutica na TF-AN e no Japão são descritas abaixo, à luz dos princípios da TF-AN.

Em primeiro lugar, na TF-AN, os pais recebem a responsabilidade pela alimentação e pela recuperação do peso de adolescentes nas fases iniciais do tratamento. Dados anteriores mostraram que muitos pais temem que o tratamento pareça focado demais no comportamento, por causa da ênfase na recuperação do peso e da alimentação, sobretudo nas fases iniciais da TF-AN (Wufong et al., 2019). No Japão, terapeutas tendem a adotar uma abordagem mais diretiva no tratamento de adolescentes com AN. Em vez de apoiar os pais para que conduzam esses aspectos, é comum que a pessoa terapeuta decida as escolhas alimentares de adolescentes e diga aos pais o que cada jovem deve comer. Às vezes, terapeutas orientam os pais a não falar de comida durante o tratamento, para evitar discussões, a não se envolver em nenhum aspecto da renutrição e a oferecer apenas apoio empático entre as refeições (Iguchi et al., 2021). Essa discrepância entre as abordagens terapêuticas usadas com frequência no Japão e as da TF-AN pode confundir terapeutas e pais, contribuindo para a lenta adoção da TF-AN no Japão. Recentemente, o sentido de colocar os pais no papel de apoiar um nível adequado de ingestão alimentar foi revisto, para enfatizar sua função de cuidado, e não de controle (Baudinet, Simic e Eisler, 2021; Eisler et al., 2016), o que parece mais aceitável para terapeutas e pais no Japão. Esse ponto será enfatizado na implementação do piloto de TMF-AN no Japão.

Em segundo lugar, na TF-AN, espera-se uma postura terapêutica não autoritária, e atribui-se a quem conduz a terapia uma expertise consultiva sobre a AN e seu tratamento, mas não uma expertise sobre as circunstâncias particulares de cada família (Rienecke e Le Grange, 2022). Assim, a TF-AN incentiva uma abordagem colaborativa, em que cada membro compartilha sua expertise. Como descrito acima, no Japão, a condução terapêutica tende a ser mais diretiva, e mudar de postura pode ser difícil. A maioria das equipes terapêuticas no Japão está familiarizada com a psicoeducação e considera mais aceitável adotar no tratamento uma abordagem psicoeducativa e didática, em vez de uma divisão colaborativa de responsabilidades. Além disso, como descrito acima, os pais também podem se sentir mais à vontade com uma condução terapêutica didática, diretiva e psicoeducativa, sobretudo nas etapas iniciais da TMF.

Além disso, a externalização da AN, componente importante da TF-AN, é familiar para terapeutas no Japão. A externalização da AN permite que alguns membros da família reduzam a frustração e outras emoções negativas associadas à doença, o que lhes permite adotar uma abordagem mais empática com a criança (Rienecke e Le Grange, 2022). Recentemente, o conceito de externalização foi ampliado para incluir o papel do temperamento e dos fatores neurobiológicos que predispõem ao desenvolvimento da AN e o mantêm (Eisler et al., 2016). A ampliação do conceito de externalização pode ser mais aceitável para terapeutas, assim como para pais e adolescentes no Japão. Assim, essa concepção atualizada e mais ampla da externalização será adotada no piloto japonês de TMF-AN.

Esboço das sessões

O objetivo de introduzir a TMF-AN no Hospital Universitário de Shinshu é reduzir a taxa de internações e reinternações, assim como a duração das internações. Esse programa de TMF-AN se destinará às famílias para as quais o tratamento ambulatorial não foi suficiente ou que precisam de um tratamento mais intensivo durante a internação. As pessoas participantes estarão em diferentes etapas da recuperação, o que é visto como um componente útil do tratamento, pois pode promover esperança.

Paralelamente à TMF-AN, adolescentes e suas famílias receberão o tratamento habitual: monitoramento médico, terapia nutricional, tratamento farmacológico quando necessário, psicoeducação, sessões individuais e sessões familiares. As oito sessões de TMF-AN propostas serão oferecidas ao longo de três meses e meio. As sessões um a seis serão semanais, e as duas restantes, mensais, como sessões de seguimento. Cada sessão durará 90 min e será conduzida por pelo menos duas pessoas (da psiquiatria infantil e da psicologia clínica). Cada sessão reunirá um grupo fechado de duas a quatro famílias de pacientes de 13 a 19 anos com AN.

Cada uma das oito sessões (ver Tabela 2) terá um formato semelhante: quebra-gelo, revisão da sessão anterior com perguntas e respostas (na primeira sessão, apresentação da equipe de TMF), a atividade do dia e exercícios de habilidades de enfrentamento e de mindfulness (Tabela 3). As sessões um a seis correspondem sobretudo às fases 1 e 2 da TF-AN. As sessões sete e oito foram pensadas para começar a trabalhar as questões das fases 3 e 4 (Eisler et al., 2016). Exercícios de habilidades de enfrentamento e/ou de mindfulness são incluídos em todas as sessões, como ferramentas para que as famílias regulem seu sofrimento e suas emoções. O material complementar apresenta o conteúdo detalhado das sessões um a oito.

Discussão

Este artigo descreve o uso possível da TMF-AN no contexto japonês e as adaptações que ele exige. Com base em relatos anteriores, a adaptação prática da TMF-AN para crianças e adolescentes no Japão é viável, desde que seus conteúdos sejam ajustados ao contexto sociocultural próprio do Japão. As seguintes adaptações podem ser particularmente úteis para a prática da TMF-AN no Japão: (1) incluir sessões que favoreçam o engajamento e a coesão do grupo; (2) elaborar um calendário que facilite a participação dos pais homens; (3) incorporar mais atividades para quebrar o gelo ao longo das sessões de TMF, para incentivar a expressão emocional; e (4) reduzir o tamanho do grupo, para criar um ambiente confortável para as pessoas participantes.

O conteúdo das sessões do piloto anterior de TMF-AN (Matsuo et al., 2023) se concentrava na comunicação e não incluía habilidades para manejar as refeições. A proposta atual amplia esse piloto ao incluir habilidades como a validação, o manejo das dificuldades durante as refeições e um conceito mais amplo de externalização, que inclui a neurobiologia e o temperamento, tal como descrito na TF-AN. Isso se baseia em um retorno frequente dos grupos de psicoeducação para pais do Hospital Universitário de Shinshu: os pais gostariam de ajuda para ter mais habilidades e estratégias para manejar as refeições. Essas intervenções terapêuticas adicionais podem fortalecer os resultados anteriores e aumentar a aceitabilidade do programa para as pessoas participantes no Japão.

O número de estudos sobre a efetividade, no Japão, de terapias ocidentais focadas na família, na infância e na adolescência continua limitado. É preciso acumular relatos sobre a viabilidade e a aceitabilidade dos tratamentos ocidentais para crianças e famílias no Japão e sobre a eventual necessidade de modificá-los com base na cultura japonesa.

De modo mais amplo, reconhece-se uma necessidade, e um movimento recente, em favor de maior sensibilidade cultural e de adaptações nos tratamentos e serviços de saúde mental (Koslofsky e Domenech Rodríguez, 2017). Isso vale tanto para grupos diversos que vivem em sociedades ocidentais quanto para pessoas que vivem em países e culturas não ocidentais (por exemplo, Bernal e Domenech Rodríguez, 2009; Koslofsky e Domenech Rodríguez, 2017; Kumpfer et al., 2017). Achados metanalíticos sugerem que intervenções culturalmente adaptadas podem ser mais efetivas para pessoas não brancas que participam de estudos em países ocidentais, e que as pessoas podem se engajar melhor na terapia e ter melhores resultados quando o tratamento está em sintonia com sua cultura (Soto et al., 2018). No entanto, até onde sabemos, nenhuma investigação empírica de adaptações culturais da TMF-AN foi publicada até hoje.

Os próximos passos serão realizar o piloto da intervenção e avaliar empiricamente a viabilidade, a aceitabilidade e a efetividade da TMF-AN adaptada ao contexto japonês.