Introdução

Os sistemas de saúde mental têm uma necessidade urgente de abordagens inovadoras e alternativas, diante de problemas como as baixas taxas de recuperação funcional, a dependência de longo prazo de medicamentos psicoativos, a pressão sobre os leitos hospitalares e os serviços de crise, os longos tempos de espera, o esgotamento das equipes e a insatisfação dos usuários e de suas famílias. Este dossiê da Frontiers trata do Diálogo Aberto, uma abordagem do cuidado em saúde mental capaz de responder a alguns desses desafios e cuja difusão cresce no mundo inteiro.

Como este dossiê vai explorar, o Diálogo Aberto assume formas diferentes conforme os contextos de cuidado, conservando ainda assim uma filosofia, valores e um conjunto de princípios que lhe são próprios. Estes foram inicialmente desenvolvidos e aplicados na Finlândia, na Lapônia ocidental, ao longo de um processo de quarenta anos em que a inovação terapêutica e a pesquisa se sustentaram mutuamente (Alakare e Seikkula, 2022). O Diálogo Aberto transformou o cuidado local em dois níveis. Primeiro, instalou-se uma cultura de comunicação dialógica entre os profissionais, os usuários e os cuidadores. Em lugar de um modelo diagnóstico-tratamento conduzido pelo especialista, os usuários e os membros de sua rede social foram colocados no centro de um processo dialógico voltado a descobrir saídas para a crise. Segundo, equipes multidisciplinares ancoradas na comunidade foram organizadas para oferecer ajuda imediata em situação de crise, ajustando-se às necessidades do usuário e de sua família, assegurando a continuidade do apoio pela mesma equipe e privilegiando uma orientação psicoterapêutica — portanto, reduzindo ao mínimo o recurso aos medicamentos. Tais são os princípios fundadores do Diálogo Aberto, precisados e desenvolvidos nas décadas seguintes (Olson et al., 2014).

O Diálogo Aberto enfatiza a capacidade dos praticantes para a empatia, a presença e a escuta. Evita interpretar a experiência do outro por meio de diagnósticos centrados nos sintomas. Ao contrário, encoraja a escutar aquilo que as pessoas e suas famílias — ou qualquer outra forma de rede social — dizem das experiências e dos acontecimentos difíceis que atravessaram. Presta atenção às palavras e aos sentidos enunciados pelas diferentes vozes daqueles que participam das “reuniões de rede” do Diálogo Aberto (Seikkula et al., 1995). Essas reuniões são o lugar em que se tomam as decisões importantes do cuidado, abertamente e com as pessoas a quem elas dizem respeito. O Diálogo Aberto repousa assim sobre uma epistemologia do cuidado psíquico que dá prioridade às relações cotidianas e às compreensões ligadas ao contexto, em vez do diagnóstico clínico: “estar com” em lugar de “fazer a”. A transparência é essencial: toda a informação é compartilhada e todas as vozes são ouvidas, o que reconhece a diversidade e procura atenuar o efeito das diferenças de poder ao longo do processo de acompanhamento.

Essa abordagem tem consequências sobre a organização dos serviços: é preciso garantir uma resposta imediata à crise, um cuidado flexível e contínuo, e tornar possível um trabalho com várias pessoas ao mesmo tempo em sistemas de tratamento cujo paradigma é, de resto, individualista (Tse e Ng, 2014). Cada vez mais, as equipes de Diálogo Aberto incluem pessoas com experiência vivida, na condição de praticantes “pares”; mas espera-se de modo mais geral que a abordagem suponha um uso habilidoso da experiência pessoal e das emoções nos encontros dialógicos (Grey, 2019). Isso questiona as ideias convencionais sobre a fonte do saber clínico e sobre a definição da expertise, e desloca as maneiras pelas quais os profissionais se compreendem a si mesmos e reivindicam seu ofício (von Peter et al., 2021). Daí decorrem consequências para a governança clínica: resposta ao risco, registro clínico, alta, flexibilidade das modalidades de trabalho e limites do ato clínico, mas também formação e supervisão (Buus et al., 2021).

Ao mesmo tempo em que desafia a organização convencional do cuidado psíquico, o Diálogo Aberto atraiu a atenção de dirigentes e formuladores de políticas de diferentes países, em razão das evidências cada vez mais numerosas — vindas inicialmente da Lapônia ocidental — a favor de sua eficácia. As primeiras pesquisas finlandesas (Seikkula, 1991) confirmaram, segundo Alakare e Seikkula (2022, p. 47), que a ajuda imediata, a participação flexível do usuário e de sua rede, e a continuidade psicológica eram os fatores-chave de uma redução da necessidade de internação. A abordagem revelou-se em seguida associada a um menor uso de neurolépticos, à manutenção da recuperação após uma psicose aguda e ao retorno aos estudos ou ao emprego (Seikkula et al., 2006, 2011; Aaltonen et al., 2011; Alakare e Seikkula, 2022). A pesquisa sugere não apenas que a experiência de receber — e de prestar — o cuidado melhora, mas também que os custos diminuem, em razão de uma recuperação mais rápida, de menos internações, de um tempo de tratamento reduzido e de um menor recurso aos benefícios por incapacidade (Bergström et al., 2018).

Ao lado da eficácia, são as dimensões éticas do Diálogo Aberto — justiça, dignidade, compaixão — que sustentaram o engajamento a seu favor. O Diálogo Aberto se harmoniza com um cuidado psíquico informado pelo trauma; sua abordagem centrada na pessoa e fundada nos direitos (von Peter et al., 2019) foi recentemente reconhecida como um exemplo de “boa prática” de serviço de crise, promovendo os direitos e a recuperação, nas recomendações da Organização Mundial da Saúde sobre os serviços comunitários de saúde mental (OMS, 2021). O Diálogo Aberto figura igualmente no compêndio de boas práticas do Conselho da Europa destinado a eliminar as práticas coercitivas em saúde mental, a título dos direitos humanos (Conselho da Europa, 2021).

Por que este dossiê?

O Diálogo Aberto é hoje praticado em diversas regiões do mundo, em mais de vinte e quatro países, entre os quais vários na Europa, mas também na Austrália, no Japão, na Índia, na América Latina e nos Estados Unidos (Pocobello, 2021). Inicialmente um serviço público, o Diálogo Aberto encontrou aplicações em organizações não governamentais, associações e na prática privada. Os serviços variam igualmente quanto aos públicos que acolhem e ao contexto social. Os serviços de Diálogo Aberto não têm os mesmos critérios de inclusão e exclusão. Alguns excluem, outros incluem pessoas com dificuldades de aprendizagem (Fredman e Lynggaard, 2015); o mesmo vale para pessoas com problemas de álcool ou de drogas.

Sabe-se relativamente pouco sobre a prática e a eficácia do Diálogo Aberto nesses diferentes contextos, nem se os resultados dos estudos finlandeses iniciais neles se reproduzem. A questão de saber como as diferenças de forma e de implementação do Diálogo Aberto podem afetar os resultados é decisiva, à medida que a abordagem se adapta aos sistemas de saúde locais e a suas contingências. Diante dessa diversidade que aparece, torna-se uma questão empírica saber se o Diálogo Aberto é uma intervenção nitidamente delimitada ou uma abordagem ampla que se manifesta sob uma variedade de formas locais.

Este dossiê, “O Diálogo Aberto no mundo — implementação, resultados, experiências e perspectivas”, abre uma janela sobre a extensão e o alcance das pesquisas que exploram os diferentes aspectos e contextos do Diálogo Aberto. Pelo conjunto inclusivo de suas contribuições, pretende servir de ponte entre a pesquisa e a prática clínica. A abordagem do Diálogo Aberto é, com efeito, um sistema de cuidado que se desenvolveu em conexão constante com a pesquisa em curso sobre a prática.

O dossiê contribui para os diferentes tipos de investigação que ocupam atualmente a pesquisa e a prática do Diálogo Aberto.

• No nível mais geral, apresenta os resultados de uma pesquisa internacional sobre os serviços de Diálogo Aberto, bem como as variantes dessa abordagem e de sua organização no interior dos sistemas de saúde.
• Estudos organizacionais próprios a um país ou a um sistema de saúde fornecem estudos de caso e comparações de serviços de Diálogo Aberto, solicitados no mundo inteiro. Apresentam não somente as adaptações da forma inicial do Diálogo Aberto, mas também as dificuldades de sustentar essa prática em diferentes sistemas de saúde. Esses estudos organizacionais evidenciam as burocracias sanitárias às quais o Diálogo Aberto deve se ajustar: dispositivos de governança clínica, gestão do risco, indicadores de desempenho, hierarquias profissionais. O Diálogo Aberto pode também introduzir mudança institucional por meio de concepções às vezes radicalmente diferentes de responsabilidade. Compreende-se então em sua dimensão política: uma reflexão sobre o poder institucional e um movimento de transformação, em resposta à experiência e às exigências das pessoas, das famílias e das comunidades que puderam experimentar duramente os sistemas psiquiátricos.
• Outros estudos esclarecem a organização e o funcionamento internos dos serviços de Diálogo Aberto, sua particularidade e o que os distingue. Os relatos de formação e de supervisão em Diálogo Aberto são preciosos, tanto para descrever a organização dos serviços quanto para restituir a experiência subjetiva dos formadores e dos formados. Esses relatos continuam a destacar os princípios da abordagem e seu cultivo, em termos de capacidades dialógicas: escuta, presença, encarnação, formas de questionamento e de reflexão, e as diversas práticas de presença, como a atenção plena, integradas à formação. O estudo da experiência e das condições organizacionais do trabalho de pares no Diálogo Aberto — as oportunidades e as contradições conforme as estruturas de serviço — é igualmente um domínio em crescimento (Razzaque e Stockmann, 2016; Grey, 2019), para o qual este dossiê contribui.
• O dossiê contém estudos sobre o Diálogo Aberto como processo terapêutico. Aí a pesquisa acumula descrições minuciosas das interações dialógicas e da elaboração de sentido a partir da crise. Sendo o Diálogo Aberto uma abordagem pela rede social, as dinâmicas relacionais das “reuniões de rede” e seus efeitos são de grande interesse. O encorajamento das vozes e dos pontos de vista diferentes dos participantes — a “polifonia” — e a maneira como as verdades das pessoas concernidas e de seus familiares entram em diálogo com o saber psiquiátrico, o diagnóstico e a decisão, são campos de investigação fecundos. A natureza das redes do Diálogo Aberto, o envolvimento da família — ou de várias famílias — e as dinâmicas relacionais que aí se desdobram pedem para ser compreendidas. São moldadas pelos sistemas familiares e pelos ambientes socioculturais de maneiras que a prática do Diálogo Aberto vai descobrindo, e comportam dificuldades próprias, por exemplo quando as relações envolvem violência. À medida que o Diálogo Aberto se diversifica em contextos diferentes, os recursos da identidade cultural, dos sistemas de parentesco, dos repertórios encarnados, simbólicos e linguísticos entram em jogo na elaboração colaborativa do sentido e na criação do vínculo social que acompanha a passagem da crise à recuperação.
• As evidências sobre os resultados do Diálogo Aberto importam para o lugar dessa abordagem nos sistemas de saúde do mundo. O primeiro ensaio controlado randomizado por conglomerados multicêntrico de grande porte, ODDESSI, está em curso no Reino Unido e examina a eficácia do Diálogo Aberto no interior do National Health Service, em comparação com os modelos de tratamento estabelecidos (Pilling et al., 2022). Paralelamente, estudos randomizados controlados são conduzidos em outros países e sistemas de saúde, em diversos serviços públicos e junto a seguradoras de saúde. Outros estudos não randomizados trataram de resultados precisos, como a prescrição de psicotrópicos em populações acompanhadas ou não em Diálogo Aberto, na Finlândia (Alakare e Seikkula, 2022). Um estudo de viabilidade internacional, HOPEnDialogue, está em curso; ele visa estabelecer um quadro de avaliação dos resultados do Diálogo Aberto em escala internacional (Alvarez et al., 2021).
• O dossiê presta atenção ao fato de que os serviços de Diálogo Aberto foram estudados por meio de metodologias variadas (Freeman et al., 2019; Buus et al., 2021), incluindo estudos observacionais multicêntricos usados para testar a viabilidade e a eficácia (Harding et al., 1987; Seikkula et al., 2006). As experiências e os resultados do Diálogo Aberto foram estudados por meio de diversos instrumentos de pesquisa, entre os quais escalas de autoavaliação preenchidas pelos usuários — e por membros da família ou da rede —, referentes por exemplo à qualidade de vida ou à satisfação percebida com as sessões de rede ou com o serviço em geral. Critérios de “elementos-chave” do Diálogo Aberto foram elaborados, permitindo medir a adesão dos clínicos e a fidelidade organizacional (Olson et al., 2014). Entre os métodos de avaliação distintos dos questionários estruturados de resultados ou de adesão figuram os estudos de caso descritivos de serviços ou de organizações, e os relatos de caso clínicos — ou amostras deles.
• Avaliar o processo do Diálogo Aberto, e não seus resultados propriamente ditos, fez entrar em cena todo um leque de métodos qualitativos: grupos focais com usuários e clínicos, diálogos gravados entre praticantes, reflexões de equipe ou entre pares, autodescrições avaliativas dos praticantes, reflexões subjetivas e narrativas de experiência pessoal (Rober, 2005; Gromer, 2012; Bøe et al., 2015; Cubellis, 2020; Dawson et al., 2021). Alguns estudos do Diálogo Aberto são concebidos como pesquisas-ação destinadas a apreender programas em pleno desenvolvimento (Hopper et al., 2020), e pesquisas etnográficas de longa duração, conduzidas em equipe por antropólogos-praticantes, oferecem uma compreensão qualitativa aprofundada dos processos e dos efeitos do Diálogo Aberto (Pope et al., 2016; Cubellis, 2022; Mosse, no prelo). Esses trabalhos supõem uma orientação fenomenológica do Diálogo Aberto, com atenção a seus aspectos emocionais e encarnados, bem como ao contexto social, institucional e material dos serviços (Cubellis et al., 2021).
• Ao lado dos estudos empíricos, o trabalho conceitual sempre foi central para a pesquisa e contribui para uma teoria do Diálogo Aberto ainda nascente (Andersen, 1996; Seikkula, 2003; Seikkula et al., 2003; Shotter, 2011). Essas reflexões analíticas e filosóficas não se limitam a considerar o Diálogo Aberto em seus próprios termos; relacionam-no também a orientações terapêuticas anteriores ou vizinhas, seja a terapia familiar sistêmica, seja a psicanálise, que o influenciaram uma e outra.

Conclusão

A pesquisa e a prática clínica atuais do Diálogo Aberto, cuja amplitude e profundidade este dossiê demonstra, não trazem apenas respostas a questões já colocadas: formulam outras novas. Muito resta a descobrir sobre o Diálogo Aberto e sobre as transformações individuais e institucionais que ele pode acarretar. As questões relativas aos elementos essenciais da abordagem, às variáveis pertinentes, às condições ou aos obstáculos institucionais, aos fatores contextuais próprios a um lugar, a uma população ou a um grupo de clínicos, pedem para ser constantemente retomadas, enquanto o Diálogo Aberto se difunde e se diversifica pelo mundo como campo de intervenção terapêutica. Adquirir e compartilhar o saber necessário supõe integrar ativamente pesquisas conduzidas a partir de perspectivas e posições diferentes — pesquisadores e praticantes, clínicos e usuários, pares, sobreviventes e pesquisadores concernidos — e formas variadas de colaboração, à medida que o Diálogo Aberto se multiplica entre países, locais e serviços.