O transtorno de personalidade borderline (TPB) — ou estado limite — desperta há várias décadas um interesse considerável na pesquisa, tanto para compreender as suas origens quanto para refinar o seu manejo clínico. Na prática, ele ocupa um lugar importante na psiquiatria e na psicoterapia: estudos epidemiológicos indicam que representaria até 10% dos pacientes acompanhados em consulta psiquiátrica ambulatorial e até 20% dos pacientes internados em psiquiatria.

O seu impacto na terapia é, portanto, expressivo. As pessoas atendidas apresentam frequentemente comportamentos suicidas, automutilações, oscilações intensas de humor e relações interpessoais caóticas, o que põe à prova as competências do terapeuta. Trabalhar com esses pacientes pode ser exigente: manejo da crise, da passagem ao ato, das mudanças radicais de posição relacional (idealização e depois rejeição), ou ainda da clivagem, que muitas vezes opõe os profissionais uns aos outros.

Ainda assim, com uma compreensão fina do transtorno e uma abordagem adaptada, os clínicos podem ajudar esses pacientes a recuperar uma estabilidade e a melhorar significativamente a sua qualidade de vida. É esse o propósito desta síntese pedagógica, que combina referências acadêmicas e linguagem acessível.

Definição e critérios diagnósticos (DSM-5-TR)

O TPB pertence ao grupo dos transtornos da personalidade e o seu diagnóstico repousa sobre critérios bem estabelecidos. Segundo o DSM-5-TR (2022), trata-se de um padrão geral de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, com impulsividade, iniciando-se na adolescência ou no início da vida adulta. O diagnóstico requer a presença de pelo menos cinco dos nove critérios seguintes.

É importante notar que esses sintomas devem acarretar um sofrimento significativo ou um prejuízo do funcionamento para que o diagnóstico seja feito.

No plano clínico, o diagnóstico de TPB é delicado em pessoas jovens. O DSM-5-TR recomenda, aliás, não diagnosticar transtorno da personalidade antes dos 18 anos. Na prática, porém, alguns clínicos o fazem em adolescentes quando os sintomas são nítidos e persistentes. Cada vez mais dados sugerem que o TPB pode se manifestar na adolescência, ainda que com menor estabilidade do que no adulto. Cailhol e colaboradores (2015) sublinham que, apesar das controvérsias, o uso do conceito de personalidade borderline na adolescência se justifica diante de diversos argumentos convergentes, sobretudo a continuidade de certos sintomas entre a adolescência e a vida adulta.

Luigi Cancrini e a metáfora do oceano borderline

O psiquiatra e psicoterapeuta Luigi Cancrini propõe uma leitura original do transtorno através da metáfora do oceano borderline, título do seu livro publicado em 2009. Para ele, os estados limites constituem um vasto oceano psíquico. A metáfora ilustra que muitos transtornos ou comportamentos, antes dispersos entre as categorias neuróticas ou psicóticas, pertencem na realidade a um nível borderline, intermediário e proteiforme.

Cancrini desenvolve a ideia de que o funcionamento borderline não corresponde tanto a uma estrutura de personalidade fixa e atemporal quanto a um modo de funcionamento psíquico contextual e pontual. O termo abrange assim estados de regressão e de sofrimento psíquico que podem variar ao longo da vida e conforme as situações. Esse oceano é povoado por casos clínicos diversos, desde as crianças feridas — vítimas de maus-tratos ou de carências afetivas, nas quais se observam mecanismos borderline de proteção — até os adultos que sucumbem a esses estados limites em episódios de crise existencial.

Cancrini ilustra o seu argumento com verdadeiros relatos de viagem clínicos, à maneira de um explorador navegando nesse oceano psíquico. A sua abordagem integrativa bebe tanto da psicanálise — sobretudo das teorias da dissociação e da clivagem do eu diante do trauma — quanto das abordagens sistêmicas e contextuais.

Esse olhar é particularmente útil no atendimento de pacientes muitas vezes oriundos de ambientes familiares traumáticos ou disfuncionais. Em suma, a metáfora oceânica lembra aos terapeutas que esses pacientes navegam em um vasto universo emocional, cuja diversidade e maleabilidade precisam ser reconhecidas, em vez de encerradas em uma casinha diagnóstica rígida.

Leitura sistêmica das questões familiares e relacionais

A abordagem sistêmica traz uma luz fundamental sobre o funcionamento borderline, ao considerar o paciente no seu contexto familiar e relacional. Os sintomas — instabilidade, impulsividade, ameaças suicidas — têm de fato fortes ressonâncias interpessoais. Podem ser compreendidos como a expressão de um desequilíbrio no interior do sistema familiar ou social do sujeito.

Em muitos casos, a pessoa ocupa a função de “paciente identificado” na sua família, e o seu comportamento extremo põe em evidência as disfunções relacionais ou os traumas transgeracionais do sistema. Antecedentes de maus-tratos, de negligência ou de separação parental conflituosa são frequentemente encontrados, sugerindo um terreno de apego inseguro e um ambiente imprevisível. A leitura sistêmica busca decodificar como o entorno pode involuntariamente manter ou reforçar as dificuldades — por atitudes superprotetoras, comunicações paradoxais ou, ao contrário, rejeição e estigmatização — e como, em retorno, o comportamento do paciente influencia o sistema familiar, por exemplo polarizando as relações em torno da crise permanente.

Trabalhar o vínculo familiar faz parte, portanto, do próprio tratamento. Contudo, como observam Pigeon e Mazzetti (2017), “o cuidado […] de um paciente estado limite revela-se difícil sob muitos aspectos […] mas, ainda mais do que a sintomatologia […] parece-nos que o trabalho com as suas famílias é particularmente problemático”. Essas famílias podem estar esgotadas, desamparadas, ou em profundo conflito com o paciente, o que torna árdua a colaboração terapêutica. Apesar dessas dificuldades, envolver a família pode ser determinante para melhorar o desfecho da terapia.

Uma leitura sistêmica das interações permite, em particular, identificar fenômenos de isomorfismo entre a família e as instituições de cuidado, isto é, paralelos entre as relações familiares e aquelas que se instalam com a equipe. Um paciente que divide a sua família entre “bons” e “maus” pode reproduzir esse padrão com os profissionais, alguns sendo idealizados e outros desvalorizados. Se a equipe toma consciência disso, poderá adotar uma posição coerente e evitar essas armadilhas relacionais. Do mesmo modo, compreender o papel do paciente na dinâmica familiar — bode expiatório de um casal parental em crise ou, ao contrário, elemento regulador de uma família caótica — ajuda o terapeuta a ajustar a sua intervenção.

As diferentes abordagens terapêuticas

Diante da complexidade do transtorno, não existe solução única: uma gama de abordagens pode ser mobilizada, idealmente de forma coordenada e personalizada. Quatro dimensões maiores se destacam.

Terapia sistêmica individual e familiar

A abordagem sistêmica visa modificar as interações disfuncionais e as retroações negativas que mantêm o transtorno. Em terapia familiar, o terapeuta recebe o paciente junto com os membros da família — pais, cônjuge, irmãos — para ajudá-los a se comunicar melhor, a sair dos ciclos de escalada emocional ou de retraimento, e a encontrar modos de funcionamento mais apaziguados. Trabalha-se, por exemplo, para que os pais não respondam às crises apenas com angústia ou raiva, mas desenvolvam uma escuta empática mantendo ao mesmo tempo um enquadre continente.

Uma abordagem integrativa e multissistêmica é particularmente útil nas situações de crise aguda, sobretudo com adolescentes com risco de suicídio. Har e Roche-Rabreau (2010) preconizam articular estreitamente a intervenção de crise individual com um trabalho familiar e institucional: entrevistas familiares de crise já na internação, para desfazer os mal-entendidos urgentes; coordenação com a equipe da unidade para assegurar coerência nas mensagens dirigidas ao jovem; e acompanhamento familiar após a alta para consolidar os avanços.

A terapia individual, mesmo quando não é explicitamente sistêmica, também ganha ao integrar a dimensão relacional. Abordagens psicodinâmicas modernas, como a psicoterapia focada na transferência (TFP) de Otto Kernberg, foram concebidas especificamente para o TPB: visam ajudar o paciente a integrar as suas representações contraditórias de si mesmo e dos outros, usando a relação terapêutica como microcosmo das suas relações habituais. Levar em conta o sistema relacional do paciente — familiar ou diádico — constitui, portanto, uma alavanca central do tratamento.

Grupos multifamiliares

No prolongamento da abordagem sistêmica, os grupos multifamiliares reúnem vários pacientes e as suas famílias em um mesmo grupo terapêutico. Nascidos inicialmente para o tratamento de transtornos graves como a esquizofrenia, encontram também pertinência no TPB, em que o entorno tem papel decisivo. O princípio é reunir de quatro a seis famílias afetadas por questões semelhantes e coconduzir sessões coletivas centradas na troca de experiências, no apoio mútuo e na resolução de problemas.

Brice Martin e colaboradores (2014) sublinham que a inclusão das famílias tornou-se uma “necessidade incontornável” em reabilitação psicossocial, tanto para aliviar o sofrimento psíquico dos familiares quanto para contar com eles como parceiros do cuidado. As famílias, muitas vezes em grande sofrimento, encontram nesse dispositivo um espaço para compartilhar o que vivem com outros pais “que compreendem”, o que rompe o isolamento e diminui o sentimento de culpa ou de impotência. Do lado do paciente, ver outras pessoas às voltas com dificuldades comparáveis ajuda a descentrar o olhar e a aprender estratégias de enfrentamento com os pares.

O terapeuta, por sua vez, utiliza os princípios sistêmicos para conduzir o grupo: favorece as interações construtivas entre as famílias, evidencia os padrões relacionais comuns e incentiva os participantes a experimentar novas formas de interagir. Em uma sessão, uma mãe pode explicar como consegue agora desarmar as explosões de raiva da filha mantendo um tom calmo e estabelecendo um enquadre claro; os outros pais tomam isso como modelo e podem testar em casa. Uma vinheta clínica apresentada por Martin e colaboradores ilustra o interesse do dispositivo: um jovem paciente, até então sem avanços na terapia, conseguiu progredir graças à participação dos pais em um grupo multifamiliar, no qual eles tomaram consciência do impacto da própria comunicação sobre as reações do filho — o que levou a mudanças notáveis em casa, com diminuição das discussões diárias e restabelecimento de um diálogo construtivo.

Os grupos multifamiliares não são, evidentemente, uma panaceia: alguns familiares resistem a se expor em grupo, e o dispositivo exige facilitadores formados tanto em terapia familiar quanto em técnicas de grupo. Ainda assim, cada vez mais equipes de psiquiatria o integram, com retornos geralmente positivos quanto à aliança terapêutica e à diminuição das recaídas.

Terapia comportamental dialética (DBT)

Desenvolvida por Marsha Linehan nos anos 1990, a DBT é hoje um dos tratamentos de referência do transtorno borderline. Apoia-se em um modelo cognitivo-comportamental integrado a princípios dialéticos e de atenção plena. A dialética central consiste em trabalhar a aceitação de si e das próprias emoções, por um lado, ao mesmo tempo em que se incentiva a mudança dos comportamentos problemáticos, por outro.

Na prática, a DBT combina uma terapia individual semanal centrada na regulação das emoções e no manejo das crises suicidas, um treinamento de habilidades em grupo (módulos de atenção plena, tolerância ao mal-estar, regulação emocional e competências interpessoais), um coaching telefônico em caso de crise entre as sessões, e um trabalho de consultoria de equipe para os terapeutas, a fim de manter a coerência do tratamento.

Numerosos estudos demonstraram a sua eficácia na redução dos comportamentos suicidas, das automutilações e das internações em pacientes borderline crônicos. Linehan e colaboradores (1991) mostraram que um programa de DBT de um ano diminuía significativamente as tentativas de suicídio e melhorava a adesão dos pacientes ao cuidado, em comparação com uma psicoterapia clássica.

Psicoeducação e acompanhamento das famílias

Um último eixo essencial diz respeito ao trabalho psicoeducativo e ao apoio oferecido ao entorno. A psicoeducação consiste em explicar ao paciente e aos seus familiares, em linguagem acessível, a natureza do transtorno, os seus sintomas, a sua evolução e os tratamentos disponíveis. Para o paciente, compreender melhor o próprio funcionamento — perceber, por exemplo, que as suas angústias de abandono fazem parte do transtorno e não significam que ele esteja “louco” — traz alívio e diminui a vergonha ou a culpa.

Para a família, adquirir conhecimentos sobre o TPB permite despersonalizar certos comportamentos: os familiares compreendem que as explosões ou as oscilações do filho ou do parceiro não são dirigidas contra eles intencionalmente, mas decorrem de um sofrimento interno incontrolável. Esse esclarecimento favorece a empatia e evita reações inadequadas.

A psicoeducação inclui ainda o aprendizado de estratégias de comunicação e de manejo de crise. Programas específicos, como o Family Connections, desenvolvido pela associação NEA-BPD, ensinam aos familiares técnicas emprestadas da DBT para responder melhor aos comportamentos de risco, estabelecer limites cuidadosos e encorajar o paciente nos seus esforços. Integrar as famílias ao plano de cuidado o quanto antes é recomendado: isso pode assumir a forma de grupos de fala conduzidos por profissionais, ou de consultas familiares conjuntas com o paciente.

Martin e colaboradores (2014) observam que a família pode se tornar “um precioso parceiro de cuidado e uma importante alavanca de mudança” se for apoiada e adequadamente incluída no processo terapêutico. Nem todas as famílias podem ou desejam se envolver da mesma maneira, e convém respeitar o ritmo de cada uma; mas mesmo um acompanhamento mínimo — algumas entrevistas informativas, a entrega de materiais pedagógicos — pode melhorar a aliança terapêutica e o ambiente do paciente. Por fim, não se deve esquecer o esgotamento vivido por muitos familiares. Oferecer às famílias um espaço de fala, reconhecer o seu sofrimento e, quando necessário, encaminhá-las para um apoio psicológico próprio faz parte de uma abordagem global.

Duas ilustrações clínicas

Para tornar essas abordagens mais concretas, eis duas situações clínicas — fictícias, mas inspiradas em casos reais — e a maneira como uma estratégia terapêutica plural pôde ajudar.

Julie, 17 anos

Julie foi internada após uma tentativa de suicídio por medicamentos. Desde os 15 anos apresenta uma instabilidade emocional importante, com automutilações, acessos de raiva imprevisíveis e relações turbulentas com o seu entorno. Os pais estão desamparados: descrevem a filha como “ingovernável, passando do riso às lágrimas em um instante” e admitem viver com medo constante de que aconteça uma tragédia. Em uma unidade para adolescentes, é feito o diagnóstico de transtorno de personalidade borderline emergente.

A equipe estabelece um plano de crise para proteger Julie — contrato de não suicídio, retirada de objetos perigosos — e depois introduz progressivamente uma terapia comportamental dialética. Paralelamente às sessões individuais, nas quais ela identifica as suas emoções e aprende exercícios de manejo do estresse, oficinas de psicoeducação lhe ensinam em grupo habilidades de atenção plena e de regulação emocional. Julie aprende, por exemplo, a reconhecer o desencadeamento da sua raiva — taquicardia, pensamentos de perseguição — e a aplicar a técnica chamada do “mergulho”, que consiste em molhar o rosto com água fria para reduzir a intensidade emocional, em vez de se cortar.

Os pais, por sua vez, são convidados a participar de algumas sessões familiares. Nelas, o terapeuta sistêmico facilita um diálogo em que cada um pode expressar o que sente: a mãe verbaliza a sua angústia de perder a filha e a sua tendência a vigiar cada gesto dela, o que sufoca Julie; o pai admite que minimiza o sofrimento da filha por desajeitamento, pensando fazer bem ao lhe dizer que “se recomponha”. A família consegue chegar a novos acordos: os pais se comprometem a adaptar a comunicação, evitando críticas frontais e valorizando os esforços de Julie, enquanto Julie aceita compartilhar as suas emoções antes que transbordem e avisar os pais quando se sentir em perigo.

Depois de seis meses, a evolução é positiva: Julie não repetiu a tentativa de suicídio, as automutilações diminuíram em frequência e a tensão em casa se apaziguou nitidamente. Nem tudo está resolvido — ela continua vulnerável às decepções amorosas e aos conflitos com amigos — mas ela e a família dispõem agora de recursos para atravessar essas tempestades sem naufragar.

Karim, 23 anos

Karim tem um percurso marcado pela violência e pela ruptura. Filho único, cresceu com um pai autoritário e uma mãe depressiva. Na adolescência, abandonou o ensino médio, passou a usar drogas e a cometer pequenos delitos. Diagnosticado como “estado limite” aos 18 anos, após várias internações psiquiátricas por atos autoagressivos e brigas, também passou pela prisão. Ao sair, o clima familiar é explosivo: segundo a equipe, “os pais, sentindo-se ultrapassados, rejeitam esse filho incontrolável”. Depois de mais uma discussão com o pai, Karim tenta se enforcar, o que leva a uma internação de longa duração, perto de dois anos, em serviço psiquiátrico.

A equipe decide trabalhar em profundidade com a família adotando uma abordagem multissistêmica que envolve pais, paciente e profissionais. Primeiro, várias entrevistas familiares são realizadas no hospital, com um terapeuta sistêmico que ajuda cada um a expressar as suas queixas em um enquadre seguro. Os pais confessam alternadamente a sua raiva, a sua vergonha diante dos outros — “o que fizemos para que ele ficasse assim?” — e o seu desespero quanto ao futuro do filho. Karim, por sua vez, exterioriza pela primeira vez o ressentimento em relação a um pai que percebe como tirânico, e a sua culpa por fazer mal à mãe com os seus atos. Esse diálogo, ainda que doloroso, abre uma brecha para uma compreensão mútua.

Paralelamente, Karim recebe uma psicoterapia individual inspirada na TFP, na qual explora como as suas imagens parentais internalizadas influenciam os comportamentos atuais: percebe, por exemplo, que provoca as figuras de autoridade — profissionais, educadores — como fazia com o pai, por medo inconsciente de ser submetido. Ao longo dos meses, é proposto um grupo multifamiliar que reúne os seus pais e outras famílias confrontadas com dificuldades semelhantes nos filhos adultos. A experiência se revela muito construtiva: esses pais, que se julgavam sozinhos diante do caos, encontram apoio junto a outros casais que vivem situações análogas e trocam sobre como reagir — ou não reagir — às crises. Eles, que rejeitavam o filho, começam a dissociar o transtorno da pessoa: compreendem que Karim não é apenas “incontrolável”, que ele sofre e não sabe lidar com a sua angústia senão pela violência ou pelos excessos. Aos poucos, forma-se uma sólida aliança terapêutica entre a família e a equipe.

No fim da internação, um encontro ampliado é organizado com os parceiros externos — assistente social, centro de dependência química, referência de inserção profissional — para preparar a alta. Um projeto é montado: moradia em apartamento terapêutico, acompanhamento intensivo ambulatorial com DBT em hospital-dia e continuidade das sessões familiares mensais. Um ano após a alta, Karim não voltou nem ao hospital nem à prisão. Faz uma formação profissional. As relações com os pais voltaram a ser cordiais: estabeleceu-se um enquadre de contatos regulares, e cada um respeita os limites do outro. Esse caso mostra que, com paciência, uma coordenação multifamiliar e institucional e o envolvimento da família apesar das feridas iniciais, mesmo as situações mais complexas podem evoluir favoravelmente.

Perspectivas e mensagem de esperança

Apesar da sua fama de transtorno “difícil”, muitas vezes retratado de forma pessimista, o transtorno de personalidade borderline apresenta hoje perspectivas encorajadoras. Por um lado, os avanços terapêuticos oferecem uma esperança real de recuperação: as abordagens combinadas — terapias individuais especializadas, trabalho familiar, grupos, intervenções psicossociais — permitem obter melhoras significativas na maioria dos pacientes. Por outro lado, o curso natural do transtorno é frequentemente mais favorável do que se pensava outrora. Seguimentos longitudinais mostraram que a grande maioria dos pacientes vê os seus sintomas se atenuarem com o tempo.

Em outras palavras, a remissão é possível na maioria dos casos, sobretudo quando o paciente conta com um acompanhamento adaptado. “Remissão” evidentemente não significa desaparecimento total de toda dificuldade: trata-se de uma diminuição dos sintomas abaixo do limiar diagnóstico, e um passado borderline pode deixar cicatrizes, no plano da autoestima ou das relações perdidas. Ainda assim, essa constatação combate a ideia de uma cronicidade inevitável.

Para os terapeutas, a mensagem é dupla. É preciso ter em mente o sofrimento extremo e a vivência de abandono que sustentam o comportamento borderline: isso convida a adotar uma postura empática, paciente, e a evitar cair nas reações de rejeição ou de superenvolvimento que o paciente pode provocar em nós. É igualmente essencial acreditar no potencial de evolução positiva desses pacientes. Com intervenções coerentes, um trabalho de equipe multiprofissional que inclua o paciente e os seus familiares, e uma boa aliança, mudanças profundas são observáveis: pessoas que conseguem manter relações estáveis, identificar e verbalizar as suas emoções sem se machucar, construir projetos de vida. Cada pequeno avanço — uma semana sem automutilação, uma sessão em que o paciente expressa a sua dor em vez de descarregá-la agressivamente, um pai que responde com calma a uma provocação — pavimenta o caminho da resiliência.

O transtorno borderline exige, portanto, do terapeuta uma compreensão fina, como a de um navegador em um oceano por vezes revolto, e uma caixa de ferramentas diversificada para se adaptar às necessidades mutáveis do paciente. A abordagem pedagógica, integrativa e humana — como a preconizada por Cancrini e pelas abordagens multissistêmicas — mostra que é possível ajudar esses pacientes a encontrar um novo equilíbrio. O caminho costuma ser longo e sinuoso, mas está longe de ser sem saída. O desafio para a comunidade terapêutica é continuar a refinar essas abordagens, a nelas incluir as famílias e a rede, e a cultivar essa esperança: é ela que, no fim das contas, conduz à mudança.

Fontes

• Cancrini, L. (2009). L’océan borderline: troubles des états limites, récits de voyage. Bruxelas: De Boeck.
• Cailhol, L., Gicquel, L., & Raynaud, J.-P. (2015). Trouble de la personnalité borderline à l’adolescence. In IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (edição francesa, cap. H.4).
• Har, A., & Roche-Rabreau, D. (2010). Vers une approche intégrative et multi-systémique de l’adolescent suicidant et de sa famille. Thérapie Familiale, 31(2), 133-149.
• Martin, B., Rochet, C., Félus, D., Félus, M., & Franck, N. (2014). Réhabilitation et groupes multifamiliaux à orientation systémique. L’Information psychiatrique, 90(6), 477-484.
• Pigeon, H., & Mazzetti, C. (2017). Quel travail possible avec la famille d’un patient diagnostiqué état limite ? Lecture systémique des enjeux familiaux et institutionnels autour d’un patient état limite hospitalisé. L’Information psychiatrique, 93(10), 859-864.

O conjunto dessas referências é retomado e comentado no vídeo abaixo, em francês.