Um artigo que se tornou o guia da minha pesquisa

Em toda pesquisa científica é necessário proceder a uma revisão da literatura sobre o “estado da arte” nesse ponto do conhecimento. No curso da minha pesquisa sobre as “pesquisas científicas em avaliação de resultados em psicoterapia”, encontrei, em primeiro lugar, um trabalho intitulado “Dar ao terapeuta um retorno de informação sobre a evolução do cliente durante a terapia melhora os resultados?” (Lambert M. et al., 2001), trabalho que se tornou o guia e o organizador da minha pesquisa.

O que me atraiu nesse artigo? Naturalmente o seu rigor científico, e o desafio que despertou em mim quando estabeleci conexões entre os resultados comunicados por Michael Lambert e minha experiência no desenvolvimento do ILOP para a avaliação de resultados em psicoterapia. Foi precisamente para embasar esse desenvolvimento que empreendi esta pesquisa bibliográfica.

A construção do ILOP

Comecei a elaborar o ILOP em julho de 2003 no Centro de Terapia Breve que dirijo, graças aos terapeutas, aos clientes e aos especialistas: os terapeutas da equipe, em supervisão constante atrás do espelho unidirecional (cámara Gesell), que o aplicaram; os clientes que a ele responderam; os especialistas em construção de escalas psicométricas; e a colaboração fundamental dos estatísticos. Tudo isso tornou possível o tratamento e a análise corretos da informação fornecida pelos dados que a aplicação do ILOP gerou. Foi assim que, após transformações sucessivas, produto de sua aplicação constante, obteve-se o instrumento definitivo, com sua validação e sua consistência interna, em dezembro de 2004, integrado à segunda edição do meu livro (2005).

O ILOP é um inventário de avaliação do alcance dos objetivos em psicoterapia que busca avaliar o estado e a evolução do cliente em resposta ao tratamento. Compõe-se de um conjunto de itens (perguntas automotivadoras) autoaplicáveis, que constituem a coluna vertebral da terapia breve tal como a conduzimos nesta instituição. O cliente responde a ele na admissão, a cada quatro sessões e em cada uma das entrevistas de manutenção, antes de entrar em cada uma dessas entrevistas. A resposta autoaplicada constitui um primeiro retorno de informação ao cliente sobre o seu estado. Ele recebe um segundo retorno sobre seu estado quando o terapeuta o reinterroga no início da sessão. Por meio dessa retomada da pergunta, o próprio terapeuta recebe um retorno sobre o estado do cliente; e, se ele trabalha atrás do espelho unidirecional, a supervisão também, o que amplia o circuito de feedback. Trabalhar dessa maneira gera uma forte vivência de controle no sistema terapeuta-cliente do CTB, segundo o comentário dos terapeutas da equipe.

A respeito do ILOP, um dos comentários que recebi de um especialista é que se trata de um inventário interessante, que encoraja as pessoas a assumir a responsabilidade por seus problemas e por suas soluções, e de uma maneira admirável de assegurar o acompanhamento com a precisão de quem segue um sulco.

Mas o uso do ILOP, pergunto-me, melhorará os resultados? Ainda não estou em condições de demonstrá-lo cientificamente, mas Lambert e os pesquisadores que trabalham a seu redor demonstraram, sim, o efeito benéfico do feedback. No trabalho que mencionei acima (Lambert et al., 2001), eles concluem:

O feedback melhora os resultados?

Os efeitos do feedback são mais fortes para os pacientes identificados como estando em risco. Quando o terapeuta recebia a informação de que o cliente estava melhorando, as terapias foram mais curtas para um benefício igual. O feedback ao terapeuta permitiu aumentar a adesão ao tratamento entre os clientes que mostravam progresso escasso. Houve, no grupo com feedback, uma redução geral de 2,68% no consumo de sessões. Isso corresponde a uma economia de 60 horas de terapia caso se tivesse dado feedback ao conjunto da amostra. Uns modestos 3% de economia multiplicados por milhares de pacientes resultariam numa redução substancial dos honorários. Nessa pesquisa, os terapeutas tinham orientações de tratamento diferentes, muitos deles subscrevendo uma integração de dois ou mais sistemas teóricos. As orientações mais comuns eram cognitivo-comportamental (42%), psicodinâmica/interpessoal (19%), humanista/existencial (16%), comportamental (6%) ou outras (16%).

O efeito benéfico do feedback é igualmente demonstrado por Hawkins E., Lambert M. et al. (2004). Nessa pesquisa, os pacientes (aqueles que não respondiam a outros tratamentos) foram designados de forma aleatória a um de três grupos: um de tratamento habitual, outro com feedback ao terapeuta, e outro com feedback ao terapeuta e ao paciente. Os autores dessa pesquisa chegam às seguintes conclusões:

Neste estudo, 64% dos pacientes do grupo “feedback ao terapeuta e ao paciente” alcançaram uma melhora confiável em 7,8 sessões. Dois dos terapeutas que dele participaram descreviam a orientação de seu tratamento como principalmente cognitivo-comportamental, interpessoal e humanista. Os pacientes dos dois tratamentos com feedback mostraram, no momento de concluir o tratamento, uma melhora significativamente maior do que os do tratamento habitual, sem aumento médio do número de sessões a que compareceram. Dar feedback aos pacientes e aos terapeutas pode ser uma abordagem viável para melhorar os resultados dos tratamentos.

A mudança clinicamente significativa

Para que haja “mudança clinicamente significativa” (Jacobson et al., 1984), conceito mencionado no parágrafo anterior, dois critérios devem ser preenchidos: 1) que o cliente comece na zona disfuncional e termine na zona funcional; 2) que o escore de mudança se situe na magnitude do que se considera confiável. Em outro trabalho, Jacobson e Truax (1991) indicam que o índice de mudança confiável possui três características: 1) é um valor obtido a partir da diferença dos escores pré-teste/pós-teste, que deve ultrapassar o grau de erro de medida e ser superior a um desvio-padrão da média; 2) a mudança pode ser positiva ou negativa; 3) um valor inferior à mudança confiável (RC) não é considerado uma mudança real. É também por meio do ILOP que buscamos identificar a mudança clinicamente significativa no encerramento e na manutenção dos tratamentos.

Um novo paradigma: a pesquisa centrada no paciente

Seguindo as conexões entre o ILOP e os trabalhos de Lambert que aplicam o paradigma da pesquisa centrada no paciente, remonto a Howard K. I. et al. (1996), que o apresentam. Howard expõe um “novo paradigma: a pesquisa centrada no paciente”. Ele afirma que esse paradigma responde à pergunta: este tratamento funciona para este paciente? Considera que esse paradigma ultrapassa as questões de eficácia e de efetividade. Na pesquisa centrada no paciente, Howard coloca em primeiro plano o acompanhamento dos progressos de um indivíduo ao longo do tratamento e a devolução dessa informação ao profissional, ao supervisor ou ao responsável pelo caso. O ILOP se pergunta permanentemente se este tratamento funciona para este paciente.

Estabeleci outra conexão entre o ILOP e um outro artigo de Howard et al. (1986). Nele estudaram o tempo de tratamento e o benefício do paciente numa metanálise que abrangeu 2.400 pacientes ao longo de trinta anos de pesquisa. Os terapeutas eram profissionais da saúde mental e suas orientações eram geralmente psicodinâmicas ou interpessoais. Nenhuma das terapias era principalmente comportamental nem psicofarmacológica.

Howard concluiu que:

• de 10% a 18% dos pacientes haviam mostrado alguma melhora antes da primeira sessão de psicoterapia;
• na 8^a sessão, pode-se esperar que de 48% a 58% dos pacientes apresentem uma melhora mensurável;
• 75% dos pacientes deveriam ter mostrado uma melhora mensurável ao fim de seis meses de psicoterapia à razão de uma sessão por semana (26 sessões);
• nenhum tratamento é 100% eficaz;
• de maneira preditiva, 85% dos clientes submetidos ao mesmo tratamento melhorariam numa proporção mensurável;
• a porcentagem máxima de melhoras seria atingida em cerca de 52 sessões, à razão de uma por semana;
• 50% dos pacientes que melhoraram em aproximadamente 8 a 13 sessões de tratamento tinham diagnósticos de ansiedade e depressão;
• entre os clientes com diagnóstico borderline, esse nível de melhora ocorreu mais tarde, entre a 13^a e a 26^a sessão segundo as autoavaliações dos pacientes, e ainda mais tarde, entre a 26^a e a 52^a sessão, segundo as avaliações dos clínicos.

A isso se acrescenta a seguinte observação: no início do tratamento, as avaliações da melhora feitas pelos pesquisadores eram inferiores às avaliações subjetivas do bem-estar feitas pelo paciente. Depois da 26^a sessão, o número de pacientes considerados melhorados pelos pesquisadores foi superior à porcentagem de pacientes que achavam ter melhorado. Essas diferenças de apreciação entre o terapeuta e o cliente, quanto ao estado do cliente, merecerão alguma consideração por parte dos terapeutas?

A oitava sessão, tempo-pivô

Um denominador comum aparece: os 50% de pacientes melhorados depois da 8^a sessão em Howard, em 1986, e os estudos de Hawkins, Lambert et al. de 2004, com a possibilidade de alcançar uma melhora confiável na 8^a entrevista, tempo-pivô de uma melhora observável e acessível a terapeutas seriamente formados ou em supervisão.

Considero esse ponto um grande desafio para o ILOP, com o qual já se encontrou o ponto de corte que define — em coincidência com a impressão clínica que a precede e com a avaliação do cliente — se o cliente precisa prosseguir o tratamento ou se está em condições de passar à fase de manutenção.

Além disso, iniciamos uma etapa necessária em toda pesquisa que envolve um instrumento de avaliação: a busca da correlação entre os resultados obtidos com o ILOP e os de outros instrumentos que buscam medir resultados. Para tanto, por sugestão de um especialista, empreendemos uma aplicação conjunta do ILOP com o questionário de resultados (OQ-45.2) de Lambert e o inventário de sintomas SCL-90-R de L. Derogatis. Esses inventários autorrelatados detectam a melhora em domínios de funcionamento e permitem estabelecer comparações com o “funcionamento normal”. Ainda que não sejam específicos das finalidades e do processo da terapia, poderiam estar moderadamente relacionados a eles. Essa comparação permitiria confrontar os resultados desta abordagem terapêutica com resultados provenientes de outros tipos de tratamento.

Para encerrar este trabalho, ergo meu brinde à continuidade, e a que sejamos cada vez mais numerosos a fazer pesquisa em avaliação do alcance dos resultados em psicoterapia.

Este artigo foi publicado em Perspectivas Sistémicas, n° 87, ano 17, julho-agosto de 2005.

Correlação entre o inventário ILOP (Szprachman, R., 2003-2005), o OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e o SCL-90-R, questionário de 90 sintomas (Leonard R. Derogatis, 1977) — segunda parte

(A primeira parte intitula-se: “Pesquisa científica em avaliação de resultados em psicoterapia”. Artigo publicado em Perspectivas Sistémicas, julho-agosto de 2005, ano 17, n° 87.) (*)

Autores: Regina Szprachman; Michael J. Lambert.

A primeira parte da informação sobre os avanços do ILOP (inventário de avaliação do alcance dos objetivos em psicoterapia; Szprachman, 2003-2005) saiu em Perspectivas Sistémicas (julho-agosto de 2005, ano 17, n° 87) sob o título “Pesquisa científica em avaliação de resultados em psicoterapia”. Retomo alguns parágrafos dessa primeira parte para introduzir a segunda. Eu dizia ali: “O ILOP é um inventário de avaliação do alcance dos objetivos em psicoterapia que busca avaliar o estado e a evolução do cliente em resposta ao tratamento. Trabalhar dessa maneira gera uma forte vivência de controle no sistema terapeuta-cliente do CTB, segundo o comentário dos terapeutas da equipe”, equipe que o aplica ininterruptamente desde sua criação em 2003. E prosseguia: “A respeito do ILOP, um dos comentários que recebi de um especialista é que o ILOP é um inventário interessante, que encoraja as pessoas a assumir a responsabilidade por seus problemas e por suas soluções, e uma maneira admirável de assegurar o acompanhamento com a precisão de quem segue um sulco.” Ora, conversando com meu colega e amigo Claudio Des Champs, este, ao saber quem era esse especialista, disse-me: eu teria posto o nome do especialista. Foi de fato Michael J. Lambert — a quem eu havia tão justamente designado como especialista — quem deu essa opinião sobre o ILOP e quem propôs, igualmente, buscar a correlação entre o ILOP, o OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e o SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), aceitando participar dessa parte da pesquisa.

Continuo a retomar a primeira parte: “Além disso, iniciamos uma etapa necessária em toda pesquisa que envolve um instrumento de avaliação: a busca da correlação entre os resultados obtidos com o ILOP e os de outros instrumentos que buscam medir resultados. Para tanto, por sugestão de um ‘especialista’, empreendemos (com a equipe do CTB, a quem devo agradecer pela dedicação) uma aplicação conjunta do ILOP com o OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) e o SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977).” Nas palavras de Lambert: “Esses inventários autorrelatados detectam a melhora em domínios de funcionamento e permitem estabelecer comparações com o ‘funcionamento normal’. Ainda que não sejam específicos das finalidades e do processo da terapia, poderiam estar moderadamente relacionados a eles. Essa comparação permitiria confrontar os resultados desta abordagem terapêutica com resultados provenientes de outros tipos de tratamento.” O CTB pôs-se ao trabalho e, após seis meses de labuta árdua, estou em condições de comunicar que o ILOP correlaciona significativamente com os inventários mencionados. O ILOP correlaciona significativamente, na etapa inicial, no momento em que o resultado buscado é alcançado e durante a etapa de manutenção, em todas as escalas e subescalas, com o OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert, 1994) e o SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). Isso significa que ele correlaciona significativamente com as três subescalas do OQ-45.2, denominadas sintomas de mal-estar, relações interpessoais, papel social, assim como com o resultado total. Correlaciona igualmente de maneira significativa com o SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), com os índices globais, o índice de mal-estar subjetivo e as dimensões sintomáticas: depressão, hostilidade, ansiedade, obsessões e compulsões, psicoticismo, ideação paranoide, sensibilidade interpessoal, somatizações. Confesso a vocês que isso me pareceu dos mais impressionantes: o ILOP, que explora de forma interacional a autoavaliação que o sujeito faz da evolução de seu mal-estar ao longo da psicoterapia, correlaciona com instrumentos que avaliam o mal-estar, fundamentalmente, através de domínios de funcionamento.

E esses resultados, que aporte trazem para o campo da psicoterapia? Este: com o ILOP, na marcha rumo ao alcance dos resultados, o cliente pode decidir (identificação da meta em termos de coconstrução) para onde vai em sua terapia, com, em relação aos instrumentos com que é comparado, uma diferença a seu favor: a de beneficiar ainda mais o tratamento, representando o resultado com um apoio quantitativo e gráfico. Há também esta possibilidade: seguindo o ILOP, o sistema terapêutico pode evitar desviar-se do curso do tratamento, uma vez que ele é “como um sulco da terapia”, conforme diz também Lambert.

Bem, na realidade o desafio continua. Terá de ser provado — e tudo passa sempre pela prova! — que outro tipo de psicoterapia obtenha resultados correlacionáveis aos do ILOP no CTB.

Para encerrar esta segunda parte, ergo novamente meu brinde à continuidade, e a que sejamos cada vez mais numerosos a fazer pesquisa em avaliação do alcance dos resultados em psicoterapia.