Introdução

Durante os primeiros anos da pandemia da doença por coronavírus 2019 (covid-19), a incidência dos transtornos alimentares aumentou (Nicholls, 2023; Taquet et al., 2022). A anorexia nervosa (AN) é um transtorno psiquiátrico grave, caracterizado por restrição da ingestão alimentar (que resulta em redução do peso corporal), medo intenso de ganhar peso e percepção distorcida do corpo e do peso (American Psychiatric Association, 2013). Na Holanda, cerca de 1.300 novas pessoas desenvolvem AN a cada ano (Centro Holandês de Saúde da Juventude; Jeugdgezondheid, 2013). Em um grande estudo de coorte, a prevalência de AN ao longo da vida na adolescência foi estimada em 1,7% (Smink et al., 2014). Os transtornos alimentares podem surgir em qualquer faixa etária, mas a AN costuma se desenvolver na adolescência ou no início da vida adulta. A maior incidência de AN foi encontrada entre 15 e 19 anos de idade (Smink et al., 2016; Van Son et al., 2006). A AN está associada a altas taxas de morbidade e de mortalidade. Tem prognóstico relativamente ruim: menos da metade das pessoas se recupera, um terço melhora e 20% permanecem cronicamente doentes (Dobrescu et al., 2020). De todos os transtornos psiquiátricos, a AN tem a maior morbidade: 5% das pessoas afetadas morrem em 10 anos, cerca de 20% por suicídio e as demais por disfunções somáticas decorrentes da restrição alimentar (Arcelus et al., 2011; American Psychiatric Association, 2013).

Como o transtorno começa na adolescência, muitas pessoas jovens com AN moram com os pais e, quando há, com os irmãos. Cuidar de uma pessoa adolescente com AN tem grande impacto sobre os pais e outras pessoas cuidadoras e muitas vezes leva a ansiedade, depressão e queda da qualidade de vida (Anastasiadou et al., 2014). Pais e mães de pessoas com AN vivem altos níveis de estresse e uma pesada sobrecarga de cuidado (Zabala et al., 2009). Poucos estudos se dedicaram ao estresse parental em pais e mães de adolescentes com AN. Rhind et al. (2016) mostraram que as mães dedicam mais tempo do que os pais a comportamentos de cuidado, como preparar a comida e oferecer apoio emocional ao filho ou à filha. Além disso, as mães sentem mais estresse e apresentam mais comportamentos de acomodação do que os pais (Kyriacou et al., 2008). Para os pais, é muito difícil ajudar a criança a restabelecer o padrão alimentar sem se envolver em conflitos ou sem se acomodar ao comportamento exigente decorrente do transtorno alimentar. Por exemplo, os pais compram alimentos específicos ou preparam refeições separadas, permitem que a criança coma no próprio quarto ou precisam estar presentes em todo momento em que ela come alguma coisa. Esse comportamento de acomodação de quem cuida prediz tanto o sofrimento psicológico quanto a sobrecarga de cuidado (Coomber e King, 2012) e tem efeito negativo nos resultados do tratamento (Salerno et al., 2016). A acomodação foi identificada como fator de manutenção da AN, segundo o modelo cognitivo-interpessoal, que afirma que as respostas disfuncionais de quem cuida (como as acomodações) reforçam os sintomas e contribuem para sua manutenção (Fox e Whittlesea, 2017; Treasure e Schmidt, 2013).

As diretrizes europeias enfatizam a grande relevância do envolvimento dos membros da família no tratamento da AN (Herpertz-Dahlmann et al., 2015). O tratamento baseado na família (FBT, family-based treatment), ou terapia familiar de Maudsley, demonstrou ser o tratamento mais eficaz para jovens com AN, para restaurar o peso e melhorar os sintomas (Lock, 2015; Treasure et al., 2015). Em várias fases, os pais aprendem a supervisionar a ingestão alimentar e os comportamentos compensatórios. Depois de alcançado um ganho de peso suficiente, os pais aprendem a devolver gradualmente a responsabilidade. Isso abre mais possibilidades de um desenvolvimento adequado à idade da criança.

Outra opção de tratamento complementar para famílias de jovens com AN é a resistência não violenta (NVR). A NVR se concentra na desescalada, na presença, no apoio social e na resistência ao comportamento autodestrutivo, por parte dos pais ou de quem cuida (Omer e Wiebenga, 2015). A NVR busca reduzir a impotência dos pais e seu comportamento de acomodação, que é muito prevalente (Anastasiadou et al., 2014). Em especial, a função de ancoragem da NVR fornece uma justificativa adicional para o trabalho com famílias de uma criança com AN. Uma ancoragem mais firme no papel parental torna os pais capazes de ajudar a criança, lidando com a pressão da AN (Shimshoni et al., 2022). A NVR ensina os pais e quem cuida a combater, de maneira não violenta, o comportamento agressivo, autodestrutivo ou de risco de crianças e jovens. O método NVR foi desenvolvido por Haim Omer (Omer e Wiebenga, 2015) e se baseia em métodos não violentos aplicados no campo social, por exemplo por Gandhi e Martin Luther King. De início, a NVR se destinava aos pais de jovens com problemas de comportamento. Nos últimos anos, foi usada com sucesso em famílias de crianças com ansiedade ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtornos alimentares, recusa escolar, dependência, deficiência intelectual leve e transtorno do espectro autista (TEA) (Omer e Wiebenga, 2015). Além disso, a NVR tem sido aplicada tanto em escolas quanto em contextos de internação. Demonstrou-se que a NVR também é eficaz para reduzir as medidas coercitivas adotadas pela equipe (Van Gink et al., 2018).

A NVR se concentra principalmente em mudar a atitude e o comportamento dos pais, de quem cuida ou das equipes profissionais diante do comportamento problemático da criança, até a adolescência, ancorando-os assim em seu papel parental ou de cuidado. Os pais aprendem a se posicionar contra esse comportamento, como a recusa em comer, os comportamentos compensatórios (movimentar-se, usar laxantes, vomitar) e a perda de peso. Ao mesmo tempo, os pais aprendem a aumentar sua presença e a apoiar cada vez mais a criança. Além disso, os pais aprendem a pedir ativamente o apoio da própria rede social para se posicionar diante do comportamento problemático (Omer e Lebowitz, 2016); ver também o apêndice 1 para uma descrição detalhada dos elementos. Com isso, os pais sentem menos impotência e mais apoio, e observam uma diminuição do comportamento agressivo e autodestrutivo da criança (Weinblatt e Omer, 2008).

Os pais de jovens com comportamento agressivo e autodestrutivo oscilam entre ceder e se irritar. Diante da permissividade parental, os jovens fazem mais exigências e os pais tendem a fazer mais concessões. Os pais passam a ignorar cada vez mais o comportamento negativo para evitar o confronto e então sentem mais impotência. Na raiva, instala-se uma luta de poder entre pais e jovens, e a animosidade mútua aumenta. Em consequência, a pessoa jovem apresenta comportamentos mais extremos para reforçar sua posição de poder. A NVR enfatiza a importância de romper os padrões negativos de interação e restaurar uma interação parento-filial positiva. Os pais aprendem a fazer gestos de respeito e de reconciliação para mostrar seu amor incondicional pela criança (Omer e Wiebenga, 2015).

Em contexto ambulatorial, a NVR é oferecida tanto em grupos de pais quanto em tratamento familiar individual. Até onde sabemos, nenhum estudo foi realizado ainda sobre o treinamento parental em NVR e sua possível contribuição para o tratamento da AN na adolescência. Ainda assim, ela foi sugerida como alternativa de tratamento nos transtornos alimentares (Shimshoni et al., 2022). Além disso, a terapia familiar para jovens com AN já evolui para diversas formas de tratamento, incluindo o trabalho apenas com os pais (Hughes et al., 2015).

O objetivo deste estudo piloto é investigar os resultados do tratamento em jovens com AN e seus pais após um treinamento parental em grupo em NVR, acrescentado aos cuidados habituais (ver abaixo). Focamos no estresse parental percebido e na interação parento-filial como as medidas de resultado mais importantes. Em consonância com as diretrizes de tratamento da AN (Salerno et al., 2016), a NVR dá muita atenção à redução do comportamento de acomodação dos pais. Levantamos a hipótese de que, após o treinamento parental em NVR, os pais de jovens de 12 a 18 anos com AN relatariam menos estresse parental. Além disso, no treinamento em NVR, os pais praticam várias intervenções para evitar uma interação parento-filial permissiva ou hostil demais. Também praticam gestos de reconciliação para alcançar uma interação parento-filial positiva. Por isso, em segundo lugar, levantamos a hipótese de que os pais viveriam menos conflitos com a criança e descreveriam a interação parento-filial como mais positiva. Em terceiro lugar, seguindo os resultados de Weinblatt e Omer (2008), levantamos a hipótese de que, após o treinamento parental em NVR, os pais relatariam menos problemas psicossociais na criança. Por fim, a sobrecarga dos pais está relacionada aos sintomas de AN da criança (Matthews et al., 2018; Ohara et al., 2016). Portanto, em segundo lugar, levantamos a hipótese de que haveria associação entre a variação dos escores de estresse parental e a variação do índice de massa corporal (IMC).

Materiais e métodos

Critérios de inclusão e de exclusão / participantes

Para este estudo, os pais podiam ser incluídos se a criança (de 11 a 17 anos, com diagnóstico de AN e baixo peso significativo) tivesse sido encaminhada à Levvel entre junho de 2018 e junho de 2019. Os critérios de exclusão foram: criança legalmente incapaz / QI inferior a 85, domínio insuficiente do neerlandês por parte dos pais, abuso de substâncias pelos pais ou participação anterior dos pais em um treinamento parental em NVR.

Procedimento

O Comitê de Ética em Pesquisa Médica do Academic Medical Center declarou que a lei sobre pesquisa médica envolvendo seres humanos não se aplicava ao estudo (número de referência W18_208 # 18.251), uma vez que apenas questionários não incriminatórios foram aplicados. Por isso, não foi necessária uma aprovação ética completa do estudo. Quando as famílias preenchiam os critérios, a pessoa profissional responsável pelo atendimento as convidava para o estudo. O consentimento livre e esclarecido foi obtido por escrito de cada pai, mãe e jovem do estudo antes da participação. Em seguida, o conjunto dos pais do estudo participou do treinamento parental em NVR seguinte.

Avaliações

Foram realizadas várias avaliações: uma avaliação inicial antes do treinamento (T0), uma avaliação logo após o treinamento (T1) e um seguimento 3 meses depois do treinamento (T2). As avaliações consistiram em questionários bem validados, com características psicométricas suficientes e com dados normativos disponíveis. Os pais preenchiam os questionários em um ambiente digital seguro que gerava automaticamente os escores brutos e padronizados.

Medidas

Informações demográficas

O gênero e a idade dos jovens e dos pais foram obtidos no prontuário. O IMC (Talma et al., 2010) de cada jovem foi registrado nas três avaliações. Para o cálculo do IMC, utilizou-se a pesagem mais próxima realizada nos cuidados habituais, para reduzir a sobrecarga dos jovens. O intervalo entre a avaliação e a pesagem variou de zero a 4 dias, exceto em uma medida de seguimento de uma jovem, que se afasta de T2 por causa do encerramento do prontuário.

Estresse parental

O estresse parental foi medido em T0, T1 e T2 com o questionário holandês Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL, que pode ser traduzido como Questionário de Estresse Parental; Vermulst et al., 2015). O OBVL é um questionário para pais e mães de crianças de 0 a 18 anos, no qual cada respondente indica, numa escala de quatro pontos, seu grau de concordância com trinta e quatro afirmações. As respostas são: 1 = não se aplica, 2 = aplica-se um pouco, 3 = aplica-se bastante, 4 = aplica-se completamente. O OBVL tem cinco subescalas. A escala “problemas na relação parento-filial” refere-se ao grau em que o pai ou a mãe percebe a relação com a criança como pesada e problemática. A “escala de problemas na criação” diz respeito ao grau em que a criação da criança é vivida como pesada, com a sensação de ter competências insuficientes para exercer um controle adequado. A escala “humor deprimido” refere-se ao grau de (in)satisfação consigo e com as próprias condições de vida. A “escala de restrição de papel” refere-se ao grau em que o papel parental é vivido como uma restrição da própria liberdade e como uma frustração nas tentativas de manter a própria identidade. A escala “queixas de saúde” diz respeito ao grau em que a pessoa se sente saudável e em forma. A soma de todas as questões forma um escore total de estresse parental. Em todas as escalas, escores altos representam um alto grau de estresse parental percebido. A confiabilidade do escore total e das subescalas se mostrou de suficiente a boa (alfa de Cronbach: escore total 0,89, subescalas 0,74-0,87), e o OBVL demonstrou forte validade de construto, inclusive para discriminar pais e mães com e sem estresse parental (Vermulst et al., 2015).

Interação parento-filial

A interação parento-filial foi avaliada em T0, T1 e T2 com o questionário holandês Ouder-kind Interactievragenlijst – revised (OKIV-R, que pode ser traduzido como Questionário de Interação Pais-Criança Revisado; Lange, 2001). O OKIV-R mede as relações dentro da família e é preenchido por pais e mães de crianças de 8 a 18 anos. As perguntas tratam de comportamentos concretos, opiniões e afeto entre pai ou mãe e criança. É composto de vinte e um itens. Há uma versão para pais e outra para mães, que informam sobre sua relação individual com a criança. Cada respondente indica, numa escala de cinco pontos, seu grau de concordância com uma afirmação sobre a frequência de um comportamento (1 = nunca, 2 = quase nunca, 3 = às vezes, 4 = quase sempre, 5 = sempre). Os itens se somam em um escore total e dois escores de escala: manejo de conflitos (qualidade na prevenção e na resolução de conflitos) e aceitação (afeto, conforto, proteção, orgulho). Um escore alto significa uma relação parento-filial de aceitação, com autoridade adequada. Tanto para a versão original (Lange et al., 1997) quanto para a revisada (Lange, 2001), a confiabilidade se mostrou de suficiente a boa.

Problemas psicossociais

Os problemas psicossociais dos jovens foram avaliados com o Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ, Strengths and Difficulties Questionnaire; Goedhart et al., 2003), destinado a pais e mães de crianças de 4 a 18 anos. O SDQ é composto de vinte e cinco questões, respondidas numa escala de três pontos. As respostas possíveis são: 0 = falso, 1 = mais ou menos verdadeiro e 2 = verdadeiro. O SDQ tem cinco subescalas: problemas emocionais, problemas de comportamento, déficit de atenção e hiperatividade, problemas com os pares e comportamento pró-social. As quatro primeiras subescalas (isto é, sem o comportamento pró-social) se somam em um escore total de problemas. Além disso, há oito perguntas adicionais sobre o impacto das dificuldades percebidas na adaptação psicossocial e sobre a sobrecarga para as outras pessoas. Para o escore total da versão para pais do SDQ, encontrou-se boa confiabilidade (alfa de Cronbach 0,82; Theunissen et al., 2019).

Intervenção: treinamento parental em NVR (ver o apêndice 1)

O treinamento parental em NVR foi oferecido em grupos, segundo um manual interno (Ottenbros e Stelt, 2016). De quatro a seis sessões somavam em média 10 horas de tratamento, ao longo de um período médio de 2 meses. Os grupos eram conduzidos por duas pessoas formadoras muito experientes e certificadas em NVR. Antes do treinamento, era feita uma entrevista inicial com os pais. Depois, era feita uma entrevista de encerramento. As sessões de grupo se concentravam na compreensão dos princípios da NVR, na troca de experiências entre os pais e na prática de intervenções concretas para se posicionar contra o comportamento problemático (como a privação alimentar). São abordados vários temas: as escaladas entre os pais e a criança, a presença parental, as normas e os valores, as prioridades, o envolvimento da rede de apoio e várias intervenções (como os “atos de reparação”, o “anúncio” e o “sit-in”). Psicoeducação, discussão em grupo, dramatização, feedback do grupo, feedback de quem conduzia o grupo e tarefas de casa foram usados durante as sessões de grupo.

Características do treinamento parental em NVR

Os grupos de pais eram compostos por diferentes casais de pais de crianças com diversos problemas psiquiátricos. O número de pais em cada treinamento dependia do número de inscrições. Os pais de crianças com AN que entraram no estudo não se inscreveram ao mesmo tempo e participaram de grupos de treinamento parental em NVR diferentes, mas comparáveis.

Cuidados habituais

Paralelamente ao treinamento parental em NVR, as famílias recebiam os cuidados habituais, que consistiam em FBT e acompanhamento médico de cada jovem. No FBT, os pais recebiam o convite de praticar o acompanhamento dos momentos de refeição. Nesses momentos, recebiam incentivo para usar os princípios aprendidos no treinamento parental em NVR, para acompanhar a criança sem entrar em brigas, mas ficando ao lado dela no caminho da recuperação. O acompanhamento médico consistia em pesagens diárias a semanais; controles somáticos básicos, como pressão arterial e frequência cardíaca, eram monitorados durante a fase de realimentação. Além disso, cada jovem passava por consulta pediátrica, com exames laboratoriais de rotina, eletrocardiograma e densitometria óssea.

Análises estatísticas

Foi usado um teste não paramétrico porque, dado o número limitado de pontos de dados e o fato de que, para algumas adolescentes, dois pais respondiam, não era possível afirmar nada sobre a normalidade da distribuição nem sobre a independência dos pontos de dados. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi escolhido para permitir comparar os resultados dos diferentes momentos de medida. As correlações entre a variação do IMC de T0 a T2 e a variação da sobrecarga parental de T0 a T2 foram calculadas com o r de Pearson.

Resultados

Características dos pais do estudo e de suas filhas com AN

Ao todo, o convite foi feito a dezessete pais e mães, dos quais nove preenchiam os critérios e aceitaram. Os resultados de três dessas pessoas não puderam ser incluídos nas análises por causa de dados faltantes nos questionários, o que resultou numa amostra final de seis pais e mães. A idade média dessas seis pessoas (quatro mães e dois pais, de um total de quatro adolescentes) era de 50,4 anos [amplitude 47,8-54,8 anos; desvio padrão (DP) 2,7]. A idade média das adolescentes participantes (todas meninas) era de 15,4 anos (amplitude 12,10-18,0; DP 2,5). O IMC médio em T0 era de 16,1 (amplitude 14,7-17,4; DP 1,39).

Variações no estresse parental, na interação parento-filial, no IMC e nos problemas psicossociais das adolescentes

As variações no escore total de estresse parental são mostradas na figura 1. De T0 a T2, o estresse parental diminuiu em média para todo o grupo de pais e mães. De T0 a T1, observou-se aumento do estresse parental em duas pessoas, mas diminuição nas outras quatro. A figura 2 mostra que, em média, houve diminuição nas cinco subescalas de estresse parental de T0 a T2. De T0 a T1, houve aumento do estresse parental nas subescalas humor deprimido, queixas de saúde e relação parento-filial. O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon mostra uma variação significativa do estresse parental de T0 a T2 (p = 0,028) e de T1 a T2 (p = 0,027), mas não de T0 a T1 (p = 0,833; tabela 1).

Quanto à interação parento-filial (figura 3), observou-se aumento do escore total em cinco respondentes de T0 a T2, o que significa uma percepção mais positiva da interação parento-filial. Observou-se diminuição do escore total em uma pessoa de T0 a T2. De T0 a T1, houve diminuição do escore total em três respondentes, enquanto o escore permaneceu igual em uma. De T1 a T2, houve diminuição dos escores totais em duas pessoas, enquanto nas demais o escore total aumentou. Como mostra a tabela 2, não foram encontradas variações significativas nos escores de interação parento-filial de T0 a T1 (p = 0,680) nem de T1 a T2 (p = 0,248). No entanto, encontrou-se uma tendência positiva não significativa de T0 a T2 (p = 0,09).

Todas as pessoas respondentes relataram menos problemas psicossociais nas filhas de T0 a T2 (figura 4). As medidas pré e pós diferiram significativamente (p = 0,027) (tabela 3). Nas medidas de IMC (figura 5), as quatro adolescentes apresentaram tendência de alta de T0 a T1. Em três das quatro adolescentes, houve também aumento de T1 a T2; em uma adolescente, o IMC permaneceu estável. Por fim, a correlação entre a variação do IMC de T0 a T2 e a variação do estresse parental de T0 a T2 não foi significativa (r = 0,195, p = 0,711).

Discussão e conclusão

Neste estudo piloto, investigamos a influência do treinamento parental em NVR sobre o estresse parental e a interação parento-filial em pais e mães de jovens com AN. Esses resultados preliminares são promissores e justificam novas pesquisas. Em primeiro lugar, observou-se diminuição do escore total de estresse parental após a participação no treinamento parental em NVR. Em segundo lugar, para a interação parento-filial, não houve variação significativa de T0 a T1 nem de T1 a T2, mas encontrou-se uma tendência não significativa de T0 a T2. Uma possível explicação para esse resultado podem ser os níveis bastante altos de interação parento-filial positiva no início do estudo. Não está claro se a desejabilidade social influenciou o modo como os pais preencheram a medida de interação parento-filial. Em terceiro lugar, também se encontrou uma variação positiva nos problemas psicossociais, relatados pelos pais, das filhas com diagnóstico de AN. Por fim, a variação do IMC não esteve significativamente associada à variação do estresse parental. Essa ausência de correlação entre estresse parental e IMC não é um caso isolado. Matthews et al. (2018) já haviam constatado que a percepção subjetiva dos pais sobre as consequências da AN da criança é indicativa de estresse parental, independentemente da gravidade dos sintomas da AN.

Este estudo piloto é o primeiro a investigar os resultados do tratamento com NVR para pais e mães de jovens com AN. Pesquisas futuras devem se concentrar em testar a eficácia da NVR num delineamento maior e mais controlado. Como este foi um estudo piloto aberto, é possível que as variações encontradas no estresse parental e nos problemas psicossociais se devam aos cuidados habituais que as famílias recebiam paralelamente ao tratamento com NVR. Neste estudo piloto, o IMC foi usado como medida de resultado. Para estudos futuros, que abranjam um período maior, o ganho de peso poderia ser uma medida melhor, já que a relação peso/altura muda com o aumento da altura. Além disso, outras medidas de resultado também deveriam ser consideradas, por exemplo o estilo parental, o apego, a qualidade de vida dos pais e outros parâmetros de recuperação da AN. Outras sugestões são examinar fatores mediadores, como a duração do tratamento, o número de internações e a modalidade do tratamento (em nosso programa ambulatorial). A acomodação familiar também pode ser considerada um fator mediador, já que uma análise de rede mostrou recentemente que a acomodação está de fato envolvida na manutenção da AN (Monteleone et al., 2023).

Embora preliminares, os resultados deste estudo piloto sugerem que a NVR pode ser uma alternativa de tratamento viável para famílias de jovens com AN. Mais especificamente, quando o comportamento de acomodação dos pais é um elemento central dos sintomas do transtorno alimentar, a NVR pode ser considerada um complemento aos cuidados habituais. Além disso, a NVR pode ser aplicada mesmo quando a pessoa jovem recusa o tratamento, de modo que oferece uma opção adicional aos pais, ao lado das opções de terapia familiar já disponíveis. Pesquisas futuras devem examinar a eficácia da NVR para reduzir o estresse parental, melhorar a interação parento-filial e os desfechos da AN.

Apêndice 1: a resistência não violenta

• Autocontrole/desescalada: o comportamento autodestrutivo da pessoa adolescente costuma provocar duas reações nos pais. Ou os pais entram em confronto com a criança (isto é, escalada simétrica, por exemplo insistir para que coma), ou cedem (isto é, escalada complementar, por exemplo ignorar o comportamento negativo). Ambas têm consequências negativas. No confronto, a hostilidade mútua aumenta e a criança se esforça mais para persistir no comportamento alimentar autodestrutivo. Ao ceder, as exigências da criança e do transtorno alimentar aumentam. Os pais trabalham para resistir ao comportamento, em vez de controlá-lo, e também para se concentrar no próprio comportamento, em vez de no comportamento da criança. Na desescalada, os pais aprendem a adiar sua reação (primária), para ter mais autocontrole sobre o próprio comportamento.
• Presença: a presença dos pais pode diminuir, mental ou fisicamente, em consequência do transtorno alimentar. Mentalmente, o transtorno alimentar domina os pensamentos da pessoa adolescente, deixando menos espaço para os pais. Fisicamente, adolescentes se recolhem no quarto ou passam cada vez mais tempo nas redes sociais. Na NVR, os pais recebem treinamento para aumentar sua presença, tanto física (comer mais perto quando a pessoa adolescente insiste em comer no próprio quarto) quanto mental (enviando mensagens apenas de apoio ou de carinho ou deixando bilhetes no quarto).
• Apoio social: as famílias de uma criança com transtorno alimentar ficam cada vez mais isoladas dos contatos sociais, por vários motivos, por exemplo o tabu de falar sobre o transtorno alimentar ou o fato de receber menos visitas. Para encontrar ajuda em suas dificuldades, os pais podem buscar apoio social em sua rede, pedindo à família, a amizades, à vizinhança ou a outras pessoas próximas que ajudem a combater o transtorno alimentar. Cada membro da rede pode ter sua própria forma de ajudar. Por exemplo, sair com a pessoa adolescente, sair com os pais ou simplesmente oferecer apoio emocional por mensagens ou telefonemas.
• Resistência ao comportamento destrutivo: como o comportamento alimentar autodestrutivo pode ser muito persistente, os três princípios acima nem sempre bastam para os pais. Nessa situação, os pais podem decidir resistir ativamente ao comportamento da criança. Pede-se que listem vários comportamentos problemáticos e decidam qual abordar primeiro. Pode ser um comportamento da criança (recusar comida, movimentar-se em excesso ou vomitar) ou um comportamento dos próprios pais (comprar alimentos específicos, os lugares onde os membros da família comem ou não convidar outras pessoas para jantar). Ao focar em um comportamento específico, o programa busca que os pais entrem em acordo com mais facilidade e discutam menos sobre como agir. Além disso, a NVR lhes oferece várias técnicas de intervenção. Os “atos de reparação” ou “gestos de reconciliação” são comportamentos destinados a reparar relações danificadas e a apelar à responsabilidade da criança. Pede-se à criança um pedido claro de desculpas, acompanhado de um ato simbólico de reparação. O “pedido de solução” pode ser o passo seguinte, quando vários atos de reparação foram pedidos, mas o comportamento destrutivo continua. Ao pedir à criança que proponha a solução, reforça-se novamente sua responsabilidade e sua autonomia. O “anúncio” é uma mensagem semiformal dos pais à criança, na qual declaram que vão resistir ao comportamento (auto)destrutivo e não vão mais mantê-lo em segredo. Isso pode ser visto como a abertura de uma nova fase, em que os pais afirmam sua posição de maneira controlada. Por fim, o “sit-in” consiste na entrada dos pais no quarto da criança (com uma pessoa de apoio presente ou conectada por meio da tecnologia), após o que dizem algo como: “Estamos aqui porque não estamos mais dispostos a aceitar o tipo de comportamento (auto)destrutivo que você teve hoje. Vamos ficar aqui esperando uma proposta sobre como esse comportamento pode acabar.” Em seguida, os pais ficam em silêncio por 30 a 60 minutos. Em todas as técnicas de intervenção, os pais recebem apoio para preparar a intervenção e para lidar com as possíveis reações da criança.