Evolução histórica

As origens psicológicas da psicoterapia cognitiva remontam às diversas evoluções de várias escolas de psicologia.

Os fundadores modernos dessa psicoterapia são Albert Ellis e Aaron Beck.

Ellis (1913) modificou progressivamente seu modelo terapêutico, partindo de uma perspectiva psicanalítica bastante clássica, passando por uma perspectiva neofreudiana, até chegar ao seu próprio modelo. Ao longo dessas modificações, observou que a porcentagem de sucesso de seus tratamentos aumentava, e que os pacientes, embora pudessem ter uma compreensão adequada de seu comportamento (insight), geralmente não o modificavam e estagnavam nesse nível. Em 1958, publicou seu célebre modelo A-B-C para a terapia. Nesse modelo, afirmava que os transtornos emocionais não decorrem diretamente dos acontecimentos da vida atual nem dos acontecimentos passados, mas de certas crenças irracionais ou exigências que o próprio sujeito adquiriu e nas quais “se autodoutrina”. Paralelamente, aproximava-se da terapia comportamental ao propor métodos ativos para modificar essas exigências. Sua terapia constitui o que se chama de “terapia racional-emotiva”.

A psicoterapia cognitiva é a mais jovem das grandes orientações da psicoterapia. Surgida ao longo dos anos 1970, adquiriu seu prestígio quando demonstrou, em um célebre estudo do NIMH (National Institute of Mental Health), que era capaz de obter excelentes resultados no tratamento da depressão.

Beck, em particular, foi quem desenvolveu e trouxe respostas muito úteis para a abordagem terapêutica da depressão. Ele observa que, nesse transtorno como em outros transtornos emocionais (Beck, 1967, 1976), a estrutura das experiências dos indivíduos determina seus sentimentos e suas condutas. Esse conceito de estrutura cognitiva recebe com frequência outros nomes, como o de “esquema cognitivo” e, no campo clínico, o de “pressupostos pessoais” (Beck, 1979). Eles equivalem às crenças irracionais na concepção de Ellis.

Os elementos primordiais são: no plano psicopatológico, a tríade das visões negativas, a hipótese da existência de esquemas de vulnerabilidade, a presença de esquemas disfuncionais e a ativação de mecanismos disfuncionais; no plano terapêutico, as intervenções sobre os pensamentos automáticos, o confronto das distorções e a reestruturação cognitiva (Fernández-Álvarez, 2000).

O que há de revolucionário no novo paradigma científico da depressão segundo Beck?

Em primeiro lugar, ele se centra no paradigma pessoal do paciente. Em segundo lugar, conceitualiza esse paradigma em termos de revolução cognitiva. Nesse sentido, o que se chama de novo paradigma científico da depressão sustenta que “o paradigma pessoal do paciente, quando ele se encontra em estado depressivo, dá lugar a uma visão deformada de si mesmo e do mundo. Suas ideias e crenças negativas lhe parecem uma representação verídica da realidade, mesmo quando parecem inverossímeis aos outros, e a ele próprio quando não está deprimido”.

Postulados básicos do modelo clássico

Segundo o modelo clássico de Beck, os postulados gerais sobre os quais se apoia a terapia cognitiva são os seguintes:

1) As ideias ou crenças influem nos estados afetivos (e os modificam). Algumas são responsáveis pela gênese dos transtornos psicológicos. O sucesso da terapia depende da possibilidade de mudar essas crenças.

2) O desenvolvimento de um transtorno se apoia na vulnerabilidade cognitiva do indivíduo para produzir sintomas depressivos. Essa vulnerabilidade é o resultado da operação de certos esquemas ou padrões de inadequação, fracasso ou perda.

3) Esses esquemas são representados por atitudes disfuncionais do tipo “se alguém que eu amo não me ama, eu não sou nada”. Os pensamentos automáticos que favorecem o aparecimento dos sintomas depressivos se valem de distorções cognitivas.

4) O que produz as ações deformadas é a ativação de diferentes esquemas. Existem três tipos principais:

5) Quando o indivíduo se depara com certos acontecimentos negativos que ativam sua vulnerabilidade cognitiva, desenvolvem-se sinais negativos em relação a si mesmo, ao mundo e ao futuro.

6) Em consequência, aparecem os sintomas negativos que caracterizam a depressão.

Os erros sistemáticos que ocorrem no pensamento do deprimido mantêm a crença do paciente na validade de seus conceitos negativos, mesmo na presença de provas contrárias (Beck, 1967).

Modelos alternativos

Várias modificações foram introduzidas no modelo original, algumas das quais foram apoiadas pelo próprio Beck. Essas mudanças fizeram parte da evolução natural de um modelo posto à prova na prática clínica e na pesquisa. Mas foram também fruto das críticas dirigidas ao modelo inicial, que podem ser resumidas assim:

• Não levar em conta o peso dos fatores negativos do ambiente e superdimensionar os fatores internos.
• A constatação de que os deprimidos não distorcem mais do que os não deprimidos: apenas têm maior tendência a fazê-lo de maneira mais negativa.
• O questionamento da hipótese relativa ao efeito da cognição sobre o afeto como causa unidirecional.
• A inconsistência da objetividade da teoria e da ideia de que caberia ao terapeuta decretar o que é real.
• Críticas quanto à ênfase dada aos processos racionais e conscientes.

Novos modelos de psicoterapia cognitiva surgiram, que seus defensores apresentam como distintos dos de Ellis e de Beck mencionados acima. Esses novos modelos são chamados de “construtivistas”, em oposição aos modelos “racionalistas”.

Fundamentalmente, eles se diferenciam dos anteriores em vários pontos: segundo Mahoney e Gabriel (1987), não se pode conceber uma “realidade” objetiva independente do sujeito; tampouco se pode afirmar sempre a primazia da cognição sobre a emoção ou sobre a ação; por fim, sustentam que a terapia não se constitui como um trabalho psicoeducativo de correção de cognições errôneas, mas como uma reconstrução da coerência própria do sistema cognitivo do paciente. Entre as linhas terapêuticas marcantes desse movimento figuram a “terapia cognitiva evolutiva” de Mahoney (1991), a “terapia cognitiva estrutural” de Guidano e Liotti (1985) e a “terapia cognitiva narrativa” de Gonçalves (1992).

Distorções cognitivas

As pessoas deprimidas são propensas a distorções no processamento da informação. Mantêm sua crença na validade de seus conceitos negativos, mesmo quando encontram provas contrárias (Beck, 1976, 1979).

As distorções cognitivas que se apresentam com mais frequência e que estão na base das crenças ou pressupostos disfuncionais são as seguintes:

Essas maneiras de distorcer dificultam a possibilidade de tirar proveito das experiências positivas ou da correção das percepções. O pensamento dessas pessoas é dominado por esquemas negativos que organizam as cognições, as quais contêm as crenças nucleares e as suposições subjacentes que geram os vieses no processamento da informação.

Esses esquemas se ativam diante dos acontecimentos negativos, ou permanecem silenciosos, exceto nas formas cronicamente perturbadas, em que sua ativação é contínua.

Psicoterapia cognitiva: o quê e como

A terapia cognitiva postula que a possibilidade de reconhecer e examinar as crenças negativas dos pacientes e suas tendências na maneira de processar a informação pode reduzir seu mal-estar e torná-los mais eficazes para enfrentar os desafios da vida.

Para dizê-lo de forma simples, os pensamentos influenciam os sentimentos e a conduta; ao mudar os pensamentos, mudarão os sentimentos e as condutas.

O papel mais importante do terapeuta será ajudar seus pacientes a utilizar técnicas para identificar e examinar seus pensamentos, e modificar assim crenças e condutas disfuncionais.

Os objetivos últimos do terapeuta são que os pacientes possam utilizar esses pensamentos de maneira independente.

Essas competências são importantes não só para reduzir os sintomas, mas também para reduzir a frequência das recaídas.

A terapia é conduzida de maneira estruturada e colaborativa, a fim de atingir seus objetivos por meio de três ações: explorar, examinar e experimentar, que ajudarão o paciente em seu processo de substituição dos pensamentos negativos ou disfuncionais por outros, mais adaptativos ou funcionais.

A primeira etapa consiste, portanto, em explorar suas crenças ou, em outras palavras, seu sistema de significados pessoais.

A segunda etapa consiste em examinar essas crenças ou significados pessoais, tentando buscar novas interpretações, perspectivas que os flexibilizem.

A terceira etapa, ou experimentação, que implica testar a validade das crenças disfuncionais, serve para colocar essas crenças em questão.

Essas etapas não são necessariamente lineares: podem ser utilizadas na ordem que convier.

A terapia cognitiva pode ser aplicada a uma variedade de transtornos, como a depressão, para cujo tratamento foi concebida originalmente (Beck, 1979), mas também, como se sabe, mediante adaptações posteriores, a outros transtornos, como os transtornos de ansiedade, os transtornos de personalidade, os transtornos alimentares etc.