1. Introdução

A terapia familiar múltipla, ou terapia multifamiliar, é uma abordagem terapêutica aplicada a diversos problemas familiares e a condições individuais de saúde mental. Foi usada inicialmente como tratamento para famílias afetadas pela esquizofrenia (Laqueur et al. 1969) e, desde então, foi adotada em uma série de condições, entre elas o TDAH (Ma et al. 2022), os problemas de conduta (Pérez‐García et al. 2020), a anorexia nervosa (AN, Yim e White 2024) e a bulimia nervosa (BN, Stewart et al. 2021). No modelo da terapia multifamiliar, várias famílias se reúnem para trabalhar com uma equipe clínica por meio de diversas atividades terapêuticas, em diferentes formatos (atividade em grande grupo, grupos separados de jovens, de pais e de irmãos), para promover a aprendizagem e aproveitar ao máximo os recursos das famílias. O processo de mudança na terapia multifamiliar envolve vários mecanismos hipotéticos inter-relacionados que contribuem para os resultados terapêuticos. Um aspecto importante é a dinâmica de grupo criada ao reunir várias famílias que enfrentam desafios semelhantes. Quem participa costuma sentir conexão e identificação com outras pessoas em situações comparáveis, o que ajuda a reduzir o isolamento social e alimenta a esperança (Baudinet et al. 2026). A intensidade do tratamento e a troca de novos conhecimentos no grupo também são descritas como influentes no processo de mudança, o que uma das pessoas que criaram o modelo chamou de efeito “estufa” (hothouse) (Asen et al. 2024).

Várias revisões sistemáticas buscaram compreender o impacto da terapia multifamiliar. Uma revisão sistemática e metanálise de 15 estudos da América do Norte e da Europa sobre terapia multifamiliar para transtornos alimentares ao longo da vida encontrou benefícios significativos no ganho de peso, na redução dos sintomas do transtorno alimentar e dos sintomas de sofrimento das pessoas em tratamento e de seus pais, bem como na redução das experiências negativas dos pais ligadas ao cuidado (Zinser et al. 2022). No entanto, essas melhoras só foram significativas nas comparações pré e pós-intervenção e se dissiparam quando a terapia multifamiliar foi comparada a outras intervenções. O funcionamento familiar, os aspectos positivos do cuidado e a ansiedade parental não melhoraram (Zinser et al. 2022). Em uma revisão sistemática e metanálise mais ampla da terapia multifamiliar para diferentes condições de saúde mental, foram incluídos 31 estudos controlados, a maioria realizada nos Estados Unidos e na Europa Ocidental (van Es et al. 2023). Segundo essa revisão, o alto grau de heterogeneidade dificultava tirar conclusões sobre a eficácia da terapia multifamiliar. A terapia multifamiliar esteve associada a melhoras nos sintomas de esquizofrenia, mas houve poucas evidências para os transtornos do humor e de conduta, e ela esteve associada a pequenas melhoras no funcionamento familiar. Nenhum estudo sobre transtornos alimentares foi incluído, porque os estudos não eram controlados ou não incluíam medidas de funcionamento familiar. A equipe de van Es argumentou que o valor agregado da terapia multifamiliar como tratamento complementar não estava bem definido e que pesquisas futuras precisam examinar seus possíveis mecanismos de ação.

As intervenções familiares estão situadas em contextos, e a cultura tem papel importante. Muitas intervenções de terapia multifamiliar foram realizadas na Europa e nos Estados Unidos (van Es et al. 2023), o que pode não ser diretamente aplicável às culturas asiáticas. Há fatores culturais específicos das culturas do Leste e do Sudeste Asiático, onde valores coletivistas e individualistas coexistem e onde as famílias priorizam a harmonia familiar e o “salvar a face” (a face, isto é, a reputação social e a esquiva do constrangimento ou da perda de respeito), que podem influenciar a busca de ajuda e as interações familiares nas intervenções psicológicas (Yim e Schmidt 2024). Por exemplo, um estudo de Singapura observou que a “harmonia” é ao mesmo tempo uma expectativa central que motiva as famílias chinesas a buscar terapia e uma variável de processo que pode restringir o progresso terapêutico ao desencorajar a discussão aberta de conflitos e diferenças. Assim, terapeutas precisam manter harmonia suficiente para garantir segurança e engajamento, introduzindo nos momentos oportunos uma “discórdia administrável” para facilitar a mudança (Yim e Schmidt 2024). A literatura sobre terapia familiar na China, no Japão e na Coreia do Sul sugere que normas ligadas à harmonia podem desencorajar o conflito aberto e limitar a discussão franca das dificuldades familiares e das emoções negativas (Tseng et al. 2020). As expectativas quanto ao papel de terapeuta também são culturalmente específicas; nas famílias chinesas de Hong Kong, pode-se ver terapeutas mais como especialistas com autoridade e fontes de psicoeducação (Ma 2000). Além disso, é preciso reconhecer e respeitar as figuras de autoridade que muitas vezes detêm o poder de decisão; questionar cedo demais as figuras de autoridade da família, antes de estabelecida uma aliança terapêutica sólida, pode levar à “perda de face” e comprometer o engajamento na terapia multifamiliar (Sim et al. 2017). Quem participava muitas vezes esperava que terapeutas assumissem um papel ativo e especializado, e não um papel de facilitação (Loh et al. 2021; Kuge et al. 2024; Ma et al. 2017).

No contexto chinês de Hong Kong, Ma et al. (2017) observaram que se espera que pais e mães de crianças com TDAH assumam um papel ativo na educação dos filhos, e que muitas vezes vivem a culpa e a vergonha diante do que é visto como mau comportamento das crianças. Muitas famílias relutam em revelar questões familiares delicadas a outras pessoas, inclusive a profissionais; as famílias hesitam em “lavar a roupa suja em público” (Loh et al. 2021). Embora a cultura seja coletivista, abordar problemas individuais pela lente da família não é visto como intuitivo (Lee e Mock 2005; Loh et al. 2021). Em um estudo de Hong Kong, os exercícios de mindfulness foram vistos como culturalmente próximos, por influência do budismo e do taoísmo (Ma et al. 2017). Outras adaptações estruturais incluem marcar as sessões nos fins de semana, em vez de dias consecutivos durante a semana, para acomodar pais e mães que trabalham, em especial a participação dos pais, já que o pai costuma ser tido como o principal provedor (Lai et al. 2021). O papel tradicional da mãe como dona de casa também é forte no Japão (Kuge et al. 2024).

Até onde sabemos, não há revisão que sintetize o uso da terapia multifamiliar no Leste e no Sudeste Asiático. A presente revisão sistemática e metassíntese teve como objetivo resumir e sintetizar o uso e os efeitos da terapia multifamiliar no Leste e no Sudeste Asiático, bem como compreender as experiências das famílias que a receberam, com foco especial em saber se aspectos culturais específicos influenciam seus efeitos. Diferentemente de uma revisão anterior (van Es et al. 2023), o estudo buscou incluir estudos não controlados, estudos qualitativos e de métodos mistos, além dos estudos controlados, para garantir uma compreensão ampla. Especificamente, nossas perguntas de revisão foram as seguintes:

Quais eram as características da terapia multifamiliar no Leste e no Sudeste Asiático, incluindo as condições apresentadas, os contextos de atendimento e as adaptações culturais?

Quais foram os desfechos dessas intervenções em saúde mental e funcionamento familiar?

Quais foram as experiências das pessoas e das famílias que participaram da terapia multifamiliar?

2. Método

Um protocolo de revisão foi elaborado pela equipe de pesquisa antes do início da revisão e está disponível nas informações suplementares. Seguindo a ferramenta PICO (População, Intervenção, Comparação, Desfecho), a revisão incluiu a terapia multifamiliar como intervenção para qualquer transtorno de saúde mental. Os grupos de comparação incluíram cuidados habituais, grupos controle ou delineamentos não controlados, com medida dos desfechos de sintomas de saúde mental e/ou relações familiares.

A busca em bases de dados foi feita inicialmente em abril de 2025. Foram consultadas quatro bases (APA PsycInfo, Ovid Medline, Global Health e Embase), além de uma base chinesa (China National Knowledge Infrastructure, CNKI) para artigos disponíveis apenas em chinês. Os termos de busca incluíram, para cada base, variações de “terapia multifamiliar” e das regiões do Leste e do Sudeste Asiático (ver informações suplementares). Em seguida, foi feita uma busca manual (a) examinando as listas de referências dos estudos incluídos e das revisões sistemáticas pertinentes e (b) consultando especialistas em terapia multifamiliar (Ma, J., comunicação pessoal, 12 de setembro de 2025). Esse processo identificou três registros adicionais, acrescentados aos resultados da busca em bases antes da remoção de duplicatas.

Todos os registros identificados (184 das buscas em bases de dados e 3 da busca manual) foram importados para o EndNote. As duplicatas foram removidas com o recurso de detecção automática do EndNote, seguido de verificação manual com base nos nomes de autoria, títulos e anos de publicação. Ao todo, 45 duplicatas foram removidas, restando 142 registros para a triagem de títulos e resumos. A consulta a especialistas serviu para identificar estudos publicados ou não publicados conhecidos por especialistas da área e não captados pelas buscas em bases.

2.1. Critérios de inclusão e exclusão

Os estudos foram incluídos se fossem artigos revisados por pares com medidas de desfecho pré e pós (incluindo delineamentos controlados, não controlados e de métodos mistos) ou estudos qualitativos; tratassem da terapia multifamiliar; tivessem sido realizados no Leste e no Sudeste Asiático, conforme definidos pela Encyclopedia Britannica (https://www.britannica.com/); e tivessem sido publicados em inglês ou chinês. Teses e dissertações, resumos de congressos e capítulos de livros foram excluídos. Além disso, os estudos de caso descritivos foram excluídos, porque em geral não têm medidas pré-teste e, portanto, não atendiam à nossa exigência de medidas de desfecho pré e pós nem de um processo analítico claramente descrito. Os títulos e resumos dos artigos foram triados de forma independente por duas pessoas da equipe (OYHL e SHY). Com base nessa triagem, os textos completos foram obtidos e avaliados de forma independente. As divergências foram resolvidas por discussão na equipe de pesquisa. Três estudos de caso foram excluídos. Outros dois artigos também foram excluídos na leitura do texto completo: um artigo de protocolo que apenas descrevia um ensaio de terapia multifamiliar planejado, sem relatar dados de desfecho, e um artigo sobre TDAH e maus-tratos (Ma et al. 2016) que não apresentava desfechos avaliativos de uma intervenção multifamiliar.

2.2. Extração dos dados

Foram extraídos os seguintes dados: tipo de estudo, condição tratada, região, contexto de tratamento, elementos culturais, referencial teórico, componentes do grupo, medida de desfecho e eficácia. Nos estudos qualitativos ou de métodos mistos, foram extraídos os temas e as falas das pessoas participantes. A extração dos dados foi feita por uma pessoa da equipe, O.Y.H.L., e verificada de forma independente por uma segunda, S.H.Y. As discrepâncias foram resolvidas por discussão.

2.3. Avaliação da qualidade e análise

Por causa da heterogeneidade dos estudos, foi usada a ferramenta de avaliação de métodos mistos (MMAT) (Hong et al. 2018). Para avaliar a qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos incluídos, a pessoa que assina em primeiro lugar avaliou os estudos com o Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Hong et al. 2018). Essa pessoa conduziu a avaliação, e 10% dos estudos incluídos também foram avaliados pela pessoa responsável pela correspondência. O objetivo era enriquecer a análise, e não estabelecer confiabilidade. Para cada artigo, aplicamos primeiro as duas perguntas de triagem do MMAT para confirmar sua elegibilidade como estudo empírico e, em seguida, escolhemos a categoria de estudo adequada (qualitativo, quantitativo randomizado, quantitativo não randomizado, quantitativo descritivo ou métodos mistos) com base nos métodos relatados. Dentro da categoria pertinente, classificamos os cinco critérios metodológicos como “Sim”, “Não” ou “Não é possível dizer”, esta última indicando relato insuficiente ou pouco claro. A equipe que criou a ferramenta não recomenda atribuir pontuações aos estudos; a avaliação serviu, antes, para complementar a interpretação dos achados. Nenhum estudo seria excluído com base na avaliação.

Por causa da considerável heterogeneidade clínica e metodológica entre os estudos incluídos, não foi feita metanálise. Especificamente, os estudos variavam bastante quanto às populações clínicas (por exemplo, TDAH, depressão, psicose), aos formatos de intervenção (por exemplo, duração, frequência e número de sessões), às adaptações culturais e às medidas de desfecho (por exemplo, diferentes escalas validadas que avaliam construtos distintos). Como combinar tamanhos de efeito diante de tal heterogeneidade produziria resultados estatisticamente questionáveis e clinicamente ininterpretáveis, adotou-se uma síntese narrativa (Popay et al. 2006) para os estudos quantitativos e de métodos mistos. Esse processo incluiu tabulação e agrupamento, avaliação da força das evidências e identificação dos principais achados.

Para os estudos qualitativos e os aspectos qualitativos dos estudos de métodos mistos, escolheu-se o método de síntese temática, adequado para compreender os pontos de vista e as experiências das pessoas com a terapia multifamiliar, de modo a informar a prática clínica (Thomas e Harden 2008). Diferentemente da metanálise, a metassíntese qualitativa enfatiza explicações interpretativas. A pessoa responsável pela correspondência, S.H.Y., conduziu a síntese em várias etapas, extraindo primeiro os textos (falas das pessoas participantes, temas e subtemas dos estudos incluídos) e codificando-os linha a linha. O processo de codificação e de desenvolvimento dos temas foi principalmente indutivo, permitindo gerar os temas de baixo para cima, sem impô-los a partir de um referencial predeterminado. Códigos e temas preliminares foram revistos em reuniões regulares da equipe, nas quais interpretações alternativas e ambiguidades foram discutidas e refinadas até o consenso. Quando necessário, uma terceira pessoa da equipe era consultada para apoiar a interpretação dos achados. Códigos semelhantes foram então agrupados e organizados em temas descritivos. A etapa seguinte envolveu gerar temas analíticos a partir dos temas descritivos, o que permitiu desenvolver novas interpretações. De acordo com métodos consagrados de síntese qualitativa, as citações apresentadas na seção de resultados foram extraídas diretamente dos estudos originais incluídos nesta revisão e selecionadas por sua pertinência aos temas identificados, para ilustrar os achados sintetizados (Barnett‐Page e Thomas 2009). Essas etapas foram iterativas, e não lineares, e houve discussões regulares na equipe de pesquisa ao longo de todo o processo. Essa abordagem permite sintetizar sistematicamente os achados da pesquisa qualitativa mantendo uma conexão transparente com os dados originais.

2.4. Declaração de uso de ferramentas de inteligência artificial

O ChatGPT foi usado para aprimorar a gramática e a linguagem, já que o inglês não é a língua materna de quem assina o artigo.

2.5. Reflexividade

Todas as pessoas da equipe têm experiência na condução de terapia multifamiliar no contexto dos transtornos alimentares. SHY atua em psicologia clínica e pesquisa, OYHL é estudante de pós-graduação e está em formação como psicoterapeuta, e SFP e JC atuam como psiquiatras sêniores (consultant psychiatrists). Toda a equipe participou de uma oficina intensiva de três dias sobre terapia multifamiliar no contexto asiático.

A experiência clínica da equipe com terapia multifamiliar para transtornos alimentares orientou o desenho e a condução desta revisão, em especial a formulação das perguntas de pesquisa e a interpretação dos achados. Embora nenhum estudo sobre transtornos alimentares tenha atendido aos critérios de inclusão, essa familiaridade ofereceu uma lente para compreender como a terapia multifamiliar é implementada em diferentes condições. A equipe reconhece que a experiência clínica prévia pode ter gerado certas expectativas quanto à eficácia da terapia multifamiliar; ainda assim, esta revisão seguiu uma metodologia sistemática, com critérios de inclusão predefinidos, para minimizar vieses.

Além disso, a equipe está situada em contextos culturais nos quais a harmonia familiar e a interdependência relacional são muito valorizadas. Isso pode ter influenciado a interpretação de temas como união, comunicação e compreensão relacional.

3. Resultados

Ao todo, foram identificados 187 registros: 184 da busca em bases de dados (Embase, APA PsycInfo, Ovid MEDLINE, Global Health e CNKI) e 3 da busca manual. Após a remoção de 45 duplicatas, restaram 142 registros para triagem de títulos e resumos, dos quais 118 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Os textos completos de 24 relatos foram obtidos e avaliados quanto à elegibilidade. Seis relatos foram excluídos nessa etapa: 3 relatos de estudo de caso sem medidas de desfecho, 1 artigo de protocolo, 1 tese e 1 estudo sem dados de desfecho avaliativos da terapia multifamiliar, restando 18 relatos de 17 estudos. O processo de seleção dos estudos está resumido no fluxograma PRISMA (Figura 1).

3.1. Resultados da avaliação da qualidade

As classificações do MMAT, critério por critério, para cada estudo são apresentadas nas Informações Suplementares S1 (Tabelas S1 e S2), para dar um quadro detalhado da qualidade dos estudos. A avaliação da qualidade serviu para descrever os pontos fortes e as limitações metodológicas dos estudos incluídos e para contextualizar os achados. Nenhum estudo foi excluído com base nas pontuações de qualidade, e a avaliação não atribuiu peso diferente aos estudos na síntese narrativa, de acordo com o objetivo de oferecer uma visão abrangente das evidências disponíveis.

No conjunto dos estudos incluídos, a qualidade metodológica geral foi em geral moderada, com pontos fortes mais claros na adequação das medidas e na execução da intervenção. Os ECR atenderam à maioria dos critérios do MMAT; no entanto, vários detalhes metodológicos essenciais (por exemplo, procedimentos de randomização, comparabilidade inicial e avaliação cega) foram classificados como “Não é possível dizer”, o que reflete relato insuficiente e reduz a certeza quanto ao risco de viés. Os problemas de qualidade foram mais marcantes nos estudos quantitativos não randomizados, nos quais a representatividade das pessoas participantes (MMAT 3.1) foi frequentemente classificada como “Não/Não é possível dizer”, o que indica possível viés de seleção e generalização limitada. Dados de desfecho incompletos (MMAT 3.3) e perdas de seguimento também foram comuns, em especial nos delineamentos pré-pós, o que pode enviesar as estimativas de efeito. Embora alguns estudos tenham tratado de fatores de confusão (MMAT 3.4), os desequilíbrios iniciais não foram controlados de forma consistente. Os estudos de métodos mistos em geral apresentaram justificativa e integração sólidas, mas alguns trataram pouco das divergências entre achados qualitativos e quantitativos. Os estudos qualitativos foram em grande parte robustos, embora vários tenham sido classificados como “Não é possível dizer” quanto à transparência de como os achados e as interpretações foram derivados dos dados.

3.2. Características dos estudos

A Tabela 1 resume as principais características dos estudos incluídos, como população e contexto, transtorno-alvo, componentes culturais, referencial teórico e desenho do grupo de terapia multifamiliar. Entre os 18 artigos incluídos, publicados entre 2004 e 2025, havia nove estudos quantitativos (dois deles ECR), três estudos de métodos mistos e seis estudos qualitativos. Os estudos incluídos foram realizados na China continental (n = 4), em Hong Kong (n = 12) e em Singapura (n = 2).

3.3. Características das pessoas participantes

As pessoas participantes foram recrutadas em serviços de saúde mental infantojuvenis e de adultos: 11 estudos focaram crianças e adolescentes, e sete, populações adultas. Catorze dos 18 estudos foram realizados em contextos ambulatoriais ou comunitários, e quatro envolveram internação. Entre os estudos quantitativos, quatro se basearam principalmente em desfechos relatados pelos pais, seis avaliaram apenas desfechos das pessoas em tratamento e dois incluíram medidas relatadas tanto pelos pais quanto pelas pessoas em tratamento.

3.4. Desenho da terapia multifamiliar

Foram identificadas três grandes categorias de desenho da terapia multifamiliar. A primeira consistia em programas multifamiliares intensivos e de curta duração, desenvolvidos sobretudo em Hong Kong (Lo et al. 2024; Lo e Ma 2023, 2024; Ma et al. 2018, 2019, 2022, 2023), caracterizados por uma sessão psicoeducativa inicial seguida de atividades multifamiliares concentradas e de encontros de consolidação, geralmente em pequenos grupos de famílias. A segunda categoria incluía formatos mais breves, semanais, quinzenais (Chien e Chan 2004; Wang et al. 2016) ou em ciclos intensivos curtos (Liu et al. 2015), de modelos de quatro sessões a programas de grupo de duração limitada. A terceira categoria compreendia intervenções que abrangiam fases de internação e ambulatoriais, combinando trabalho intensivo de grupo na internação com consolidação ambulatorial posterior (Zhuo et al. 2020; Zhang et al. 2022).

3.5. Medidas de desfecho utilizadas

As seguintes medidas de desfecho foram identificadas nos estudos incluídos. Uma lista de todas as escalas usadas, com as referências detalhadas, é apresentada nas Informações Suplementares S1 (Tabela S3).

3.5.1. Desfechos de sintomas e funcionamento

A gravidade dos sintomas e o funcionamento individual foram avaliados em geral por medidas padronizadas preenchidas pela equipe clínica, pelos pais ou por autorrelato, com grande variação entre os grupos diagnósticos (ver Informações Suplementares S1, Tabela S4). Por exemplo, os estudos sobre esquizofrenia e transtorno bipolar usaram com frequência escalas de sintomas e de funcionamento como a Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) e a Personal and Social Performance Scale (PSP), ao passo que os estudos sobre TDAH se basearam sobretudo em medidas preenchidas pelos pais, especificamente a Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behavior Scale (SWAN).

3.5.2. Desfechos em nível familiar e parental

Os desfechos familiares e parentais foram avaliados em geral por medidas de autorrelato focadas no funcionamento familiar, nas relações entre pais e filhos, no estresse parental e na autoeficácia parental (ver Informações Suplementares S1, Tabela S4). Entre os instrumentos mais usados estavam medidas de funcionamento familiar e de interação entre pais e filhos (por exemplo, General Family Functioning Scale [GFFS], Parent–Child Relationship Scale [PCR], Parent–Child Communication Scale [PCCS]), bem como indicadores relatados pelos pais de sofrimento psicológico e de recursos para o cuidado (por exemplo, Parenting Stress Index [PSI], Parenting Sense of Competence Scale [PSOC]).

3.6. Eficácia

3.6.1. Evidências dos ensaios clínicos randomizados (ECR)

Dois ECR avaliaram a terapia multifamiliar para esquizofrenia e relataram de forma consistente desfechos superiores aos das condições de controle. Quem recebeu terapia multifamiliar apresentou maiores melhoras no funcionamento social (Personal and Social Performance Scale [PSP]), nos sintomas depressivos e ansiosos (Self‐Rating Depression Scale [SDS]/Self‐Rating Anxiety Scale [SAS]) e na satisfação com a vida (Life Satisfaction Index A [LSIA]), com alguns efeitos mantidos no seguimento de três meses (Chien e Chan 2004; Zhuo et al. 2020). Nenhum dos dois ECR incluiu desfechos do sistema familiar como variáveis de desfecho.

3.6.2. Evidências de estudos controlados não randomizados

Oito estudos controlados não randomizados examinaram a terapia multifamiliar na esquizofrenia infantil, no transtorno bipolar, no TDAH, na dependência de internet na adolescência e na depressão parental. De modo geral, os achados sugeriram benefícios para os sintomas e o funcionamento individual. Em comparação com as condições de controle, a terapia multifamiliar esteve associada a maiores reduções dos sintomas psiquiátricos (Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]) e a melhoras no funcionamento social (Personal and Social Performance Scale [PSP]) em crianças com esquizofrenia (Wang et al. 2016), a maior adesão à medicação e melhor funcionamento social em pessoas com transtorno bipolar (Zhang et al. 2022) e a maiores reduções da gravidade da dependência de internet, com efeitos mantidos no seguimento (Liu et al. 2015). Nos programas para TDAH, os estudos relataram maiores reduções da gravidade dos sintomas de TDAH avaliada pelos pais (por exemplo, Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behaviour Scale [SWAN]; tamanhos de efeito de 0,56 a 0,69; Lai et al. 2021; Ma et al. 2018). Os achados para os desfechos familiares e parentais foram menos consistentes. Nos estudos sobre TDAH realizados em Hong Kong, não se observaram diferenças significativas entre grupos no estresse parental, na autoeficácia parental ou na qualidade da relação entre pais e filhos (Lai et al. 2021; Ma et al. 2018, 2019). Uma exceção foi uma redução pequena, mas duradoura, do sofrimento psicológico parental (Brief Symptom Inventory [BSI]) em pais e mães com depressão que receberam terapia multifamiliar (Ma et al. 2023). Além disso, um estudo voltado à dependência de internet na adolescência relatou melhoras significativas na proximidade e na comunicação entre pais e filhos, com efeitos mantidos no seguimento de três meses (Liu et al. 2015).

3.6.3. Evidências de estudos não controlados

Dois estudos de viabilidade não controlados avaliaram programas de terapia multifamiliar para transtorno do espectro autista de alto funcionamento (TEA-AF) e primeiro episódio psicótico (PEP). No programa para TEA-AF, a terapia multifamiliar on-line esteve associada a melhora nas relações familiares avaliadas pelas pessoas participantes (d = 0,68; Lo et al. 2024). O programa para PEP foi avaliado sobretudo em termos de viabilidade e aceitabilidade, e não de eficácia, com altos índices de satisfação relatados pelas pessoas atendidas e por quem cuida delas (Loh et al. 2023).

3.6.4. Síntese dos achados

De modo geral, as evidências dos ECR e dos estudos controlados não randomizados sugerem que a terapia multifamiliar está associada a melhoras nos sintomas e no funcionamento individual em várias populações clínicas. Em contrapartida, as evidências sobre parentalidade, relações entre pais e filhos e desfechos familiares mais amplos continuam mistas e menos conclusivas. Os achados dos estudos de viabilidade não controlados oferecem apoio preliminar à aceitabilidade e a benefícios potenciais, mas poucas evidências de eficácia.

3.7. Síntese temática dos estudos qualitativos e de métodos mistos

Dez estudos qualitativos ou de métodos mistos exploraram experiências de terapia multifamiliar. A maioria foi realizada em Hong Kong, e um no contexto de Singapura. Quanto às condições, os estudos focaram sobretudo TDAH, autismo e psicose. As Informações Suplementares S1 (Tabela S5) listam os temas e subtemas dos estudos.

A síntese temática de todos os estudos qualitativos e de métodos mistos produziu quatro temas, apresentados em um mapa temático em camadas (Figura 2). A terapia multifamiliar oferece (1) um contexto não saturado pelo problema para que as famílias se reúnam, (2) envolvendo-se em atividades divertidas, em que (3) a conexão e a união entre as famílias e dentro de cada uma fornecem a base para que (4) a compreensão relacional seja cultivada. Todos esses achados se situam nos contextos culturais representados nesta revisão, em que as pessoas participantes eram predominantemente de origem étnica chinesa e em que a honra familiar e a necessidade de “salvar a face” agravam ainda mais a estigmatização dos problemas de saúde mental e dos conflitos familiares. Ao oferecer um ambiente psicologicamente seguro, a necessidade de “salvar a face” é atenuada pela experiência compartilhada entre as famílias. Como exemplo ilustrativo, uma pessoa participante disse: “Eu não teria medo do estigma neste grupo. Por isso compartilharíamos abertamente, tanto o lado bom quanto o lado ruim da nossa família” (Lo e Ma 2024). Outra pessoa expressou uma ideia semelhante: “Ninguém olharia você de cima, porque temos histórias familiares parecidas e os mesmos problemas de relacionamento com nossos pais” (Wong et al. 2019).

3.7.1. Um contexto não saturado pelo problema

A terapia multifamiliar oferece um contexto seguro e singular, em que as famílias podem expressar seus sentimentos e ver os filhos e o problema sob uma perspectiva nova. Por exemplo, uma das terapias multifamiliares aconteceu na natureza, e as famílias tiveram de montar barracas e acampar (Lo e Ma 2024). A terapia multifamiliar proporcionou uma pausa crucial na rotina diária saturada pelo problema. Em um depoimento parental: “A gente teria ficado em casa o dia inteiro se não tivesse vindo ao grupo… Ou eu estaria pressionando ele a estudar, ou ele se trancaria no quarto jogando no computador… Vir aqui nos deu uma pausa” (Lo e Ma 2023). Muitas famílias contaram que puderam falar de questões e temas que não apareciam nas interações habituais, por exemplo a criação que os próprios pais tiveram (Wong et al. 2019) e pensamentos íntimos (Loh et al. 2021). Uma pessoa participante contou: “É estranho falar de dificuldades nas relações sociais em casa… mas aqui eu sinto segurança para dizer isso” (Lo et al. 2024).

3.7.2. Atividades divertidas

A inclusão de atividades relaxantes, prazerosas e criativas, sobretudo as que aproveitavam o ar livre para jovens com TDAH, trouxe um alívio necessário das tensões cotidianas e facilitou interações positivas. As crianças descreveram o grupo como um “lugar aconchegante e confortável” (Ma et al. 2019) e acharam a maioria das atividades divertida, interessante e criativa. As atividades ao ar livre foram especialmente bem recebidas, pois ofereciam liberdade e autonomia em um espaço aberto (Wong et al. 2019). Em um estudo com fotoelicitação, uma mãe observou que o acampamento foi “como uma viagem em família… nada com que se preocupar na viagem… isso nos ajudou a relaxar em família” (Lo e Ma 2023). As crianças valorizaram a interação familiar positiva durante as atividades divertidas em família; num dos relatos infantis, o que marcou foi o sorriso do pai ao chutarem bola juntos depois do almoço, porque “o papai quase nunca sorri em casa nem joga bola comigo” (Ma et al. 2019).

3.7.3. União e conexão dentro das famílias e entre elas

Um tema-chave nos estudos foi a conexão tanto dentro das unidades familiares quanto entre elas, oferecendo apoio entre pares, amizades, solidariedade e ideias práticas entre famílias que enfrentavam desafios semelhantes. A terapia multifamiliar foi vista como um espaço comunitário de apoio para compartilhar e para as famílias se reunirem, já que elas não compartilhavam sentimentos e pensamentos com amigos e parentes (Lo e Ma 2024). As famílias deixaram de sentir que enfrentavam sozinhas as condições ou os problemas: “Ouvir a experiência de outras famílias me faz perceber que não sou a única pessoa nessa situação” (Loh et al. 2021). Dentro das unidades familiares, as pessoas participantes usavam muito a linguagem do “nós”. Algumas recorreram à analogia das aves migratórias: “As aves migratórias vivem em bando. Fazem tudo juntas e migram juntas. Como nós no grupo: brincamos juntos e fazemos outras coisas juntos” (Ma et al. 2019). As pessoas participantes perceberam o vínculo e a força da família para além das dificuldades enfrentadas: “Claro que a dificuldade continua lá… mas percebi que minha família na verdade tem uma coesão forte… a gente faz as coisas junto, e com empenho” (Lo e Ma 2023).

3.7.4. Compreensão relacional

A terapia multifamiliar facilita uma mudança de percepção nos pais, ajudando a deixar de lado narrativas centradas no problema e a reconhecer forças e valores próprios dos filhos. Essa compreensão ampliada possivelmente favoreceu uma comunicação melhor e maior coesão familiar. Por exemplo, em outro depoimento parental: “Quando a gente brincava livremente no gramado… eu me sentia sem preocupações e prestava mais atenção nas qualidades dele, em vez de implicar com os problemas… é uma mudança enorme para mim” (Lo e Ma 2023). Uma mãe percebeu que a filha tinha qualidades que ela nunca havia notado em casa e que agora conseguia aceitar e tolerar melhor as fraquezas dela: “Agora eu brigo menos com ela” (Ma et al. 2011). A compreensão é relacional e mútua, já que as crianças também conheceram a criação que os pais tiveram e passaram a entender melhor o modo como os pais expressam cuidado (Wong et al. 2019). As crianças relataram que os pais as escutavam mais e as compreendiam mais (Ma et al. 2019).

Na cultura do Leste e do Sudeste Asiático, as crenças sobre a criação dos filhos são moldadas pela interdependência (Chao e Tseng 2002). Ao participar da terapia multifamiliar, os pais passaram a se concentrar em estimular a independência dos filhos. Percebendo no filho qualidades que não tinha notado antes, uma mãe contou: “Ele (seu filho) é maduro e independente e tem suas próprias ideias… Não devo mais tratá-lo como um bebê” (Lo et al. 2024). A terapia multifamiliar ofereceu um contexto de aprendizagem por observação, que algumas pessoas participantes chamaram de “espelhamento”: “O grupo é como um espelho. Posso me entender melhor olhando para outras pessoas parecidas comigo. Também posso observar como os outros membros do grupo se relacionam com os pais. Aprendi com isso” (Lo et al. 2024).

4. Discussão

Esta revisão sintetizou evidências sobre as características, as adaptações culturais e a eficácia da terapia multifamiliar em estudos realizados na China continental, em Hong Kong e em Singapura, integrando achados quantitativos e qualitativos. De modo geral, os achados quantitativos mostraram que a terapia multifamiliar esteve associada de forma mais consistente a melhoras nos desfechos em nível individual, enquanto os achados relativos a desfechos relacionais e familiares foram menos consistentes, no estado atual das evidências.

4.1. Evidências para desfechos em nível individual

Até onde sabemos, esta é a primeira revisão sistemática a examinar especificamente os efeitos da terapia multifamiliar no Leste e no Sudeste Asiático, com base em estudos realizados na China continental, em Hong Kong e em Singapura. De modo geral, as evidências foram mais fortes para os desfechos em nível individual (por exemplo, gravidade dos sintomas, sofrimento psicológico e funcionamento) do que para os desfechos do sistema familiar (por exemplo, relações entre pais e filhos, funcionamento familiar e recursos parentais). Esse padrão é coerente com revisões anteriores, que relataram efeitos mais robustos da terapia multifamiliar nos desfechos ligados aos sintomas do que no funcionamento familiar mais amplo, nos diversos grupos diagnósticos (Baudinet et al. 2021; van Es et al. 2023).

Uma possível explicação para esse padrão tem a ver com o foco das intervenções. A maioria incluía componentes relacionais transdiagnósticos, como tarefas multifamiliares, atividades vivenciais e trocas facilitadas. No entanto, esses componentes foram concebidos em grande parte para apoiar o manejo da doença e a recuperação, e não para atuar diretamente sobre o funcionamento do sistema familiar mais amplo. Com isso, muitas atividades de forma “relacional” estavam explicitamente ancoradas no contexto da doença. Por exemplo, o exercício dos “ovos voadores” (Flying Eggs), criado por Ma e colegas, pedia que os pais seguissem as instruções do filho ou da filha, o que ajudava a reconhecer comportamentos parentais movidos pela ansiedade no cuidado de adolescentes com TDAH (Ma et al. 2017). Da mesma forma, a atividade da “árvore familiar” descrita por Loh et al. (2023), embora apresentada como exploração das relações familiares, visava sobretudo os padrões de enfrentamento ligados à história da doença, para apoiar o cuidado. Desse modo, essas atividades tendiam mais a modificar as interações familiares ligadas à doença (por exemplo, constância no cuidado, menos culpabilização e conflito, mais compreensão e apoio), o que pode se traduzir mais facilmente em melhoras individuais.

Ao contrário dos desfechos quantitativos, os achados qualitativos indicaram de forma mais consistente uma mudança relacional, e não sintomática. A síntese temática destacou a terapia multifamiliar como um contexto envolvente e não focado no problema, que favorecia a conexão dentro das famílias e entre elas e a compreensão relacional. Essas mudanças, entre elas a redução da vergonha, a melhora da comunicação e o reconhecimento das forças da família, talvez não sejam captadas adequadamente pelas medidas globais de funcionamento familiar, o que oferece uma explicação plausível para os efeitos quantitativos relativamente limitados no nível do sistema familiar. Essa discrepância também pode refletir a natureza mais lenta e dependente do contexto da mudança sistêmica, a sensibilidade limitada das medidas existentes e uma dose de intervenção ou uma duração de seguimento insuficientes.

4.2. Adaptação cultural da terapia multifamiliar nos contextos chinês e de Singapura

A maioria dos programas de terapia multifamiliar desta revisão foi desenvolvida adaptando modelos ocidentais aos contextos culturais e de serviços locais, e a maior parte adotou o referencial sistêmico proposto por Asen e Scholz (2010). Como a terapia multifamiliar ocidental, essas intervenções promovem interação e troca de experiências entre várias famílias para enfrentar os desafios do cuidado e mobilizar recursos coletivos. Ao mesmo tempo, as práticas asiáticas de terapia multifamiliar apresentam traços distintivos que refletem uma integração mais profunda com as normas culturais locais.

Uma área-chave de adaptação diz respeito ao papel de terapeuta. Em comparação com abordagens ocidentais que enfatizam a descentralização de quem conduz a terapia e a participação igualitária, vários estudos asiáticos relataram arranjos mais estruturados, incluindo sessões de orientação antes do grupo e objetivos de atividade claramente definidos (Ma et al. 2017). Terapeutas muitas vezes apresentavam o plano das sessões, explicavam a razão das atividades e esclareciam o papel dos pais e os objetivos do grupo (Ma et al. 2022), o que refletia expectativas culturais de autoridade profissional e facilitava o engajamento. Importante: os achados qualitativos sugerem que as pessoas participantes também valorizam uma postura terapêutica sem julgamento e acolhedora, que reduz o peso psicológico e incentiva a partilha aberta (Lo e Ma 2024). Essas posições não se excluem: a autoridade de terapeutas pode ser reconhecida ao lado de um estilo não avaliativo. Estudos de Singapura indicam ainda que a preferência por uma orientação com autoridade é expressa com mais frequência por familiares que cuidam do que pelas pessoas atendidas (Loh et al. 2021, 2023), o que talvez reflita diferenças geracionais na visão sobre autoridade e hierarquia familiar. Em conjunto, em vez de traçar uma distinção rígida entre abordagens “ocidentais” e “asiáticas”, esses achados ressaltam a importância de terapeutas manterem um papel flexível ao longo de todo o processo de intervenção.

A preocupação de que a “face” pudesse inibir a autorrevelação na terapia multifamiliar em grupo não foi fortemente confirmada. Os pais frequentemente descreveram a terapia multifamiliar como um espaço psicologicamente seguro e relataram redução do estigma, o que aumentava sua disposição para compartilhar experiências pessoais e dificuldades familiares. Isso sugere que a terapia multifamiliar pode transcender barreiras de vergonha culturalmente enraizadas e que sua eficácia é relativamente robusta em diferentes contextos culturais.

No plano das atividades de intervenção, as práticas asiáticas de terapia multifamiliar enfatizaram o pragmatismo e a flexibilidade. Por exemplo, os exercícios de mindfulness em díade entre pais e filhos às vezes se mostraram pouco práticos por causa do esgotamento dos pais e das dificuldades de atenção das crianças, o que levou as equipes a oferecer os exercícios separadamente a pais e filhos (Ma et al. 2018). Outras adaptações incluíram programas na natureza, em contextos urbanos muito densos, para aliviar o estresse das famílias.

4.3. Limitações

Esta revisão tem várias limitações. Primeiro, o alcance geográfico dos estudos incluídos foi limitado: os 17 estudos (relatados em 18 publicações) vieram todos de Hong Kong, da China continental e de Singapura. Nenhum estudo de outros países ou regiões do Leste e do Sudeste Asiático, como Japão, Coreia do Sul, Indonésia, Tailândia ou outros, atendeu aos critérios de inclusão. Essa concentração geográfica limita a generalização dos achados, e os resultados devem ser interpretados como reflexo sobretudo da implementação da terapia multifamiliar em contextos culturais chineses. Segundo, os estudos incluídos mostraram grande heterogeneidade metodológica quanto aos modelos de terapia multifamiliar, à duração e à estrutura das intervenções, às adaptações culturais e às medidas de desfecho, o que limitou a comparabilidade entre estudos e exige cautela na interpretação dos efeitos globais. Terceiro, para oferecer uma visão abrangente da pesquisa sobre terapia multifamiliar no Leste e no Sudeste Asiático, os estudos não foram excluídos com base na qualidade metodológica, mas avaliados e mantidos. Por isso, as conclusões podem ser influenciadas pela variabilidade da qualidade dos estudos. Quarto, embora um protocolo de revisão tenha sido preparado na fase de planejamento, a revisão não foi registrada prospectivamente no PROSPERO, no OSF ou em outro registro de revisões. Vale notar que apenas três estudos usaram delineamentos controlados randomizados, e a maioria não tinha grupos de comparação. Embora os delineamentos pré-pós ofereçam informações úteis sobre uma possível mudança dentro do grupo, eles não permitem inferências robustas sobre a superioridade da terapia multifamiliar em relação a outras intervenções. Por fim, vários estudos ofereceram a terapia multifamiliar como complemento a tratamentos concomitantes, o que pode confundir os efeitos observados e limitar a possibilidade de isolar a contribuição própria da terapia multifamiliar e seus mecanismos de mudança (Gelin et al. 2018).

4.4. Implicações clínicas e para a pesquisa

Esta revisão oferece apoio preliminar à aplicação da terapia multifamiliar na China continental, em Hong Kong e em Singapura, sugerindo que ela pode ser implementada em diversos contextos de atendimento e está associada a melhoras nos desfechos em nível individual. As evidências qualitativas indicam ainda que a terapia multifamiliar pode oferecer benefícios subjetivos e de processo importantes, entre eles a redução da vergonha e do estigma, mais apoio e sentimento de pertencimento, e melhor comunicação e compreensão relacional.

Do ponto de vista clínico, portanto, pode ser mais realista priorizar a melhora sintomática de curto prazo como objetivo principal da terapia multifamiliar, concebendo a mudança familiar como um processo de longo prazo. As evidências quantitativas relativamente mais fracas para os desfechos do sistema familiar não indicam necessariamente a ausência dessa mudança, mas podem refletir em parte limitações na avaliação dos desfechos. Vários estudos incluídos não avaliaram sistematicamente os desfechos em nível familiar (Loh et al. 2021, 2023; Zhuo et al. 2020), o que pode ter subestimado os efeitos da terapia multifamiliar. Pesquisas futuras devem incluir de modo mais consistente medidas em nível familiar e, com base nas evidências qualitativas sobre os processos-chave de mudança, empregar indicadores mais sensíveis para esclarecer os ingredientes ativos e os caminhos de mudança da terapia multifamiliar. Também é necessário maior rigor metodológico, sobretudo por meio de novos ensaios clínicos randomizados.

As evidências sobre os benefícios econômicos da terapia multifamiliar continuam limitadas. Estudos futuros devem incorporar análises de custo-efetividade e comparar a terapia multifamiliar com os cuidados habituais em termos de uso de serviços de saúde e de custos relacionados ao cuidado, para determinar melhor suas implicações em recursos.

Atenção à sensibilidade cultural, maior diversidade geográfica e mais foco em populações clínicas sub-representadas são necessários para fortalecer ainda mais a base de evidências. Vale notar que, apesar do destaque da terapia multifamiliar voltada aos transtornos alimentares na literatura ocidental, nenhum estudo desse tipo foi identificado na presente revisão, o que aponta uma lacuna importante e uma prioridade para a pesquisa futura no Leste e no Sudeste Asiático.

5. Conclusão

Esta revisão oferece a primeira síntese das evidências sobre terapia multifamiliar nos contextos do Leste e do Sudeste Asiático incluídos (China continental, Hong Kong e Singapura). Os achados indicam que a terapia multifamiliar está associada a melhoras mais consistentes nos desfechos em nível individual, enquanto as evidências para os desfechos do sistema familiar continuam comparativamente mais fracas. Esses achados devem ser interpretados com cautela; as evidências mais fortes para os desfechos individuais vêm tanto de ECR quanto de estudos não randomizados, ao passo que os desfechos do sistema familiar só foram avaliados em estudos não randomizados e de viabilidade, com medidas variadas e resultados inconsistentes. Quem lê deve considerar os delineamentos e a qualidade metodológica dos estudos ao interpretar cada desfecho. Os dados qualitativos indicam que mudanças relacionais significativas estão no centro da experiência das pessoas participantes, já que as medidas quantitativas existentes talvez não captem plenamente essas mudanças. De modo geral, os achados oferecem apoio preliminar à viabilidade e à adaptabilidade cultural da terapia multifamiliar nos contextos do Leste e do Sudeste Asiático representados nesta revisão, que se limitaram à China continental, a Hong Kong e a Singapura. Afirmações mais amplas para todo o Leste e Sudeste Asiático exigiriam estudos geograficamente mais diversos e metodologicamente mais rigorosos. As variações na execução do tratamento entre os estudos refletem adaptações sensíveis ao contexto, o que ressalta a flexibilidade da terapia multifamiliar em aplicações interculturais. Assim, a terapia multifamiliar representa não apenas uma intervenção focada em sintomas, mas também um processo relacional inserido em contextos culturais específicos.