Introdução

Há mais de cinco décadas, Laqueur et al. (1964) introduziram a “terapia multifamiliar” (MFT) como tratamento para pacientes com esquizofrenia e seus familiares. A MFT se baseava na ideia de que a doença pode afetar os familiares próximos e de que os familiares podem influenciar a doença e perpetuá-la (Laqueur et al. 1964). Na MFT, os familiares da pessoa doente são envolvidos no tratamento, e várias famílias que enfrentam dificuldades semelhantes são reunidas. Esse dispositivo permite às famílias compartilhar experiências, oferecer e receber apoio e retorno mútuos e conhecer outras perspectivas e soluções para as dificuldades familiares (Asen 2002; Asen e Scholz 2010). Desde sua criação, a MFT tem sido aplicada a famílias com uma grande variedade de problemas e preocupações.

O’Shea e Phelps (1985) fizeram uma avaliação crítica da MFT. Essa avaliação a definiu como uma intervenção psicossocial em que duas ou mais famílias, representadas por pelo menos duas gerações, estão presentes na maioria das sessões ou em todas. As sessões têm um foco explícito em problemas ou preocupações comuns às famílias presentes, com ênfase na interação (inter)familiar, e também se apoiam em alianças entre membros de famílias diferentes (p. 573). A MFT se distingue da terapia centrada numa única família e de grupos sem a presença da pessoa identificada como paciente. Entre as críticas dessa avaliação estava a de que a MFT era pouco desenvolvida conceitualmente e mal diferenciada de outros tratamentos.

Nas últimas décadas, a MFT despertou interesse crescente e vários trabalhos revisaram a pesquisa sobre ela (Cook-Darzens et al. 2018; Gelin et al. 2016; McFarlane 2016; Stuart e Schlosser 2009). A literatura revela uma variedade de abordagens: vários modelos terapêuticos foram usados, incluindo os modelos sistêmico, psicoeducativo e cognitivo-comportamental (Gelin et al. 2016); e a MFT foi aplicada a famílias com problemas muito diversos, de doenças crônicas a sofrimento conjugal.

A grande maioria dos estudos se concentrou nas evidências empíricas sobre as aplicações da MFT a problemas psiquiátricos (Cook-Darzens et al. 2018; Gelin et al. 2018). Uma revisão de Gelin et al. (2018) concluiu que o maior apoio empírico diz respeito ao tratamento e à prevenção da esquizofrenia, sugerindo que a MFT é superior às abordagens centradas numa única família para pacientes em primeiro episódio psicótico com alto risco de recaída e alto estresse familiar. Esses trabalhos sugerem ainda que o modelo psicoeducativo, com foco em educação, resolução de problemas, comunicação e habilidades profissionais e sociais, está entre as melhores práticas disponíveis (Gelin et al. 2018; McFarlane 2016). Segundo uma revisão de McFarlane (2016), a MFT está associada a taxas de recaída menores em pacientes com esquizofrenia do que a terapia de uma única família. Há também uma literatura crescente sobre sua aplicação aos transtornos do humor, aos transtornos alimentares e ao abuso de álcool e substâncias (Gelin et al. 2016, 2018). Até onde sabemos, nenhuma revisão anterior fez uma revisão sistemática ou uma meta-análise. Comentando essas revisões, Jewell e Lemmens (2018) observaram que as revisões futuras deveriam incluir estratégias de busca sistemáticas e considerar o risco de viés dos estudos identificados, isto é, problemas que podem afetar a capacidade de tirar conclusões confiáveis de um estudo (Sterne et al. 2019).

É importante lembrar que a MFT é um modo de aplicação, e não um tratamento altamente protocolado; por isso há grande heterogeneidade entre as abordagens e os protocolos dos estudos, o que torna difícil avaliar os efeitos específicos da MFT. Acredita-se, porém, que ela traga uma contribuição específica ao funcionamento familiar e aos problemas de saúde mental. É preciso mais pesquisa para compreender melhor seus efeitos. Até onde sabemos, a pesquisa sobre seus mecanismos de ação é escassa. O apoio social oferecido por outras famílias em situação semelhante pode ser um elemento crucial da MFT. Reunir-se com várias famílias ao mesmo tempo pode dar às famílias um sentimento de reconhecimento e oportunidades de compartilhar experiências e de se ajudar. Em vez de se sentirem impotentes, podem desenvolver um sentimento de empoderamento (Asen e Scholz 2010). Ainda não está claro, porém, se e como o apoio social contribui para o impacto da MFT.

Vários fatores limitaram a possibilidade de fazer uma revisão sistemática e uma meta-análise sobre a MFT. Primeiro, a grande heterogeneidade dos estudos, já que a MFT foi oferecida para uma ampla variedade de doenças, transtornos e populações (Cook-Darzens et al. 2018; Gelin et al. 2016, 2018). Segundo, em alguns estudos não fica claro em que a MFT difere da terapia individual e de outras formas de terapia familiar (Gelin et al. 2016). Acreditamos, no entanto, que uma revisão sistemática e uma meta-análise podem oferecer um panorama importante do conhecimento atual sobre a MFT e recomendações para a pesquisa futura.

O presente estudo dá continuidade à literatura existente com uma revisão sistemática e uma meta-análise da literatura sobre a MFT. Como a MFT visa tanto os problemas-alvo (Cook-Darzens et al. 2018; Gelin et al. 2018) quanto as interações familiares (O’Shea e Phelps 1985), este estudo avalia seu efeito nos problemas de saúde mental e no funcionamento familiar. Nosso primeiro objetivo foi fazer uma revisão sistemática para oferecer um panorama dos ensaios controlados sobre o impacto da MFT nessas duas dimensões. O segundo foi fazer uma meta-análise abrangente para examinar a eficácia da MFT na melhora da saúde mental e do funcionamento familiar.

Materiais e métodos

Identificação e seleção dos estudos

A revisão sistemática e a meta-análise foram pré-registradas no PROSPERO (ID: CRD42020196491). Os estudos relevantes publicados antes de junho de 2021 foram identificados em sete bases de dados (PsycInfo, Ovid Medline, Ovid Evidence Based Medicine Reviews, Embase, Published International Literature on Traumatic Stress, Web of Science e Google Scholar), com termos ligados à MFT (por exemplo, multiple family therapy) e ao desenho do estudo (por exemplo, ensaios). Foram criados termos de busca específicos para cada base; as buscas completas estão disponíveis no PROSPERO. Fizemos também uma busca manual e incluímos referências relevantes de duas revisões-chave sobre a MFT, as de Gelin et al. (2018) e de Jewell e Lemmens (2018).

Foram incluídos os estudos que avaliavam o impacto da MFT nos problemas de saúde mental e/ou no funcionamento familiar em comparação com uma condição controle. Como exposto na introdução, definimos a MFT como um programa de prevenção ou intervenção em que participam duas ou mais famílias, incluindo a pessoa atendida e pelo menos um familiar, representando juntas pelo menos duas gerações. Foram incluídas as seguintes condições controle ativas e passivas: lista de espera e cuidado habitual (qualquer tipo de cuidado que as pessoas participantes normalmente receberiam, como serviços psiquiátricos de rotina e medicação). Todos os estudos controlados foram incluídos, e não só os ensaios controlados randomizados (ECR). Para manter a heterogeneidade o mais baixa possível, foram excluídos os ensaios que comparavam a MFT apenas com outro(s) tratamento(s) (familiar[es]) estruturado(s), bem como os estudos sem avaliações quantitativas antes e depois do tratamento e/ou não escritos em inglês.

Títulos e resumos foram triados de forma independente por duas pessoas da equipe de pesquisa. Com base nessa triagem, os artigos completos foram obtidos e avaliados de forma independente por duas pessoas. Em caso de desacordo sobre inclusão ou exclusão, o artigo era discutido; sem acordo, uma terceira pessoa decidia. Entramos em contato com quem assinava quatro estudos para obter informações adicionais, pois suas publicações não permitiam calcular os tamanhos de efeito (taxa de resposta de 25%).

Extração dos dados

Para a revisão sistemática, foram extraídas as características das pessoas participantes (problema apresentado, relação entre os familiares participantes e a pessoa identificada como paciente, tamanho das condições MFT e controle, gênero, idade, etnia), dos programas (modelos e técnicas terapêuticas, formação da equipe de facilitação, uso de manual, frequência e duração, combinação ou não com outro serviço) e dos estudos (desenho, características da condição controle, desfechos medidos, principais resultados segundo o resumo). Para a meta-análise, foram extraídas informações sobre os problemas de saúde mental e/ou o funcionamento familiar nas condições MFT e controle. A extração foi feita de forma independente por duas pessoas da equipe, tanto para a revisão quanto para a meta-análise.

Análise estatística

Os desfechos primários foram os índices, ao fim do tratamento, de sintomas de saúde mental e/ou de funcionamento familiar. Num caso, esses dados não estavam disponíveis e foram usadas as diferenças de inclinação estimadas. Como alguns estudos usavam vários instrumentos para medir o mesmo construto, definiu-se uma hierarquia: o instrumento mais usado (determinado por duas pessoas) era escolhido primeiro; se não estivesse disponível, escolhia-se o segundo mais usado. Os desfechos foram classificados segundo os problemas de saúde mental estudados. Usaram-se dados por intenção de tratar quando disponíveis. Quando três ou mais estudos tratavam do mesmo problema, fazia-se uma meta-análise dos efeitos do tratamento.

O programa Comprehensive Meta-Analysis, versão 3 (Biostat), foi usado para calcular os tamanhos de efeito, com modelos de efeitos aleatórios. O g de Hedges indicava as diferenças entre tratamento e controle no pós-tratamento; tamanhos de efeito maiores representam efeitos a favor da MFT. Os tamanhos de efeito combinados foram convertidos em “número necessário para tratar” (NNT) com a tabela de conversão de Kraemer e Kupfer (2006); o NNT indica o número de pacientes que precisam ser tratados para obter um desfecho positivo (Cuijpers 2016). Calculamos também intervalos de predição de 95% para estimar a amplitude dos tamanhos de efeito. Estudos cujo intervalo de confiança de 95% não se sobrepunha ao do tamanho de efeito combinado foram identificados como possíveis valores atípicos.

Para a avaliação da qualidade, o risco de viés foi avaliado por uma pessoa da equipe (C.v.E.) com a ferramenta revisada da Cochrane RoB 2.0 para ensaios randomizados (Sterne et al. 2019) e a ferramenta ROBINS-I para ensaios não randomizados (Sterne et al. 2016). Uma segunda pessoa (T.M.) pontuou de forma independente três artigos (19%) para verificar a confiabilidade. A heterogeneidade foi avaliada pela inspeção visual do gráfico de floresta e pela estatística I² (Borenstein et al. 2017), que representa a proporção da variância total explicada pela heterogeneidade (de 0% a 100%). Por fim, o viés de publicação foi avaliado com o teste do intercepto de Egger (Egger et al. 1997); para ajustá-lo, usou-se a técnica trim-and-fill baseada no gráfico de funil (Duval e Tweedie 2000).

Resultados

A figura 1 apresenta o fluxograma PRISMA do processo de seleção. No total, 3376 títulos e resumos foram triados e 426 artigos completos obtidos; 395 foram excluídos segundo os critérios de inclusão e exclusão. No total, 31 ensaios atendiam a todos os critérios. Como se fazia uma meta-análise quando três ou mais estudos tratavam do mesmo problema, 16 artigos com 16 ensaios foram incluídos na meta-análise.

Parte I: revisão sistemática

Características das pessoas participantes

As características das pessoas participantes estão resumidas na tabela S1. Cerca de 4760 pessoas participaram dos 31 ensaios de MFT analisados, cerca da metade (53%) na condição MFT e 47% na condição controle. A maioria dos ensaios foi realizada nos Estados Unidos (52%), na Europa Ocidental (19%), na China ou em Hong Kong (16%) e na Austrália (6%). Os estudos examinavam sobretudo a MFT oferecida a famílias de pacientes com esquizofrenia ou psicose (k = 9; 29%), problemas de humor como transtornos depressivos (k = 5; 16%) e problemas de conduta como comportamento disruptivo (k = 5; 16%). Outros tratavam de famílias que enfrentavam câncer, baixo capital social, dependência de opiáceos ou de internet, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), trauma, diabetes, comprometimento cognitivo e grupos minoritários específicos (famílias indígenas norte-americanas, latinas e refugiadas hmong).

A maioria dos estudos envolvia crianças de 0 a 18 anos (55%), as figuras parentais e às vezes a fratria. Os estudos com adultos incluíam os adultos e sua díade de cuidado e/ou uma pessoa próxima-chave (cônjuge, filho ou filha, pessoa amiga ou pai/mãe). Vinte e nove estudos informaram o gênero das pessoas participantes, dos quais 57% eram homens. Nove estudos não informaram a etnia; os demais indicaram que a maioria das pessoas participantes era branca (k = 8), asiática (k = 5), latina (k = 4) ou de outra etnia (k = 6).

Características dos programas

As características dos programas estão resumidas na tabela S2. Os estudos que avaliam a MFT descrevem uma ampla gama de modelos terapêuticos. Cinco ensaios (16%) se referem explicitamente à MFT psicoeducativa desenvolvida por McFarlane (McFarlane et al. 1995, 2002) e cinco (16%) ao “Families and Schools Together” (FAST), desenvolvido por McDonald (2002). Outros tratavam do programa “4Rs 2Ss” (regras, responsabilidade, relações, comunicação respeitosa, estresse e apoio social) (McKay et al. 1999). A psicoeducação abordava temas como adaptação à doença, estratégias de enfrentamento, apoio social e manejo da doença. Outras técnicas incluíam intervenções comportamentais de parentalidade, treino de habilidades sociais e técnicas cognitivo-comportamentais. A maioria dos estudos (k = 18; 58%) descrevia a formação da equipe de facilitação, e a maioria (k = 22; 71%) informava explicitamente o uso de um manual. Duração e frequência variavam muito, de seis sessões semanais a encontros quinzenais durante dois anos. A maioria dos estudos (k = 19; 61%) indicava que a MFT era oferecida em combinação com outro serviço, como tratamento farmacológico, cuidado médico ou atendimento ambulatorial de rotina.

Características dos estudos

A tabela S3 no apêndice apresenta as características dos ensaios incluídos. A maioria era de ECR (k = 19; 61%); sete tinham desenho quase experimental (23%). Outros desenhos incluíam um ensaio randomizado por escola, um estudo de alocação baseada no risco, um estudo de coorte prospectivo e um estudo de seguimento naturalístico. A maioria das condições de comparação era o cuidado habitual (k = 13; 42%): gestão de casos, serviços psiquiátricos de rotina, tratamento farmacológico, serviços de saúde mental e cuidado médico. Outras condições controle ativas incluíam psicoeducação, oficinas de relaxamento, envio de informações sobre habilidades parentais e intervenções escolares. Alguns estudos usaram condições controle passivas (k = 7; 23%), como lista de espera e ausência de tratamento.

Esquizofrenia

Nove ensaios (29%) tratavam dos sintomas da esquizofrenia, todos menos um com adultos e seus familiares. Os estudos relataram diminuição dos sintomas, negativos e positivos (Bradley et al. 2006; Dyck et al. 2000; McFarlane et al. 2015; Valencia et al. 2010), menores taxas de recaída (Bradley et al. 2006; Liberman et al. 1984; Valencia et al. 2010) e melhora no número e na duração das (re)internações (Chien et al. 2018; Chien e Chan 2004; Valencia et al. 2010). Um estudo, porém, relatou que as pessoas participantes da MFT tiveram melhora significativamente menor nos sintomas positivos e de excitação e maior duração dos sintomas psicóticos do que os que recusaram a MFT ou a quem ela não foi oferecida (Rossberg et al. 2010).

Quanto ao funcionamento familiar, os estudos relataram melhora do funcionamento familiar (Chien et al. 2018), diminuição da sobrecarga dos familiares (Jeppesen et al. 2005) e redução do conflito familiar e da emoção expressa (Liberman et al. 1984). Um estudo não encontrou impacto da MFT na emoção expressa (Jeppesen et al. 2005).

Outros achados diziam respeito a melhoras na inserção profissional (Bradley et al. 2006; McFarlane et al. 2015), no funcionamento (global) (Chien et al. 2018; Chien e Chan 2004; McFarlane et al. 2015), na adesão à medicação, no comparecimento às consultas e no funcionamento social (Valencia et al. 2010). Embora um estudo tenha relatado aumento do conhecimento sobre a esquizofrenia (Liberman et al. 1984), outro não encontrou impacto da MFT no conhecimento (Jeppesen et al. 2005).

Problemas de humor

Cinco ensaios (17%), três com crianças e seus familiares e dois com adultos e seus familiares, tinham como foco principal os problemas de humor. A MFT esteve associada a melhoras na saúde mental, incluindo a gravidade do humor, a saúde emocional e o sofrimento psicológico (Fristad et al. 2009; Lemmens et al. 2009; Ma et al. 2021). Lemmens et al. (2009) relataram uma diminuição no número de pessoas que usavam antidepressivos. Poole et al. (2018) não encontraram diferença nos sintomas depressivos entre a condição MFT e a condição controle.

Quanto ao funcionamento familiar, houve melhora no conhecimento dos pais sobre os sintomas de humor na infância, nas interações familiares positivas e no apoio parental (Fristad et al. 2003), bem como redução do estresse parental e dos sintomas depressivos dos pais (Poole et al. 2018). Fristad et al. (2003) não encontraram impacto da MFT nas interações familiares negativas, e Ma et al. (2021) não encontraram diferença entre MFT e controle no funcionamento parental e familiar.

Outros resultados incluíram maior uso de serviços (Fristad et al. 2003) e maiores taxas de resposta ao tratamento na condição MFT (Lemmens et al. 2009).

Problemas de conduta

Cinco (16%) dos 31 ensaios consideraram o impacto da MFT nos problemas de conduta, todos com crianças e seus familiares. Os estudos relataram melhora nos problemas de conduta, incluindo comportamentos disruptivos, opositivos e externalizantes (Chacko et al. 2015; Kratochwill et al. 2009; McKay et al. 1999; Morris et al. 2014), sintomas de hiperatividade e impulsividade (McKay et al. 1999) e funcionamento emocional (Morris et al. 2014). Chacko et al. (2015) não encontraram diferença de prejuízo entre a condição MFT e a condição controle. Pérez-García et al. (2020) sugeriram que a MFT esteve associada a melhoras nos comportamentos internalizantes, mas relataram também melhoras maiores nos comportamentos externalizantes (sobretudo agressão verbal) e na depressão na condição controle.

Quanto ao funcionamento familiar, Kratochwill et al. (2009) relataram menor queda da adaptabilidade familiar nas famílias que participaram da MFT. Morris et al. (2014) verificaram que as pessoas da condição MFT relatavam funcionamento familiar estável, enquanto os da condição controle mostravam deterioração.

Outras mudanças associadas à MFT incluíram melhoras nas dificuldades de aprendizagem (McKay et al. 1999) e no funcionamento social (Chacko et al. 2015; Morris et al. 2014).

Doenças somáticas

Três ensaios (10%) trataram do impacto da MFT em famílias de pacientes com doenças somáticas, incluindo câncer e diabetes. Chiquelho et al. (2011) relataram que a MFT para famílias que enfrentavam o câncer evitava a deterioração do ajustamento psicossocial e estava associada à coesão familiar e a menor estresse percebido por pacientes e familiares.

Quanto às famílias que enfrentavam o diabetes, Satin et al. (1989) relataram que a MFT levou a percepções mais positivas de ser um adolescente com diabetes e a melhor controle do diabetes. Os dois estudos sobre diabetes verificaram que a participação na MFT esteve associada a melhoras na glicemia (Satin et al. 1989; Wysocki et al. 2006).

Dependências

Dois ensaios (6%) tinham como foco principal a dependência, de opiáceos e de internet. Garrido-Fernández et al. (2017) relataram que a participação na MFT esteve associada a menor gravidade da dependência de opiáceos e a melhoras no emprego, no uso de drogas e no quadro psiquiátrico; o consumo de álcool piorou nas duas condições. Liu et al. (2015) afirmaram que as pessoas participantes da MFT mostraram diminuição da dependência de internet, em parte explicada pela satisfação de suas necessidades psicológicas e pela melhora da comunicação e da proximidade entre pais e jovens.

Adaptações culturais da MFT

Três estudos (10%) avaliaram adaptações culturais específicas da MFT: tornar as intervenções mais acessíveis, usar modelagem de papéis, integrar métodos tradicionais de cura a intervenções culturalmente apropriadas (Kratochwill et al. 2004) e confiar a equipes culturalmente representativas a revisão, a adaptação e a condução do programa (Kratochwill et al. 2004; McDonald et al. 2006, 2012). Kratochwill et al. (2004) encontraram melhoras nos comportamentos agressivos ou retraídos e no desempenho escolar de participantes de povos indígenas norte-americanos. McDonald et al. (2006) relataram que pessoas latino-americanas participantes mostraram melhoras no desempenho escolar e nos comportamentos em sala, incluindo agressividade e habilidades sociais. Por fim, segundo McDonald et al. (2012), famílias refugiadas hmong que participaram da MFT mostraram melhoras na ansiedade das crianças, nas habilidades sociais e na adaptabilidade familiar, sem mudança na coesão familiar nem no comportamento externalizante.

Outros públicos

Quatro estudos (13%) tratavam de outros problemas: famílias com baixo capital social, famílias que enfrentavam trauma, famílias de pacientes com comprometimento cognitivo e famílias de crianças com TDAH. Gamoran et al. (2012) relataram melhoras nas redes sociais e nos comportamentos em famílias com baixo capital social. Rosenblum et al. (2017) afirmaram que a MFT para famílias que enfrentavam trauma melhorou a saúde mental e o estresse parental. Schmitter-Edgecombe e Dyck (2014) exploraram a MFT com pessoas com comprometimento cognitivo e relataram melhoras no funcionamento cotidiano, na memória e no enfrentamento dos parceiros de cuidado, sem diferença no funcionamento psicológico. Por fim, Ma et al. (2018) verificaram que a MFT para crianças com TDAH levou os pais a perceber os sintomas das crianças como menos graves e patológicos, com melhoras na relação pais-filho, no estresse parental, na autoeficácia parental, na esperança e no apoio social.

Parte II: meta-análises

Risco de viés

No total, 16 artigos com 16 ensaios foram incluídos na meta-análise. As avaliações de risco de viés são apresentadas nas figuras 2 e 3. Só um dos 16 ensaios atendia aos critérios de alta qualidade (Lemmens et al. 2009). Nos estudos não randomizados, a maioria dos problemas de viés dizia respeito à confusão (fatores que predizem o desfecho também predizem a condição em que a pessoa é colocada), à seleção da amostra (Liberman et al. 1984) e aos dados faltantes (Ma et al. 2021). Nos ECR, o alto risco se devia sobretudo a dados de desfecho faltantes (Bradley et al. 2006; Jeppesen et al. 2005).

Análises principais

Havia estudos suficientes para calcular tamanhos de efeito para esquizofrenia, problemas de humor e problemas de conduta. Além disso, fez-se uma meta-análise do impacto da MFT no funcionamento familiar com todos os artigos das meta-análises sobre saúde mental que também mediam o funcionamento familiar. A tabela 1 apresenta os tamanhos de efeito (g de Hedges) segundo o modelo de efeitos aleatórios, o NNT e os índices de heterogeneidade (I²). Os gráficos de floresta estão no apêndice (figura S1).

Esquizofrenia

Ao fim do tratamento, o tamanho de efeito combinado da MFT em comparação com as condições controle nos sintomas positivos e/ou negativos foi grande, mas não estatisticamente significativo (g de Hedges = 0,96, IC 95% [−0,19; 2,11]; p > 0,05). O NNT foi de 1,99. O teste de Egger não foi significativo (intercepto β = −2,57, IC 95% [−46,15; 41,02]; p > 0,20), sem indício de viés de publicação. O procedimento trim-and-fill não alterou o resultado. A heterogeneidade dos estudos sobre esquizofrenia e psicose foi muito alta (I² = 97). Um estudo de McFarlane et al. (2015) foi identificado como valor atípico, mas sua remoção não tornou o tamanho de efeito significativo (g = 0,39, IC 95% [−0,13; 0,90]; p > 0,05).

Problemas de humor

O tamanho de efeito combinado da MFT em comparação com o controle nos problemas de humor foi pequeno e não significativo (g = 0,05, IC 95% [−0,34; 0,44]; p > 0,05), com um NNT alto, de 35,71. O teste de Egger não indicou risco de viés de publicação (intercepto β = −3,84, IC 95% [−19,39; 11,71]; p > 0,20). O trim-and-fill resultou no mesmo tamanho de efeito. A heterogeneidade foi alta (I² = 67). Nenhum estudo foi considerado atípico.

Problemas de conduta

Encontrou-se um tamanho de efeito pequeno e não significativo da MFT nos problemas de conduta (g = 0,32, IC 95% [−0,14; 0,77]; p > 0,05), com NNT de 5,56. O teste de Egger não indicou viés de publicação (intercepto β = 1,26; IC 95% [−55,10; 57,61]; p > 0,20). O trim-and-fill produziu um tamanho de efeito ajustado menor (g = 0,13, IC 95% [−0,35; 0,61]; p > 0,05). A heterogeneidade foi alta (I² = 75). Não houve valores atípicos.

Funcionamento familiar

Por fim, o tamanho de efeito combinado da MFT no funcionamento familiar foi pequeno e estatisticamente significativo (g = 0,26, IC 95% [0,05; 0,51]; p < 0,05). O teste de Egger não foi significativo (intercepto β = 0,95, IC 95% [−4,29; 6,19]; p > 0,20). O trim-and-fill também resultou num tamanho de efeito pequeno (g = 0,12, IC 95% [−0,17; 0,41]; p < 0,05). A heterogeneidade foi elevada (I² = 50). Não houve valores atípicos.

Discussão

Até onde sabemos, esta é a primeira revisão sistemática e meta-análise sobre o efeito da MFT nos problemas de saúde mental e no funcionamento familiar. A revisão sistemática confirmou que a MFT é oferecida em contextos diversos, com uma variedade de modalidades terapêuticas, problemas-alvo, populações e durações. De acordo com a revisão de Gelin et al. (2018), as evidências mais numerosas indicam que a MFT pode melhorar os sintomas da esquizofrenia. Os outros estudos empíricos trataram sobretudo de problemas de humor e de conduta. Os programas descritos se baseavam muitas vezes nos modelos de McFarlane et al. (1995) e de McDonald (2002). Estudos isolados relataram alguns resultados positivos, incluindo melhoras na saúde mental, na inserção profissional, no uso de medicação, na adesão ao tratamento e no funcionamento social.

Em suma, a meta-análise sugere que a MFT está associada a melhoras nos sintomas da esquizofrenia, mas esse efeito não foi significativo por causa da grande heterogeneidade (isto é, variabilidade) dos resultados dos estudos incluídos. Essa heterogeneidade limita as conclusões sobre o efeito da MFT, e as estimativas devem ser interpretadas com cautela. Além disso, a MFT esteve associada a pequenas melhoras no funcionamento familiar. Encontramos pouca evidência de que a MFT alivie com sucesso os problemas de humor e de conduta; esses achados estão de acordo com uma revisão recente sobre o programa FAST, que lhe atribui um impacto muito pequeno no desempenho escolar, no comportamento internalizante e nas relações familiares (Valentine et al. 2019). Vale notar, porém, que a psicoterapia em geral, em todos os transtornos mentais, mostra tamanhos de efeito globalmente pequenos (Leichsenring et al. 2022), e nossa revisão mostrou que há hoje um número limitado de ECR sobre a MFT.

Embora esperássemos encontrar estudos sobre a MFT em famílias com transtornos alimentares, com base em revisões anteriores (Gelin et al. 2016, 2018), nenhum foi incluído: os estudos sobre transtornos alimentares encontrados na busca não atendiam aos critérios, por exemplo por não terem grupo controle ou medidas de saúde mental ou de funcionamento familiar. Por isso, não podemos afirmar nada sobre o impacto da MFT nos transtornos alimentares.

Forças e limitações

O estudo tem várias forças. Como propuseram Jewell e Lemmens (2018), incluímos estratégias de busca sistemáticas e fizemos uma avaliação rigorosa da qualidade dos artigos incluídos. A triagem de títulos, resumos e textos completos e a extração de dados da revisão e da meta-análise foram feitas de forma independente. Várias limitações também devem ser consideradas. Primeiro, o estudo tratou apenas do impacto da MFT nos sintomas de saúde mental e no funcionamento familiar; como sugere a revisão sistemática, a MFT pode ter impacto em outros desfechos importantes, como o funcionamento social e a inserção profissional. Segundo, o número de estudos incluídos na meta-análise é relativamente pequeno. A falta de resultados significativos pode se dever ao número limitado de estudos controlados, revisados por pares e em inglês. Além disso, selecionamos apenas estudos de acordo com a definição de MFT de O’Shea e Phelps (1985), para distingui-la de outras modalidades, como a terapia de grupo ou a terapia de uma única família. Um número maior de estudos aumentaria o poder das análises. O número limitado de ensaios também não permitiu análises de subgrupos para examinar as causas da heterogeneidade, possíveis mecanismos de ação ou diferenças entre estudos com alto ou baixo risco de viés. Por fim, a meta-análise considerou apenas as avaliações imediatamente pós-tratamento; seria interessante conhecer os desfechos de longo prazo, que podem se fortalecer ou se enfraquecer com o tempo.

Recomendações

Como as evidências de um impacto positivo da MFT são limitadas, as equipes clínicas que a aplicam devem monitorar seus efeitos com cautela (Valentine et al. 2019). São necessárias avaliações mais rigorosas. Os estudos futuros devem explicar claramente as modalidades e técnicas terapêuticas usadas e descrever como o programa foi adaptado às necessidades do público-alvo. É importante também usar um manual estruturado e formar a equipe de facilitação, o que pode melhorar a implementação e a replicação do programa. Por fim, os estudos futuros devem considerar as possíveis fontes de viés e as limitações metodológicas, incluindo dados faltantes, viés de seleção e problemas de randomização.

Estudos que descrevam a implementação da MFT em contextos diversos, explicitem os públicos-alvo, descrevam intervenções e estratégias específicas e monitorem a integridade do programa (adesão, exposição, qualidade da aplicação e receptividade das pessoas participantes) ajudarão a definir a MFT de forma mais precisa. A avaliação das variações sistemáticas das estratégias de intervenção também pode ampliar a compreensão dos mecanismos de ação.

Problemas semelhantes aos apontados por O’Shea e Phelps há quase quatro décadas continuam existindo: a MFT ainda abrange uma ampla gama de modalidades e objetivos terapêuticos, e seu possível valor agregado em relação aos tratamentos baseados em evidências existentes não está bem definido. A clínica e a pesquisa sugeriram que a MFT alcança fatores que outras terapias não alcançam (Jewell e Lemmens 2018; Schmidt e Asen 2005), podendo seu valor agregado ser o apoio social (McFarlane 2016) ou a interação entre membros de famílias diferentes, com retorno e apoio mútuos (Hellemans et al. 2011; Jewell e Lemmens 2018; Lemmens et al. 2009). Ainda não se sabe se fatores como a psicoeducação, o apoio social, o formato multifamiliar ou uma combinação deles contribuem para a possível eficácia da MFT. Primeiro, são necessários estudos mais rigorosos sobre sua eficácia, com medidas de desfecho capazes de captar seu impacto específico. Se a eficácia for demonstrada, a pesquisa deverá identificar seu valor agregado específico, incluindo os possíveis mecanismos de ação.

Ainda não se sabe em que circunstâncias a MFT é ideal como intervenção principal autônoma ou se é melhor oferecê-la como recurso complementar. No transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), por exemplo, um tratamento individual focado no trauma pode ser o mais eficaz para aliviar os sintomas, enquanto a MFT pode ser indicada para apoiar as interações familiares que sofrem as consequências do transtorno. Para pacientes com esquizofrenia, é mais provável que a psicoeducação oferecida aos familiares seja benéfica.

Por fim, à medida que surgirem mais estudos, meta-análises futuras poderão considerar possíveis mediadores do efeito da MFT na saúde mental, como o funcionamento familiar e o apoio social, e esclarecer as causas da heterogeneidade dos resultados.

Conclusão

Os resultados desta meta-análise sugerem que a MFT pode ter efeitos benéficos para famílias que enfrentam a esquizofrenia. Também foram encontradas pequenas melhoras gerais no funcionamento familiar. Não houve indicação de impacto da MFT nos problemas de humor ou de conduta, embora os estudos nessas áreas fossem escassos. Este estudo oferece um ponto de partida importante para compreender melhor a MFT e sua contribuição específica. São necessárias pesquisas metodologicamente mais rigorosas sobre seus possíveis benefícios, seus mecanismos de ação e seus componentes centrais.