1. Introdução

A internacionalização do conhecimento profissional da terapia familiar exige reflexão para detectar uma eventual agenda colonizadora (Arnett 2008; Polanco 2016). Para elaborar currículos de terapia familiar culturalmente sensíveis, tanto o conhecimento quanto os contextos formais de aprendizagem devem ser vistos como socialmente construídos e relativos, influenciados por múltiplos sistemas de privilégio e opressão (McDowell e Shelton 2002). É preciso incluir também as múltiplas perspectivas sobre os determinantes históricos, socioculturais e políticos da saúde mental. As tradições de pensamento e as narrativas locais sobre o sofrimento, a angústia e a experiência vivida, assim como as práticas de cura preferidas, são, portanto, referências essenciais para desenvolver uma terapia familiar localmente adequada e os currículos de formação correspondentes. As teorias familiares deveriam, portanto, ser situadas em seu contexto ocidental de origem. Numa perspectiva decolonizadora, seus valores, tradições e intenções implícitos deveriam ser considerados em sua estranheza em relação ao contexto local atual (Polanco 2016).

O presente estudo explorou o contexto cambojano por meio da abordagem ecológica comparativa multidimensional (Multidimensional Ecological Comparative Approach, MECA; Falicov 1995, 2014a). Foi possível descrever as preferências culturais locais de valores relevantes para a terapia familiar no Camboja, bem como o impacto das dimensões sociopolíticas e dos fatores de estresse contextuais sobre as famílias, e depois contrastá-los com os conceitos ocidentais. O estudo também usou o referencial de competências desenvolvido pelo Center for Outcomes Research and Effectiveness (CORE), mais precisamente a lista de competências básicas em terapia sistêmica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011). Como lista de competências da terapia sistêmica ocidental, o CORE serviu de referencial de comparação para explorar as competências terapêuticas sistêmicas relevantes no Camboja e determinar seu ajuste cultural e a necessidade de sintonia daí resultante.

Pela referência teórica à MECA (Falicov 1995, 2014a), cuja lógica de comparação cultural se opõe claramente a um determinismo ocidental irrefletido em relação ao objeto de pesquisa, realizou-se uma prática de pesquisa decolonial (cf. Bermúdez et al. 2016). A intenção do presente estudo é apoiar uma produção de conhecimento local, construída a partir do terreno, fora do paradigma ocidental.

As abordagens de terapia familiar sistêmica vêm despertando interesse crescente no Camboja, onde já foram introduzidas e praticadas sobretudo por organizações não governamentais (ONGs) em serviços de proximidade (Miller et al. 2019; Seponski et al. 2014). Até agora, porém, faltava uma formação acadêmica abrangente nessa área (Seponski e Jordan 2018). O primeiro certificado de pós-graduação em terapia familiar e prática sistêmica foi lançado pela Universidade Real de Phnom Penh em 2017. Ele foi criado para profissionais que atuam em diferentes contextos de aconselhamento individual e familiar no Camboja (GIZ-Cambodia 2017; RUPP 2018). Até hoje, três turmas concluíram essa formação. Quatro profissionais de psicologia do Camboja, com mestrado, passaram por um programa de formação de pessoas formadoras e terão a responsabilidade, como especialistas, pela implementação e pelo desenvolvimento futuro do curso.

1.1 Contexto do estudo

O Camboja viveu um trauma coletivo massivo durante o regime do Khmer Vermelho, de 1975 a 1979: estima-se que de 1,5 a 3 milhões de pessoas tenham sido vítimas desse genocídio (Seponski et al. 2019). As execuções e as torturas eram muitas vezes realizadas por jovens, muitos dos quais hoje são pais e avós (Miles e Thomas 2007). Muitas pessoas das profissões de saúde mental foram mortas pelo regime, o que deixou quase nenhum recurso para enfrentar o trauma do genocídio e da guerra civil (Stewart et al. 2010). O desenvolvimento da infraestrutura e dos recursos humanos necessários para cuidados básicos de saúde mental continua sendo um grande desafio, em razão do colapso dos sistemas de educação e de saúde durante a guerra civil (Jegannathan et al. 2015). Altas taxas de prevalência de transtornos de ansiedade (24,7%), depressão (16,7%) e transtorno de estresse pós-traumático (7,6%) determinam as necessidades em saúde mental (Seponski et al. 2019).

1.1.1 A formação em terapia familiar no Camboja

A primeira formação em aconselhamento baseada em conceitos ocidentais ocorreu em 1995, com a formação de especialistas em saúde mental no Camboja. O aconselhamento e a terapia familiar estavam entre as abordagens ensinadas na época (Somasundaram et al. 1999). Ainda falta, porém, uma formação acadêmica mais abrangente em terapia familiar (Seponski e Jordan 2018). O certificado de pós-graduação em terapia familiar e prática sistêmica, oferecido desde 2017 pelo departamento de psicologia da Universidade Real de Phnom Penh (RUPP), é até hoje a única possibilidade de obter uma especialização profissional em terapia familiar (GIZ-Cambodia 2017).

1.1.2 As competências terapêuticas no Camboja

Como referencial de maturidade profissional na formação em terapia familiar, as competências essenciais estão no centro das instituições de formação ocidentais há cerca de 30 anos (Nelson et al. 2007). As competências incluem a capacidade de agir de forma auto-organizada e criativa, qualidades exigidas diante de demandas de ação complexas. A motivação para agir nasce de valores internalizados, associados a emoções (Erpenbeck et al. 2017). O desenvolvimento de competências é, portanto, guiado por valores (Erpenbeck e Rosenstiel 2007). A reflexão e a segurança sobre os próprios valores e os de sua clientela têm, assim, papel importante para as pessoas em formação (cf. Jordan et al. 2019). Uma formação coerentemente ligada a esses valores pode favorecer o desenvolvimento de competências em terapia familiar culturalmente adequadas.

1.1.3 A adaptação dos conteúdos e da oferta de serviços

Os ideais coletivistas receberam pouca atenção nas tradições de pesquisa acadêmica dominantes, oriundas de uma cultura individualista (Bermúdez et al. 2016). Tornar as teorias ocidentais relevantes para a prática terapêutica cambojana, evitando a colonização e o conflito cultural, exige, portanto, consciência de valores e perspectivas intrinsecamente diferentes (Seponski et al. 2020) e ênfase na legitimidade do conhecimento, dos comportamentos e das preocupações locais das famílias (Bermúdez et al. 2016).

Num estudo recente sobre a implementação culturalmente sensível de modelos terapêuticos ocidentais no Camboja, Seponski et al. (2020) concluem que, para atender às exigências da formação em terapia familiar no meio cultural cambojano, é importante adaptar as intervenções terapêuticas ao contexto cultural ou criá-las a partir do terreno. O presente estudo pretende retomar essas preocupações.

1.2 Objetivo do estudo

O objetivo deste estudo foi reunir, junto a profissionais de saúde mental que trabalham com famílias cambojanas, seus pontos de vista sobre as competências relevantes de que seu trabalho precisa e que, portanto, também importam para a concepção dos currículos de formação correspondentes. Para isso, as pessoas participantes foram entrevistadas como especialistas, a fim de reunir seu conhecimento da prática terapêutica com as famílias, de sua situação atual e dos problemas que enfrentam. O objetivo era descobrir abordagens terapêuticas sintonizadas com o contexto sociocultural. O estudo foi realizado em Phnom Penh, e a parte cambojana das pessoas entrevistadas se referiu de modo diferenciado às suas experiências com famílias urbanas e rurais. Os conceitos disponíveis da terapia familiar ocidental tinham de ser examinados criticamente quanto ao seu ajuste cultural (McGoldrick e Giordano 2005; Miller e Fang 2012; Tseng et al. 2019). Isso incluía os contextos de atendimento localmente preferidos ou realistas e as modalidades de acesso aos serviços de aconselhamento e de terapia familiar, tal como documentados por estudos anteriores realizados no Camboja (Alfredsson et al. 2017; Miller et al. 2018; Seponski et al. 2020).

2. Método

Os objetivos do estudo levaram às seguintes perguntas de pesquisa: (a) Como os conceitos-chave da terapia familiar (Falicov 2014a) aparecem no contexto cultural do Camboja, e quais problemas as pessoas entrevistadas apontam como relevantes para a terapia familiar? (b) Em que condições a terapia familiar é hoje viável no Camboja? (c) Quais competências essenciais em terapia familiar são priorizadas por terapeutas no Camboja? (d) Que implicações isso tem para a formação em terapia familiar no país?

A última pergunta de pesquisa se apoia nos resultados das anteriores. Por isso, o estudo segue um desenho de triangulação sequencial (Flick 2004). Depois de uma seleção de casos baseada em critérios, foram realizadas primeiro entrevistas com especialistas e depois uma discussão de grupo. Os dados foram analisados por análise de conteúdo qualitativa com categorização indutiva (Mayring e Fenzl 2019).

2.1 Participantes

Uma seleção de casos guiada por critérios (Kelle e Kluge 2010) permitiu selecionar 25 profissionais de saúde mental (13 mulheres) com experiência de trabalho no Camboja com clientela urbana e rural, segundo os seguintes critérios: (a) formação profissional ou acadêmica na área psicossocial, (b) vários anos de experiência de trabalho no Camboja e (c) atuação atual nessa área no Camboja. Como mencionado na introdução, não existe hoje formação universitária em terapia familiar; por isso o grupo foi ampliado para outras especialidades da saúde mental. Das 18 pessoas cambojanas entrevistadas, porém, 13 haviam concluído o certificado de pós-graduação em terapia familiar da RUPP.

Como havia dois subgrupos entre as pessoas entrevistadas, especialistas do Camboja e especialistas do exterior, uma variável central (a origem cultural) foi variada para aumentar o poder explicativo do estudo (Gläser e Laudel 2010). Os dados sociodemográficos das pessoas participantes são apresentados na tabela 1.

As seguintes considerações foram decisivas para limitar o número de casos: para responder às perguntas de pesquisa, era importante reunir o maior número possível de perspectivas diferentes; ao mesmo tempo, por razões práticas, o esforço de levantamento e de análise tinha de ser viável (Gläser e Laudel 2010). Para entrevistas com especialistas, recomenda-se um número administrável de 20 a 30 entrevistas (Meuser e Nagel 2002). Essa recomendação corresponde às 26 entrevistas realizadas, das quais 25 puderam ser analisadas.

As quatro pessoas formadoras cambojanas em terapia familiar participaram da discussão de grupo. Todas têm mestrado em psicologia, concluíram o certificado de pós-graduação em terapia familiar da RUPP e depois, em 2019, um programa de formação de pessoas formadoras. Até onde sabemos, esse grupo reunia todas as pessoas formadas para ensinar terapia familiar no país. Sua expertise, do ponto de vista da formação, foi fundamental, sobretudo para responder à quarta pergunta de pesquisa. Elas puderam trazer sua perspectiva local sobre os conteúdos e os formatos de ensino do curso. A forma de discussão de grupo colaborativa foi escolhida para explorar seu conhecimento coletivo sobre a formação (Przyborski e Riegler 2018).

2.2 Procedimento

A abordagem ecológica comparativa multidimensional (MECA) é um referencial pós-moderno de orientação sistêmica para uma terapia familiar culturalmente adaptada, na teoria, na pesquisa, na prática clínica e na formação (Falicov 1995, 2014a, 2014b). Seus domínios são a migração, o contexto ecológico, a organização familiar e o ciclo de vida familiar. Como este estudo trata de famílias cambojanas locais, os aspectos migratórios não estavam em primeiro plano; por isso, apenas os três últimos domínios foram usados para explorar os campos de referência relevantes para a terapia familiar no Camboja.

As competências essenciais, no sentido de uma educação baseada em resultados, fornecem o referencial da formação em terapia familiar nos contextos ocidentais (Nelson e Graves 2011). O referencial CORE (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) reúne as competências para o trabalho em terapia familiar nos contextos europeus. Ele serviu de referencial teórico para uma abordagem comparativa voltada a desenvolver competências para as necessidades cambojanas evidenciadas pela MECA. O CORE foi usado de modo semelhante em Taiwan para identificar competências comuns e competências próprias do contexto local (Chao e Lou 2018).

Este estudo trata dos diversos aspectos da vida familiar cambojana, das condições contextuais da terapia familiar e das competências terapêuticas daí exigidas localmente. Para responder a essas questões, Bernhild Pfautsch elaborou um roteiro de entrevista semiestruturada (Gläser e Laudel 2010; roteiro disponível mediante solicitação). As perguntas de pesquisa foram derivadas do modelo MECA (Falicov 2014a). Perguntas-chave foram então desenvolvidas em relação aos aspectos que ele abrange e serviram de base para formular as perguntas de entrevista propriamente ditas. Da mesma forma, as competências básicas do CORE para a terapia sistêmica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) forneceram a referência teórica da última pergunta do roteiro (ver figura 1). Antes das entrevistas, uma pessoa cambojana que atua em aconselhamento verificou a sensibilidade cultural do roteiro.

As pessoas da discussão de grupo já conheciam as competências básicas do CORE de sua formação. Um resumo dessas competências (iniciar o contato e fazer uma avaliação sistêmica; envolver os membros relevantes do sistema; formular objetivos; apoiar as redes e as capacidades próprias; trabalhar de modo reflexivo; usar o monitoramento para promover a mudança; conduzir os encerramentos) foi apresentado aos participantes num slide para estimular a discussão. Os aspectos socioculturais próprios de uma terapia familiar cambojana encontrados nas entrevistas são apresentados na tabela 2. Eles foram apresentados ao grupo como temas adicionais de discussão. A discussão de grupo interativa buscava estimular a troca de conhecimentos sobre a formação, estruturada pelas experiências compartilhadas do grupo (Przyborski e Riegler 2018). As pessoas selecionadas para a discussão de grupo trazem a perspectiva específica de especialistas do terreno em formação; seus pontos de vista ampliam o que as entrevistas revelaram. Daí a decisão de complementar as entrevistas com essa discussão de grupo e, assim, triangular os métodos (Flick 2004).

2.3 Coleta de dados

Depois da aprovação do comitê de ética da Universidade de Ciências Aplicadas de Fulda, Bernhild Pfautsch realizou as entrevistas presencialmente em março de 2019, em diferentes locais de Phnom Penh, com gravação em áudio. Cada pessoa entrevistada já conhecia a pessoa que conduzia as entrevistas de contextos de trabalho anteriores, e a confiança já estava estabelecida. O objetivo da pesquisa lhes foi apresentado e o consentimento foi dado por escrito. A escolha dos locais atendeu às necessidades ou sugestões de cada participante. Uma entrevista com especialista internacional se revelou inutilizável depois, por causa de forte ruído de fundo. As entrevistas duraram em média 77 minutos (de 35 a 106 minutos) e foram feitas em inglês. Antes da entrevista, as pessoas entrevistadas foram informadas sobre o objetivo da pesquisa, o consentimento foi obtido por escrito, sobretudo para a gravação, e os contatos de quem conduzia a entrevista foram fornecidos para eventuais dúvidas posteriores. O primeiro contato foi feito por e-mail ou diretamente em encontros com antigos colegas na universidade.

Uma visita de pesquisa da pessoa que assina em primeiro lugar ao Camboja, prevista para a primavera de 2020, não pôde acontecer por causa da pandemia de covid-19. A discussão de grupo foi, portanto, realizada por videoconferência em julho de 2020. Com a pandemia, os formatos on-line se estabeleceram em muitos domínios sociais, inclusive nos contextos de pesquisa europeus. Ao usar formatos on-line, é preciso refletir sobre sua forma específica de comunicação em comparação com a comunicação tradicional em copresença (Przyborski e Wohlrab-Sahr 2021). Numa discussão de grupo on-line, a comunicação não verbal pode ter sido reduzida (Wirtz et al. 2021). Com o andamento da discussão, porém, ela se tornou fluida; durou 63 minutos.

2.4 Preparação e processamento dos dados

As gravações em áudio das entrevistas e a gravação em vídeo da discussão de grupo foram transcritas pela pessoa que assina em primeiro lugar. Como a análise se concentrava sobretudo no conteúdo manifesto, escolheu-se um sistema de transcrição semântica do conteúdo (Dresing e Pehl 2018). Todos os nomes mencionados nas entrevistas e outras referências que pudessem levar à identificação foram anonimizados. O software MAXQDA (Kuckartz 2020) foi usado no processamento dos dados.

2.5 Análise dos dados

A pessoa que assina em primeiro lugar aplicou às entrevistas uma análise de conteúdo qualitativa com categorização indutiva (Mayring e Fenzl 2019). Primeiro, as categorias principais foram determinadas dedutivamente a partir das duas referências teóricas: a MECA e o CORE. Na etapa indutiva seguinte, formaram-se subcategorias percorrendo os textos linha a linha, para diferenciar melhor os temas das categorias principais. Uma revisão das categorias ocorreu depois da codificação de nove entrevistas, quando quase nenhum aspecto novo aparecia no material (Mayring 2014). O sistema de categorias assim obtido foi discutido, quanto à sua confiabilidade, por Bernhild Pfautsch com Matthias Ochs e num grupo colegiado de análise de dados de sua universidade, revisado em consequência por Bernhild Pfautsch e, por fim, aplicado a todas as entrevistas. Os temas locais significativos derivados dessa análise foram introduzidos como estímulos adicionais na discussão de grupo (figura 2).

A discussão de grupo foi analisada de modo semelhante às entrevistas. Os resultados das entrevistas e da discussão de grupo foram por fim fundidos na interpretação como novas categorias locais emergentes (figura 2). Na análise da discussão de grupo, categorias principais derivadas dedutivamente das competências sistêmicas básicas do CORE (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) foram aplicadas ao texto e depois diferenciadas por formação indutiva de categorias (cf. Mayring e Fenzl 2019).

Como parte da triangulação sequencial deste estudo, cinco temas (tabela 2) surgidos da análise das entrevistas e considerados relevantes foram introduzidos como estímulos ao longo da discussão de grupo.

2.6 Verificação entre codificadores

A verificação entre codificadores, etapa exigida por esse protocolo de análise de conteúdo qualitativa (Mayring e Fenzl 2019), foi realizada por Bouyheak Lim, familiarizada com a cultura. Depois da apresentação do sistema de categorias, ela codificou integralmente uma entrevista, usada para verificar a concordância entre codificadores com a ferramenta de análise do software. Os resultados, sobretudo as discordâncias, foram discutidos em vista de uma validação intersubjetiva. Sobretudo com a formação indutiva de categorias, não se podia esperar concordância completa; o foco esteve, antes, na discussão das discordâncias encontradas (Mayring e Fenzl 2019). Assim, os códigos atribuídos de forma divergente puderam se tornar compreensíveis para a outra parte e fecundos para a interpretação dos dados.

3. Resultados

De acordo com as perguntas de pesquisa, a seção seguinte ilustra com breves trechos (a) os conceitos-chave da terapia familiar que refletem a vida familiar atual e (b) as condições contextuais do trabalho em terapia familiar no Camboja. O conhecimento dessas condições sociais da oferta de serviços é a base das competências contextuais para a implementação local da terapia familiar. Os resultados sobre (c) as competências práticas daí decorrentes são então apresentados com mais detalhe. Por fim, ilustra-se a importância das competências reflexivas, uma das (d) implicações para a formação em terapia familiar no Camboja. As pessoas citadas aparecem com pseudônimos.

3.1 A vida familiar no Camboja: quadro atual e problemas implícitos

As famílias extensas vivem juntas numa organização hierárquica que forma uma grande rede de apoio e, nas zonas rurais, também uma comunidade de aldeia. As pessoas especialistas do exterior enfatizam isso em particular e se referem à organização familiar diferente no Camboja em relação ao Ocidente, como diz Sally:

Existe uma espécie de norma de “você mora com seus pais ou seus avós ou os tios e as tias, o sistema inteiro”. […] Então, acho que, comparado com a cultura ocidental, em que a família é muito mais nuclear, esse sistema de família extensa aqui, e também o sistema comunitário, sobretudo quando a gente vai para as províncias, onde a comunidade também cuida, no sentido ideal, das crianças… acho que há uma rede muito maior, uma rede de apoio para o cuidado.

Os resultados do estudo, no entanto, apontam para uma profunda mudança social e cultural e mostram tendências de transição social em que os valores da família extensa vão sendo substituídos pelos da família nuclear. Chenda expressa assim suas preocupações: “O desenvolvimento do país, e um desenvolvimento que vai TÃO RÁPIDO, que não dá valor ao bem-estar, ao tempo de qualidade para a família e tudo isso.”

3.1.1 Conflitos devidos a valores diferentes dentro da família

Na criação dos filhos, o questionamento das tradições estabelecidas leva a conflitos. Isso cria vários dilemas para as famílias: exigências contraditórias, conflitos de lealdade e códigos morais paralelos. Tensões e conflitos intrafamiliares foram mencionados quando membros da família adotam novos valores ou quando, dentro da família, os valores antigos são mantidos em proporções diferentes, sobretudo na criação dos filhos. Raksmey descreve sua posição:

Em algumas casas, disciplinam os filhos de um jeito, mas os mais velhos, o jeito deles de disciplinar ainda é um pouco mais tradicional. Por exemplo, ameaçando de algum jeito, coisas assim. É também um conflito de poder, porque a gente está no meio, por exemplo, o casal no meio, a gente tem de ouvir os mais velhos.

O estudo identifica as ambivalências daí resultantes para a geração mais jovem, entre abandonar os papéis de gênero tradicionais e abraçar as novas oportunidades de educação e de sucesso econômico, assumindo responsabilidades financeiras e atendendo às expectativas culturais dos membros mais velhos da família. Panha expressa isso assim: “É, acho que essa mudança é muito frustrante para eles (a geração mais jovem), porque eles têm de lutar contra o jeito tradicional. E alguns pais, se são compreensivos, aceitam, e outros cortam relações.” Outras pessoas entrevistadas confirmaram que a terapia familiar deveria ajudar a resolver esse tipo de conflito.

3.1.2 Consequências da pressão econômica

Os jovens deixam as estruturas tradicionais, seja com o privilégio de estudar nos centros urbanos, seja, menos privilegiados, como jovens trabalhadores migrantes dentro do país. Muitos avós se veem cuidando de netos em grande escala por causa das migrações atuais, como diz Raksmey:

Fico triste, mas não culpo eles, vejo isso como responsabilidade da sociedade, que não conseguiu criar empregos suficientes para eles ficarem aqui. […] Fiquei extremamente triste quando conversei com algumas famílias que… uma especialmente, de que mais me lembro: ela tinha de cuidar de 11 netos.

A solidariedade intergeracional nas famílias extensas continua tendo grande importância.

Os dados descrevem ainda como o trauma coletivo de toda uma geração tem, conforme se observa, um impacto transgeracional e influencia os comportamentos parentais de pais e avós. Narith expressa suas preocupações: “A experiência passada do Khmer Vermelho não foi devidamente resolvida nem tratada o suficiente […] Então, o que isso pode influenciar mais, ou mais diretamente, é a parentalidade.”

Resumindo os resultados sobre os domínios da MECA, a identidade cultural da clientela cambojana aparece como fruto de sua socialização em estruturas familiares hierárquicas, com valores sociocêntricos, numa cultura coletivista influenciada pelo budismo. Ela é, no entanto, moldada por outras dimensões da interseccionalidade, como a origem socioeconômica, a escolaridade e a origem geográfica, que é preciso considerar com cuidado para evitar estereótipos.

3.2 Condições contextuais para a terapia familiar

Os resultados mostram várias barreiras culturais ao acesso. Práticas religiosas, espirituais e mágicas, como formas tradicionais de aconselhamento, estão presentes e determinam as noções de aconselhamento no Camboja. Sreyleak compartilha suas observações: “Porque mesmo agora a gente mora na cidade, mas a maioria das famílias ainda… quando elas têm… quando alguma coisa dá errado na família, a primeira coisa que querem é encontrar o monge ou o adivinho ou alguém que… ligado ao espiritual.”

No contexto da doença mental, o aconselhamento e a terapia são fortemente estigmatizados, estigma reforçado por uma cultura do silêncio e pela importância de proteger a honra da família e salvar a face, como diz Raksmey:

Porque existe uma frase do… acho que do sistema de crenças da tradição do povo khmer. Dizem que, quando acontece alguma coisa na nossa família, é só guardar na família, não levar para fora, para que os outros não desprezem ou riam da nossa família. Existe um padrão do silêncio, de guardar o problema em silêncio.

As pessoas entrevistadas assinalaram que os cuidados básicos em saúde mental não estão estabelecidos, por falta de recursos financeiros e de especialistas. Várias organizações não governamentais atuam nessa área com pouca coordenação. Serviços de proximidade descentralizados e intervenções que mobilizam os recursos comunitários se mostraram viáveis na prática.

3.3 Competências práticas que terapeutas precisam levar ao encontro com as famílias

A seguir, apresentamos resultados integrados sobre as competências consideradas importantes, tanto pelas pessoas entrevistadas quanto pelos membros da discussão de grupo, para trabalhar com famílias no contexto local. Embora as pessoas participantes tenham mencionado muitas competências básicas de aconselhamento enfatizadas nos modelos terapêuticos ocidentais, havia nuances culturais na aplicação dessas competências a populações e processos familiares específicos.

3.3.1 Demonstrar respeito pelos mais velhos no encontro terapêutico

Empatia, escuta ativa e construção de confiança numa relação terapêutica acolhedora e sem julgamento também foram apontadas como fundamentais para o contexto cambojano. As pessoas entrevistadas se referiram às “competências básicas de aconselhamento” ensinadas nas formações que concluíram (cf. RUPP 2015). O ajuste dessas competências genéricas no Camboja é, portanto, evidente, mas com uma clara acentuação cultural do respeito que deve ser expresso nos encontros com pessoas idosas. Essa atitude importante se expressa sobretudo pelo reconhecimento das hierarquias familiares na comunicação e por uma deferência respeitosa aos mais velhos, como explica Chenda:

Mas, ao mesmo tempo, preciso ser criativa ou flexível: como conseguir isso, como mostrar respeito ao mais velho e depois como conseguir a atenção dessa pessoa para que ela escute ou consiga trabalhar comigo na sessão. Essa é a arte para a qual preciso encontrar um jeito.

Ao abordar comportamentos problemáticos, deveriam ser elaboradas primeiro as boas intenções subjacentes da clientela, para contrabalançar o mecanismo, culturalmente enraizado, da vergonha e da perda da face provocadas pela crítica. A competência e a confiabilidade reconhecidas na pessoa terapeuta dependeriam também de como ela é percebida como especialista e como autoridade; no Camboja, isso passaria pela experiência de vida atribuída a ela e/ou por um alto nível de escolaridade.

3.3.2 Abordar a cultura do silêncio

É preciso desenvolver competências para lidar com o forte imperativo cultural de não discutir os problemas fora da família. A cultura do silêncio e da preservação da face protege a reputação da família contra a culpa. Responde-se a essa preocupação com uma avaliação consistente, focada em soluções, das forças e dos recursos, sobretudo quando as descrições de problemas não estão no centro. Chenda explica:

E acho que o maior e mais importante é trabalhar as forças e os recursos. Acho que, quando a gente consegue ajudá-los a falar mais das forças e dos recursos, é muito bom para equilibrar com o problema, porque, se a gente se concentra só no problema apresentado, só tem mais problema, mais problema. É por isso que… para mim, eu adoro a terapia breve focada em soluções, que acho realmente aplicável no contexto cambojano, com todos os desafios em volta, a estigmatização, as famílias que não têm muito tempo e tudo isso.

Segundo as pessoas formadoras, é preciso, portanto, respeitar a abertura muito reservada da clientela no processo terapêutico: espera-se antes uma abertura gradual, com uma comunicação de informações que vai desenhando pouco a pouco um quadro mais completo da situação (familiar) ao longo da terapia ou do aconselhamento. A capacidade de criar uma situação de conversa segura é importante aqui (e não é óbvia nos contextos muitas vezes improvisados). Por isso, não se deveria pressionar prematuramente pela participação de outros membros da família.

3.3.3 Atender às expectativas locais de cura

3.3.3.1 Religião e espiritualidade

As pessoas entrevistadas consideram particularmente importante a competência para acolher as crenças religiosas de sua clientela de maneira informada e respeitosa, sobretudo as crenças religiosas ou espirituais usadas para explicar problemas ou transtornos mentais. Narith explica:

Muita gente, até hoje, ainda pensa que a doença mental não é um problema que acontece sozinho, ou por um fator químico, ou pelos neurônios, alguma coisa assim. Eles só acreditam que é uma terceira força, quer dizer, que é mais ligado ao setor tradicional. Quer dizer, que vem da magia ou do Kruh, alguma coisa assim.

Nas entrevistas, Sovannara resumiu de forma concisa a abordagem dos curandeiros tradicionais (Kruh Khmer) numa tríade: “Kruh Khmer é a pessoa que pode ajudar a resolver problemas, sabe, que escuta o problema da família e depois pode dar conselhos e também dar algumas ervas.”

3.3.3.2 A expectativa de conselhos diretos

Segundo as pessoas formadoras, a expectativa de conselhos deve ser acolhida com consideração, pois corresponde à marca cultural da clientela e à precariedade dos recursos para processos terapêuticos longos. Poderiam ser oferecidas diferentes opções; boas perguntas poderiam guiar a clientela até suas próprias soluções. Isso exige, segundo essas pessoas, competências bem treinadas nas técnicas de questionamento sistêmico. Para construir a relação, terapeutas do Camboja recomendam também adotar uma atitude de “tanto um quanto outro” em relação ao conselho.

3.3.3.3 Crenças mágicas

Na discussão de grupo, as quatro pessoas formadoras enfatizaram que era importante acolher com delicadeza a atribuição de poderes mágicos. No contexto cambojano, isso não é de modo algum metafórico: liga-se às expectativas tradicionais e às teorias da doença de quem busca ajuda, como descreve o exemplo a seguir, tirado da discussão de grupo. A terapeuta tinha construído uma solução com sua cliente, pelo caminho das exceções ao problema no passado, no quadro da abordagem focada em soluções, usando técnicas de questionamento adequadas. A cliente descreveu essa solução como extremamente útil para ela, mas atribuiu a fonte da solução às capacidades mágicas da terapeuta, segundo seus hábitos de pensamento. Chandra conta esse encontro:

É, ela (a cliente) acredita que eu sou uma pessoa mágica que pode ajudá-la a pensar no passado, em que ela nunca pensa, então ela disse: você é inteligente e parece uma pessoa mágica, ela disse tipo: você clicou na minha ideia! Ela fez uma metáfora, como se eu passasse uma varinha mágica no cérebro dela (risos).

As pessoas entrevistadas encontravam expectativas diferentes em sua clientela, baseadas em visões de mundo diversas. No contexto urbano, espera-se muitas vezes a prescrição de medicamentos, já que grande parte da clientela atribui o tratamento de problemas psicológicos a um modelo biomédico. Também aqui se observam fenômenos de transição, com a transferência de ideias mágicas e de rituais familiares, do uso de ervas medicinais ou de substâncias com efeitos mágicos, para as expectativas em relação aos medicamentos e às ofertas terapêuticas em geral. Além do acolhimento respeitoso das expectativas da clientela mencionado acima, é importante também, segundo as pessoas entrevistadas, permitir que as pessoas atendidas reflitam sobre quais práticas são positivas e quais são nocivas. Para evitar danos, deveria haver uma referência cuidadosa às estratégias de intervenção alternativas agora oferecidas. Somphoirs explica sua abordagem:

E então os terapeutas precisam saber disso e não desconectar as pessoas da cultura ou dessas cerimônias. […] Mas, claro, como terapeutas, precisamos tomar cuidado para ver se é uma atitude extrema ou uma crença extrema ou não. Precisamos encontrar um caminho do meio.

Isso inclui perguntar sobre experiências anteriores com métodos de tratamento tradicionais e sobre as expectativas no contexto atual. As convicções das pessoas atendidas não deveriam ser questionadas, mas deveria ser incentivada a reflexão sobre as experiências anteriores com o tratamento tradicional. Sally coloca assim:

E seja qual for o seu enquadramento ou o seu sistema de crenças, acho que apoiar a pessoa em ser quem ela é e onde ela pertence, é aí que começa: a gente não traz o nosso, a gente a apoia onde ela está e onde está o seu sistema de crenças.

Depois, podem ser oferecidos novos conceitos sobre as possíveis causas dos transtornos mentais ou dos problemas familiares. Essa estratégia reflete a competência necessária a especialistas do Camboja para fazer a ponte entre práticas tradicionais e contemporâneas, sem sobrecarregar as pessoas atendidas com novas práticas, e para encontrá-las em “seu mundo”. Nas entrevistas, enfatizou-se que as crenças da clientela devem ser respeitadas, porque ideias opostas não favorecem o processo de cura. É benéfico, antes, encontrar pontos em comum com as abordagens tradicionais de cura, alertar contra práticas extremas e encontrar um meio-termo, numa atitude inclusiva.

3.3.4 Integrar-se às estruturas locais e ativar potenciais de apoio

O trabalho em rede com os serviços de saúde mental é muito difícil, porque as estruturas de apoio institucional para onde encaminhar, em caso de necessidade, são muito limitadas. Sreyleak descreve suas dificuldades como terapeuta: “No Camboja, comparando com o Ocidente, acho que é bem diferente. Porque, quando falamos dos atores relevantes, por exemplo, serviços de apoio, órgãos de encaminhamento, no Camboja temos poucos lugares com quem nos conectar.” Foram descritas formas de trabalho de proximidade em áreas muitas vezes remotas. Para ter acesso às famílias dessas comunidades, as autoridades locais são contatadas primeiro. Panha descreve suas experiências:

Primeiro, precisamos visitar o chefe da aldeia na comuna, […] precisamos construir uma relação com as pessoas-chave e explicar a elas. […] Quando sabem quem somos, começam a entender: […] viemos ajudar pessoas com problemas de saúde mental, então ficam felizes em ajudar.

Famílias e comunidades são envolvidas, por exemplo, numa abordagem ecológica do tratamento das dependências. O mesmo vale quando uma família acolhe crianças em acolhimento na comunidade. Da mesma forma, uma terapia familiar de proximidade é concebível nessas missões em aldeias remotas. Sihak expressa suas ideias: “Ainda podemos trabalhar com um grupo de pessoas na comunidade; por que não adaptar algum tipo de terapia familiar para trabalhar? Acho que já trabalhamos em grupo na comunidade.”

As famílias podem ser atraídas para a terapia se, por exemplo, lhes for mostrado o impacto financeiro do conflito familiar e como resolvê-lo, como explica Chandra:

Acho que a competência de analisar, de ligar o problema deles à economia deles (é necessária) […] Acho que, se tivermos a competência de mostrar a eles que o conflito da família pode afetar a economia deles, que, se trabalharem o conflito, a economia também melhora, algo assim.

3.3.5 Competências sistêmicas necessárias localmente

3.3.5.1 Práticas informadas pelo trauma

As pessoas entrevistadas mencionaram diferentes aspectos da terapia sistêmica, com destaque para a competência de trabalhar terapeuticamente o trauma no contexto da família, de atender famílias com membros com transtornos mentais e de trabalhar padrões comportamentais e relacionais destrutivos, como o abuso de substâncias ou a violência doméstica. Quanto ao trabalho em rede, as quatro pessoas formadoras do país enfatizaram na discussão de grupo que, diferentemente dos países ocidentais, não existe no Camboja uma rede de serviços profissionais diversos para onde encaminhar famílias com necessidades correspondentes. O principal é mobilizar o apoio dentro das famílias ou da comunidade. Na análise dos pontos de vista das pessoas participantes, diferentes conforme o contexto, as pessoas especialistas do exterior enfatizaram a organização familiar extensa presente no Camboja e descreveram seu potencial de apoio. As pessoas entrevistadas também recomendaram incorporar conceitos budistas ou outros conceitos religiosos à prática da terapia familiar.

3.4 Competências reflexivas

As pessoas formadoras cambojanas mencionaram competências de autorreflexão, no sentido de levar em conta os valores pessoais, as convicções e a autoimagem profissional da pessoa terapeuta. As pessoas entrevistadas enfatizaram que é preciso refletir sobre a marca do próprio sistema familiar de origem, e que os valores da própria cultura devem ser aceitos e muitas vezes honrados, mas também questionados criticamente. Isso indica respeito pelo conhecimento local, junto com uma atitude decolonizadora em relação a construções ocidentais ensinadas como universais.

Quanto à formação dessas competências reflexivas, as pessoas formadoras cambojanas assinalaram que a autorreflexão é um conceito novo, que as pessoas em formação precisam primeiro compreender. Por isso, as pessoas formadoras devem guiar esse processo com cuidado. Por razões culturais, a autorreflexão é mal compreendida como um convite à crítica ou à autocrítica. Chenda afirma: “Então, eles são criados numa cultura em que se expor não é bom. A gente precisa se proteger. Então, quando vêm à nossa formação e pedimos que se exponham, mesmo garantindo a confidencialidade […] ainda hesitam.” É, portanto, crucial, para essas pessoas, favorecer uma nova compreensão da aprendizagem pela reflexão e guiar as pessoas em formação a refletir sobre os valores e as convicções que a clientela traz e sobre as tradições culturais e os contextos familiares em que se movem.

4. Discussão

Não há dúvida de que existem dificuldades em oferecer atenção psicossocial à população cambojana, como em outros países de renda baixa e média (Patterson et al. 2020), e, por isso, a comparação com as estruturas de atenção ocidentais deve ser vista com olhar crítico (Charlés e Samarasinghe 2016). É preciso levar em conta aqui a validade questionável dos padrões de tratamento ocidentais e biomédicos (White e Sashidharan 2014). No Camboja, os sistemas de apoio disponíveis são sobretudo a família e a comunidade, e são necessárias competências para ativá-los (Patterson et al. 2020).

4.1 Fazer a ponte entre sistemas de crenças e de valores diferentes

Os resultados deste estudo mostram que especialistas do Camboja em geral encontram em sua clientela uma variedade de crenças, muitas vezes mágico-espirituais. Falicov (2009) identifica dois pontos de referência básicos nesse contexto: (1) as síndromes indígenas tradicionais, baseadas em crenças espirituais sobre a doença e a cura, e (2) as crenças em fenômenos sobrenaturais, como a magia ou os cultos mágicos. Ambos são inerentes às crenças culturais sobre as causas da doença e as curas para o sofrimento físico e mental. No Camboja, essas síndromes indígenas incluem, entre muitas outras, o baksbat (coragem quebrada), um transtorno traumático culturalmente marcado, ou o kut caraeun (“pensar demais”), uma sintomatologia de estresse acentuada (van de Put e Eisenbruch 2002). Nas falas de terapeutas do Camboja, há uma tendência a se distanciar das abordagens indígenas (mágico-animistas) em sua própria prática terapêutica; Chandra, por exemplo, riu das crenças mágicas de sua cliente. Cabe perguntar em que medida o domínio do cânone ocidental de conhecimento na universidade (ver RUPP 2015) produziu essa atitude, que deveria então ser vista como um efeito do colonialismo e da violência epistêmica (Brunner 2016).

Para a psicoeducação no Camboja (como em qualquer lugar), é importante perguntar sobre as concepções existentes de doença e de cura e ampliá-las com delicadeza, de um modo que as pessoas atendidas e suas famílias possam acompanhar, promovendo a autorresponsabilidade e o enfrentamento. Além disso, a cultura local e seu cânone de valores também mudam com o tempo, em consequência dos processos de transformação social; os sistemas não podem não evoluir (Borst e Ochs 2022). Esses processos de transformação ocorrem de modo heterogêneo na sociedade cambojana para os indivíduos e suas famílias, conforme a localização geográfica, o nível de escolaridade e a idade, como apontam os resultados deste estudo. Por causa dessas mudanças, sistemas de valores diferentes entram em conflito dentro das famílias, por exemplo, entre avós e pais em questões de criação dos filhos, entre famílias extensas e casais jovens em relação à moradia, ou em torno de normas de gênero diferentes dentro de cada geração ou família (Falicov 2014b). A formação precisa preparar a nova geração da terapia familiar para compreender e trabalhar essas dinâmicas. Todas essas considerações exigem uma reflexão aprofundada, inclusive sobre si mesmo.

4.2 Ver a reflexão como uma construção cultural

A reflexão, como capacidade humana, se expressa de maneira diferente em modalidades construídas diferentemente pelas culturas. Em situações transculturais, é imprescindível, portanto, refletir primeiro sobre a própria reflexão, pois não se pode supor que esse processo ocorra da mesma forma em culturas diferentes (Krause 2019). Segundo as pessoas formadoras, a autoexploração e a autoavaliação eram até agora estranhas às pessoas em formação no Camboja; a autorreflexão não é conhecida como formato de aprendizagem e tem sido mal compreendida como convite à autocrítica. Há também grandes questões macro ou contextuais. A formação de uma identidade profissional coletiva no aconselhamento ou na terapia familiar é quase impossível na ausência de associações profissionais ativas e de reconhecimento estatal da profissão (Jordan et al. 2019). Essas organizações profissionais, porém, poderiam ser recursos para refletir e integrar as partes pessoais e profissionais dentro do “próprio grupo”. Para desenvolver a formação em termos de tarefas reflexivas, há provavelmente muito potencial em propor trabalho em grupos de pares ou supervisão em grupo com rituais de autorreflexão.

4.3 Limitações

O presente estudo tem várias limitações. A Universidade Real de Phnom Penh foi solicitada a continuar apoiando a formação em caráter consultivo. Isso pode ter levado o estudo a não considerar a adaptação cultural da formação independentemente de sua localização (atual) no contexto universitário, e pode também implicar questões de poder não ditas. Além disso, as próprias famílias cambojanas não foram incluídas; as pessoas participantes forneceram informações a partir de sua perspectiva de especialistas. Em estudos futuros, as famílias deveriam ser entrevistadas diretamente, para terem um espaço onde falar de si mesmas. Uma pergunta importante seria como as famílias com problemas de saúde mental lidam com eles. No levantamento sobre a situação atual das famílias cambojanas e as áreas problemáticas em que a terapia familiar trabalha, as questões de raça e de poder, assim como os aspectos sociopolíticos, ainda foram insuficientemente incluídas e são um tema para pesquisas futuras. Uma análise mais aprofundada das perspectivas das pessoas participantes, diferentes conforme o contexto, teria sido desejável, mas não pôde ser realizada no âmbito deste estudo. Por exemplo, como é, para terapeutas, não apenas trabalhar com uma população traumatizada, mas carregar o próprio trauma e ter de oferecer serviços a populações que incluem os agressores do genocídio? Por causa dos conhecimentos limitados de khmer de quem conduzia as entrevistas, elas foram feitas em inglês, o que pode ter reduzido a qualidade da comunicação. A presença de uma pessoa para a interpretação, porém, poderia ter influenciado a abertura das pessoas entrevistadas.

5. Conclusões

Para apoiar currículos de terapia familiar culturalmente sensíveis no Camboja, a produção de conhecimento local foi estudada como informação central para desenvolver as competências culturais e contextuais decoloniais básicas necessárias aqui. Para a terapia familiar no Camboja, conhecer e respeitar as crenças religiosas da clientela, conseguir se apoiar numa compreensão culturalmente ancorada dos transtornos e em ideias tradicionais de terapia e de cura mostraram-se essenciais. É preciso também considerar a cultura do silêncio e da preservação da face, saber lidar respeitosamente com as hierarquias familiares e cuidar da integração nas estruturas locais e da ativação de potenciais de apoio acessíveis e sustentáveis: os da família e da comunidade. Para uma compreensão sensível da cultura dos outros, refletir sobre a própria cultura, e assim reconhecer diferenças e semelhanças, pode apoiar especialistas do Camboja no trabalho de adaptação, a produção de conhecimento local, em relação aos conceitos de terapia familiar sistêmica marcados pelo Ocidente. São necessários estudos futuros sobre a autorreflexão acerca da influência cultural, por exemplo usando o culturagrama (Reibstein e Singh Reenee 2021) ou a MECA como prática reflexiva. Neste último caso, os quatro domínios da MECA podem oferecer o referencial reflexivo que permite às pessoas em formação explorar sua própria marca cultural e contextual, bem como suas preferências por certos modelos teóricos (Falicov 2014a, 2014b, 1995). A premissa é clara: o conhecimento “importado”, ou colonizador, surgiu em contextos culturais completamente diferentes; valores diferentes se encontram, e é preciso estabelecer um ajuste, feito por especialistas do terreno, que conhecem sua própria cultura por dentro.