Introdução

Sofrer ou presenciar eventos potencialmente traumáticos, como violência por parceiro íntimo (VPI), maus-tratos infantis ou outros estressores graves, na primeira infância pode afetar profundamente o desenvolvimento e o bem-estar, imediatos e de longo prazo. Supõe-se que uma interação complexa entre experiências, ambiente e diferenças individuais sustente o desenvolvimento psicológico após um trauma na infância (McCrory et al., 2012). A exposição ao trauma na infância está associada a vários desfechos psicológicos negativos, entre eles o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros sintomas relacionados ao trauma, como problemas de comportamento, ansiedade e depressão (Hunt et al., 2017).

Para que uma criança desenvolva sintomas pós-traumáticos, a exposição a um evento potencialmente traumático é necessária, mas não suficiente. Por isso, estudou-se o papel de outros fatores no desenvolvimento dos sintomas, por exemplo a idade. Sugeriu-se que crianças mais novas são mais vulneráveis à exposição traumática e apresentam associações mais fortes com o desenvolvimento de psicopatologia do que quando a exposição ocorre em idade mais avançada (Lippard e Nemeroff, 2020; Woolgar et al., 2021). Contudo, os estudos sobre a relação entre exposição ao trauma e efeitos posteriores em crianças em idade pré-escolar trouxeram resultados inconsistentes. Ainda não está claro se os fatores desenvolvimentais e etários atuam como risco ou como proteção (Salmon e Bryant, 2002). O funcionamento familiar comprometido e o sofrimento parental ligado ao trauma mostraram-se fatores de risco para o desenvolvimento de sintomas traumáticos na criança (Fong et al., 2019; Trickey et al., 2012). No entanto, as pesquisas sobre as associações entre comportamento parental e reações de estresse pós-traumático da criança apresentaram resultados divergentes. Os sintomas da criança podem provocar uma parentalidade disfuncional, e vice-versa (Williamson et al., 2017). Na perspectiva do apego, estudos com bebês e crianças pequenas contribuíram para compreender como um trauma na infância que envolve as figuras parentais pode afetar negativamente a criança pequena. O apego desorganizado está associado a desfechos menos favoráveis no desenvolvimento infantil, a um risco maior de problemas de comportamento (Fearon et al., 2010; Thompson, 2016) e a um risco maior de sintomas pós-traumáticos em caso de exposição (McDonald et al., 2008). O apego desorganizado mostrou-se mais frequente em crianças expostas a potenciais traumas, como VPI, maus-tratos e negligência (Forslund et al., 2021).

Crianças em acolhimento familiar correm maior risco de transtornos do apego, em razão de experiências frequentes de cuidado inadequado e de exposição a vários eventos potencialmente traumáticos. Sua oportunidade de formar cedo na vida um apego estável a figuras parentais cuidadosas foi severamente limitada. Mesmo no acolhimento, essas crianças muitas vezes precisam lidar com a insegurança ligada ao acolhimento, como a imprevisibilidade e as visitas frustradas com a família de origem. Foi relatada uma alta prevalência de problemas de saúde mental e física entre crianças acolhidas, o que impõe sérios desafios às famílias acolhedoras e à estabilidade do acolhimento. Ressaltou-se a importância de uma orientação detalhada às famílias acolhedoras, informada pelo apego e pelo trauma (Szilagyi et al., 2015).

Faltam pesquisas sobre intervenções psicoterapêuticas para crianças em acolhimento familiar. Foram identificados vários desafios à realização de pesquisas de qualidade com esse público, por exemplo a complexidade de definir o bem-estar das crianças acolhidas e as dificuldades práticas de acessar participantes e obter, da família biológica e/ou do serviço social, o consentimento para a participação na pesquisa, o que faz com que essas crianças raramente sejam incluídas nos estudos (Heptinstall, 2000; Mezey et al., 2015). Como suas necessidades são heterogêneas, adaptar as intervenções psicoterapêuticas é essencial, por exemplo em relação às questões de apego decorrentes das frequentes mudanças de acolhimento e ao fato de muitas dessas crianças terem menos de cinco anos (Midgley et al., 2019). Propôs-se que as intervenções terapêuticas sejam flexíveis, específicas para o trauma e incorporem as necessidades do desenvolvimento. Além disso, podem ser necessárias adaptações quanto ao envolvimento da família de origem e/ou da família acolhedora, considerando eventuais objetivos de reunificação (Weiner et al., 2009).

A participação parental no tratamento do trauma de crianças em idade pré-escolar tem sido enfatizada, dada a dependência da criança em relação às figuras parentais para sua proteção e regulação emocional e a importância do contexto relacional após eventos traumáticos (Gutermann et al., 2016; Landolt et al., 2017).

Psicoterapia focada no trauma para crianças em idade pré-escolar

Quase metade das vítimas de maus-tratos tem menos de seis anos, mas as equipes de saúde mental raramente são treinadas em métodos de tratamento do trauma baseados em evidências para essas crianças pequenas (Smith et al., 2020). Crianças maltratadas com apego inseguro correm alto risco de desenvolver problemas de comportamento (Fearon et al., 2010). Por isso, afirmou-se que as intervenções para crianças pequenas maltratadas deveriam avaliar tanto o apego quanto o funcionamento comportamental (Stronach et al., 2013). Consequentemente, também as famílias acolhedoras deveriam estar estreitamente envolvidas no tratamento da criança.

A maioria dos métodos de tratamento focados no trauma foi concebida para crianças em idade escolar. Os estudos de eficácia desses métodos carecem de dados suficientes sobre crianças com menos de cinco anos, e recomenda-se mais pesquisa sobre o tratamento das mais novas, pois essa população parece se beneficiar menos das intervenções existentes (Gutermann et al., 2016). Ainda assim, foram apresentadas algumas diretrizes sobre os componentes centrais necessários a um tratamento eficaz para crianças em idade pré-escolar (Landolt et al., 2017). Tratamentos bem-sucedidos para essa faixa etária precisam ser relacionais, flexíveis e sensíveis às questões do desenvolvimento. Além disso, incluir as figuras parentais é central para compreender os sintomas da criança e melhorar a qualidade relacional (Gutermann et al., 2016; Toth e Manly, 2019). Modelos de envolvimento parental no tratamento do trauma infantil se desenvolveram a partir de diferentes bases teóricas. A pesquisa na perspectiva do apego ressalta que as intervenções precisam visar múltiplos fatores, parentais e infantis, bem como a relação (Fong et al., 2019). Sessões conjuntas para elaborar as experiências traumáticas são sugeridas para restaurar na criança a experiência de segurança relacional (Chu et al., 2021). Ajudar as figuras parentais a desenvolver estratégias parentais mais sensíveis mostrou reduzir os sintomas de apego desorganizado nas crianças (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018).

Os métodos de terapia focada no trauma para crianças e pais com abordagem cognitivo-comportamental (TCC) costumam oferecer psicoeducação e habilidades de comunicação e de manejo do estresse, ao passo que sessões conjuntas entre criança e figura parental para elaborar experiências traumáticas são raras (McGuire et al., 2021). A eficácia dos métodos de orientação TCC para crianças em idade pré-escolar não está clara, mas os resultados disponíveis parecem indicar que esses tratamentos reduzem sobretudo os sintomas de TEPT e, em certa medida, os problemas internalizantes e externalizantes (Cohen e Mannarino, 1996; De Roos et al., 2017; Deblinger et al., 2001; Eslinger et al., 2014; Jouriles et al., 2009; Salloum et al., 2016; Scheeringa et al., 2011). Esses métodos não têm como foco a relação de apego entre figura parental e criança, que, portanto, não foi avaliada.

A psicoterapia criança-pais (CPP; A. Lieberman e Van Horn, 2005; A. Lieberman et al., 2015) é um método baseado no apego e focado no trauma, que toma a relação entre criança e figura parental como veículo eficaz para promover o desenvolvimento saudável de crianças afetadas por um potencial trauma; é sustentada por vários ensaios clínicos randomizados (ECR) (Chu et al., 2021).

Psicoterapia criança-pais (CPP)

A CPP é um dos poucos métodos de tratamento desenvolvidos e avaliados para crianças traumatizadas com menos de 6 anos. Teoricamente, baseia-se na teoria do apego e na teoria psicodinâmica e integra elementos da psicologia do desenvolvimento, da teoria do trauma e das teorias cognitivo-comportamentais e da aprendizagem social. As intervenções terapêuticas buscam promover a regulação afetiva mútua na relação entre criança e figura parental e modificar comportamentos e interações desajustados. O tratamento visa as representações desadaptativas que figuras parentais e crianças têm de si mesmas, da relação e dos fatores contextuais.

A CPP foi desenvolvida originalmente para crianças expostas à VPI e compreendia 50 sessões semanais de uma hora (A. Lieberman e Van Horn, 2005). O método foi transformado em um formato flexível, organizado em fases e ajustado às necessidades individuais. Sugerem-se tratamentos de 20 semanas ou mais; no entanto, o tratamento também pode ser mais breve (A. Lieberman et al., 2015). O número médio de sessões semanais de uma hora em estudos anteriores foi de 32,09 (Ghosh Ippen et al., 2011; A. F. Lieberman et al., 2005, 2006), 21,56 (Cicchetti et al., 2006) e 45,24 (Toth et al., 2006). As principais ferramentas terapêuticas são atividades lúdicas diádicas, focadas no trauma e reguladoras. Para uma descrição completa do método, ver A. Lieberman et al. (2015).

Revisões e uma metanálise recentes encontraram efeitos positivos da CPP: maior segurança do apego e redução da insegurança e da desorganização do apego, além de diminuição dos sintomas de TEPT e mudanças positivas no bem-estar infantil. Mais pesquisas foram recomendadas devido ao número limitado de estudos, às amostras pequenas e à ausência de seguimentos de longo prazo (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2023).

A. F. Lieberman et al. (2005) constataram que as crianças que receberam CPP tiveram reduções maiores dos sintomas de estresse pós-traumático do que um grupo de comparação (d = 0,63), e que a proporção de crianças com diagnóstico de TEPT caiu de 50% para 6% ao fim da intervenção. Também foram encontradas reduções significativas dos problemas gerais de comportamento (d = 0,24). As mães biológicas que participaram do tratamento tiveram redução significativa dos sintomas de evitação do TEPT (d = 0,50). Um seguimento de seis meses mostrou a manutenção da redução dos problemas gerais de comportamento da criança (d = 0,41) e dos sintomas de sofrimento geral das mães (d = 0,38, A. F. Lieberman et al., 2006). As crianças expostas a quatro ou mais eventos traumáticos foram as que mais se beneficiaram, com queda significativa dos diagnósticos de TEPT (de 60,9% para 0% após a intervenção, d = 1,79) (Ghosh Ippen et al., 2011).

Cicchetti et al. (2006) realizaram um estudo com crianças maltratadas que receberam CPP com a mãe biológica: a taxa de apego seguro passou de 3,1% antes do tratamento para 60,7% após a intervenção. Os sinais de apego desorganizado caíram de 85,5% para 32,1%. Um seguimento de um ano revelou melhoras sustentadas do apego nas crianças que receberam CPP, o que não ocorreu nos grupos de comparação (Stronach et al., 2013). Um estudo com crianças de mães deprimidas mostrou melhora significativa da segurança do apego (de 16,7% para 67,4% após o tratamento) e redução do apego desorganizado (de 37,9 para 10,9% após o tratamento) (Toth et al., 2006).

Disseminação da CPP fora dos EUA

Levar métodos terapêuticos de um contexto cultural a outro envolve desafios organizacionais e estruturais. Isso vale especialmente para tratamentos voltados a aspectos da parentalidade, intimamente ligados à cultura, aos valores e à legislação (Bowen et al., 2009; Hasson et al., 2014). Recomendam-se pequenos estudos de viabilidade antes de uma implementação ampliada, pois pode ser necessário adaptar os métodos para manter sua eficácia (Hasson et al., 2014). Até agora, a disseminação da CPP fora dos EUA é escassa, com alguns estudos de viabilidade mostrando resultados promissores (David e Schiff, 2015; Hooker et al., 2019, 2022). Na Suécia, um estudo de viabilidade mostrou boa aceitação da CPP entre terapeutas e figuras parentais e tendências positivas no bem-estar e no funcionamento psicológico das crianças (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015). As figuras parentais relataram apreciar a abordagem diádica da CPP e perceber uma evolução positiva no bem-estar da criança, nas próprias capacidades de cuidado e na relação com a criança (Norlén et al., 2021). Os resultados não indicaram necessidade de adaptações culturais e propuseram explorar em seguida a eficácia da CPP em um contexto de prática clínica naturalística.

Ao disseminar um método de tratamento em um novo contexto, recomenda-se ainda investigar a sustentabilidade de sua eficácia no contexto clínico visado, pois se argumenta que métodos baseados em evidências muitas vezes perdem efeito ao serem adotados. Pode ser necessário ajustar as intervenções a contextos clínicos complexos, em que as pessoas atendidas costumam formar uma amostra heterogênea com múltiplos problemas (Weisz et al., 2011). Supõe-se que um delineamento naturalístico fortaleça a contribuição da prática clínica para o desenvolvimento do método (Beidas e Kendall, 2014).

Objetivo e perguntas de pesquisa

O presente estudo buscou avaliar a eficácia da intervenção em uma amostra de crianças em idade pré-escolar em CPP com sua figura parental em contextos clínicos naturalísticos, contribuindo assim para a pesquisa existente sobre a disseminação da CPP na Suécia.

As perguntas de pesquisa foram as seguintes:

• Qual é a eficácia da CPP sobre a saúde psicológica geral e os sintomas de estresse pós-traumático de crianças de 0 a 6 anos quando a CPP é implementada no contexto clínico naturalístico sueco?
• Qual é a eficácia da CPP sobre a saúde psicológica geral, os sintomas de estresse pós-traumático e a percepção da relação com a criança entre as figuras parentais que participam do tratamento?

Método

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo de grupo único, com delineamento pré-pós, realizado em contexto naturalístico multicêntrico. Ele explora os desfechos e a eficácia da CPP quando oferecida pela equipe regular de doze serviços gerais de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS) e de uma organização não governamental (ONG) que oferecem, entre outras intervenções, tratamento a crianças expostas a trauma. Os serviços participantes seguiram suas rotinas habituais de encaminhamento e avaliação das crianças. Essas rotinas locais variavam, mas sempre incluíam dados de anamnese, história do desenvolvimento e do trauma e inventário de sintomas. Disso resultou uma amostra diversificada de crianças, encaminhadas pelas figuras parentais, pelos serviços de proteção à criança, por centros de saúde infantil ou por outros órgãos. Uma vez que a avaliação inicial concluía que a CPP era indicada, realizava-se uma avaliação detalhada da exposição ao trauma e dos sintomas relacionados para esclarecer as necessidades da criança (isto é, a fase fundacional, componente da CPP).

Os critérios de inclusão das crianças foram: i) idade de 1 a 6 anos no início da terapia; ii) exposição a pelo menos um evento potencialmente traumático (equivalente ao critério A do transtorno de estresse pós-traumático segundo a Classificação Diagnóstica de Saúde Mental e Transtornos do Desenvolvimento da Primeira Infância, DC 0-5; Zero to Three, 2016) e presença de sintomas psiquiátricos avaliados como relacionados a essas experiências; e iii) recomendação de tratamento psicoterapêutico especializado após a avaliação clínica. Os critérios de inclusão das figuras parentais, incluindo pais biológicos e acolhedores, foram: ser o genitor ou a figura parental que não cometeu a violência, ser responsável pelos cuidados diários da criança, ter condições de participar do tratamento e de preencher os questionários sem apoio de intérprete profissional. Os critérios de exclusão foram a ausência de necessidade clínica de tratamento focado no trauma para a criança ou a falta de consentimento ao tratamento por parte da pessoa com a guarda legal.

Participantes

A amostra foi composta por 57 crianças, das quais 46 viviam com pelo menos um genitor biológico e 11 em acolhimento familiar. As crianças (20 meninas e 36 meninos, uma criança sem gênero indicado) tinham de 2 a 6 anos no início da CPP (M = 4,7, DP = 1,2); a maioria tinha 4 ou 5 anos (n = 34), 14 crianças tinham 2 ou 3 anos e nove tinham 6 anos. As figuras parentais (n = 57) eram 43 mães biológicas, 3 pais biológicos e 11 pessoas acolhedoras (mães).

Procedimento

A equipe de pesquisa contatou serviços com terapeutas que tinham certificação em CPP ou estavam em formação em CPP e convidou esses serviços a participar do estudo. Ao todo, participaram 33 terapeutas de 12 serviços regulares de áreas urbanas e rurais da Suécia. Cada terapeuta coletou dados de 1 a 3 terapias CPP. Todos os tratamentos foram cobertos pelo sistema sueco de saúde e assistência social. A equipe terapêutica utilizou verificações regulares de fidelidade à CPP para promover a adesão ao método. O pacote de verificação de fidelidade da CPP é um suplemento do manual de tratamento (A. Lieberman et al., 2015). Após cada sessão, era preciso preencher formulários de fidelidade sobre os 14 objetivos do tratamento CPP, por exemplo promover a reciprocidade emocional e fortalecer as capacidades de regulação afetiva da díade. O grau em que cada objetivo da CPP havia sido trabalhado na sessão era avaliado em uma escala de quatro graus (de nada a em alto grau). Além disso, o grau em que a díade parecia capaz de receber as intervenções era avaliado em uma escala de seis graus (de nada a completamente). A cada duas semanas, a equipe terapêutica recebia supervisão em consultas metodológicas on-line, conduzidas pelas pessoas que criaram a CPP ou por pessoas certificadas como formadoras de CPP na Suécia.

Por razões de financiamento, os dados foram coletados em dois períodos. O primeiro (2013-2015) incluiu dados de 20 crianças e suas figuras parentais. No segundo (2017-2021), foram coletados dados de 37 crianças e suas figuras parentais. Todos os dados foram coletados por meio de questionários (ver Instrumentos, abaixo) e, em razão da idade das crianças, respondidos pelas figuras parentais. Por causa dos dois períodos distintos de coleta, foram usados instrumentos diferentes para algumas variáveis, embora informações semelhantes tenham sido coletadas. No primeiro período, só foram incluídas crianças expostas à VPI; a Young Child PTSD Checklist (YCPC) foi usada para avaliar os sintomas pós-traumáticos das crianças, e o Life Incident of Traumatic Event (LITE), para avaliar a exposição das figuras parentais a eventos potencialmente traumáticos. No segundo período, usaram-se instrumentos mais abrangentes para coletar essas informações. Assim, foi possível analisar a YCPC e o LITE nas duas subamostras, pois os dados dos instrumentos mais abrangentes do segundo período puderam ser usados para completar essas medidas.

Encaminhamento e avaliação

A equipe terapêutica de cada serviço informou as figuras parentais elegíveis e lhes pediu consentimento para participar. Foi-lhes assegurado que a participação era voluntária e poderia ser interrompida a qualquer momento sem afetar o tratamento. Após informação oral e escrita sobre o estudo, obteve-se o consentimento por escrito das pessoas com a guarda. Quando os pais eram separados mas tinham guarda compartilhada, ambos eram informados e consultados. Para as crianças em acolhimento familiar, o consentimento para a participação da criança foi solicitado às pessoas com a guarda legal, e obteve-se consentimento por escrito da pessoa acolhedora participante. Quando possível, a criança era informada oralmente sobre o estudo e seu consentimento oral era solicitado. A figura parental preenchia os questionários no início da terapia (T1) e após 20 sessões diádicas, ou menos se a terapia terminasse antes (T2). O limite de sessões para T2 se baseou no número médio de sessões dos estudos anteriores sobre CPP e em comunicação pessoal com as pessoas que criaram a CPP. O número de sessões diádicas em T2 variou de 7 a 20. O tratamento era concluído quando, na avaliação terapêutica, a criança havia recebido tratamento suficiente, de acordo com suas necessidades clínicas e com as diretrizes da CPP.

Perdas e dados faltantes

Tolerou-se um máximo de 20% de itens faltantes, por item ou por respondente (Downey e King, 1998). Nos casos com menos de 20% de itens faltantes, os valores em T2 foram completados com o valor declarado anteriormente, segundo o método da última observação levada adiante (last-observation-carried-forward, LOCF). Os dados faltantes por não resposta foram considerados aleatoriamente distribuídos. A taxa de abandono entre a avaliação pré e a pós foi de 16%. As análises foram feitas tanto com quem concluiu quanto na análise por intenção de tratar com LOCF. Não houve diferenças significativas entre os dois conjuntos de dados (p ≤ 0,05), e só são apresentadas as análises baseadas em LOCF, para manter o tamanho da amostra e o poder estatístico ao longo do estudo.

Instrumentos

O estudo usou vários instrumentos para avaliar a exposição a eventos potencialmente traumáticos na criança e na figura parental (um para a criança e dois para a figura parental), os sintomas psicológicos da criança e da figura parental (dois para cada) e as capacidades de cuidado (dois).

Exposição de crianças e figuras parentais a eventos potencialmente traumáticos

The Violence against the Child (VMB) avalia a exposição da criança à violência (Almqvist e Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). O questionário tem 14 itens sobre violência física (oito itens, por exemplo tapa no rosto, chute, empurrão ou contenção), violência psicológica (quatro itens, por exemplo ameaça verbal, ofensa ou violação), abuso sexual (um item) e outras violências ou violações (um item). Todos os itens são respondidos em uma escala Likert de 7 pontos, de 0 (“nunca aconteceu”) a 6 (“aconteceu toda semana”). O VMB gera um escore total de 0 a 84.

The Violence within the Family (VIF) rastreia a exposição à VPI e a outros tipos de violência entre adultos (Broberg et al., 2015). O questionário tem quatro itens: um sobre exposição à violência física, dois sobre violência psicológica e um sobre uma pessoa de relacionamento anterior que ainda causa insegurança. Dois itens são respondidos em uma escala Likert de 4 pontos, de 0 (“não, nunca aconteceu”) a 3 (“sim, aconteceu este ano”), e dois são pontuados como 0 (sim) ou 1 (não). Escores altos indicam ocorrência mais recente da violência. O VIF gera um escore total de 0 a 7.

The Life Incident of Traumatic Event (LITE), instrumento de rastreio da exposição a eventos traumáticos ao longo da vida, foi usado com as figuras parentais (Greenwald e Rubin, 1999). O questionário tem 16 itens que rastreiam vários tipos de eventos potencialmente traumáticos, pontuados como ocorrência (1) ou não (0). O LITE pode ser dividido em duas subescalas: eventos não interpessoais (oito itens, por exemplo exposição a acidentes, incêndio, desastres naturais) e eventos interpessoais (sete itens, por exemplo exposição a agressões, ameaças, abuso sexual). Um item adicional é aberto e pergunta sobre “outros eventos traumáticos”. O LITE gera um escore total de 0 a 16.

Sintomas psicológicos de crianças e figuras parentais

The Strength and Difficulties Questionnaire Parent (SDQ-P) avalia problemas psicológicos gerais da criança e tem versão para figuras parentais de crianças de 2 a 17 anos (Goodman, 1997, 2001). O SDQ tem 25 itens avaliados em uma escala Likert de 3 pontos, de 0 (“não é verdade”) a 2 (“é certamente verdade”). Os itens se distribuem em quatro escalas, que avaliam sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade e desatenção e problemas com pares, além de uma escala de comportamento pró-social. Há também um suplemento de impacto, em que o sofrimento global e o prejuízo na vida diária da criança são pontuados de 0 (“nada/só um pouco”) a 2 (“muito”), gerando um escore de impacto de 0 a 10. Os pontos de corte foram propostos por Malmberg et al. (2003) e confirmados por Dahlberg et al. (2019). Para crianças de 3 a 5 anos, usaram-se escore total de dificuldades ≥ 11 e escore de impacto ≥ 1. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,67.

The Hopkins Symptom Check List-25 (HSCL-25) é uma forma curta da Symptom Checklist-90 (Derogatis et al., 1974; Reshvanloo e Shamir, 2016) e avalia sintomas atuais de ansiedade, depressão e queixas somáticas relatados pelas figuras parentais. Os 25 enunciados são somados e divididos pelo número de itens, o que resulta em um Índice de Gravidade Global (GSI) dos problemas psicológicos gerais. Há normas suecas para o GSI: escores acima do ponto de corte, ≥ 0,49 para mulheres e ≥ 0,32 para homens, indicam problemas psicológicos (Fridell et al., 2002; Lundin et al., 2015). O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,95.

Sintomas de estresse pós-traumático de crianças e figuras parentais

The Young Child PTSD Checklist (YCPC) é uma lista de verificação que avalia a exposição traumática e os sintomas de TEPT em crianças de 1 a 6 anos (Scheeringa, 2013). A YCPC foi concebida para pesquisa e avaliação durante o tratamento, não para diagnósticos clínicos de TEPT. Ela tem duas partes; neste estudo, usou-se apenas a segunda, com 30 itens que medem os sintomas de TEPT e sua frequência em crianças pequenas, em uma escala Likert de 0 (“nada”) a 4 (“todos os dias”). A YCPC produz uma escala total de sintomas, de 0 a 120, e três subescalas: revivência, evitação e hiperexcitação. Há também um suplemento de seis itens sobre prejuízo funcional, em que a capacidade da criança de funcionar em várias áreas é pontuada de 0 (“quase nunca”) a 4 (“todos os dias”), gerando um escore total de 0 a 24. As escalas têm dois pontos de corte sugeridos, um para atenção clínica (AC) e outro para provável diagnóstico de TEPT (TEPT). O ponto de corte do escore total é 12 para AC e 26 para TEPT. Para as subescalas, os pontos de corte sugeridos são: revivência, AC = 4 e TEPT = 8; evitação, AC = 2 e TEPT = 4; hiperexcitação, AC = 4 e TEPT = 10; e, para o suplemento de prejuízo funcional, AC = 2 e TEPT = 4. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,89.

The Impact of Event Scale-Revised (IES-R) é um inventário de sintomas traumáticos que avalia o sofrimento subjetivo de adultos (Creamer et al., 2003; Weiss, 2004). Os 22 itens são avaliados em uma escala Likert de 5 pontos, de 0 a 4. O escore total varia de 0 a 88. Calcula-se um escore médio para três subescalas: intrusão, evitação e hiperexcitação. Embora não seja um instrumento diagnóstico, sugere-se que uma média ≥ 1,89 em qualquer subescala indica problemas e uma média ≥ 1,80 no escore total indica TEPT (Weiss, 2007). As análises se baseiam nos escores médios como desfechos primários e nos pontos de corte clínicos (categóricos). O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,95.

Percepção das figuras parentais sobre sua relação com a criança

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ) é um questionário de rastreio da desorganização do cuidado parental de crianças de 3 a 11 anos (Solomon e George, 2011). O questionário tem 25 enunciados sobre desamparo vivido (seis itens, por exemplo “Sinto que sou um fracasso como mãe”), medo (seis itens, por exemplo “Tenho medo da criança”) e inversão de papéis entre criança e figura parental, isto é, cuidado exercido pela criança (seis itens, por exemplo “A criança é muito sensível aos sentimentos e às necessidades dos outros”). As respostas são dadas em uma escala Likert de 5 pontos, de 1 a 5, e geram escores médios para as três subescalas (mãe desamparada, mãe e criança assustadas, criança cuidadora) e um escore total de 25 a 125. Escores altos indicam cuidado desorganizado. As análises se baseiam nos escores médios como desfechos primários. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,38.

The Parental Locus of Control (PLOC) é um questionário de avaliação do locus de controle parental, com cinco subescalas (Campis et al., 1986). Neste estudo, usou-se apenas a subescala de Controle Parental do PLOC. Ela tem 10 itens que avaliam a capacidade percebida dos pais de controlar o comportamento da criança. Os itens são pontuados em uma escala Likert de 5 graus, de 1 (“discordo totalmente”) a 5 (“concordo totalmente”). Pais com dificuldade de controlar o comportamento da criança obtêm pontuações mais altas na subescala. O alfa de Cronbach da escala foi de 0,60.

Análises estatísticas

Os efeitos do tratamento foram analisados por meio de testes t para amostras pareadas (diferenças intragrupo) entre T1 e T2 (p ≤ 0,05). Os tamanhos de efeito foram calculados pelo d de Cohen específico para amostras pareadas, em que 0,2 indica efeito pequeno, 0,5 efeito médio e 0,8 efeito grande. Para explorar possíveis diferenças entre crianças que viviam com a família biológica e crianças em acolhimento familiar, usou-se o teste não paramétrico U de Mann-Whitney, devido ao pequeno tamanho da amostra. O coeficiente de correlação produto-momento de Pearson (r) testou possíveis associações entre as mudanças relatadas nos desfechos da criança e da figura parental, com valores padronizados (escores z) das diferenças entre T1 e T2. As associações (r) são consideradas fracas a partir de 0,10, moderadas a partir de 0,30 e fortes a partir de 0,50. Testou-se uma análise de regressão hierárquica (modelo Backward) para aprofundar a análise de correlação das diferenças. Os pontos de corte clínicos do SDQ-P e da YCPC e os dados normativos da HSCL-25 foram usados para avaliar a significância clínica. Estatísticas descritivas resumiram a exposição relatada a eventos potencialmente traumáticos no VMB, no VIF e no LITE. Todos os cálculos estatísticos foram feitos no SPSS Statistics 28.0.1.1.

Resultados

Exposição das crianças a eventos potencialmente traumáticos

Quase metade das crianças, 25, havia sofrido violência física, e 26, violência psicológica. A maioria das crianças (n = 38) havia presenciado VPI, e cinco haviam presenciado abuso sexual (duas dessas crianças também haviam sofrido abuso sexual). Cinco crianças haviam sofrido abuso sexual, segundo o VMB (n = 54). O teste U de Mann-Whitney não mostrou diferenças significativas de exposição traumática potencial no VMB entre as crianças que viviam com os pais biológicos e as crianças em acolhimento familiar (ns).

Exposição das figuras parentais a eventos potencialmente traumáticos

A incidência média de eventos potencialmente traumáticos ao longo da vida das figuras parentais foi de 8,58 (DP = 2,49; n = 53), segundo o LITE. A média foi de 4,13 (DP = 1,47) para eventos não interpessoais e de 3,75 (DP = 1,45) para eventos interpessoais. Quase metade das figuras parentais havia sofrido violência física (49%) e ameaças físicas (45%). Situações de amarração ou confinamento foram menos frequentes (23%). Perto de um terço relatou ter sofrido abuso sexual (28%). Cerca de um quarto das figuras parentais relatou exposição à VPI na infância (23%). Segundo o VIF, cerca de dois terços das 56 figuras parentais relataram ter sofrido, na vida adulta, violência física (66%) e psicológica (64%).

Desfechos da intervenção

Os desfechos são apresentados como diferenças entre os dados relatados antes da CPP (T1) e após no máximo 20 sessões de terapia diádica (T2).

Sintomas psicológicos das crianças

Os problemas comportamentais e emocionais das crianças diminuíram de T1 para T2, segundo o escore total de dificuldades do SDQ-P, t(55) = 4,28, IC 95% (1,67 a 4,61), p < 0,001, com tamanho de efeito médio (d = 0,57). As estatísticas descritivas do SDQ-P e de suas subescalas estão na tabela 1. A melhora parece se dever a mudanças nas subescalas sintomas emocionais, t(55) = 3,23, IC 95% (0,41 a 1,74), p = 0,002, e problemas de conduta, t(55) = 3,28, IC 95% (0,29 a 1,20), p = 0,002, com tamanhos de efeito (d de Cohen) de 0,43 e 0,44, respectivamente. Houve também redução no escore de impacto do suplemento, t(55) = 2,47, IC 95% (0,13 a 1,29), p = 0,02, d = 0,33. Em T2, quase metade das crianças pontuava abaixo do ponto de corte clínico no total de dificuldades (46%) e no escore de impacto (48%). Assim, a proporção de crianças com escore total de dificuldades acima do ponto de corte clínico caiu de 71% para 54% entre T1 e T2. Um teste U de Mann-Whitney não indicou diferenças significativas na mudança entre T1 e T2 no SDQ-P entre crianças que viviam com os pais biológicos e crianças em acolhimento familiar (ns).

Sintomas de estresse pós-traumático das crianças

Os sintomas de estresse pós-traumático das crianças na YCPC diminuíram, t(55) = 4,48, IC 95% (4,02 a 10,55), p < 0,001, d = 0,60. As estatísticas descritivas da YCPC e de suas subescalas estão na tabela 1. As melhoras aparecem em duas subescalas: hiperexcitação, t(55) = 3,81, IC 95% (0,83 a 2,67), p < 0,001, d = 0,51, e revivência, t(55) = 3,35, IC 95% (0,42 a 1,68), p = 0,001, d = 0,45; e no suplemento de prejuízo funcional, t(54) = 3,81, IC 95% (0,90 a 2,91), p < 0,001, d = 0,51. Não houve mudança na subescala de evitação (ns). Em T1, sintomas indicativos de provável TEPT foram relatados para mais da metade das crianças (59%). Em T2, a proporção havia caído para cerca de um terço (36%). Ainda assim, sintomas que indicavam necessidade de atenção clínica foram relatados para cerca de um terço das crianças em T1 (34%, n = 19) e em T2 (30%, n = 17). Um teste U de Mann-Whitney na YCPC não revelou diferenças significativas nos sintomas de TEPT entre crianças que viviam com os pais biológicos e crianças em acolhimento familiar (ns).

Sintomas psicológicos das figuras parentais

Os sintomas psicológicos gerais das figuras parentais diminuíram, t(53) = 2,15, IC 95% (0,01 a 0,36), p < 0,001, d = 0,29, segundo a HSCL-25. Em T1, as figuras parentais apresentavam um escore médio de sintomas (M = 1,32, DP = 0,80) acima do ponto de corte clínico (0,49). Como a amostra total era composta por 54 mulheres e 3 homens, usaram-se as normas femininas. Embora tenha havido redução em T2, o escore médio de sintomas permaneceu acima do ponto de corte clínico (M = 1,13, DP = 0,95).

Sintomas de estresse pós-traumático das figuras parentais

Os sintomas pós-traumáticos das figuras parentais (IES-R) diminuíram de T1 para T2, t(54) = 3,95, IC 95% (4,03 a 12,37), p < 0,001, d = 0,52. Houve redução em todas as subescalas: intrusão, t(54) = 4,05, IC 95% (0,28 a 0,82), p < 0,001, d = 0,55; evitação, t(53) = 3,32, IC 95% (0,12 a 0,48), p < 0,001, d = 0,45; e hiperexcitação, t(54) = 2,46, IC 95% (0,06 a 0,62), p = 0,009, d = 0,33. As estatísticas descritivas da IES-R e de suas subescalas estão na tabela 2.

Percepção das figuras parentais sobre sua relação com a criança

O instrumento que mede sinais de apego desorganizado (CHQ) mostrou redução no escore total de T1 para T2, t(54) = 3,99, IC 95% (2,20 a 6,64), p < 0,001, d = 0,54. As estatísticas descritivas do CHQ e de suas subescalas estão na tabela 2. Essa redução parece se dever às subescalas de desamparo, t(54) = 4,06, IC 95% (1,31 a 3,86), p < 0,001, e de medo, t(54) = 4,27, IC 95% (1,12 a 3,10), p < 0,001, ambas com tamanhos de efeito médios (d = 0,55 e d = 0,58, respectivamente). Não houve redução na terceira subescala, inversão de papéis parentais (ns).

O senso das figuras parentais de serem capazes de controlar o comportamento da criança melhorou, t(3,90), 54, IC 95% (0,15 a 0,48), p < 0,001, d = 0,53, de T1 para T2. As estatísticas descritivas do PLOC estão na tabela 2.

Associações entre os desfechos dos sintomas psicológicos e dos sintomas de TEPT de crianças e figuras parentais e a percepção das figuras parentais sobre sua relação com a criança

As correlações (coeficiente de correlação de Pearson, r) entre os sintomas de problemas psicológicos gerais e de TEPT das crianças e os sintomas correspondentes das figuras parentais, bem como sua percepção da relação com a criança, estão na tabela 3. As associações mais fortes apareceram entre a redução dos sinais de apego desorganizado percebidos pelas figuras parentais (CHQ) e a redução dos sintomas de TEPT da criança (YCPC). Associações fortes também apareceram entre a redução dos problemas psicológicos gerais das figuras parentais (HSCL-25) e a dos problemas psicológicos gerais da criança (SDQ-P).

Para complementar a análise de correlação das diferenças apresentada na tabela 3, testou-se um modelo de regressão hierárquica (Backward) com a YCPC das crianças após o tratamento como desfecho: YCPC e SDQ das crianças na linha de base no primeiro bloco; PLOC, CHQ e SCL das figuras parentais na linha de base no segundo bloco; e PLOC, CHQ e SCL das figuras parentais após o tratamento no terceiro bloco. O resumo dos modelos mostrou ajuste significativo para dois modelos. Modelo 1, com a YCPC na linha de base: variação de R² = 0,536, F(1, 51) = 60,000, p < 0,001; e modelo 2, com a YCPC e o CHQ dos pais após o tratamento: variação de R² = 0,088, F(1, 51) = 11,937, p < 0,001. Uma análise mais detalhada do modelo 2 mostrou que tanto a YCPC da criança na linha de base, Beta = 0,721, β = 0,609, t = 6,56, p < 0,001, IC 95% [0,500-0,942], quanto o CHQ dos pais após o tratamento, Beta = 0,613, β = 0,321, t = 3,455, p = 0,001, IC 95% [0,257-0,969], foram significativos. Em outras palavras, a eficácia do tratamento para a criança depende de seu nível inicial de sintomas traumáticos e do grau em que a relação com o genitor melhorou durante o tratamento.

Discussão

O presente estudo buscou avaliar a eficácia da CPP em um contexto naturalístico multicêntrico na Suécia. Os desfechos foram examinados em uma amostra de crianças traumatizadas de 2 a 6 anos e suas figuras parentais, biológicas ou acolhedoras. Em consonância com pesquisas anteriores, os resultados indicaram melhora dos sintomas psicológicos globais das crianças, bem como redução dos sintomas de TEPT. A comparação com ECR anteriores sobre a CPP, cujos tamanhos de efeito se referiam à redução dos sintomas psicológicos gerais (d = 0,24; A. F. Lieberman et al., 2005 e d = 0,41; A. F. Lieberman et al., 2006) e dos sintomas de TEPT (d = 0,63, A. F. Lieberman et al., 2005), indica que o efeito do método se sustenta quando implementado em contexto naturalístico, em outro contexto cultural.

No presente estudo, as crianças que participaram com uma pessoa acolhedora pareceram se beneficiar tanto quanto as que participaram com um genitor biológico. Os resultados indicam redução dos sintomas nas crianças e nas figuras parentais, redução dos sinais percebidos de apego desorganizado e melhora do senso de controle parental. Melhorar a saúde mental das crianças acolhidas e a qualidade da relação entre a criança e a família acolhedora pode ajudar a estabilizar condições de criação instáveis. O resultado está de acordo com um estudo anterior de crianças em acolhimento familiar que passaram pela CPP (Weiner et al., 2009). Já se enfatizou a necessidade de oferecer às crianças acolhidas cuidados especializados de saúde mental que respondam a suas necessidades complexas, para garantir seu bem-estar presente e futuro, e de envolver as famílias acolhedoras no tratamento, bem como a necessidade de ampliar seu acesso às intervenções (Midgley et al., 2019; Szilagyi et al., 2015).

As figuras parentais do presente estudo apresentaram diminuição dos sintomas de sofrimento psicológico geral, em consonância com ECR anteriores que usaram a mesma medida (HSCL-25) (d = 0,38, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Elas também tiveram redução dos sintomas de TEPT. Vale notar que essa redução foi geral, ao passo que estudos anteriores mostraram diminuição especificamente nos sintomas de evitação (d = 0,50, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). A CPP é concebida para tratar as dificuldades do adulto relacionadas ao trauma que podem prejudicar a relação entre criança e figura parental, pois se sabe que o estresse traumático de uma figura parental pode diminuir sua sensibilidade e responsividade às necessidades da criança. Ao focar a relação entre criança e figura parental, a CPP permite que as figuras parentais aprendam a lidar com as próprias dificuldades (Chu et al., 2021).

O presente estudo constatou que as melhoras nos sintomas psicológicos gerais e traumáticos das crianças estavam ligadas a melhoras correspondentes nos sintomas das figuras parentais. As associações mais fortes apareceram entre a redução do apego desorganizado do lado da figura parental e a redução dos sintomas de TEPT da criança. Esses achados foram reforçados pelas correlações com um maior senso de controle parental, que se associou à redução dos sinais de apego desorganizado na relação entre criança e figura parental. Uma análise adicional indicou que a eficácia da CPP para as crianças deste estudo dependia do grau de sintomas traumáticos antes do tratamento e da redução dos sinais de apego desorganizado da figura parental observada após o tratamento. Embora a pequena amostra possa introduzir risco de erro, os resultados estão de acordo com estudos anteriores.

Apesar de os diferentes delineamentos e medidas limitarem comparações diretas, o resultado do presente estudo reflete os efeitos benéficos já demonstrados em ECR, como uma redução significativa do apego desorganizado (Cicchetti et al., 2006; Toth et al., 2002, 2006). Assim, o presente estudo apoia a ideia de que a CPP atua sobre os sintomas individuais da criança e da figura parental, bem como sobre a relação entre ambas.

Apesar da redução geral dos sintomas, sintomas psicológicos gerais acima do ponto de corte clínico persistiram em metade das crianças, e os sintomas de TEPT, embora reduzidos, permaneceram em um nível que indica necessidade de atenção clínica em um terço das crianças, o que precisa ser mais bem explorado. A análise dos sintomas residuais em relação aos pontos de corte clínicos é pouco relatada na pesquisa em psicoterapia infantil, mas pode se refletir nos tamanhos de efeito relativamente modestos apresentados. Estudos de intervenções focadas no trauma em contextos clínicos naturais mostraram que uma parcela significativa das crianças participantes continua a apresentar sintomas em nível clínico. Isso ressalta a importância de desenvolver métodos de tratamento eficazes e de investigar fatores contextuais que possam afetar as intervenções, bem como a necessidade de avaliar os sintomas durante e após o tratamento.

Fatores mediadores e moderadores, como a exposição variável a eventos potencialmente traumáticos e o número de sessões de terapia, também deveriam ser mais bem analisados, a fim de ajustar a intervenção às diferentes necessidades e subgrupos de crianças. O presente estudo indicou resultados positivos com relativamente poucas sessões de terapia. Uma duração maior do tratamento costuma responder a sintomas graves da criança e a preocupações com segurança (Hagan et al., 2017). Metanálises dos efeitos de intervenções baseadas no apego trouxeram resultados inconsistentes quanto à duração do tratamento (Bakermans-Kranenburg et al., 2005; Facompré et al., 2018). Nas figuras parentais, os sintomas psicológicos gerais diminuíram, mas o escore médio permaneceu acima do ponto de corte clínico no seguimento. A persistência de sintomas nas figuras parentais já foi mostrada em um estudo anterior sobre a CPP (Guild et al., 2021). Quando métodos de psicoterapia são implementados em um novo contexto e em um ambiente clínico naturalístico, esperam-se tamanhos de efeito menores do que em estudos anteriores. Isso não se aplica ao presente estudo, mas, para assegurar esses efeitos, é necessário um estudo de seguimento em um contexto naturalístico semelhante.

Forças e limitações do estudo

Uma das principais forças do estudo é ter sido realizado em um contexto naturalístico multicêntrico representativo dos contextos clínicos suecos. Assim, reflete a diversidade de formação e experiência da equipe terapêutica, bem como práticas regulares com cargas de trabalho mistas. As pessoas atendidas no estudo refletem a prática clínica regular, com presumível alta ocorrência de comorbidade. Essas condições ampliam a validade externa do estudo, o que é particularmente importante em um estudo de viabilidade. Além disso, a baixa taxa de perdas entre as medidas pré e pós fortalece a validade interna. No entanto, o tamanho relativamente pequeno da amostra, a dependência dos relatos das figuras parentais e a ausência de grupo controle desaconselham conclusões de longo alcance. Argumenta-se que os relatos das figuras parentais estão associados a um risco maior de viés de resposta (Rosenman et al., 2011). Outras limitações incluem a ausência de medidas diretas da qualidade do apego e o uso da LOCF, método conservador de lidar com perdas, simples, mas com limitações estatísticas. A LOCF, porém, pode ser apropriada quando os resultados levados adiante vêm de medidas relativamente recentes, como neste estudo (Bakker et al., 2019). O uso de um grupo controle, por exemplo “tratamento habitual”, na maioria das vezes oferecido como aconselhamento às figuras parentais, ou de preferência um controle ativo, fortaleceria claramente um próximo estudo. Uma medida de apego mais sofisticada, combinada com avaliação observacional e/ou pela equipe terapêutica e com medidas de seguimento, também fortaleceria um estudo futuro. Ainda assim, apesar das limitações relatadas, o resultado deste estudo é promissor ao trazer apoio adicional à disseminação da CPP na Suécia.

Direções futuras

O resultado deste estudo apoia achados anteriores de que a CPP atua sobre os sintomas individuais da criança e da figura parental, os reduz e melhora aspectos da relação entre ambas. Os tamanhos de efeito observados estão de acordo com os resultados de ECR anteriores e apoiam a sustentabilidade do método quando implementado em contexto clínico naturalístico, em outro contexto cultural. Concluímos que a CPP é um método promissor para crianças em idade pré-escolar traumatizadas, quer o tratamento seja feito com o genitor biológico, quer com uma pessoa acolhedora. São necessários novos estudos sobre a eficácia de longo prazo da CPP.