1. Introduction

Cette revue systématique explore l’expérience des interventions psychothérapeutiques conçues pour aider les enfants et les jeunes aux prises avec des difficultés psychologiques pouvant découler de maltraitances interpersonnelles intrafamiliales, de négligences et d’adversités dans la petite enfance.

La notion de trauma développemental proposée par Van der Kolk (2003) reconnaît l’effet neurobiologique de traumas relationnels répétés sur les structures cérébrales en développement. Une revue de Cook et al. (2005) a décrit sept domaines d’atteinte : les modes d’attachement, les états et processus biologiques, la régulation des affects, les processus cognitifs, les états dissociatifs, le contrôle du comportement et le concept de soi. Le UK Trauma Council (2022) définit le trauma complexe comme des « expériences traumatiques comportant de multiples événements, avec des menaces interpersonnelles pendant l’enfance ou l’adolescence ». Cette définition large englobe les maltraitances, les négligences et les violences familiales, mais aussi la violence de proximité, le racisme, la discrimination et la guerre. La définition du UK Trauma Council inclut explicitement les expériences de négligence, ce que les autres définitions du trauma développemental ne précisent pas clairement. Elle reconnaît aussi les facteurs sociopolitiques et situe les traumas relationnels dans un contexte systémique plus large. Trauma complexe et trauma développemental sont souvent des termes interchangeables, aux définitions voisines. Le trauma développemental n’est pas un terme diagnostique officiel, mais c’est une notion utile, qui reconnaît l’importance d’une formulation clinique tenant compte des expériences passées.

S’il existe de nombreuses approches individualisées pour accompagner et traiter le trauma développemental, cette revue porte sur les interventions relationnelles centrées sur la relation figure parentale-enfant. La recherche suggère que la présence fiable d’une figure parentale peut apaiser le système nerveux de l’enfant (Tottenham et Gabard-Durnam 2017). Schore (2021) parle à propos de ces interactions de « synchronie affective » et suggère qu’elles peuvent produire des niveaux croissants d’activation dopaminergique, des états émotionnels partagés de plaisir et une poussée à rechercher le contact. S’appuyant sur ces recherches neurobiologiques, les psychothérapies figure parentale-enfant cherchent à agir sur certains des mécanismes relationnels couramment associés au trauma développemental. Ces traitements visent généralement à soutenir le développement social et émotionnel de l’enfant en accroissant la sécurité et le lien dans la relation figure parentale-enfant. Sur cette base, certaines interventions peuvent se concentrer sur la formation de la figure parentale, pour qu’elle comprenne mieux le trauma développemental et acquière de nouvelles compétences pour répondre aux besoins neurodéveloppementaux de l’enfant, sans traiter directement l’enfant.

S’il existe des revues quantitatives de l’efficacité des modèles de traitement psychothérapeutique parent-enfant du trauma développemental (Purrington et al. 2023 ; Wright et al. 2023), on comprend moins bien, sur le plan conceptuel, comment ces interventions sont vécues. Cette revue systématique qualitative vise à synthétiser et à explorer la littérature actuelle sur les interventions psychothérapeutiques figure parentale-enfant dans le trauma développemental, afin de faire progresser la compréhension conceptuelle de la manière dont elles sont vécues par les personnes suivies (figures parentales et enfants), par les équipes cliniques et par les services qui orientent vers ces thérapies et les financent.

2. Méthode

Cette revue systématique de la littérature (RSL) a été enregistrée dans PROSPERO sous le numéro CRD42023445041. Elle est présentée conformément aux lignes directrices PRISMA (Moher et al. 2009).

2.1 Stratégie de recherche

Suivant l’approche de Bettany-Saltikov (2016), un protocole détaillé a été élaboré pour guider la stratégie de recherche, les critères d’inclusion et l’extraction des données. Les termes de recherche et les bases de données pertinentes ont été choisis en s’inspirant de protocoles de revues semblables (Purrington et al. 2023 ; Wright et al. 2023) et élaborés en concertation avec une bibliothécaire et les autres membres de l’équipe. Les termes de recherche ont été affinés après des recherches exploratoires et structurés selon les critères « SPIDER » (Methley et al. 2014) (voir le tableau 1). Les recherches ont été menées dans Scopus, APA PsycNET, PubMed, MEDLINE, CINAHL, Social Care Online et Google Scholar. La recherche finale a eu lieu le 1^er septembre 2023. En complément, les titres et résumés d’articles déjà repérés comme pertinents ont été examinés pour en tirer des mots-clés, puis triés de la même manière. Pour que la recherche soit aussi exhaustive que possible et conforme au manuel Cochrane des revues systématiques (Higgins et al. 2024), d’autres stratégies ont été employées, dont l’examen des listes de références et des citations. Tout article repéré par ces recherches complémentaires a été ajouté à Covidence et trié selon les mêmes critères d’inclusion.

2.2 Processus de recueil des données

Cette revue s’intéressait spécifiquement aux modèles de traitement psychothérapeutique centrés sur la dyade de la relation figure parentale-enfant pour traiter les symptômes du trauma développemental. Les interventions qui n’incluaient pas l’enfant (comme les groupes de figures parentales) n’étaient retenues que si elles visaient clairement à renforcer la relation figure parentale-enfant. Les interventions uniquement psychoéducatives, sans travail sur les compétences parentales, ont donc été exclues. La recherche dans ce domaine étant probablement rare, et pour élargir la portée de la revue, l’expérience des personnes suivies, c’est-à-dire les figures parentales (par exemple parents, familles d’accueil et personnel des foyers), mais aussi celle des équipes cliniques et des services qui orientent, a été incluse. L’expérience des thérapeutes qui travaillent de cette manière dyadique pouvait mieux faire comprendre l’intérêt des approches ou d’éventuels mécanismes de changement. Le tableau 2 présente en détail les critères d’éligibilité de la revue.

Le terme de trauma développemental n’était pas toujours employé dans les études. Celles-ci ont donc été triées et retenues si les tableaux cliniques ou les symptômes étaient décrits de manière compatible avec la définition de Van der Kolk, ou si les symptômes correspondaient aux sept domaines d’atteinte de Cook, évoqués dans l’introduction de cet article. Ce manque de clarté des termes diagnostiques est une limite tant des études incluses que de la revue elle-même. Les premières recherches ont montré que plusieurs études de ce domaine portaient sur des populations d’enfants en famille d’accueil, en établissement ou en adoption. Il a été décidé d’inclure ces populations dans les termes de recherche, car on pouvait raisonnablement y supposer un certain degré de trauma relationnel ou développemental, même si la revue visait un champ plus large que ces seules populations. Si certaines études, comme celles incluses par Wright et al. (2023), exploraient des interventions bien étayées visant à favoriser la sécurité de l’attachement, leurs populations étaient considérées comme « à risque » de trauma développemental, sans que ces interventions visent spécifiquement à traiter les symptômes du trauma développemental ; elles n’ont donc pas été retenues dans la revue.

Les recherches exploratoires ont établi que la littérature antérieure à 2008 comprenait des études sur des « thérapies de l’attachement », une intervention pratiquée surtout aux États-Unis, qui comportait des pratiques de contention et qui a été jugée coercitive et dangereuse (Chaffin et al. 2006). À la suite d’un livre blanc publié en 2007, ces thérapies et ces pratiques ont été combattues, et des techniques plus récentes ont été promues, fondées sur l’accordage, la sensibilité et la régulation (Zeanah et al. 2011). Cette revue porte donc sur les études publiées à partir de 2008.

Les études à méthodes mixtes ont été retenues si leur volet qualitatif portait sur l’expérience de l’intervention. Leurs volets quantitatifs ne portaient pas sur l’expérience et ne sont pas présentés.

2.3 Évaluation de la qualité

Les études relevaient de la recherche qualitative et à méthodes mixtes, ce qui a nécessité deux grilles d’évaluation de la qualité : le Critical Appraisal Skills Programme (CASP), largement utilisé dans la synthèse des données qualitatives en santé et recommandé par le Cochrane Qualitative and Implementation Methods Group (Long et al. 2020), et le Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pace et al. 2012 ; Pluye et al. 2009).

Les études sur ce sujet étant rares, aucune n’a été exclue sur la base de l’évaluation de la qualité ; la qualité a toutefois été prise en compte dans l’interprétation des résultats.

2.4 Extraction des données

Les résultats des recherches dans les bases de données ont été regroupés (N = 3955), et les doublons retirés à l’aide du logiciel Covidence (N = 1402). Lors de la sélection, deux études (Hewitt et al. 2018 ; Selwyn et al. 2016) utilisaient le même jeu de données et présentaient les mêmes résultats. Conformément aux recommandations de bonne pratique (Cochrane Information Retrieval Methods Group 2022), elles ont été considérées comme un seul article pour l’extraction des données, et seul l’article le plus récent a été retenu dans la revue. Elles ont été marquées manuellement comme doublons dans Covidence.

Deux personnes ont trié les titres et résumés des études en vue de leur inclusion dans la revue (kappa de Cohen 0,58). Les études qui ne répondaient manifestement pas aux critères d’inclusion ont été exclues (N = 2426). Les deux personnes chargées du tri se sont réunies pour discuter des articles dont la conformité aux critères d’inclusion était moins claire, afin de décider de leur inclusion. Le texte intégral des articles restants (N = 123) a été évalué pour l’éligibilité par la personne qui signe en premier.

2.5 Méthode de synthèse

On s’attendait à ce que les études incluses présentent des protocoles hétérogènes et variés. Une approche de revue systématique qualitative a donc été jugée adaptée pour analyser les résultats de la revue. La synthèse s’est appuyée sur le cadre de Popay et al. (2006) et s’est attachée à explorer les liens entre les études et à élaborer une synthèse solide par l’évaluation critique.

3. Résultats

3.1 Sélection des études

La figure 1 présente un diagramme de flux des résultats de la recherche et du processus de tri PRISMA (Page et al. 2021).

3.2 Caractéristiques des études

Le tableau 3 présente une vue d’ensemble des caractéristiques des études, de leurs méthodologies et un résumé de leurs résultats. L’échantillon comptait neuf protocoles qualitatifs et six à méthodes mixtes. Les études avaient été menées dans divers pays, surtout au Royaume-Uni (N = 9) et aux États-Unis (N = 4), ainsi qu’au Canada (N = 1) et en Nouvelle-Zélande (N = 1). Toutes les études (N = 15) utilisaient un échantillonnage raisonné. Les données qualitatives ont été recueillies par entretiens semi-directifs (N = 9), groupes de discussion (N = 2) ou les deux (N = 2), et par questionnaire (N = 1). Une étude (Carnes-Holt 2012) ne précisait pas comment les données avaient été recueillies, mais parlait de « retours ». Diverses méthodes d’analyse ont été employées : analyse thématique (N = 6), analyse phénoménologique interprétative (API) (N = 4), théorisation ancrée (N = 1), analyse de contenu (N = 1) et méthode non précisée (N = 3) mais évoquant une analyse thématique.

Les études exploraient toute une gamme d’interventions et de modèles de pratique : certaines examinaient des interventions de groupe (N = 10), d’autres des interventions à l’échelle de la famille (N = 5). Parmi les interventions de groupe, 3 réunissaient figures parentales et enfants, et 7 étaient centrées sur les figures parentales. La théorie sous-jacente à la plupart des interventions était la théorie de l’attachement (Bowlby 1969) (N = 14) ou d’autres théories voisines du développement précoce de l’enfant (Winnicott 1960 ; Woods 2013) (N = 1). Certaines études exploraient des applications de modèles thérapeutiques établis, dont la psychothérapie développementale dyadique (DDP) (N = 5), la thérapie filiale (N = 3), la thérapie de la relation enfant-parent (CPRT) (N = 3) et la thérapie fondée sur la mentalisation (MBT) (N = 1). L’équipe de McCullough et al. (2016) présentait une approche intégrative et pluridisciplinaire enveloppante, neuroséquentielle et centrée sur l’attachement.

La plupart des études exploraient des interventions destinées aux familles adoptives ou d’accueil. L’étude de Puckering et al. (2011) était la seule à inclure des familles de naissance, dans un échantillon mixte avec des familles adoptives et d’accueil. Celle de Whitehead et al. (2023) était la seule à inclure des proches accueillant un enfant de la famille, dans un échantillon avec des familles d’accueil. L’équipe de Donald et Ceballos (2020) a exploré l’expérience du personnel éducatif de foyers, et l’article de Turner-Halliday et al. (2014) s’appuyait sur un échantillon de thérapeutes et de responsables de services pour explorer leur expérience de la DDP dans le cadre d’une étude de faisabilité. L’étude de Swan et al. (2022) portait sur les raisons d’une demande spontanée de CPRT dans une cohorte de parents d’adoption. Aucune étude n’explorait ni ne prenait en compte l’expérience des interventions chez les enfants et les jeunes, même si une personne jeune a participé à l’entretien de sa figure parentale dans l’article de Midgley et al. (2018) consacré à la MBT pour familles adoptives.

La durée des interventions explorées variait énormément, de six séances (Holmes et Silver 2010 ; Midgley et al. 2018) à cinq ans (McCullough et al. 2016).

3.3 Évaluation de la qualité des études

Six études qualitatives répondaient aux critères de qualité ; les quatre autres ne précisaient pas explicitement comment elles avaient pris en compte la relation entre l’équipe de recherche et les personnes participantes. L’article de Carnes-Holt (2012) se présentait comme un article de discussion plutôt que comme une recherche fondée sur des données recueillies empiriquement. La méthodologie n’était donc ni clairement définie ni discutée. Bien qu’il ne se présente pas comme une recherche formelle, les retours de figures parentales qu’il rapportait illustraient utilement l’expérience des personnes ayant participé aux groupes.

Trois des études à méthodes mixtes ne justifiaient pas clairement leur protocole ; beaucoup étaient toutefois des études exploratoires d’interventions nouvelles ou adaptées, et se prêtaient donc à un protocole à méthodes mixtes. Dans les études à méthodes mixtes, les récits qualitatifs des personnes participantes convergeaient avec les résultats quantitatifs.

Certaines études présentaient des limites, avec peu de personnes participantes et souvent un seul lieu, ce qui réduit la reproductibilité et la rigueur. Ces limites peuvent refléter la difficulté d’accéder à des moyens de recherche permettant de mener des études dans divers lieux ou groupes. La plupart des interventions explorées pouvaient être considérées comme innovantes, avec une base de données probantes en construction. Des études plus petites, menées au sein des services, correspondaient donc au stade de recherche de ces interventions.

4. Synthèse des résultats

La synthèse s’est appuyée sur le cadre de Popay et al. (2006) et sur les recommandations de Siddaway et al. (2019) et de Baumeister et Leary (1997). Les études ont été présentées sous forme de tableau pour offrir une vue d’ensemble (tableau 3). Pour explorer les liens entre les études, les sections de résultats de chaque article ont été codées ligne par ligne dans le logiciel NVivo. Les sections de discussion ont été codées, clairement signalées comme données de second ordre, et utilisées pour aider à donner sens aux résultats. Les notions centrales et récurrentes ont été repérées et regroupées en codes. L’exploration des codes a permis de dégager les notions principales. L’équipe de recherche a accompagné la personne qui signe en premier dans ce processus, en discutant des résultats et de l’élaboration de thèmes transversaux aux études. Les résultats ont pu être conceptualisés en cinq thèmes liés entre eux :

• Thème 1) Les processus de groupe dans les interventions de groupe.
• Thème 2) L’alliance thérapeutique avec la personne thérapeute ou chargée de l’animation.
• Thème 3) L’effet sur la figure parentale : a) de nouvelles compréhensions, chez les figures parentales, des sentiments et du comportement de leur enfant ; b) des changements chez la figure parentale.
• Thème 4) Un changement relationnel positif et la stabilité familiale.
• Thème 5) Des changements chez l’enfant.

4.1 Thème 1 : les processus de groupe

Dans les interventions de groupe, les personnes participantes évoquaient les bienfaits de la dynamique de groupe (1 ; 2, 3 ; 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13). Elles relevaient la validation et la normalisation qu’apporte le fait d’être avec d’autres personnes ayant des expériences et des difficultés semblables, ce qui leur donnait un sentiment d’appartenance à une communauté où elles se sentaient en sécurité pour parler ouvertement de leur expérience, et où l’on apprenait ensemble. Une personne participante de l’étude d’Ashton et al. (2017, 17) revenait ainsi sur son expérience du groupe :

Il faut tout un village. C’est exactement ça. Tout le monde travaille ensemble, tout le monde se parle, et on s’en sort.

L’étude « Rebuilding Relationships » (10) était la seule intervention à inclure des mères de naissance dans un groupe mixte avec des mères d’accueil et adoptives. Selon l’étude, le groupe avait un effet positif sur la santé mentale des mères de naissance, en leur offrant l’occasion de réfléchir aux relations précoces et d’accroître leur soutien social et leur réseau.

Le CASA’s Trauma and Attachment Group (1) incluait des jeunes. Bien que seules les figures parentales aient été interrogées dans l’étude, elles évoquaient certains bienfaits, pour leurs enfants, de la présence attentionnée d’autres adultes dans le groupe. À l’inverse, dans le groupe parents-tout-petits (3), qui se tenait en ligne, les figures parentales étaient surprises que leurs enfants nouent des liens avec d’autres enfants du groupe ; certaines personnes participantes estimaient toutefois que les enfants en auraient davantage profité si le groupe s’était tenu en présentiel.

La durée des interventions de groupe allait de 6 à 18 semaines. Les personnes participantes souhaitaient que les groupes se poursuivent, ou que les séances soient plus longues, et proposaient des séances de suivi ou des rencontres annuelles (par exemple 6 et 13). Cela peut traduire la valeur du lien avec d’autres personnes aux expériences semblables, et le caractère potentiellement isolant du soin apporté à un enfant atteint de trauma développemental, comme l’exprimait une personne participante de l’étude de Laybourne et al. (2018, 71) :

Entendre les expériences difficiles d’autres familles d’accueil et savoir que je n’étais pas la seule personne dans ce cas, ça m’a beaucoup apporté.

Trois études suggéraient que, grâce à une dynamique de groupe positive, les groupes pouvaient apporter des bienfaits que le soutien clinique à l’échelle de la famille ne pouvait pas offrir (3, 7, 13). Si certains indices montraient que les interventions de groupe pouvaient renforcer le traitement, elles ne pourraient peut-être pas remplacer les interventions directes à l’échelle de la famille. Certaines personnes participantes indiquaient qu’un soutien plus ciblé sur le comportement ou la santé mentale de leur enfant était nécessaire, et voyaient l’intervention de groupe comme un élément du dispositif de soutien plus large dont elles avaient besoin (13).

4.2 Thème 2 : l’alliance thérapeutique avec la personne thérapeute ou chargée de l’animation

Dans 12 des articles examinés (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15), la relation avec la personne thérapeute ou chargée de l’animation, et ses compétences, étaient soulignées comme un élément important de l’expérience thérapeutique. C’était le cas pour les interventions familiales comme pour les groupes. Ce sentiment était exprimé par la jeune personne interrogée avec son père dans l’article de Midgley et al. (2018, 28) sur une approche fondée sur la mentalisation pour familles adoptives :

[La personne thérapeute] écoutait tout ce que je disais, et me prenait en compte… J’ai senti que je pouvais parler aux gens ici.

Les personnes participantes décrivaient combien les personnes chargées de l’animation leur semblaient essentielles pour créer une atmosphère sûre et sans jugement, qui offrait au groupe un sentiment de contenance, comme le décrivait une personne participante de l’étude de Hewitt et al. (2018, 447) sur le programme de groupe Nurturing Attachments :

X était une animatrice fantastique… sans avoir l’air de faire quoi que ce soit, mais je sais qu’elle faisait des choses, elle… empêchait complètement qu’il y ait le moindre jugement envers qui que ce soit sur ce qu’on disait de la manière dont on avait réagi avec ses enfants… elle créait une atmosphère telle que personne ne se sentait dans le jugement.

Certaines figures parentales expliquaient que la sécurité de cette relation atténuait la culpabilité et le besoin d’être une figure parentale parfaite. Elle leur donnait l’occasion de réfléchir à leurs propres sentiments et réactions et de s’engager librement dans le processus thérapeutique. Outre la posture de non-jugement, d’autres qualités étaient appréciées, comme l’expertise et le savoir-faire de la personne thérapeute. Dans deux études, les figures parentales appréciaient l’usage approprié de l’humour et du jeu par la personne thérapeute ou chargée de l’animation (7, 15). Dans l’étude de Wingfield et Gurney-Smith (2019, 12), un participant a décrit comment la capacité de ses thérapeutes à rendre les séances ludiques avait aidé sa fille à être moins sur la défensive :

Tina savait très bien placer les choses à un niveau qu’Eloise ne trouverait pas trop menaçant parce que, bien sûr, si quelqu’un est sur la défensive, la dernière chose à faire est de s’attaquer trop tôt à cette défense. Donc, elle était très douée pour rendre ça, euh, y compris en jouant à des jeux, en rendant ça amusant en fait, et Eloise y a réagi.

L’équipe de Turner-Halliday et al. (2014) a interrogé des thérapeutes DDP, qui soulignaient à leur tour l’importance de l’alliance thérapeutique. Ces thérapeutes concevaient leur rôle comme consistant à faciliter la relation entre la figure parentale et l’enfant, en approfondissant leurs interactions. Ces thérapeutes expliquaient qu’il leur arrivait de dire tout haut, avec l’enfant et la figure parentale, ce qui se passait dans leur relation, ce qui offrait l’occasion de réfléchir et de résoudre les problèmes en temps réel. L’étude d’Ashton et al. (2017, 16) suggérait qu’une relation florissante entre la personne chargée de l’animation et la figure parentale offrait « des possibilités de guérison au-delà des murs du cadre thérapeutique ».

Des attentes claires et une bonne communication de la part des thérapeutes et des personnes chargées de l’animation étaient jugées importantes avant les interventions. Par exemple, dans l’article de Di Lorenzo et al. (2023), des parents d’adoption soulignaient l’importance d’ajuster leurs attentes grâce à une plus grande clarté sur les objectifs de l’intervention. Certaines familles attendaient longtemps une intervention, ou avaient connu des interventions qui avaient échoué, et avaient parfois peu de choix quant à l’intervention proposée. Cela met en évidence une certaine vulnérabilité dans la décision sur le soutien dont elles ont besoin. Comme l’exprimait une figure parentale dans l’article de Wingfield et Gurney (2019, 10) :

On aurait sauté du haut de l’Empire State Building si quelqu’un nous avait dit que ça avait marché dans son cas.

4.3 Thème 3 : l’effet sur la figure parentale

4.3.1 Sous-thème 3a : de nouvelles compréhensions, chez les figures parentales, des sentiments et du comportement de leur enfant

Toutes les études convergeaient sur les thèmes d’une meilleure compréhension chez les figures parentales. Ce thème s’inscrit dans le contexte des deux premiers, qui soulignent l’importance d’un cadre thérapeutique sûr et accueillant pour créer cette possibilité de changement. Les figures parentales disaient mieux saisir l’effet neurodéveloppemental du trauma et de l’adversité précoce de leur enfant, ce qui leur apportait une conscience nouvelle. Cela modifiait la façon dont elles comprenaient le comportement de leurs enfants, l’équipe d’Ashton et al. (2017, 17) décrivant ce changement comme le passage de « mon enfant me rend la vie difficile » à « mon enfant vit des difficultés ».

Toutes les interventions reposaient sur les théories de l’attachement et du développement de l’enfant. Ces notions théoriques étaient vécues comme importantes pour lire le comportement des enfants à la lumière de l’adversité précoce. Les personnes participantes de l’étude de Laybourne et al. (2008, 69) soulignaient l’importance de penser aux premières expériences d’attachement, qui leur permettait de reconnaître et de comprendre les schémas actuels dans la façon dont leurs enfants interagissent et communiquent.

Je n’avais jamais vraiment beaucoup pensé à l’attachement auparavant. Mais maintenant je sais à quel point toutes les interactions sont importantes dès la naissance de l’enfant, et l’effet que peut avoir sur un enfant le fait de ne pas connaître la sécurité, la protection et le réconfort.

Pour les personnes participantes de 7 études (3, 5, 6, 7, 12, 13, 15), l’acquisition de nouvelles lectures et compréhensions a conduit à une plus grande capacité à rester présentes lorsque leurs enfants exprimaient leur vécu émotionnel. Comme le décrivait une figure parentale dans l’étude de Midgley et al. (2018, 31) :

On a conscience de ce qu’on fait, et cet attachement est plus présent. Parce que parfois on pense : « Oh, on élève juste un enfant normal ou un enfant biologique qui n’a pas connu de trauma ». Et donc penser à ça et l’avoir en tête, eh bien, ça nous a vraiment été utile […] et garder en tête tout ce qu’elle a dit sur l’attachement et l’interaction. Ce qu’il cherche, pourquoi il le cherche, et comment le trauma précoce peut l’affecter.

4.3.2 Sous-thème 3b : les changements chez la figure parentale

Il semble logique que ces changements de point de vue aient entraîné des changements à la fois dans la manière dont les figures parentales se sentaient dans leur rôle et dans leur façon de répondre à leurs enfants. Dans sept études, les figures parentales rapportaient une meilleure capacité à rester émotionnellement régulées dans l’éducation de leurs enfants (3, 5, 6, 7, 9, 10, 15). Cette amélioration de la régulation émotionnelle a pu être rendue possible par une diminution de la honte chez les figures parentales, grâce à l’expérience d’un cadre thérapeutique sûr et sans jugement qui atténuait leur détresse. Les figures parentales étaient moins enclines à se reprocher les difficultés vécues par leur enfant. L’équipe de Hewitt et al. (2018) suggérait que la meilleure capacité des figures parentales à réguler et à gérer leurs propres émotions était un lieu potentiel de changement, qui leur permettait d’être plus réceptives et disponibles pour leur enfant, et donc d’améliorer la qualité de la relation.

Sept études évoquaient le rôle du stress parental dans l’éducation d’enfants présentant des symptômes de trauma développemental (3, 5, 7, 8, 10, 13, 15). Une figure parentale de l’étude de Laybourne et al. (2008) expliquait comment de nouvelles compréhensions des questions d’attachement, et un soutien, lui étaient venus du fait de savoir que d’autres membres du groupe géraient des comportements semblables. Cela réduisait le stress dans la relation avec ses enfants et le stress personnel lié à l’éducation d’un enfant atteint de trauma développemental.

Il est possible que l’espace thérapeutique offert par les interventions, joint aux changements positifs dans la compréhension, le stress, la honte et la régulation émotionnelle des figures parentales, leur ait permis de s’arrêter et de réfléchir au comportement de leur enfant et à leurs propres réactions. Dix articles évoquaient une plus grande capacité de mentalisation ou de fonctionnement réflexif chez les figures parentales, qui comprenaient mieux leur propre fonctionnement et celui de leurs enfants, ce qui les aidait à traverser la complexité de leurs relations avec ces enfants (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13, 15).

Onze études mettaient en évidence de meilleures compétences et un plus grand sentiment de confiance dans la tâche parentale (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15). Ces compétences comprenaient l’accordage, l’empathie, la curiosité, l’acceptation et la régulation émotionnelle. L’équipe de Whitehead et al. (2023) a exploré les effets à plus long terme et constaté que, si les figures parentales rapportaient une confiance accrue à l’issue du programme, certaines voyaient cette confiance s’éroder ou fluctuer au cours des 13 à 15 mois suivants. Cela montre la nécessité d’un soutien continu pour maintenir les progrès.

Certaines personnes participantes disaient se sentir plus liées à leurs enfants (4, 5, 6, 7, 15). Dans l’article de Donald et Ceballos (2020), le personnel éducatif de foyer disait s’investir davantage dans son rôle auprès de l’enfant concerné, en vivant des moments de lien et de proximité.

4.4 Thème 4 : un changement relationnel positif et la stabilité familiale

Les résultats des études donnaient le sentiment que l’effet initial des interventions portait sur les figures parentales, à mesure qu’elles acquéraient de nouvelles compréhensions et faisaient évoluer leur attitude, leurs compétences et leur comportement. De fait, beaucoup d’interventions affichaient explicitement l’objectif de soutenir une parentalité thérapeutique. Il est donc logique qu’un changement relationnel puisse suivre, et c’est ce que rapportaient 12 des articles (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

L’étude de Turner-Halliday et al. (2014) explorait l’expérience de thérapeutes qui évoquaient leurs espoirs pour la thérapie, avec la conviction que de petits changements font une différence dans la relation. Par exemple, le fait, pour l’enfant, de se sentir capable d’apporter une émotion dans la pièce et d’accepter un peu de réconfort de la figure parentale représente de petits pas, signe d’un léger déplacement dans la relation.

Dans cinq études, les personnes participantes attribuaient une partie des changements dans la relation à des expériences et des interactions vécues entre les séances, éclairées par l’intervention (1, 3, 4, 5, 15). Une personne participante de l’étude de Di Lorenzo (2023, 238) revenait sur l’effet de l’intervention et prenait conscience que « le travail se faisait entre les séances, si l’on peut dire, à mesure qu’on l’intériorisait et qu’on travaillait avec les enfants ».

Dans cinq études (3, 4, 7, 12, 13), les personnes participantes décrivaient combien les changements relationnels comptaient pour renforcer la stabilité du placement. En contexte de foyer, l’équipe de Donald et Ceballos (2020) suggérait qu’un changement systémique pouvait naître d’un meilleur accès des enfants à des adultes émotionnellement réceptifs, et que des modèles comme la CPRT pouvaient aider à maximiser l’effet du personnel éducatif des foyers sur la santé mentale des enfants, compte tenu des limites de son temps et de l’empiétement d’autres tâches. Des personnes participantes de l’étude de Laybourne et al. (2008, 17) allaient jusqu’à dire que l’intervention avait été décisive pour éviter l’éclatement de la famille :

Si je n’avais pas suivi la formation, je crois que j’aurais laissé tomber le petit garçon que j’ai maintenant, parce que le placement aurait échoué. Son comportement mettait tellement notre famille sous tension que je ne voyais pas d’autre issue que son départ. La formation a changé ma façon de voir les choses.

4.5 Thème 5 : les changements chez l’enfant

Bien que cette RSL porte sur l’expérience et non sur l’efficacité, les personnes participantes parlaient de façon qualitative des changements qu’elles remarquaient chez leurs enfants. C’était le cas non seulement pour les interventions qui incluaient les enfants, mais aussi dans deux des interventions de groupe destinées aux figures parentales (6, 7).

Les personnes participantes à l’intervention de groupe de Holmes et Silver (2010) avaient le sentiment que les enfants étaient devenus plus réceptifs à leurs tentatives d’aide, et que la communication était plus facile. L’enfant interrogée dans l’étude de Midgley et al. (2018) a pu dire que la thérapie l’avait aidée à réfléchir davantage à elle-même et à comprendre de nouveaux aspects de son comportement. Elle a décrit comment elle avait commencé à donner sens à sa méfiance dans le contexte de son trauma relationnel. Une figure parentale de l’étude de Puckering et al. (2011) remarquait que son enfant réagissait bien aux personnes chargées de l’animation et aux pairs qui montraient l’exemple de comportements positifs.

Les personnes participantes évoquaient des bienfaits précis des interventions pour leurs enfants : un meilleur sommeil, une moindre anxiété de séparation, une stabilité scolaire, une meilleure régulation émotionnelle, de meilleures relations avec la fratrie et les amitiés, une plus grande ouverture, moins de honte et davantage de confiance. Les personnes participantes attribuaient le changement de comportement de l’enfant à l’évolution de leur compréhension et de leurs compétences parentales, comme l’exprimait cette personne participante de l’étude de Laybourne et al. (2008, 72), qui disait se sentir plus proche de lui et trouver la maison plus harmonieuse depuis.

En comprenant mieux son comportement de contrôle et les différentes manières dont je peux y faire face, et en montrant de l’empathie bien plus souvent, j’ai réellement commencé à changer la façon dont le petit garçon s’exprime et se comporte… J’ai vraiment l’impression de commencer à construire un attachement avec lui, et il arrive beaucoup mieux à trouver sa place dans la maison familiale.

Une figure parentale de l’étude de Whitehead et al. (2023) expliquait que, grâce à l’intervention, elle avait appris à anticiper les comportements difficiles de son enfant et à appliquer de nouvelles compétences parentales. Elle estimait que cela avait réduit la dysrégulation de son enfant au fil du temps. Une personne thérapeute interrogée dans l’étude de Turner-Halliday et al. (2014, 10) suggérait que :

La réussite, c’est quand l’enfant s’ouvre à la relation face à un besoin d’attachement ; ses besoins sont donc signalés clairement.

Le changement chez l’enfant n’était pas perceptible pour toutes les personnes participantes. Cela peut tenir aux difficultés persistantes auxquelles se heurtent beaucoup d’enfants atteints de trauma développemental. Une figure parentale de l’étude de Hewitt et al. (2018) décrivait des cycles dans le comportement de son enfant, avec de fréquents changements de direction. Dans l’étude de Donald et Ceballos (2020), une seule des trois personnes du personnel éducatif de foyer percevait des améliorations qualitatives du comportement. L’explication avancée par l’équipe était que le personnel des foyers était devenu plus attentif et remarquait des comportements qu’il ne remarquait pas au départ. L’équipe suggérait aussi qu’en raison du niveau élevé de besoins des enfants accueillis en foyer, un programme plus intensif pourrait être nécessaire pour produire un changement. Des figures parentales de l’étude de Whitehead et al. (2023, 145) expliquaient qu’à l’issue du programme, elles étaient devenues plus acceptantes envers leur enfant et avaient acquis davantage de patience :

[Certains de ces comportements] ne vont sans doute jamais changer, et [il faut juste] accepter que c’est l’enfant qu’elle est.

L’équipe de Puckering et al. (2011) reconnaissait la complexité des besoins des enfants de son étude, en la reliant à la diversité de l’origine de leurs difficultés et à d’autres difficultés neurodéveloppementales susceptibles d’influer sur le bénéfice que les enfants pouvaient tirer de l’intervention. Là encore, cela souligne la nécessité, pour beaucoup de ces familles, d’un soutien continu plutôt que d’interventions ponctuelles.

Le changement de comportement de l’enfant n’est peut-être pas la principale motivation de l’orientation vers les interventions. Interrogées sur les raisons d’une demande spontanée d’accès à un programme de CPRT (Swan et al. 2022), les figures parentales citaient les facteurs liés à l’enfant comme les thèmes les moins déterminants dans leur démarche : elles cherchaient plutôt à réduire leur stress et à acquérir de nouvelles compétences pour réparer la relation avec leurs enfants.

5. Discussion

Cette revue suggère que les interventions psychothérapeutiques figure parentale-enfant pour les symptômes du trauma développemental ont été globalement vécues de façon positive et ont apporté certains bénéfices. Les études qui ont interrogé des figures parentales ayant suivi des interventions de groupe ont recueilli des retours indiquant que ces groupes constituaient une part importante de l’offre, en permettant la normalisation, le lien et l’apprentissage auprès des autres. Certaines de ces figures parentales suggéraient que les groupes pourraient ne pas suffire à eux seuls, et expliquaient clairement pourquoi elles avaient besoin d’interventions à l’échelle de la famille.

Le savoir-faire et le tempérament de la personne thérapeute étaient jugés importants pour construire un cadre thérapeutique sûr et sans jugement, qui ouvre un espace au changement, ce qui concorde avec la littérature actuelle (Núñez et al. 2022). Les personnes participantes évoquaient le soutien reçu de la personne thérapeute ou chargée de l’animation, et la manière dont il atténuait leurs sentiments de honte et de culpabilité, ce qui leur permettait d’apprendre et d’élaborer de nouvelles compréhensions du tableau présenté par leurs enfants. Ces nouvelles compréhensions s’appuyaient sur des théories du développement pertinentes, qui aidaient les figures parentales à comprendre les besoins émotionnels à l’origine des comportements. Les figures parentales rapportaient une baisse du stress et une meilleure régulation émotionnelle, qui les aidaient à rester présentes aux besoins de leurs enfants, même dans les moments difficiles.

Les changements chez l’enfant étaient plus difficiles à établir ; d’ailleurs, pour certaines études, recueillir cette information ne faisait pas partie des objectifs. Certaines faisaient néanmoins état de bénéfices très nets. Il est difficile d’en tirer du sens, étant donné l’hétérogénéité des études. Les interventions variaient considérablement par leur durée, leur approche et leur modalité. Il importe aussi de tenir compte des différences individuelles entre enfants et entre figures parentales. Compte tenu de ces différences individuelles et des besoins complexes des enfants atteints de trauma développemental, il est peu probable qu’une « approche unique » convienne à chaque situation ; les articles fournissaient toutefois de nombreux exemples positifs de bénéfices perçus des traitements, avec des niveaux de satisfaction généralement élevés selon les témoignages. Une carte conceptuelle a été élaborée pour illustrer les liens entre les cinq thèmes (figure 2).

5.1 Limites

Il importe de rappeler que la revue porte uniquement sur l’expérience et n’inclut pas d’autres types de données sur ces approches, qui pourraient raconter une autre histoire. Elle peut être limitée en ce qu’elle pourrait omettre entièrement des interventions pour lesquelles il n’existe pas encore de littérature qualitative. Elle ne peut donc ni avancer d’affirmations fortes et générales, ni se prononcer sur la valeur d’un modèle particulier. En outre, les évaluations de la qualité ont mis en évidence certaines limites dans la portée des études, la plupart étant de petites études pilotes menées à l’échelle d’un service avec peu de personnes participantes. La décision d’inclure des études qui ne répondaient pas aux critères de qualité reflète la rareté de la recherche dans ce domaine, mais constitue aussi une limite importante du protocole. Les données peuvent présenter certains biais dus à l’échantillonnage raisonné des études. Les données probantes peuvent provenir de personnes disposées à partager leur expérience et ne pas s’appliquer à celles dont l’expérience a été moins positive ou qui ont abandonné les interventions. Les résultats de cette revue doivent donc être lus en gardant ces limites à l’esprit. Malgré ces limites, il s’agit de la première revue systématique qui examine de façon critique l’expérience des modèles de traitement psychothérapeutique figure parentale-enfant du trauma développemental, et même si les conclusions fiables sont limitées, elle apporte une contribution précieuse au champ.

5.2 Recherches futures

La revue met en évidence d’importantes lacunes dans la littérature. Beaucoup d’études étaient menées à l’échelle d’un service ou de petite taille. Cela souligne la nécessité d’études qualitatives solides et de grande qualité, qui explorent l’expérience dans divers lieux et services, en étant indépendantes de ces lieux et services.

La revue a aussi mis en évidence une limite : le manque d’études rétrospectives, dans lesquelles les personnes participantes pourraient revenir sur leur expérience après un certain temps écoulé depuis l’intervention. Seuls deux articles prenaient en compte cet aspect (Whitehead et al. 2023 ; Wimmer et al. 2010). Puisque les thèmes de la revue suggèrent, avec prudence, que le mécanisme de changement pourrait commencer dans l’attitude, la compréhension, les compétences et le niveau de stress de la figure parentale, les changements positifs dans les symptômes de trauma développemental de l’enfant pourraient prendre plus de temps et ne pas être immédiatement visibles. Des études qualitatives explorant l’effet à moyen et long terme des interventions sur les personnes participantes pourraient être utiles à cette littérature, à la fois pour examiner la durabilité des changements positifs rapportés et pour repérer des changements dans les symptômes de trauma développemental qui peuvent mettre du temps à apparaître.

Enfin, les études portant sur l’expérience des interventions chez les enfants et les jeunes faisaient défaut. Les figures parentales évoquaient l’expérience de leurs enfants et, dans une étude (Midgley et al. 2018), une personne jeune a participé à l’entretien de sa figure parentale ; mais aucune étude n’explorait directement l’expérience des enfants.

5.3 Conclusions

À notre connaissance, il s’agit de la première revue systématique qui examine de façon critique l’expérience qualitative des modèles de traitement psychothérapeutique figure parentale-enfant du trauma développemental ; elle apporte ainsi une contribution précieuse à la base de connaissances. Une stratégie de recherche complète a été élaborée, qui a permis d’accéder à un large éventail de ressources. Le protocole de la revue comme le processus de tri ont été menés en collaboration avec d’autres personnes, ce qui réduit le risque d’erreurs et de biais. Cette revue n’est pas pour autant exempte de limites.

La revue met en évidence l’intérêt potentiel des interventions centrées sur la relation figure parentale-enfant dans le trauma développemental, pour soutenir les figures parentales et renforcer les relations. De nouvelles recherches sur ces expériences pourraient être utiles au champ, notamment pour comprendre les mécanismes par lesquels ces interventions peuvent être bénéfiques.