1. Introdução

A tomada de decisão compartilhada é um princípio central do cuidado em saúde contemporâneo e reflete o afastamento tanto do paternalismo médico tradicional (em que a equipe médica toma as decisões em nome de quem é atendido) quanto da autonomia completa do paciente, em favor de um modelo que enfatiza a parceria entre médico e paciente [1,2]. Na pediatria, porém, esse modelo se complica pelo envolvimento de múltiplos atores [3,4]. Menores de idade são cada vez mais reconhecidos como participantes ativos das decisões sobre seu cuidado, mas a responsabilidade legal pelo consentimento costuma continuar com os pais ou responsáveis legais. Essa estrutura pressupõe uma família nuclear (dois pais biológicos ou adotivos e seus filhos), mas, na prática, os arranjos familiares modernos costumam ser muito mais complexos.

O crescimento das famílias recompostas (também chamadas de famílias reconstituídas), formadas quando um ou ambos os membros de um casal levam para um novo lar filhos de relações anteriores, às vezes junto com filhos que tiveram juntos, complica ainda mais esse cenário. A Pesquisa sobre Famílias de 2021 do governo flamengo registrou que 13% das famílias eram recompostas, contra pouco mais de 10% em 2016, numa tendência constante de alta [5]. Nos Estados Unidos, a Survey of Income and Program Participation de 2009 mostrou que 7,5% das crianças com menos de 18 anos viviam com um padrasto ou uma madrasta em coabitação ou casamento [6]. Steinbach et al. realizaram um estudo em 17 países ocidentais para examinar a prevalência de famílias separadas e constataram que famílias monoparentais e famílias recompostas representam, na maioria dos países, entre um terço e um quinto de todas as famílias com filhos menores de idade [7]. Essas mudanças demográficas significam que um número crescente de crianças cresce em lares onde padrastos e madrastas participam de perto de sua criação. Estudos sobre a família mostraram que padrastos e madrastas muitas vezes assumem um papel parental ativo e contribuem para a criação dos filhos, dividindo responsabilidades com os pais legais [8]. Assim, a parentalidade social nem sempre é exercida apenas pelos pais biológicos ou adotivos [9,10]. Se isso já pode ser desafiador na criação dos filhos, acrescenta uma camada significativa de complexidade no contexto da tomada de decisão médica.

Na Bélgica, o marco legal da tomada de decisão médica sobre menores de idade está definido na Lei dos Direitos do Paciente de 2002 [11]. Essa lei confere o poder de decisão a quem detém a autoridade parental ou a tutela legal. Estabelece ainda que as crianças devem ser envolvidas nas decisões médicas na medida em que a idade e a maturidade permitirem, sendo que alguns menores mais velhos podem agir de forma independente quando se considera que têm competência para avaliar os próprios interesses [12]. Embora essa legislação traga clareza na maioria das situações familiares tradicionais, ela não contempla o envolvimento de outras pessoas significativas no cuidado, como padrastos e madrastas [13]. Aos olhos da lei, padrastos e madrastas continuam sendo terceiros, qualquer que seja seu papel no cuidado cotidiano.

Entre as diferentes jurisdições, a autoridade legal de padrastos e madrastas para participar das decisões sobre enteados e enteadas varia consideravelmente. Na Inglaterra e no País de Gales, o Children Act de 1989 prevê uma Parental Responsibility Order, pela qual responsabilidades parentais podem ser concedidas ao padrasto ou à madrasta por ordem judicial. A Austrália segue uma abordagem semelhante: o tribunal pode conceder ao padrasto ou à madrasta a responsabilidade parental por meio de uma Parenting Order, que pode incluir explicitamente a autoridade sobre decisões de saúde. Isso só é concedido sob condições específicas: é preciso demonstrar que a criança vive com essa pessoa há pelo menos três anos, que ela é casada com um dos pais biológicos da criança ou mantém com ele uma união civil, e que a autoridade local dá sua aprovação [14].

A ausência de reconhecimento legal formal cria dificuldades tanto para as famílias quanto para as equipes de saúde. Pediatras frequentemente se veem em situações em que é o padrasto ou a madrasta quem acompanha a criança às consultas, fornece o histórico médico ou cuida dos arranjos práticos do tratamento. No entanto, sem autoridade legal, padrastos e madrastas não podem dar consentimento válido para procedimentos nem acessar informações médicas sem a aprovação explícita do pai ou da mãe biológicos ou adotivos. Essa distância entre a lei e a realidade clínica coloca a equipe médica numa posição difícil, obrigando-a a equilibrar obrigações legais com julgamentos pragmáticos sobre o melhor interesse da criança.

Poucas pesquisas foram realizadas sobre o papel de padrastos e madrastas na tomada de decisão médica. Um trabalho anterior estudou a opinião de 2.000 pais e mães belgas e holandeses sobre o papel de padrastos e madrastas, com um questionário baseado em casos [15]. Os resultados mostraram que cerca de metade das pessoas participantes achava que padrastos e madrastas deveriam receber informações médicas, embora houvesse menos apoio para lhes conceder um papel de codecisão em questões médicas. As pessoas respondentes aprovavam dar a padrastos e madrastas um papel “passivo”, que lhes permitisse participar do compartilhamento de informações. No entanto, havia menos apoio para incluí-los na tomada efetiva de decisões.

A prevalência crescente das famílias recompostas torna cada vez mais importante a questão do envolvimento de padrastos e madrastas no cuidado pediátrico. Pediatras frequentemente encontram situações em que o melhor interesse da criança poderia ser atendido com a inclusão do padrasto ou da madrasta na decisão, mas a legislação atual não oferece nenhuma orientação clara. Na ausência de regras explícitas, resta à equipe médica recorrer a julgamentos subjetivos e dependentes do contexto, o que gera incoerências entre profissionais e instituições. Essa variação pode minar a confiança: as famílias podem se sentir excluídas, enquanto a equipe médica fica insegura quanto às suas responsabilidades profissionais.

Dilemas jurídicos e éticos no cuidado pediátrico surgem com mais frequência em situações que envolvem a revelação de informações médicas sensíveis e tratamentos de longo prazo ou que mudam a vida. Podem surgir tensões quando membros da família discordam entre si ou quando o adulto que acompanha a criança não tem autoridade formal de decisão. Pesquisas anteriores destacaram que a incerteza nessas situações evidencia a necessidade de marcos jurídicos e éticos claros, assim como de formação clínica adequada para apoiar as equipes de saúde diante de contextos de decisão complexos.

Como as famílias recompostas não são apenas comuns, mas também cada vez mais numerosas, é essencial compreender melhor como pediatras percebem e lidam com o papel de padrastos e madrastas na tomada de decisão médica. O objetivo deste estudo é examinar a perspectiva de pediatras sobre o envolvimento de padrastos e madrastas nas decisões relativas a menores de idade, identificar os fatores associados a se e como eles são incluídos, e oferecer subsídios que possam orientar a elaboração de futuras diretrizes e políticas.

2. Materiais e métodos

Desenho do estudo. Optou-se por um desenho qualitativo com entrevistas em grupos focais. O roteiro de entrevista (tabela suplementar S1) foi elaborado com base na literatura existente e em pesquisas anteriores da equipe. Foi revisado e aprimorado por um painel interdisciplinar de especialistas formado por docentes de pediatria, sociologia e direito. Além disso, o roteiro foi avaliado por pais, mães, padrastos e madrastas, como representação leiga, para garantir clareza, relevância e compreensibilidade de uma perspectiva não profissional. As contribuições do painel e da revisão leiga foram incorporadas à versão final do roteiro.

Os grupos focais foram moderados por duas pessoas da equipe de pesquisa com formação em pediatria. Não se observaram sinais de participação inibida ou de dinâmicas de grupo alteradas durante essas discussões.

A primeira parte dos grupos focais explorou as características sociodemográficas das pessoas participantes; a segunda, os fatores associados ao (não) envolvimento de padrastos e madrastas na tomada de decisão médica (consentimento) e ao compartilhamento das nossas informações (confidencialidade). Pediatras de toda a Flandres, na Bélgica, aceitaram participar, presencialmente ou on-line pelo Microsoft Teams. A entrevista durou cerca de uma hora. As entrevistas foram realizadas de forma anônima e voluntária.

Participantes. Participaram pediatras de seis hospitais diferentes da Flandres, com ampla distribuição geográfica. Usou-se uma estratégia de amostragem intencional para recrutar pediatras com experiência clínica substancial em situações familiares complexas. O recrutamento foi feito por meio das redes profissionais da equipe de pesquisa e dos hospitais participantes. Foram incluídos pediatras com pelo menos cinco anos de experiência profissional, para garantir prática suficiente com situações familiares complexas. Os critérios de exclusão foram domínio insuficiente da língua neerlandesa e estar em formação em pediatria. Cada pediatra participante recebeu um termo de consentimento informado que esclarecia o objetivo, o método e as implicações do estudo; os possíveis benefícios, riscos e desvantagens da participação; o eventual financiamento externo do estudo; e o tratamento dos dados pessoais, bem como seu armazenamento e período de conservação.

Análise. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra, com pseudonimização. As gravações foram analisadas pelo método de comparação constante. As entrevistas foram codificadas em três fases. A primeira fase foi a codificação aberta, em que as transcrições foram examinadas para identificar conceitos mais amplos e reduzir os dados. Em segundo lugar, realizou-se a codificação axial, em que definimos categorias e as estruturamos em diferentes temas abrangentes. Examinamos as diferentes características e dimensões de cada categoria e comparamos as categorias entre si. Em terceiro lugar, usamos a codificação seletiva para formar teorias a partir dos conceitos e buscar padrões relevantes [16].

Duas pessoas da equipe codificaram as transcrições de forma independente na fase de codificação aberta. Os códigos foram progressivamente agrupados em categorias e temas abrangentes por meio de comparação iterativa entre as transcrições. As divergências de codificação foram discutidas até se chegar a um consenso. Quando o desacordo persistia, consultava-se uma terceira pessoa da equipe. Durante a coleta e a análise dos dados, a equipe de pesquisa avaliou continuamente os temas emergentes. Após seis grupos focais, não se identificaram códigos ou temas substancialmente novos, o que indicava que a saturação temática tinha sido atingida.

Aprovação ética. O protocolo de pesquisa foi avaliado pelo comitê de ética da KU Leuven e aprovado (MP024583).

3. Resultados

3.1. Participantes: características sociodemográficas

Trinta pediatras de seis hospitais da Flandres participaram dos grupos focais. Cada grupo reuniu de quatro a seis pediatras. Os grupos combinavam gêneros e tempos de experiência profissional diferentes. Os dados sociodemográficos estão na tabela 1. A idade mediana foi de 45 anos (de 31 a 65) e o tempo mediano de prática pediátrica foi de 20 anos (de 6 a 40), com predominância feminina (19 contra 11). A amostra era geograficamente diversa, com participantes de quatro províncias flamengas (Flandres Ocidental, Antuérpia, Limburgo e Brabante Flamengo). Essa variação garantiu que as perspectivas refletissem um amplo espectro de contextos de prática clínica.

3.2. Principais resultados

3.2.1. O contexto médico

O contexto médico foi um fator importante na decisão de envolver ou não o padrasto ou a madrasta. As pessoas participantes faziam uma distinção clara entre fornecer informações médicas a padrastos e madrastas e obter consentimento formal para intervenções médicas. A figura 1 apresenta uma visão geral dos principais atores do artigo e dos três temas principais.

Quanto ao compartilhamento de informações médicas, as pessoas participantes afirmaram que quase sempre informavam o padrasto ou a madrasta sobre informações médicas “simples” e cotidianas (por exemplo, resfriado comum e infecções urinárias). Disseram que seria muito difícil não dar informações a quem acompanhava a criança e/ou um dos pais à consulta. No entanto, um problema médico grave (por exemplo, novo diagnóstico de leucemia ou de asma) tinha de ser comunicado aos pais legais. Também havia mais cautela no compartilhamento de informações sobre tratamentos de longo prazo. Curiosamente, o histórico médico prévio da criança não era considerado um fator importante nas decisões envolvendo padrastos e madrastas, assim como a idade ou o gênero da criança ou do padrasto ou da madrasta. As pessoas participantes afirmaram que só compartilhariam informações relevantes para o momento.

Quanto à tomada de decisão médica, vários aspectos, como o caráter invasivo, a urgência e a reversibilidade da intervenção médica, eram considerados decisivos. As pessoas participantes não permitiam que padrastos e madrastas autorizassem procedimentos invasivos, como anestesia ou intervenções cirúrgicas (por exemplo, apendicectomia), enquanto intervenções menores, como uma coleta de sangue, podiam ser aprovadas por eles. A vacinação, por outro lado, não era vista como algo que padrastos e madrastas pudessem decidir, pois é irreversível e também tema de um debate social e pessoal mais amplo. As opiniões eram mais divididas quanto à sutura de um ferimento na pele. Uma parte argumentava que era necessário o consentimento de um responsável legal por se tratar de um procedimento invasivo. Outra parte observava que costuma ser urgente e pode ser feito no melhor interesse da criança. Decisões agudas de menor porte, como iniciar antibióticos para uma infecção, eram consideradas aceitáveis. Já para tratamentos crônicos, por exemplo, prescrever medicação para TDAH ou corticoide inalatório para asma, a maioria queria a aprovação dos responsáveis legais. A decisão sobre exames de imagem era considerada mais complexa por causa do risco de radiação. Em regra, a maioria via os exames de imagem como uma decisão médica e, portanto, considerava que o padrasto ou a madrasta podia consentir nesses casos. Uma internação de urgência podia ser decidida pelo padrasto ou pela madrasta, desde que também conversasse com o responsável legal. Em emergências, a equipe médica enfatizou que agia de forma independente, com base na necessidade clínica, independentemente da presença do responsável legal ou do padrasto ou da madrasta. As pessoas participantes se referiam com frequência a agir segundo o que percebiam como o melhor interesse da criança.

A tabela 2 apresenta uma visão geral dos termos de codificação, da categorização da maioria dos temas principais e das citações.

3.2.2. As dinâmicas relacionais

Além do quadro médico, vários fatores sociais e relacionais influenciavam as decisões das pessoas participantes. As relações entre as quatro partes interessadas eram consideradas essenciais.

Uma relação de longa data entre a equipe médica e a família aumentava a disposição de envolver o padrasto ou a madrasta, pois o conhecimento da situação familiar permitia avaliar melhor se isso seria apropriado. Tanto a duração quanto a qualidade da relação do padrasto ou da madrasta com a criança e com os pais da criança têm um papel importante: a confiança percebida e o envolvimento demonstrado com o enteado ou a enteada durante a consulta deixavam as pessoas participantes mais dispostas a envolver essa pessoa. Em contrapartida, um conflito persistente entre essa pessoa e o responsável legal reduzia a inclusão.

Uma parte das pessoas participantes considerava também se o padrasto ou a madrasta mantinha casamento ou coabitação oficial com o pai ou a mãe biológicos, embora esses arranjos formais nem sempre fossem decisivos.

Além desses fatores relacionais, a equipe médica muitas vezes se apoiava na intuição ou na “impressão”. Se algo na situação parecia “estranho”, havia mais cautela em compartilhar informações com o padrasto ou a madrasta. Embora esses julgamentos fossem subjetivos, muitas vezes orientavam a prática clínica.

3.2.3. A vulnerabilidade das partes envolvidas

Os resultados deste estudo revelam que a vulnerabilidade é um tema recorrente que envolve todos os atores da tomada de decisão pediátrica quando padrastos e madrastas estão presentes. As pessoas participantes muitas vezes tinham conhecimento limitado do marco legal preciso e reconheciam que não existe legislação clara para orientá-las. Uma parte não tinha sequer conhecimento das especificidades do tema. Muitas pessoas admitiram agir de forma pragmática e “de boa-fé”, compartilhando informações com padrastos e madrastas ou permitindo que participassem informalmente para manter a continuidade do cuidado, mesmo sabendo que essas ações poderiam ter repercussões legais. Uma parte observou que uma adesão estrita ao marco legal poderia resultar em cuidado fragmentado ou atrasado, prejudicando a criança, o que, por sua vez, também poderia gerar problemas legais. Todas as pessoas participantes indicaram que nunca consultam as crianças sobre a inclusão ou a exclusão do padrasto ou da madrasta na decisão.

A posição dos pais biológicos também era às vezes considerada “precária”. Na prática, decisões médicas podiam às vezes ser tomadas por padrastos ou madrastas simplesmente por serem as únicas pessoas presentes nas consultas, mesmo sem autoridade formal. Segundo as pessoas participantes, essa exclusão dos pais legais podia minar a confiança parental. Por isso, uma parte afirmou não incluir padrastos e madrastas na tomada de decisão médica. Outra parte argumentou que a responsabilidade cabia ao padrasto ou à madrasta e aos responsáveis legais da criança. Se o responsável legal não concordasse que o padrasto ou a madrasta recebesse informações, ele ou ela não deveria ter enviado essa pessoa à consulta. No entanto, algumas pessoas contestaram essa afirmação, lembrando que o outro responsável legal pode não estar ciente da situação e pode não concordar que o padrasto ou a madrasta tome uma decisão desse tipo na ausência de um responsável legal. Quando se perguntou às pessoas participantes se procuravam saber quem acompanhava a criança, ficou evidente que uma parte faz isso rotineiramente, enquanto outras só levantam a questão diante de preocupações ou dúvidas. Na maioria dos casos, apoiavam-se numa forma de confiança implícita, supondo que o adulto acompanhante tinha consultado o responsável legal e agia com seu consentimento. Essa suposição era percebida como um meio de minimizar o risco potencial para quem atendia.

Por fim, padrastos e madrastas eram vistos eles mesmos como figuras vulneráveis, pois, segundo uma aplicação estrita da lei, dependeriam exclusivamente do responsável legal para receber informações sobre enteados e enteadas, e não diretamente da equipe médica.

3.2.4. Sugestões para melhorar a prática

Quando se perguntou às pessoas participantes como adaptariam o marco legal para responder melhor à situação social atual e à presença de padrastos e madrastas no cuidado clínico, as opiniões se dividiram. Uma parte não queria mudar o sistema legal, preferindo seguir a própria intuição e agir de boa-fé em vez de complicar ainda mais as coisas e ter de seguir diretrizes legais. A maioria, porém, expressou o desejo de mudanças no marco legal. Uma sugestão frequente foi o registro sistemático das estruturas familiares no prontuário, incluindo a identificação de figuras significativas de cuidado, como padrastos e madrastas. Isso daria à equipe médica um contexto mais claro e poderia permitir decisões mais coerentes. Outra proposta foi a criação de um status formal para padrastos, madrastas ou outras figuras de cuidado, às vezes chamado de status de “pessoa de confiança para o cuidado”. Esse status, com consentimento por escrito dos pais legais, poderia conceder direitos limitados a padrastos e madrastas, como acesso à informação médica ou permissão para acompanhar a criança nas consultas, deixando mais claro o que pode ser compartilhado com eles.

4. Discussão

Este estudo explorou a perspectiva de pediatras sobre o envolvimento de padrastos e madrastas na tomada de decisão médica sobre menores de idade. Nossos resultados indicam que, embora a equipe médica reconheça o papel significativo de padrastos e madrastas no cuidado, ela também se vê diante da incerteza criada pela falta de um marco legal claro sobre esse envolvimento.

Nossos resultados são coerentes com um trabalho anterior que examinou a opinião de pais e mães flamengos e holandeses sobre o tema [15]. De modo geral, as pessoas participantes eram favoráveis a algum grau de envolvimento de padrastos e madrastas. Distinguiam claramente o compartilhamento de informações do consentimento para procedimentos médicos. Consideravam aceitável, e muitas vezes até necessário para a continuidade do cuidado, compartilhar informações médicas com padrastos e madrastas estreitamente envolvidos no cuidado diário da criança. O tipo de informação, porém, tinha um papel importante: diagnósticos graves preferencialmente não eram discutidos com eles. A tomada de decisão médica, isto é, o consentimento para uma intervenção ou um tratamento médico, baseava-se na gravidade, na urgência, no caráter invasivo e na reversibilidade da decisão. Na literatura anterior sobre a participação das crianças na tomada de decisão médica, costuma-se distinguir decisões de menor e de maior porte [17,18]. Decisões de maior porte seriam as relativas a intervenções como apendicectomia ou internação hospitalar, enquanto decisões de menor porte incluiriam mudanças na dieta, início de medicação aguda como antibióticos e formas de administrar medicamentos [19]. Aplicar esse quadro ao envolvimento de padrastos e madrastas poderia ajudar a esclarecer seu papel sem enfraquecer a autoridade dos pais biológicos.

Além do contexto médico, as dinâmicas relacionais tiveram um papel importante. A qualidade da relação entre a criança e o padrasto ou a madrasta e a interação entre essa pessoa e o responsável legal moldavam a disposição das pessoas participantes de envolvê-la. Havia mais inclinação a incluir o padrasto ou a madrasta quando a situação familiar era conhecida, com apoio frequente numa avaliação intuitiva das dinâmicas sociais, chamada de “impressão”. Outros estudos mostram que, quando os pais estão presentes na consulta com o filho, costumam destacar a importância da relação entre pais e médico, sendo que uma relação melhor aumenta o envolvimento de todas as partes [20]. Pesquisas mostraram que a equipe médica valoriza o quanto os pais conhecem o problema de saúde do filho e se envolvem com ele, algo que as pessoas participantes estendem também a padrastos e madrastas [21]. Estudos sociais anteriores de Ganong e Coleman sobre as relações em famílias recompostas identificaram seis tipos possíveis de relação entre padrasto ou madrasta e enteado ou enteada, desde a aceitação como figura parental até a coexistência sem outros vínculos [22]. Essa classificação poderia ser usada em pesquisas futuras para decidir sobre envolver ou não padrastos e madrastas, com base no papel que exercem.

Um tema ainda não abordado na literatura existente é a vulnerabilidade dos quatro atores envolvidos: a criança, o responsável legal, o padrasto ou a madrasta e a equipe médica. As pessoas participantes, enquanto profissionais da medicina, relataram sentir-se vulneráveis devido ao conhecimento limitado do marco legal e à ausência de legislação clara sobre o papel de padrastos e madrastas. Outros estudos já destacaram que profissionais da medicina muitas vezes têm conhecimento limitado do marco legal da tomada de decisão médica [23,24,25] e da tomada de decisão médica com menores de idade [26,27]. Agir de forma pragmática e “de boa-fé” pode atender às necessidades imediatas da criança, mas também expõe a equipe médica a possíveis repercussões legais. Uma parte das pessoas participantes optava deliberadamente por não perguntar quem acompanhava a criança, raciocinando que isso permitiria se defender depois, caso surgissem problemas, alegando não saber que o adulto acompanhante era padrasto ou madrasta. A vulnerabilidade da criança também apareceu como preocupação importante. As pessoas participantes temiam que a adesão estrita ao marco legal pudesse atrasar ou fragmentar o cuidado, sobretudo quando não era possível contatar o responsável legal. Os pais, como responsáveis legais, também foram descritos como vulneráveis, pois decisões podiam de fato ser tomadas por padrastos ou madrastas simplesmente por estarem presentes. As pessoas participantes reconheceram que essa ambiguidade pode ameaçar a confiança dos pais no processo médico. Além disso, padrastos e madrastas foram retratados como atores vulneráveis, porque muitas vezes assumiam responsabilidades substanciais de cuidado sem reconhecimento legal. Como mostram nossos resultados, seu envolvimento depende em grande parte da boa vontade da equipe médica e dos responsáveis legais.

No atual marco legal belga, padrastos e madrastas não têm lugar oficial. A lei estabelece que uma criança só pode ter dois responsáveis legais. Padrastos e madrastas só podem obter autoridade parental adotando a criança. No entanto, isso não é possível quando os dois pais biológicos querem continuar como responsáveis legais, pois um deles perderia sua autoridade [28]. Quando se perguntou às pessoas participantes se o marco legal deveria ser adaptado, as opiniões divergiram. Uma parte manifestou a preocupação de que uma estrutura legal formal levasse a tratar todos os procedimentos de forma estritamente oficial, o que poderia aumentar a complexidade e até atrasar o cuidado clínico. Hoje, a equipe clínica pode, de forma pragmática, “fazer vista grossa”, agindo como se desconhecesse certas restrições legais. Enquanto uma parte preferia manter a abordagem informal atual, outra parte defendia a criação de um status formal de “pessoa de confiança para o cuidado”, pelo qual direitos limitados poderiam ser concedidos aos pais mediante o consentimento explícito dos responsáveis legais, registrado no prontuário. Um sistema assim poderia dar mais clareza a pediatras e facilitar o cuidado num marco legal definido, mantendo o melhor interesse da criança no centro.

São necessárias mais pesquisas para avaliar a opinião de outros profissionais da medicina e de outras partes interessadas sobre o envolvimento de padrastos e madrastas na tomada de decisão médica pediátrica em outros países e continentes. Estudos quantitativos poderiam complementar estes resultados qualitativos, identificando padrões em populações maiores de profissionais da medicina. Também seria valioso comparar a visão de pediatras com a de profissionais de clínica geral, que muitas vezes interagem com as famílias em outros contextos e podem enfrentar outros desafios. Também poderia ser interessante captar a visão das crianças, já que pesquisas anteriores mostraram que as crianças gostam de ser envolvidas nas decisões médicas, especialmente à medida que crescem [29].

No conjunto, este estudo revela a necessidade de um melhor alinhamento entre a lei e a realidade clínica. No plano clínico, estratégias pragmáticas já eram usadas dentro das restrições legais existentes, como o recurso à confiança implícita ou a prioridade dada ao cuidado urgente. No plano sistêmico, as sugestões das pessoas participantes apontam para a necessidade de reformas legais e institucionais, incluindo um registro mais claro dos papéis de cuidado e o possível reconhecimento de um status de “pessoa de confiança para o cuidado”. Distinguir esses níveis é essencial, pois as estratégias clínicas podem ser aplicadas imediatamente, enquanto as adaptações legais exigem processos políticos e legislativos mais amplos. Sem a adaptação dos marcos atuais, a equipe médica continuará presa entre o risco legal e a obrigação de oferecer o melhor cuidado. Diretrizes mais claras, possivelmente apoiadas por uma reforma legislativa, são essenciais para que a prática pediátrica continue juridicamente sólida e atenta às necessidades das famílias modernas, cada vez mais numerosas. O estudo evidencia como a ausência de um marco legal claro coloca os quatro atores, equipe médica, crianças, pais biológicos e padrastos ou madrastas, em posições vulneráveis, obrigando pediatras a recorrer a estratégias pragmáticas em vez de diretrizes transparentes.

Embora os resultados tragam contribuições valiosas, várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiro, o estudo se baseia em entrevistas qualitativas, que podem ser moldadas por interpretações subjetivas e pelos próprios referenciais analíticos da equipe de pesquisa. Segundo, o tamanho relativamente pequeno da amostra pode ter restringido a diversidade de pontos de vista representados, já que as pessoas que aceitaram participar podem diferir sistematicamente das que recusaram. Terceiro, o estudo se concentra exclusivamente em pediatras, embora profissionais de clínica geral também lidem com frequência com padrastos, madrastas e famílias recém-constituídas. Pesquisas futuras poderiam, portanto, envolver um leque mais amplo de profissões da saúde e usar métodos quantitativos para chegar a conclusões mais generalizáveis. Por fim, como em toda pesquisa baseada em entrevistas, o viés de desejabilidade social pode ter influenciado as respostas. Pediatras podem ter descrito práticas eticamente defensáveis, e não o comportamento real na prática clínica cotidiana. Essa limitação foi atenuada pelo incentivo à discussão aberta e pela ênfase na ausência de respostas certas ou erradas, mas não pode ser totalmente excluída.

5. Conclusões

Pediatras enfrentam um dilema jurídico e prático complexo ao lidar com padrastos e madrastas nas decisões médicas. As pessoas participantes afirmaram distinguir entre o compartilhamento de informações, que muitas vezes consideravam apropriado, e o consentimento formal, para o qual diferenciavam decisões de maior e de menor porte. As decisões sobre envolver padrastos e madrastas eram moldadas não apenas pelo contexto médico, mas também pelas dinâmicas relacionais e pela vulnerabilidade dos quatro atores. Esses resultados ressaltam a necessidade de diretrizes mais claras sobre os papéis de padrastos e madrastas e de enteados e enteadas, assim como da equipe médica envolvida. Enfrentar essas incertezas pode permitir que pediatras ajam no melhor interesse da criança, garantindo ao mesmo tempo o respeito às normas legais e éticas.