Introdução

Este artigo descreve o desenvolvimento e o estado atual da terapia familiar na Polônia.¹ A primeira seção apresenta o contexto histórico e é seguida de uma seção que discute a posição e o lugar da terapia familiar na psiquiatria. As seções seguintes descrevem o desenvolvimento organizacional, a pesquisa e as questões de formação. Nas últimas seções do artigo, o foco recai sobre a prática e os modelos de terapia familiar na Polônia e sobre os desafios atuais enfrentados pela comunidade polonesa de terapia familiar.

Contexto histórico

A terapia familiar na Polônia tem uma história relativamente longa. As primeiras experiências remontam aos anos 1970, e é possível identificar três períodos nas quatro décadas seguintes. O primeiro período abrange os anos 1970 e 1980; o segundo vai até a recuperação da liberdade pela Polônia, em 1989, e abrange os anos 1990; e o terceiro corresponde à década atual do século XXI.

No primeiro período, a terapia familiar era praticada nos centros universitários de Cracóvia e Varsóvia, com famílias selecionadas, sobretudo famílias de adolescentes e famílias que recebiam pela primeira vez um diagnóstico de esquizofrenia. No começo, terapeutas baseavam seu trabalho na experiência anterior, principalmente psicodinâmica, de terapia individual ou de grupo. Algumas pessoas também podiam se apoiar em conhecimentos adquiridos em estudos no exterior ou em estágios em centros onde a terapia familiar era praticada havia mais tempo. Aos poucos, depois do estudo da literatura especializada, de formações concluídas em centros estrangeiros e de relações de cooperação com Yrjö Olavi Alanen (psiquiatra da Finlândia, cuja obra Schizophrenia—Its Origins and Need-Adapted Treatment teve papel importante na abordagem da terapia na Polônia), o professor Helm Stierlin (psiquiatra, psicanalista e especialista em terapia familiar sistêmica da Universidade de Heidelberg, na Alemanha) e outras figuras marcantes da área, o paradigma familiar sistêmico foi incorporado à prática clínica da unidade de adolescentes do serviço de psiquiatria de Cracóvia.

É importante destacar que a pessoa que introduziu o paradigma familiar e o trabalho com famílias na prática clínica foi Maria Orwid, com sua equipe. No âmbito da psiquiatria da infância e da adolescência que ela fundou, a terapia familiar começou a ser aplicada e usada em diversos contextos. Em 1983, foi criado o ambulatório de terapia familiar, dirigido por Barbara Józefik e voltado à terapia familiar de crianças e adolescentes. Ao mesmo tempo, as consultas familiares foram introduzidas como procedimento padrão na unidade de internação de adolescentes e, em 1988, foi fundada a unidade de internação domiciliar, dirigida por Ryszard Izdebski, para oferecer terapia familiar na casa das pessoas atendidas.

No mesmo período, em 1978–1979, a professora Irena Namysłowska, psiquiatra de Varsóvia, formou-se nos Estados Unidos no Departamento de Terapia Familiar da Universidade da Virgínia. Ela foi formada em terapia estrutural por David Waters, especialista em terapia familiar nos Estados Unidos, com formação na escola de Salvatore Minuchin, que está na origem dessa abordagem e era natural da Argentina. Ao voltar à Polônia, a professora Namysłowska praticou terapia familiar no Departamento de Psiquiatria da Academia de Medicina de Varsóvia. Também foram criados programas de formação em terapia familiar, organizados principalmente pela Seção de Psicoterapia da Associação Polonesa de Psiquiatria. A professora Namysłowska fez nova formação em 1985–1986, outra vez nos Estados Unidos, em terapia sistêmica, no Ackerman Institute. Essa formação foi possível graças a Donald Bloch (medicina, psiquiatria, psicanálise, terapia familiar), que dirigia a redação da Family Process e da Family Systems Medicine e que a apresentou à equipe do instituto e lhe permitiu participar de muitos seminários e sessões de formação. De volta à Polônia, a professora Namysłowska mais uma vez levou ao Departamento de Psiquiatria os conhecimentos mais atuais sobre terapia sistêmica, além de um dos primeiros espelhos unidirecionais do país. Anna Siewierska participou ativamente das sessões de formação em terapia familiar e ela própria formou muita gente em terapia familiar.

Paralelamente, em outro centro universitário de Varsóvia, no Instituto de Psiquiatria e Neurologia, Anna Pohorecka e sua equipe praticavam terapia familiar na recém-inaugurada Unidade de Terapia Familiar. A terapia familiar também começou a aparecer em centros sem vínculo com a assistência universitária, como o centro Synapsis, em Varsóvia, onde Ryszard Praszkier a divulgou.

Na segunda metade dos anos 1980, o paradigma familiar sistêmico predominava nos poucos centros que haviam introduzido a terapia familiar; as abordagens mais usadas eram a abordagem estratégica de Milão, a abordagem estrutural e a abordagem transgeracional.

Nesse período, houve também visitas importantes de terapeutas de renome dos Estados Unidos e da Alemanha, que inspiraram psicoterapeutas na Polônia a praticar a terapia familiar (como Lyman Wynne, psiquiatra com formação em psicologia, dos Estados Unidos, figura pioneira da terapia familiar, que lecionava no George Washington University Medical Center; Don Bloch; e Helm Stierlin e sua esposa, Satu Stierlin, da Universidade de Heidelberg). A terapia familiar polonesa recebeu apoio substancial dos centros ocidentais. Os muitos convites vindos de outros países ilustram esse apoio: Helm Stierlin convidou Kazimierz Pietruszewski, psiquiatra do Departamento de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, para vários meses de formação presencial; Lyman Wynne, da Universidade de Rochester (Nova York), convidou Bogdan de Barbaro, psiquiatra de Cracóvia, para passar um ano de formação nesse centro. Ao voltar a Cracóvia, Bogdan de Barbaro fundou o Departamento de Terapia Familiar.

O segundo período do desenvolvimento da terapia familiar começou em 1989, o ano mais importante da história polonesa desde o fim da Segunda Guerra Mundial. As eleições parlamentares livres e o colapso do comunismo desencadearam um processo de mudança social e econômica, que instaurou uma democracia parlamentar e uma economia de mercado no lugar do sistema socialista anterior. A transformação mudou o contexto de funcionamento de muitas instituições, gerando ao mesmo tempo uma série de iniciativas e uma nova energia social. Cresceu o interesse pela psicoterapia em geral e pela terapia familiar em particular. Essa mudança trouxe maior abertura ao Ocidente e mais cooperação entre instituições acadêmicas, assim como dentro da comunidade psicoterapêutica. Em consequência, formações de grande escala começaram a ocorrer em várias cidades polonesas, alcançando grandes grupos profissionais formados principalmente por profissionais de psicologia e de medicina. No início, terapeutas familiares de grande renome vindos do exterior conduziam as formações. As sucessivas visitas de terapeutas do Ocidente despertaram o interesse de uma comunidade cada vez maior de terapeutas familiares. No início dos anos 1990, houve visitas, oficinas, palestras e seminários de diversos nomes da terapia familiar, entre os quais: Tom Andersen, que lecionava psiquiatria social no Institute of Community Medicine da Universidade de Tromsø (Noruega) e deu origem aos processos reflexivos na prática terapêutica; Gianfranco Cecchin, na origem da Escola Sistêmica de Terapia Familiar de Milão; Mony Elkaim, que cofundou a Associação Europeia de Terapia Familiar; Klaus G. Deissler, que dirigia o Marburg Consultation Group e abriu caminho, na Alemanha, para formas sistêmicas e pós-modernas de consulta e de terapia; Maurizio Andolfi, que lecionava psicologia na La Sapienza (Universidade de Roma) e dirigia a Accademia di Psicoterapia Familiare, em Roma (Itália); Gill Gorell Barnes, que lecionava na Tavistock Clinic de Londres (senior lecturer); Alan Cooklin, que lecionava a título honorário no University College London (honorary senior lecturer); Eia Asen, psiquiatra da infância e psicoterapeuta, que dirigiu por muitos anos o Marlborough Family Service e atuou como psicoterapeuta em consultoria no Maudsley Hospital; Hugh Jenkins, psicoterapeuta, integrante do Institute of Family Therapy de Londres; Florence Kaslow, que lecionava psicologia, em posição de visitante, no Florida Institute of Technology; Manfred Cierpka, que lecionava medicina psicossomática e terapia familiar na Universidade de Göttingen; e Michael Wirshing, que exercia a direção médica do Departamento de Medicina Psicossomática e Psicoterapia da Universidade Albert-Ludwig de Freiburg (Alemanha) e o presidia. É preciso destacar a importância excepcional da cooperação com o Institute of Family Therapy (IFT) de Londres, que permitiu que terapeutas do IFT conduzissem oficinas regularmente na Polônia e que terapeutas da Polônia visitassem instituições londrinas que praticavam terapia familiar. Essa troca de experiências foi extremamente inspiradora, sobretudo para quem estava entrando na área. A cooperação com Klaus Deissler, que veio todos os anos, durante vários anos, para consultorias sobre o modelo da equipe reflexiva, foi substancial e importante.

Em junho de 1989, Satu Stierlin, de Heidelberg, foi convidada a conduzir o primeiro grupo sobre a família de origem da pessoa terapeuta. Esse acontecimento muito importante estimulou terapeutas familiares na Polônia a usar esse método. Depois de outubro de 1989, foram formados outros dois grupos e, desde então, o trabalho com o genograma faz parte da formação habitual de terapeutas que praticam terapia familiar.

Desde 1989, a terapia familiar é o principal método de tratamento de crianças e adolescentes no Departamento de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria e Neurologia de Varsóvia. A formação sistêmica utilizava a supervisão ao vivo e o espelho unidirecional. Ao mesmo tempo, a terapia familiar também se tornou o principal paradigma de tratamento em algumas unidades ambulatoriais para pessoas com sofrimento emocional e transtornos mentais.

A cooperação com a comunidade internacional de terapia familiar se mostrou benéfica quando Maria Orwid, na época uma terapeuta familiar polonesa conhecida, participou da fundação da International Family Therapy Association em 1987 (e se tornou membro do primeiro conselho diretor da IFTA) e, mais tarde, cooperou com a European Family Therapy Association, que acabou estabelecendo uma relação formal com as Organizações Nacionais de Terapia Familiar da EFTA.

Em 1990, ocorreu um acontecimento que muitas pessoas consideraram decisivo para o desenvolvimento da terapia familiar na Polônia. Em cooperação com a IFTA, terapeutas da Polônia organizaram uma conferência internacional em Cracóvia: Family Therapy—The Context We Live in (terapia familiar: o contexto em que vivemos). Muitas pessoas reconheceram a conferência como um acontecimento cultural e científico importante, e cerca de 750 terapeutas familiares participaram dela. A conferência criou uma oportunidade única de troca mútua de experiências e contribuiu para a popularidade crescente da terapia familiar e do pensamento sistêmico.

Em meados dos anos 1990, a terapia familiar se difundia rapidamente fora dos centros acadêmicos. Quem havia concluído cursos de formação em terapia familiar sistêmica começou a introduzir esses métodos na própria prática, sobretudo no aconselhamento psicológico e psiquiátrico. Observava-se, então, um interesse crescente pela terapia familiar nos meios profissionais e também entre o público leigo.

Nos últimos anos, as ideias narrativas, as teorias das relações objetais, as teorias do apego e as ideias feministas foram incorporadas à prática da terapia familiar (Józefik e de Barbaro 2004; Józefik e Iniewicz 2008; Tryjarska 2010). O paradigma construcionista-narrativo influencia cada vez mais o pensamento de terapeutas familiares (Chrzastowski e de Barbaro 2011; Górniak e Józefik 2003). Atualmente, a relação terapêutica no processo de terapia familiar e a própria pessoa terapeuta são objeto de interesse especial. Entre terapeutas familiares de orientação sistêmica, a terapia de casal tem atraído cada vez mais, por vários motivos (a transformação das famílias polonesas diante das marcantes mudanças socioeconômicas e culturais do país, as mudanças nos papéis e nas posições de mulheres e homens no casamento e o número crescente de divórcios), mas sobretudo pela convicção de que as relações de casal são muito importantes e devem ser melhoradas e, se possível, salvas. A terapia de casal é praticada por psicoterapeutas de diversas orientações teóricas (com bastante frequência por quem combina as abordagens psicodinâmica e sistêmica) e, até onde sabemos, é praticada em centros ambulatoriais privados com mais frequência do que a terapia familiar. Os centros de tratamento muitas vezes anunciam que oferecem terapia familiar, que na prática é sobretudo terapia de casal.

Terapia familiar e psiquiatria

Ao analisar o contexto histórico do desenvolvimento da terapia familiar na Polônia, vale ressaltar a relação estreita entre terapia familiar, psiquiatria e psicoterapia. As pessoas que introduziram e desenvolveram a terapia familiar na Polônia tinham contribuições importantes nesses dois campos e descobriram a terapia familiar como mais um campo de interesse. Assim, foi possível introduzir o pensamento sistêmico na psiquiatria, nos cursos de graduação e pós-graduação e nos processos de diagnóstico e tratamento. Em consequência, a terapia familiar foi introduzida como procedimento padrão no tratamento de muitos transtornos, sobretudo em crianças e adolescentes (de Barbaro e Namysłowska 2011; Józefik 2004). Historicamente, parte de quem atua em terapia familiar começou a prática trabalhando com crianças e adolescentes com diversos transtornos psíquicos. Outra parte trabalhou com pessoas adultas com esquizofrenia (de Barbaro 1999). Assim, terapeutas na Polônia acumularam uma experiência rica e diversa. Parece, no entanto, que a interação entre terapia familiar e psiquiatria trouxe vantagens e desvantagens. Entre as vantagens evidentes estava a aplicação da abordagem sistêmica ao contexto familiar, tanto no diagnóstico quanto na compreensão dos problemas das pessoas atendidas. No caso de crianças e adolescentes, essa abordagem se refletia no interesse pela interação entre a pessoa, seu sistema familiar, a escola, os grupos de pares etc. Os métodos baseados em sistemas também permitem integrar diversas abordagens: médica, psicológica, terapêutica e pedagógica.

Terapeutas familiares que trabalham com pessoas adultas com esquizofrenia precisam considerar tanto as características específicas do quadro quanto a fase de desenvolvimento da família (de Barbaro 1997). Por isso, a terapia familiar tem um papel crucial em combinação com a abordagem psicoeducativa, que nasceu das pesquisas sobre o fator da emoção expressa. Outros componentes dessa abordagem incluem programas educativos que explicam a esquizofrenia, sessões de treino em comunicação e resolução de problemas etc. As sessões de terapia familiar ou de consulta familiar também se tornaram um elemento permanente do trabalho em muitas enfermarias clínicas. Além dessas vantagens, esses programas preparam a família para a possibilidade de uma terapia futura em regime ambulatorial, depois da alta hospitalar.

No entanto, a relação entre terapia familiar e psiquiatria também tem um aspecto negativo: as pessoas são encaminhadas para a terapia pelas enfermarias de hospitais psiquiátricos. Algumas pessoas e suas famílias vivem essa experiência de forma traumática por causa do estigma social, o que pode influenciar negativamente o início da terapia e a possibilidade de um contato estável entre a família e a pessoa atendida. Com muita frequência, as famílias tendem a se desvencilhar do peso ligado ao tratamento psiquiátrico de um de seus membros. Muitos estereótipos sobre o tratamento em enfermarias psiquiátricas ainda estão presentes na Polônia. Na prática, eles levam à tendência de esconder o uso de serviços de terapia, até mesmo de parentes mais distantes. Outro problema diz respeito à forma como as próprias pessoas atendidas entendem o tratamento psicoterapêutico. Os serviços médicos costumam ser vistos como consultas com especialistas que prescrevem os medicamentos adequados. Essa atitude pode sustentar o modelo médico da doença e da terapia. Ainda assim, a maioria das famílias participa da terapia familiar e é estimulada a refletir sobre a essência da doença e do tratamento. Desse modo, terapeutas reforçam a convicção das famílias de que conversas em comum sobre os assuntos mais dolorosos são não só possíveis, como também muito úteis.

Organização

Em 1998, o interesse crescente pela terapia familiar se refletiu na criação da Seção Científica de Terapia Familiar (SCTF) dentro da Associação Polonesa de Psiquiatria (APP). As pessoas que a fundaram eram membros da Seção Científica de Psicoterapia da APP e consideravam que o campo da terapia familiar, em rápido desenvolvimento, devia ter representação própria. A primeira presidente da seção foi a professora Maria Orwid.

A decisão de não criar uma sociedade de terapia familiar separada teve razões políticas. Como mencionado, a psicoterapia está estreitamente ligada à psiquiatria na Polônia. Parecia vantajoso permanecer na estrutura da grande associação em meio a numerosas mudanças: as reformas do Serviço Nacional de Saúde polonês em curso desde 1999, a introdução de um novo sistema de reembolso dos custos de tratamento médico e as mudanças nas normas sobre a prática psicoterapêutica em psicologia. Essa decisão trouxe vários resultados positivos. Em primeiro lugar, a seção coopera muito estreitamente com a Seção de Psicoterapia da Associação Polonesa de Psiquiatria, uma das maiores associações psicoterapêuticas polonesas, que estabeleceu padrões de formação em psicoterapia na Polônia, critérios de avaliação dos programas de formação em psicoterapia e em supervisão de psicoterapia, e regras para a realização do exame em conformidade com as diretrizes da Associação Europeia de Psicoterapia. Graças a essa cooperação, todas as decisões ligadas a essas questões são tomadas em reuniões conjuntas das diretorias das duas seções. Essa atividade é extremamente importante, porque está sendo elaborada no Ministério da Saúde uma regulamentação das profissões de psicólogo e de psicoterapeuta. A legislação polonesa não regula muitas questões ligadas à psicoterapia; por isso, os procedimentos introduzidos pelas duas seções servem há muitos anos de base para as normas relativas à psicoterapia e à terapia familiar. Além disso, as duas diretorias cooperam estreitamente com a Seção de Psicoterapia da Sociedade Polonesa de Psicologia para unificar os padrões e os currículos das formações e cursos em psicoterapia.

A SCTF é uma organização nacional que representa terapeutas familiares nas Organizações Nacionais de Terapia Familiar da Associação Europeia de Terapia Familiar (NFTO EFTA). Hoje, a SCTF tem 356 membros e realiza anualmente conferências nacionais dedicadas a temas escolhidos.²

Existe ainda outra associação de terapeutas familiares na Polônia: a Associação de Terapia Sistêmica da Grande Polônia (Wielkopolskie). Ela coopera estreitamente com terapeutas familiares de Heidelberg e organiza formações em terapia familiar. É uma associação regional, ligada ao centro acadêmico da cidade de Poznań.

Pesquisa

Vale destacar que a implementação prática da terapia familiar na Polônia foi precedida por um interesse pela teoria das famílias e pela pesquisa. As primeiras pesquisas polonesas sobre relações familiares foram realizadas em meados dos anos 1970. A pesquisa sobre os muitos aspectos do funcionamento familiar continua sendo um campo de interesse importante para a ciência. Ela aborda temas variados, como as relações conjugais, as relações familiares, os padrões intergeracionais de diversos transtornos psicológicos, os padrões transgeracionais do trauma, as doenças somáticas e as situações de crise. A pesquisa é conduzida por terapeutas familiares que também lecionam na universidade e por meio de trabalhos teóricos. Recentemente, a pesquisa tem se concentrado cada vez mais no processo psicoterapêutico na terapia familiar.

Terapeutas familiares assinam numerosas publicações: livros e manuais ajudaram a popularizar esse campo na Polônia (de Barbaro 1994; Namysłowska 2000; Orwid et al. 1991). Alguns deles são citados neste texto. Não é irrelevante que o atual manual de psiquiatria para os cursos de medicina dedique algumas páginas às noções básicas de terapia familiar e que um manual destinado tanto à psiquiatria de adultos quanto à psiquiatria da infância e da adolescência dedique um capítulo inteiro ao tema (de Barbaro e Namysłowska 2011; Józefik 2004).

Ensino e formação

Como mencionado, a terapia familiar na Polônia se desenvolveu principalmente em centros clínicos universitários. É também nesses centros que ocorre a maior parte das formações em terapia familiar. O paradigma do pensamento sistêmico e a terapia familiar são introduzidos em vários níveis de ensino. Noções básicas são oferecidas nos cursos de psicologia e de medicina, em disciplinas que fazem parte do currículo regular. Conhecimentos mais avançados são oferecidos durante os estágios de especialização. Além disso, a formação para o certificado de psicoterapeuta inclui a terapia familiar como módulo muito importante. Como já mencionado, ainda não há regulamentação legal da profissão de psicoterapeuta; por isso, a formação em psicoterapia é regulada pelas duas seções da APP (PTP), e a formação em terapia familiar e em compreensão sistêmica das relações familiares é regida pela Seção Científica de Terapia Familiar (SCTF). Este último programa de formação dura em geral 3 anos (370–420 h) e inclui teoria, exercícios de habilidades psicoterapêuticas, trabalho com o genograma da família de origem de quem está em formação e prática supervisionada. Esses programas são concebidos para psicoterapeutas com certificado ou para pessoas que desejam ampliar suas competências sistêmicas e práticas e que trabalham em instituições psiquiátricas e psicológicas para crianças e adolescentes ou no sistema de assistência social. Quem conclui o programa não recebe um certificado de terapeuta familiar, mas uma confirmação de conclusão do curso. O certificado de psicoterapeuta é reservado a quem é aprovado no exame depois de concluir um programa de formação credenciado de 4,5 anos, com no mínimo 1.200 horas, que inclui também outras abordagens psicoterapêuticas e elementos de psiquiatria e de psicologia, e depois de cumprir certos requisitos formais. Entre os programas credenciados pelas duas seções da APP que preparam para o certificado de psicoterapeuta, 3 são basicamente sistêmicos, porque o módulo sistêmico constitui a maior parte deles. Também é preciso destacar que o Fundo Nacional de Saúde (NFZ) reconhece o valor desses programas: nos últimos 2 anos, tem pago mais pelos serviços psicoterapêuticos oferecidos por quem recebeu formação sob supervisão. Para ingressar no programa, exige-se formação universitária em psiquiatria, medicina, pedagogia ou outra área das ciências sociais e humanas. Os custos da formação são pagos por quem a faz e somam de 800 a 1.000 euros por ano, conforme o centro acadêmico.

Apesar da popularidade da abordagem sistêmica da terapia familiar, as pessoas formadas que trabalham fora dos centros acadêmicos muitas vezes não têm apoio adequado nem supervisão regular em seu trabalho psicoterapêutico cotidiano posterior. Uma solução para esse problema pode ser aumentar o número de especialistas fora dos centros acadêmicos e ampliar a cooperação entre essas unidades e as clínicas universitárias.

Nos cursos de terapia familiar, a terapia de casal é abordada apenas brevemente, e há só alguns cursos específicos de terapia conjugal, nenhum deles oferecido pela Seção de Terapia Familiar da APP. Essa situação pode mudar em breve, já que muita gente na psicoterapia declara precisar de formação em terapia de casal.

A prática da terapia familiar

O fato de a terapia familiar ter se tornado um procedimento padrão de tratamento representa uma conquista importante de terapeutas familiares. Em consequência, a terapia familiar é reembolsada pelo Fundo Nacional de Saúde (a principal seguradora da Polônia). No entanto, como já mencionado, nos últimos 2 anos a terapia familiar tem sido subvalorizada e não tem tido preço adequado. O reconhecimento da terapia familiar como tratamento básico dos problemas emocionais e psiquiátricos de crianças e adolescentes é uma conquista importante da comunidade terapêutica polonesa. Isso não significa, porém, que outras formas de terapia sejam excluídas. Um pensamento amplo, sistêmico e contextual permite integrar diferentes tipos de terapia. A terapia familiar é usada na internação, nos ambulatórios e também na prática privada. Há equipes de terapia familiar em todos os departamentos universitários de psiquiatria da infância e da adolescência na Polônia. Todos têm espelho unidirecional, o que permite o trabalho em equipe e a supervisão ao vivo. A terapia familiar sistêmica é considerada um dos principais métodos de tratamento de crianças e adolescentes em crise da adolescência, com depressão ou com transtornos de conduta, e é parte importante do plano de tratamento de outras crianças e adolescentes, como meninas com anorexia e jovens com psicose. O treinamento parental é considerado parte muito importante do tratamento de crianças com TDAH e transtornos de conduta.

A situação é diferente, e mais complicada, na psiquiatria de adultos. Em alguns departamentos de psiquiatria (infelizmente poucos), a terapia familiar está no centro do plano de tratamento de pessoas com transtornos mentais. Em muitas outras enfermarias psiquiátricas, o paradigma familiar não tem lugar importante no plano de tratamento, e à família é oferecida apenas psicoeducação. Pode-se dizer, contudo, que a família é importante para o sucesso do tratamento e representa um terceiro vértice importante no triângulo: pessoa atendida — instituição de tratamento (representada pela equipe médica) — família. No que diz respeito aos serviços sociais, a terapia familiar é uma prática bem desenvolvida nos serviços sociais para a infância e a adolescência. O interesse crescente pela abordagem sistêmica, e especialmente pela consultoria sistêmica, pode ser observado no sistema educacional. Esse interesse decorre do fato de que o modelo anterior, usado por profissionais de psicologia e de pedagogia que atuam no sistema educacional, mostrou-se ineficaz para lidar com problemas escolares, familiares e outros problemas sistêmicos. Muitas pessoas das equipes dos Centros de Aconselhamento Psicológico e Pedagógico (Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne), vinculados ao Ministério da Educação, receberam formação em terapia familiar. Vale destacar que alguns desses centros mudaram sua estrutura e se tornaram instituições psicoterapêuticas que oferecem, entre outros serviços, terapia familiar. O treinamento de habilidades parentais é oferecido a pais e mães de crianças com transtornos de conduta e de crianças com TDAH; a terapia sistêmica também é oferecida a outras crianças. A terapia familiar para adultos está disponível e é oferecida principalmente em centros de reabilitação.

Em 2008, houve uma tentativa de descrever o contexto institucional da prática da terapia familiar na Polônia. Para isso, foram enviados 396 questionários a instituições psiquiátricas, psicoterapêuticas e psicológicas, bem como a profissionais em prática individual. A pesquisa tratava, entre outras coisas, da formação especializada em terapia familiar, da obtenção do certificado de psicoterapeuta, da disponibilidade de supervisão regular, das abordagens utilizadas, da cooperação com outras profissões e dos tipos de problemas apresentados pelas pessoas atendidas (Józefik e Maryon 2008). No fim, foram recebidas 40 respostas de instituições. Em 31 delas, a terapia familiar era gratuita para as pessoas atendidas: 25 eram financiadas pelo município, 5 pelos serviços sociais e 1 por uma fundação sem fins lucrativos. As outras 9 instituições ofereciam terapia familiar paga. Nas organizações que responderam, terapeutas trabalhavam em equipes de 2 a 12 pessoas, com 5 a 8 integrantes em média. Ao todo, 185 terapeutas conduziam terapia familiar. Além da terapia familiar, os centros também usavam terapia individual e de grupo e ofereciam grupos terapêutico-educativos e grupos de apoio, além de mediação familiar e aconselhamento social, jurídico e psicológico. Das pessoas que compunham as equipes, 36% tinham certificado de psicoterapeuta e outras 33% participavam do programa de formação e se preparavam para o exame do certificado. A maioria das pessoas que trabalhavam com famílias havia concluído uma formação específica em terapia familiar sistêmica. Deve-se observar que a prática psicoterapêutica privada se desenvolveu muito nos últimos anos na Polônia. Nela estão tanto psicoterapeutas experientes, de gerações anteriores, quanto profissionais em início de carreira. Psicoterapeutas jovens (a 3^a geração) desenvolvem e ampliam ativamente suas competências participando de conferências e oficinas de formação. A maior parte de quem atende em consultório particular e também têm um emprego de meio período numa instituição pública costuma preferir a terapia individual e a terapia de casal. A terapia familiar, por outro lado, é praticada sobretudo em contextos institucionais, o que pode ser desejável, porque a supervisão regular é possível e o apoio pode ser facilmente obtido em situações de impasse.

Também é importante observar que a Igreja Católica polonesa tem sua própria rede de centros de aconselhamento, que ajudam famílias em crise por meio de aconselhamento familiar e de terapia familiar. As equipes de psicologia e psicoterapia que trabalham ali seguem as regras da filosofia católica romana.

Modelos preferidos de terapia familiar

Não é fácil dizer qual abordagem teórica é dominante. Terapeutas familiares de orientação sistêmica empregam diversas abordagens, como a abordagem contextual, a escola de Milão, a abordagem estrutural e a abordagem transgeracional. Cada vez mais, modificam suas formas de pensar e suas técnicas terapêuticas com base em abordagens fundadas no construtivismo social. Como já mencionado, nos últimos anos uma abordagem baseada no paradigma construcionista-narrativo tornou-se cada vez mais popular. Para muita gente na terapia familiar, a abordagem narrativa (principalmente a de Michael White e David Epson) é particularmente importante, assim como o modelo baseado na equipe reflexiva de Tom Andersen. Recentemente, tem havido grande interesse pela abordagem dialógica na terapia familiar.

Os modelos de terapia aplicados dependem dos problemas apresentados. A maioria de quem trabalha com casais usa a teoria das relações objetais ou a teoria do apego, e uma parte trabalha num referencial psicodinâmico. O trabalho com pessoas psicóticas é mais eclético: recorre com frequência à psicoeducação, mas também a uma abordagem sistêmica.

Atualmente, parece que a terapia familiar está num estágio em que não enfatiza sua singularidade, mas se concentra nos elementos que compartilha com outras abordagens psicoterapêuticas, preservando ao mesmo tempo suas características próprias. Esse processo é bem ilustrado pelos temas discutidos nas conferências organizadas pela Seção de Terapia Familiar, que incluem a terapia familiar psicanalítica e sistêmica, as questões éticas na psicoterapia (inclusive na terapia familiar), o problema da narração nas teorias psicológicas e a metodologia da terapia familiar.

Questões atuais

Há também problemas importantes no desenvolvimento da terapia familiar na Polônia. Um dos desafios é a falta de normas legais sobre a profissão de psicoterapeuta e, portanto, sobre a psicoterapia que envolve famílias. Dado o trabalho intenso da comunidade, espera-se que esse problema seja resolvido pelo parlamento polonês num futuro muito próximo. Outra questão essencial para a comunidade terapêutica é garantir supervisão a quem trabalha em pequenos centros distantes das instituições de formação. Obter um certificado de supervisão é um processo longo e complicado e, por isso, cumprir todos os requisitos é mais fácil nas grandes cidades. Consequentemente, fora das áreas em que é fácil ter acesso à supervisão, há grandes regiões sem condições de oferecer supervisão regular e de baixo custo.

A já mencionada subvalorização dos serviços de terapia familiar e de casal pelo Fundo Nacional de Saúde é mais um problema. Embora seja verdade que o Fundo Nacional de Saúde respeita e reembolsa os serviços prestados por terapeutas familiares no tratamento de transtornos mentais, nos últimos 2 anos esses serviços foram subvalorizados. Num ambiente em que as instituições precisam seguir orçamentos rígidos, a política atual pode limitar o número de serviços de terapia familiar contratados.

Em conclusão, uma tarefa importante de terapeutas familiares é garantir um alto nível de formação e de prática terapêuticas, e outra é melhorar a posição da terapia familiar no tratamento. O contexto socioeconômico em constante mudança obriga terapeutas a se manter constantemente em atividade e a empreender novas iniciativas, ainda mais do que no passado; contudo, essas atividades agora estão mais ligadas a questões políticas do que à psicoterapia e à terapia familiar.