Contexto

Os pensamentos e comportamentos autolesivos (SITB, na sigla em inglês de self-injurious thoughts and behaviours), que incluem a ideação suicida, a autolesão por ferimento ou por autointoxicação e as tentativas de suicídio, são cada vez mais comuns [1] e estão entre as principais causas de morte no mundo, especialmente entre crianças e jovens [2, 3]. Também são fortes preditores de suicídio consumado posteriormente [4–6]. Em 2022, 5.642 pessoas morreram por suicídio na Inglaterra e no País de Gales [7], e estima-se que cerca de 700 mil pessoas morram a cada ano no mundo em decorrência de atos autolesivos [8]. Por isso, é particularmente importante tratar os SITB de forma eficaz.

Os comportamentos autolesivos têm muitas funções, entre elas lidar com as emoções, experimentar controle, servir de forma de punição ou comunicar sofrimento [9]. A teoria interpessoal do suicídio [10] propõe que a exposição a comportamentos autolesivos reduz o medo e a dor e aumenta o alívio, levando assim à capacidade para o suicídio. Essa teoria propõe também que o pertencimento frustrado (a falta de relações recíprocas) e a percepção de ser um fardo suscitam ideação suicida, que pode levar a um desejo ativo e à capacidade para o suicídio quando combinada a comportamentos autolesivos. A remoção prematura de comportamentos de enfrentamento pode gerar vulnerabilidade emocional; por isso, é importante trabalhar em torno do comportamento para melhorar o enfrentamento de forma mais saudável. Para que isso seja eficaz, o trabalho precisa se ajustar à teoria de mudança e aos objetivos da pessoa [11].

Diversas abordagens psicoterapêuticas vêm sendo aplicadas ao tratamento de pessoas com SITB, com estudos que relatam evidências mistas e tamanhos de efeito pequenos [12–18], o que deixa margem para melhorar a forma como abordamos o tratamento. Atualmente, as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) só trazem recomendações para o tratamento da autolesão: recomendam a terapia cognitivo-comportamental (TCC) adaptada à autolesão para adultos e a terapia comportamental dialética para crianças e jovens (DBT-A) [19]. No entanto, as evidências para esses dois tratamentos são de baixa qualidade e inconclusivas [14, 15], e a DBT-A ainda tem pouquíssimas evidências para a autolesão em jovens, em comparação com as recomendações do NICE para outras condições [20]. Além disso, a maioria das intervenções que reduzem comportamentos suicidas tem impacto limitado ou nulo sobre os pensamentos suicidas [21]. Reduzir o suicídio e a autolesão é uma prioridade nacional, e é necessário buscar formas melhores de tratá-los [22].

As abordagens focadas nas soluções são outro tipo de abordagem psicoterapêutica aplicada ao tratamento dos SITB, mas até o momento com poucas evidências relatadas em comparação com outras abordagens. Caracterizam-se por uma orientação para as soluções que se apoia nas forças e nos recursos da pessoa atendida para produzir a mudança desejada. Objetivos claros e concretos são usados para facilitar a realização da mudança [23]. Essas abordagens foram conceituadas, da forma mais conhecida, por de Shazer e sua equipe ao desenvolverem a terapia breve focada nas soluções (TBFS) na década de 1980 [24], e popularizadas no Reino Unido pelo centro BRIEF [25]. Foram pensadas para ser genéricas, adequadas a muitos contextos, e são praticadas em ambientes muito variados [26], mas carecem de uma base sólida de evidências.

Gingerich e Peterson [26] revisaram estudos controlados de desfechos da TBFS e constataram que ela era aplicada em grandes áreas: problemas escolares e de comportamento na infância, saúde mental de adultos, casal e família, reabilitação ocupacional, saúde e envelhecimento, e crime e delinquência. Dos 24 estudos randomizados, 20 relataram benefício significativo da TBFS, com as evidências mais fortes para a saúde mental de adultos. Essa revisão sugeria seis características-chave da TBFS: objetivos específicos, a pergunta milagre, as perguntas de escala, a busca de exceções, os elogios e as tarefas entre sessões. Mais recentemente, a equipe de Jerome [27] conceituou a forma como as abordagens focadas nas soluções são descritas na literatura sobre saúde mental de adultos e identificou 16 componentes aplicados, incluindo os identificados por Gingerich e Peterson e outros componentes, como o uso das forças da pessoa atendida, o trabalho colaborativo, o pressuposto de que a mudança é inevitável e a consideração do ponto de vista de outras pessoas. McKergow [28] observa uma mudança na prática: as técnicas usadas nas abordagens focadas nas soluções passam a ser ferramentas disponíveis para explorar as melhores esperanças da pessoa atendida e enriquecer sua descrição ao longo da conversa, e não uma lista de perguntas específicas a cobrir em uma sessão.

As abordagens focadas nas soluções são adequadas ao tratamento dos SITB por seu caráter genérico: concentram-se naquilo em que a pessoa atendida deseja se concentrar, com a pessoa terapeuta conduzindo “um passo atrás”, em vez de impor uma pauta específica às conversas [27]. Isso ajuda as sessões a levar em conta a perspectiva e os objetivos da pessoa. Concentrar-se no futuro desejado e em como ele é quando as coisas vão bem, em vez de desemaranhar um problema, fortalece e motiva, incentivando as pessoas a acreditar que a mudança é possível e está ao seu alcance. Isso é confirmado pelo retorno de pessoas que passaram por uma abordagem focada nas soluções em psicoterapia individual: relataram ter gostado de ser ajudadas a reconhecer que a mudança é possível, do aumento da consciência de seus progressos e do que é positivo, do aumento da esperança e da motivação e da ausência de avaliações ou análises do passado por parte da pessoa terapeuta [29]. Também é confirmado por relatos de pessoas com experiência vivida de autolesão que passaram por psicoterapia: a terapia foi mais útil quando conduzida pela própria pessoa atendida e centrada em seus objetivos, que muitas vezes iam além do comportamento de autolesão em si, do que quando uma pauta era imposta pela pessoa terapeuta [30].

Embora haja relatos de abordagens focadas nas soluções aplicadas ao tratamento dos SITB [31, 32], nenhuma revisão resumiu e descreveu como essas abordagens vêm sendo usadas com pessoas com SITB. Embora tenham sido concebidas para ser genéricas e adaptáveis, não está claro se são feitas adaptações para o trabalho com pessoas que apresentam risco de suicídio ou de autolesão. Caracterizar o que está sendo oferecido ajudará a orientar futuras intervenções e a prática com pessoas com SITB, além de enriquecer a literatura sobre as abordagens terapêuticas oferecidas a essas pessoas.

Dada a falta de estudos sobre a eficácia das abordagens focadas nas soluções com pessoas com SITB, propusemo-nos realizar uma revisão de escopo para oferecer um primeiro panorama abrangente de como essas abordagens vêm sendo aplicadas ao tratamento dos SITB.

Objetivos

Esta revisão buscou responder aos seguintes objetivos específicos:

1. Quais populações específicas foram visadas por essas abordagens? (isto é, idades, tipo de autolesão etc.)
2. Quais são os principais componentes dessas abordagens?
3. Que modalidades de aplicação foram utilizadas?
4. Qual é o desfecho terapêutico pretendido por essas abordagens?

Métodos

A metodologia desta revisão de escopo foi elaborada e conduzida de acordo com a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões de escopo [33, 34], em conjunto com a declaração PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews) [35]. Esta revisão está registrada no Open Science Framework: 10.17605/OSF.IO/YW5J2.

As revisões de escopo costumam definir elementos de População, Conceito e Contexto (PCC) para orientar suas perguntas de pesquisa e seus critérios de inclusão. Em nossa revisão, a população foi definida como as pessoas que recebiam, ou deveriam receber, a abordagem descrita, de qualquer idade e com qualquer forma de SITB. Dado o caráter genérico das abordagens focadas nas soluções, optamos por uma definição ampla de conceito, que abrangesse qualquer publicação que se descrevesse como “focada nas soluções”, em vez de exigir a presença de determinados critérios. Isso nos permitiu caracterizar quais abordagens focadas nas soluções estão sendo oferecidas no tratamento dos SITB. Não impusemos restrições quanto ao contexto. Usamos os elementos PCC para definir nossos critérios de inclusão e os dados a extrair e para organizar nossos resultados.

Métodos de busca

Uma estratégia de busca completa foi elaborada com base nos termos de busca usados em revisões anteriores sobre temas relacionados aos SITB e às abordagens focadas nas soluções. As seguintes palavras-chave foram pesquisadas para abranger os termos relativos:

• às abordagens focadas nas soluções (“solution*focus*” OR “solution*orient*” OR “solution*driven” OR “solution*based”) AND
• aos SITB (suicid* OR “non*suicid*” OR NSSI OR Parasuicid* OR “Self*injur*” OR “self*cut*” OR “self*harm*” OR “Self*Mutilat*” OR Autoaggress* OR Automutilat* OR “Self*destruct*” OR “Self*immolat*” OR “Self*poison*” OR “Self*inflict*” OR “Kill ????self” OR “Kill ????selves” OR “ending own life” OR “taking own life” OR “thoughts of death” OR “fatal behavio? r*” OR “self*lacerat*” OR “overdos*” OR “self*defeat*” OR DSH)

Não foram aplicadas restrições de data. Sugestões de publicações relevantes foram obtidas junto a especialistas de referência na pesquisa da área, e foram feitos o rastreamento de citações posteriores e o exame das listas de referências de cada publicação incluída, para identificar outras publicações relevantes.

EMBASE, PubMed, Web of Knowledge e PsycINFO foram pesquisadas desde sua criação até fevereiro de 2023. Uma busca atualizada foi realizada em agosto de 2024. O Google Scholar também foi pesquisado com os mesmos termos, principalmente para identificar publicações relevantes que as outras bases tivessem deixado escapar.

Seleção dos estudos

Após a busca, todas as referências identificadas foram reunidas e importadas no Endnote (versão X9), e as duplicatas foram removidas. As referências restantes foram transferidas para o Rayyan para a triagem.

Primeiro, títulos e resumos foram triados de acordo com os critérios de elegibilidade e, em seguida, as publicações restantes passaram por triagem de texto completo. Metade das publicações foi triada pela pessoa que assina em primeiro lugar (LJ) e metade pela segunda pessoa signatária (SM), com 10% avaliados de forma independente por ambas para verificar a concordância em cada etapa. As divergências foram resolvidas por discussão, com apenas ∼3% de divergência em cada etapa. Os motivos de exclusão foram registrados na etapa de triagem de texto completo.

Os critérios de inclusão abrangiam estudos de qualquer delineamento, capítulos de livro, protocolos e parte da literatura cinzenta (incluindo resumos de congressos, teses, preprints, diretrizes, documentos de políticas públicas ou qualquer outra forma de relatório), desde que a abordagem descrita atendesse a todos os demais critérios e correspondesse a uma abordagem efetivamente oferecida, ou destinada a ser oferecida, a pessoas com SITB. As publicações identificadas podiam estar em qualquer idioma, mas só eram mantidas se houvesse tradução para o inglês disponível. Incluímos publicações cujo público, participante ou visado, fosse composto de pessoas de qualquer idade com qualquer forma de SITB. A publicação precisava descrever a própria abordagem como focada nas soluções ou baseada em um modelo focado nas soluções, com detalhes suficientes para extrair informações sobre seu conteúdo.

Extração

A extração de dados foi feita por LJ e SM, cada uma das duas pessoas extraindo os dados de metade das publicações incluídas. Vinte e cinco por cento das publicações passaram por extração independente das duas pessoas, para verificar a concordância nas informações extraídas e testar a planilha de extração, que foi revisada após a extração independente de três publicações. Com isso, a planilha foi atualizada para esclarecer a descrição dos dados a extrair em cada coluna, e duas colunas foram removidas porque a informação já constava em outro lugar.

Foram extraídos dados sobre as publicações, incluindo ano de publicação, país, delineamento do estudo, tipo de publicação e eventuais limitações. Foram extraídos dados das pessoas participantes, incluindo critérios de elegibilidade, a definição de SITB adotada e a descrição dos grupos de intervenção e controle (quando pertinente). Foram extraídas informações sobre a abordagem descrita, incluindo seus principais componentes tal como descritos na publicação, a modalidade de aplicação, o que a abordagem busca mudar ou tratar e a duração do tratamento. Por fim, nas publicações que relatavam dados de desfecho, os detalhes dos desfechos e dos resultados foram extraídos quando possível. Não foram identificados dados faltantes ou adicionais que exigissem contato com as equipes responsáveis.

Não foi feita uma avaliação crítica das publicações incluídas nesta revisão. Avaliações críticas não costumam fazer parte das revisões de escopo, pois estas visam oferecer um panorama de um corpo de literatura independentemente de sua qualidade, em vez de selecionar apenas evidências de alta qualidade para responder a uma pergunta específica [33, 34]. Como esta revisão busca oferecer um panorama das abordagens descritas como focadas nas soluções aplicadas ao tratamento dos SITB, uma avaliação formal da qualidade não foi considerada pertinente aos seus objetivos.

Análise

Os dados foram analisados com as etapas pertinentes de uma abordagem de síntese narrativa baseada nas orientações da equipe de Popay [36]. Como o objetivo desta revisão de escopo era oferecer um panorama descritivo de como as abordagens focadas nas soluções são usadas no tratamento dos SITB, apenas algumas etapas da síntese narrativa eram pertinentes, já que a metanálise e o desenvolvimento teórico não faziam parte de nossos objetivos. Foram escolhidas as etapas que nos permitiam sintetizar os resultados do conjunto das publicações incluídas, explorar as relações entre diferentes características e refletir criticamente sobre nosso processo de síntese. Os dados relativos às pessoas participantes, ao contexto e aos desfechos foram sintetizados principalmente por meio de tabelas, agrupamentos e gráficos, para explorar e apresentar os resultados relevantes.

Para sintetizar os resultados relativos ao conceito, as descrições textuais dos dados extraídos passaram por uma análise de conteúdo básica [37], a fim de categorizar os componentes-chave descritos explicitamente pelas equipes autoras das publicações. Primeiro, adotou-se uma abordagem dedutiva, considerando a literatura existente sobre as abordagens focadas nas soluções e a recente revisão conceitual realizada por LJ [27]. Foi preparado um dicionário de dados que descrevia o conteúdo a codificar, isto é, o tipo de pergunta ou de atividade descrito. Após a familiarização com os dados, cada trecho foi codificado de acordo com esse dicionário. Quando o conteúdo não se encaixava em nenhuma categoria de código existente, adotou-se uma abordagem indutiva, codificando o conteúdo em uma nova categoria. Depois que todos os dados foram codificados, as categorias foram revistas e alteradas ou fundidas quando isso fazia sentido e ajudava a compreender os dados. SM codificou de forma independente 12,5% dos trechos incluídos, para verificar eventuais diferenças na forma de codificar o conteúdo com o mesmo dicionário de dados. Os nomes das abordagens descritas e o que elas buscavam mudar ou tratar também foram tabulados e agrupados para oferecer um panorama.

Por fim, refletimos criticamente sobre nossa síntese ao longo da revisão, por meio de discussão e do registro de tudo o que pudesse ter influenciado nossa abordagem e nossos resultados. Dada a trajetória de LJ na pesquisa sobre abordagens focadas nas soluções, tínhamos consciência de que seu conhecimento prévio da área poderia gerar vieses na compreensão das abordagens das publicações incluídas. Discutir os resultados com SM, que não tem a mesma experiência, com a unidade de pesquisa mais ampla à qual LJ pertence e com especialistas da área, incluindo membros de equipes clínicas que trabalham com abordagens focadas nas soluções e pessoas com SITB, ajudou a considerar outras perspectivas em nossa síntese.

Resultados

A busca encontrou 1.183 registros no total, dos quais 55 foram removidos como duplicatas. Mil e quarenta e cinco foram excluídos na etapa de triagem de título e resumo. Setenta e sete publicações no total tiveram o texto completo triado, e 24 foram por fim incluídas na revisão (ver Figura 1). As publicações incluídas foram publicadas entre 1998 e 2023, na Austrália (n = 3), no Canadá (n = 1), na Finlândia (n = 1), na Índia (n = 1), no Japão (n = 1), na Holanda (n = 1), na Turquia (n = 1), no Reino Unido (n = 6) e nos Estados Unidos (n = 9). Os tipos de publicação incluídos abrangiam pesquisas empíricas (n = 10), notas de congresso (n = 2), uma revisão de literatura (n = 1), uma tese (n = 1) e capítulos de livro que apresentavam evidências, diretrizes e técnicas para profissionais de diversas áreas (n = 10). A Tabela 1 resume as publicações incluídas.

Participantes

O público das abordagens era descrito com mais frequência como suicida (n = 9), sem que ficasse claro se isso se referia apenas a pensamentos suicidas ou também a comportamentos. Oito abordagens tinham foco na autolesão, cinco na ideação suicida e duas em pessoas que haviam feito tentativas de suicídio. Em muitos casos, também não estava claro qual faixa etária era visada: seis publicações descreviam a abordagem como oferecida a pessoas que chegavam a um serviço de emergência, nove a pessoas suicidas, e uma publicação, respectivamente, a pessoas que ligavam para uma linha de apoio e a pessoas que haviam vivido um trauma. Cinco abordagens tinham foco na adolescência ou no início da vida adulta, e duas em adultos (uma delas especificamente na internação de adultos).

Dada a falta de especificidade da maioria das abordagens quanto ao público, para além de ser suicida, o termo “suicida” é usado no restante dos resultados para designar as pessoas cuja apresentação de SITB não foi especificada.

Conceito

As abordagens eram chamadas, na maioria das vezes, de terapia breve focada nas soluções, com outros nomes relacionados à abordagem específica (ver na Tabela 1 o nome dado à abordagem em cada publicação).

A codificação dos componentes-chave descritos nas publicações identificou 51 componentes distintos. O Arquivo Adicional 1 traz a lista completa dos componentes, com as publicações em que aparecem e exemplos. Talvez sem surpresa, identificar objetivos e trabalhar sobre eles foi o componente descrito com mais frequência, seguido das perguntas de avaliação e de escala e da identificação de forças, habilidades e recursos. Nenhum componente foi descrito em todas as publicações incluídas.

Vinte e oito componentes faziam referência específica aos SITB em algumas de suas descrições, mas não em todas. Na maioria das vezes, isso acontecia ao especificar nas perguntas que os SITB eram o problema a tratar ou aquilo que deveria mudar:

“Numa escala de 1 a 10 (em que 1 significa muito suicida e 10 nada suicida), o quanto você se sente suicida neste momento? O que você estaria fazendo, pensando, sentindo para estar meio ponto acima?” [52, p. 132] Avaliação e escala.

Às vezes, os componentes eram descritos como introduzidos para enfrentar diretamente os SITB, como a psicoeducação sobre o mecanismo da autolesão e sobre formas alternativas de enfrentamento:

“São trabalhados os déficits e os excessos de habilidades, como o mecanismo da autolesão, que pode ser muito eficaz para lidar com um sofrimento represado. Juntas, a equipe de enfermagem e a pessoa atendida podem trabalhar na construção de um repertório de habilidades de enfrentamento” [55, p. 2840] Psicoeducação.

Ou eram introduzidos componentes para uso específico quando uma pessoa está em crise, como planos de segurança ou fichas de recursos para uso da pessoa atendida e da equipe clínica:

“Um documento de uma página que identifica uma pessoa de contato em caso de emergência, o hospital mais próximo, o número de emergência local e repete o endereço da pessoa atendida para facilitar o acesso. O uso de uma ficha de recursos oferece à equipe clínica um documento que pode ser usado em momentos de crise” [45, p. 55] Ficha de recursos.

É importante observar que muitas descrições desses 28 componentes permaneciam genéricas e não faziam referência aos SITB. Além disso, 23 dos componentes não faziam nenhuma referência específica aos SITB em nenhuma das publicações, descrevendo componentes centrados naquilo que a pessoa atendida considerava importante:

“No início da segunda sessão e das seguintes, a mudança positiva pode ser evocada perguntando: o que melhorou desde o nosso último encontro?” [46, p. 189] Identificar e manter a mudança.

Ou técnicas gerais do foco nas soluções que é importante que a equipe clínica demonstre:

“deve usar o máximo possível as forças, as palavras-chave, as crenças e as metáforas da pessoa atendida ligadas às suas principais áreas de habilidade, para ajudar a construir com ela uma relação de cooperação” [58, p. 112] Desenvolver uma relação de trabalho com a pessoa atendida.

Diferenças segundo o tipo de SITB ou o público

Também exploramos se os componentes descritos variavam de acordo com o público ou com o tipo de SITB em que a abordagem se concentrava.

As tarefas entre sessões eram descritas com mais frequência nas abordagens voltadas para jovens e para a autolesão. A psicoeducação e as atividades nas sessões só eram descritas em abordagens voltadas para a autolesão. A criação de ações e lembretes só era descrita em abordagens centradas em pessoas que haviam feito tentativas de suicídio. A exploração da mudança pré-sessão era descrita com mais frequência em abordagens voltadas para a ideação suicida. Os demais componentes apareciam em abordagens de tipos variados.

Contexto

A Figura 2 mostra os ambientes em que as abordagens eram oferecidas.

A categoria “ambiente não especificado” corresponde aos casos em que a abordagem era oferecida em um ambiente terapêutico de intervenção ou prevenção do suicídio, mas sem definição específica na publicação.

A maioria das abordagens descritas era oferecida presencialmente (n = 14). As demais eram oferecidas por telefone (n = 2), podiam ser presenciais ou por telefone (n = 3), ou a publicação não deixava claro se havia uma modalidade prevista (n = 5).

Além disso, a maioria das abordagens era oferecida individualmente (n = 20), com apenas uma publicação para cada uma das seguintes modalidades: (i) em grupo, (ii) em grupo ou individualmente, (iii) individualmente com algum envolvimento da família, ou (iv) principalmente individual, com algumas atividades em grupo.

O número de sessões relatado variava de uma a 21, embora o número de sessões realmente oferecidas na prática, na maioria das vezes, não fosse informado ou fosse descrito como “quantas sessões forem necessárias” [47, p. 71]. A duração de cada sessão variava de 30 a 60 minutos, e a duração total do tratamento, de uma sessão a 12 semanas. Na maioria das vezes, porém, esses detalhes não eram especificados nos textos.

Desfechos

A maioria das publicações buscava reduzir a repetição da autolesão ou o risco de suicídio, enquanto outras buscavam melhorar diversos desfechos de humor e de saúde mental, ou uma combinação deles. Algumas publicações descreviam a busca de desfechos escolhidos pela própria pessoa atendida, mesmo que não tivessem nada a ver com seu comportamento de autolesão.

Cinco publicações avaliaram formalmente desfechos quantitativos das pessoas participantes: dois ensaios clínicos randomizados, um estudo-piloto experimental, um estudo de caso e um estudo de grupo único. O estudo de grupo único conduzido por Wiseman [60] relatou apenas a repetição da autolesão no seguimento: somente uma das 40 pessoas participantes relatou ter repetido a autolesão durante o estudo.

Nas outras quatro publicações, foi aplicada uma variedade de medidas de desfecho. Apenas o Inventário de Depressão de Beck (BDI) [61] foi usado nas quatro publicações, e todas as demais medidas foram usadas uma única vez. Elas incluíam medidas de psicopatologia geral, ansiedade, qualidade de vida, regulação emocional, desesperança, além de medidas de probabilidade de suicídio, ideação suicida e autolesão. Além disso, dois estudos relataram dados de levantamento sobre a percepção da abordagem pelas pessoas participantes e pelas equipes clínicas.

Dados qualitativos foram relatados em três estudos [40, 53, 55], embora apenas um tivesse delineamento qualitativo [55]. Os três relataram percepções positivas da intervenção tanto pelas pessoas participantes quanto pelas equipes clínicas, seja por meio de relatos informais [40, 53], seja por entrevistas com membros da equipe de enfermagem duas semanas depois da formação na intervenção [55].

Entre as publicações que não relataram desfechos estavam uma revisão de literatura, um protocolo, notas de congresso, uma descrição de intervenção e vários capítulos de livro. Os capítulos de livro e as notas de congresso buscavam sobretudo descrever técnicas práticas e etapas que diferentes profissionais podem seguir no trabalho com pessoas com SITB. A Tabela 1 traz mais detalhes sobre cada publicação.

A lista completa das publicações que relatam desfechos e suas pontuações brutas, bem como os temas identificados pela equipe de McAllister [55], estão no Arquivo Adicional 2.

Discussão

Esta revisão de escopo oferece um panorama abrangente do uso das abordagens focadas nas soluções no tratamento dos SITB. De modo geral, as abordagens foram usadas com pessoas com apresentações variadas e em ambientes variados, na maioria das vezes presencialmente e em sessões individuais. Identificamos 51 componentes-chave descritos nas publicações incluídas, alguns deles adaptados especificamente aos SITB. Apenas cinco estudos mediram desfechos quantitativos e três relataram dados qualitativos. Isso evidencia a necessidade de mais estudos de alta qualidade que investiguem essas abordagens para avaliar seu impacto e sua eficácia. De fato, a pesquisa sobre o tratamento dos SITB carece, de modo geral, de evidências conclusivas de alta qualidade [14, 15]. Grandes estudos randomizados recentes e em andamento buscam investigar o efeito de intervenções baseadas na terapia psicodinâmica e nas terapias cognitivas para pessoas que se autolesionam [62–64]. Explorar as abordagens focadas nas soluções em programas de pesquisa semelhantes ampliaria nosso conhecimento sobre como apoiar de forma eficaz as pessoas com SITB, e isso começa a ser investigado em estudos como o ASsuRED, que inclui sessões de seguimento focadas nas soluções após a chegada a um serviço de emergência por autolesão [65].

Os 51 componentes-chave que identificamos nessas abordagens refletem, em geral, os que costumam ser descritos nas abordagens focadas nas soluções usadas com outros públicos. Eles abrangem os identificados pela equipe de Jerome [27] e por Gingerich e Peterson [26] em revisões anteriores. Isso mostra a coerência das abordagens incluídas nesta revisão com outras aplicações das abordagens focadas nas soluções e a permanência daquilo que se entende por abordagem focada nas soluções. No entanto, nenhum componente foi descrito em todas as publicações incluídas. Isso pode se dever à percepção geral dessas abordagens como genéricas e adaptáveis, de modo que o uso de componentes específicos pode ser ajustado às necessidades e aos contextos individuais, algo de que encontramos alguns indícios ao explorar nossos resultados. Além disso, a observação de McKergow [28] sobre uma mudança da prática em direção a técnicas entendidas como ferramentas disponíveis dentro de uma conversa focada nas soluções pode explicar por que os componentes não são descritos de forma consistente. As abordagens focadas nas soluções dispõem de uma variedade de técnicas a que recorrer, conforme o que a situação exige.

Os componentes com adaptações específicas aos SITB eram, na maioria das vezes, técnicas que normalmente se ajustam àquilo que a pessoa atendida escolhe discutir na sessão, como a pergunta milagre, em que o cenário futuro é aquilo que a pessoa espera alcançar. Além disso, foram descritos componentes específicos para os SITB que, até onde sabemos, não costumam estar presentes em outras aplicações das abordagens focadas nas soluções, como materiais educativos sobre autolesão e estratégias de enfrentamento [55]. Para que as abordagens focadas nas soluções sejam genéricas e adaptáveis, considera-se em geral inadequado que a equipe clínica direcione a conversa para uma pauta específica. Em vez disso, a pessoa atendida é vista como a especialista que conduz a conversa, com a equipe clínica adotando uma postura de não saber [27]. O que foi singular em nossos resultados é que a equipe clínica parecia determinar o foco da conversa, com o alívio dos SITB como desfecho. Essas variações sutis da abordagem, voltadas às necessidades específicas desse grupo, podem refletir a necessidade de as equipes imporem uma pauta quando há uma preocupação maior com a segurança de uma pessoa. É importante observar, porém, que nem todas as descrições de componentes traziam adaptações, e muitos componentes não mencionavam adaptação alguma. Isso sugere certo desacordo sobre se impor uma pauta que trate diretamente dos SITB é adequado ou necessário nesse contexto.

Como os relatos de pessoas que passaram por psicoterapia após uma autolesão, revisados pela equipe de Haw [30], sugerem que uma pauta imposta pela pessoa terapeuta foi vivida como desempoderadora e invalidante e criou uma desigualdade de poder na relação terapêutica, parece contraintuitivo que as equipes clínicas determinem que as perguntas girem em torno dos SITB. Manter uma postura genérica, aberta àquilo em que a pessoa atendida escolhe se concentrar, pode ser preferível e mais favorável a uma relação terapêutica positiva no trabalho com pessoas com SITB. Além disso, as evidências atuais são incertas quanto à eficácia de intervenções que oferecem informação e apoio, como a psicoeducação sobre habilidades de enfrentamento, na redução da autolesão [66]. Diante disso, parece crucial testar essas abordagens focadas nas soluções oferecidas a pessoas com SITB, para entender melhor quais componentes são de fato eficazes no tratamento.

O caráter genérico e adaptável das abordagens focadas nas soluções também pode contribuir para a grande variedade de ambientes, localizações geográficas e modalidades de aplicação que encontramos nas publicações incluídas. Ser genérica e adaptável permitiria que a abordagem fosse incorporada a diferentes serviços de saúde, em sistemas de saúde de países muito diferentes. Embora a maioria das abordagens fosse descrita como oferecida presencialmente e em sessões individuais, encontramos alguns exemplos explicitamente oferecidos em outros formatos. O fato de a equipe de Rhee [31] ter obtido desfechos positivos oferecendo sua abordagem por telefone também traz um primeiro apoio à possibilidade de aplicação flexível. Embora as abordagens incluídas tenham sido descritas para ambientes variados, houve poucas evidências relatadas de sua eficácia. Explorar os desfechos de abordagens oferecidas em diferentes ambientes forneceria evidências para apoiar seu uso.

Os serviços de emergência foram o ambiente especificado com mais frequência nas abordagens incluídas. Isso pode ser explicado pelo fato de ser nos serviços de emergência que as pessoas com SITB tendem a chegar. No entanto, a equipe de Marchant [67] constatou que é na atenção primária que ocorre, na verdade, a maior incidência de atendimentos após autolesão, e encontramos apenas uma publicação voltada à atenção primária. Pode ser também que a brevidade com que as abordagens focadas nas soluções foram originalmente concebidas seja particularmente adequada aos serviços de emergência. Ou que a ênfase da abordagem numa linguagem positiva e pressuposicional (enunciados que assumem algo como verdadeiro, por exemplo: quando você estiver melhor, o que estará fazendo?), que transmite esperança e otimismo desde o início, seja especialmente importante com pessoas em crise. O achado de Wiseman [60], de que apenas uma das 40 pessoas participantes repetiu a autolesão durante o estudo após receber uma abordagem focada nas soluções no serviço de emergência, traz uma primeira evidência de que esse é um lugar adequado para essas abordagens. Pode ser também que as abordagens focadas nas soluções sejam adequadas apenas a uma parte das pessoas que chegam aos serviços de emergência [68], embora as equipes clínicas pareçam favorecê-las em situações de emergência [69]. Seria útil investigar mais o uso da abordagem em diferentes ambientes, em especial na atenção primária.

Nossos resultados mostraram falta de consenso quanto ao número de sessões oferecidas e à duração das próprias sessões, bem como quanto à duração total do tratamento. Isso pode se dever à natureza da terapia focada nas soluções tal como foi originalmente concebida, pensada para ser genérica o bastante para se ajustar a qualquer modelo de cuidado e a qualquer número de sessões que a pessoa atendida considerasse suficiente. Como a maioria das publicações não informava o número de sessões nem a duração do tratamento, nossa capacidade de tirar conclusões sobre uma possível relação entre o número de sessões e determinados componentes ou características das abordagens é limitada. No entanto, a ambiguidade em torno da duração do tratamento também pode decorrer da fidelidade à concepção original da abordagem, que permanece aberta a quantas sessões a pessoa atendida julgar necessárias.

As estratégias de psicoeducação e as atividades nas sessões só foram descritas nas publicações incluídas voltadas para a autolesão. São também componentes que não parecem estar presentes em outras aplicações das abordagens focadas nas soluções. Muitos tratamentos dos SITB se concentram no desenvolvimento de habilidades [70], e as diretrizes do NICE recomendam identificar estratégias de enfrentamento individualizadas para pessoas que se autolesionaram [19]. A inclusão de psicoeducação e de atividades para melhorar o enfrentamento em nossas publicações pode refletir uma tentativa de incorporar a aprendizagem de formas alternativas de enfrentamento, o que pode ser um foco particularmente importante para pessoas que se autolesionaram. No entanto, como observado anteriormente, não está claro se a psicoeducação sobre autolesão e enfrentamento leva a desfechos positivos [66].

Embora o uso de avaliações de risco seja amplamente difundido nos serviços de saúde mental, especialmente para pessoas com SITB [71], elas raramente foram mencionadas nas publicações incluídas. Isso pode ocorrer porque são vistas como uma parte da prática separada da abordagem focada nas soluções e, portanto, não são descritas nas abordagens incluídas. As diretrizes do NICE sobre autolesão desaconselham o uso de avaliações de risco para prever o risco ou definir a alocação do tratamento, e dão mais ênfase à segurança e às estratégias de enfrentamento [19]. As abordagens focadas nas soluções que identificamos se ajustam bem a essas diretrizes. As adaptações das técnicas habituais do foco nas soluções que encontramos nas publicações incluídas exploravam principalmente como seria sentir-se mais em segurança, ou a ausência de SITB, e as técnicas adicionais voltadas para a autolesão incluíam psicoeducação sobre enfrentamento. Nesse contexto, portanto, a abordagem se concentra principalmente na redução do risco e no aumento da segurança, e não numa avaliação de risco explícita e direta.

Embora tenhamos destacado e resumido os desfechos medidos nas publicações incluídas, não era apropriado tirar conclusões sobre eficácia, dada a ausência de avaliação da qualidade nesta revisão. Além disso, esse não era o objetivo da revisão de escopo. Das 24 publicações incluídas, apenas cinco avaliaram formalmente desfechos, com uma variedade de medidas, das quais apenas o BDI foi aplicado em mais de um estudo. Encontramos também uma variedade de delineamentos, com apenas dois ensaios clínicos randomizados e um estudo com delineamento qualitativo formal. Há muitos relatos da prática sobre o sucesso das abordagens focadas nas soluções no tratamento de pessoas com SITB que não foram demonstrados formalmente na literatura [52], o que deixa essas abordagens carentes de evidências publicadas. Mais pesquisas com delineamentos rigorosos sobre as abordagens focadas nas soluções no tratamento dos SITB poderiam medir desfechos semelhantes aos de nossas cinco publicações. Isso permitiria a síntese dos resultados e conclusões mais sólidas sobre a eficácia dessas abordagens no tratamento dos SITB. Além disso, formalizar as evidências que surgem na prática por meio de pesquisas quantitativas e qualitativas beneficiaria o campo, oferecendo mais evidências de sua eficácia e de sua adequação.

Embora a maioria das publicações descrevesse a busca de melhores desfechos relacionados à autolesão, aos pensamentos suicidas ou a outros aspectos da saúde mental, algumas descreviam os desfechos visados como aqueles que a pessoa atendida escolhe, mesmo que aparentemente não tenham nada a ver com seu comportamento de autolesão [57]. Isso de novo remete à ideia de abordagens focadas nas soluções genéricas, adaptáveis e sem nenhuma pauta por parte da equipe clínica, inteiramente centradas nos desejos da pessoa atendida. Seria interessante que pesquisas futuras investigassem a eficácia dessas abordagens tomando como desfechos os objetivos escolhidos pela pessoa atendida, em vez de medidas de psicopatologia predeterminadas, por exemplo.

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte desta revisão é o uso de uma busca sistemática. Ela garantiu a coleta de uma ampla variedade de fontes para compreender como as abordagens focadas nas soluções vêm sendo usadas com pessoas com SITB, incluindo publicações que poderiam descrever uma abordagem totalmente singular. Também garantiu um exame minucioso da literatura, com um grande número de publicações triadas para inclusão, o que nos permitiu oferecer um panorama tão abrangente. Em segundo lugar, a equipe da revisão reunia pessoas com e sem familiaridade com as abordagens focadas nas soluções, e os resultados foram discutidos tanto com especialistas da área quanto com outras equipes de pesquisa em saúde mental familiarizadas com outras abordagens. Isso garantiu uma reflexão crítica sobre os resultados e evitou que fossem interpretados apenas à luz da compreensão prévia da equipe sobre a abordagem em questão. Em terceiro lugar, esta é a primeira revisão desse tipo, oferecendo um primeiro panorama do uso das abordagens focadas nas soluções no tratamento dos SITB, o que apoiará futuras pesquisas sobre esse uso.

Uma limitação desta revisão é que a maioria das publicações incluídas usava o termo “suicida” de forma genérica, sem especificar se ele se aplicava a pensamentos suicidas ou também a comportamentos. Isso limitou nossos resultados, pois não está claro se pode haver diferenças mais substanciais no uso dessas abordagens conforme o tipo específico de SITB. Nossos resultados indicam, sim, que pode haver algumas técnicas específicas usadas, por exemplo, com pessoas que apresentam autolesão, e não pensamentos suicidas. Além disso, as diferentes formas de autolesão (autolesão não suicida, tentativa de suicídio) e os pensamentos autolesivos são reconhecidos como síndromes clínicas distintas [72]. Embora a distinção entre comportamento suicida e não suicida seja um debate em curso [73], parece haver uma distinção entre pensamentos e comportamentos, com tratamentos e desfechos muitas vezes centrados nos comportamentos [21]. Pode ser necessário reconhecer as diferenças entre pensamentos e comportamentos ao abordar o tratamento, em vez de uma abordagem genérica do tratamento de pessoas “suicidas”, seja por pensamentos, por comportamentos ou por ambos. Em segundo lugar, as publicações incluídas muitas vezes davam definições vagas das características específicas da abordagem e de sua aplicação, o que dificultava discernir aspectos como o ambiente ou o formato da abordagem. Mais uma vez, isso limita as comparações possíveis com base nessas características. Além disso, nossa síntese se limitou ao que as equipes autoras das publicações incluídas descreviam explicitamente em suas abordagens. Pode haver outros componentes ou modalidades de aplicação previstos que não conseguimos captar.

Implicações

Os resultados desta revisão de escopo têm implicações tanto para a pesquisa quanto para a prática. Em primeiro lugar, identificar os componentes-chave das abordagens incluídas oferece uma base para que pesquisas futuras explorem componentes específicos em profundidade ou apliquem a abordagem no desenvolvimento de intervenções. Além disso, identificar esses componentes-chave esboça um conjunto de técnicas possíveis a que as equipes podem recorrer, caso desejem usar uma abordagem focada nas soluções com pessoas com SITB. Isso contribuirá para a possibilidade de um cuidado mais eficaz para pessoas com SITB. Além disso, demonstrar o uso dessas abordagens com pessoas com SITB em ambientes variados incentiva a confiança em sua implementação na prática. Apresentar os diferentes desfechos medidos em vários estudos permite que pesquisas futuras explorem os mesmos desfechos, possibilitando futuras comparações e sínteses de resultados que fortaleçam a base de evidências da abordagem.

Conclusões

Esta revisão é a primeira a oferecer um panorama abrangente de como as abordagens focadas nas soluções vêm sendo usadas no tratamento dos SITB. De modo geral, a abordagem é aplicada de forma semelhante à que se observa com outros públicos. Encontramos uma variedade de componentes, modalidades e ambientes de aplicação que sugere um uso flexível dessas abordagens, o que se ajusta ao espírito genérico e adaptável do foco nas soluções. No entanto, encontramos adaptações específicas de alguns componentes e a inclusão de vários componentes singulares diretamente relacionados ao tratamento dos SITB. A falta de dados de desfecho evidencia a necessidade de mais evidências sobre o uso das abordagens focadas nas soluções com pessoas com SITB, para fundamentar de forma mais concreta esse uso. Ainda assim, as publicações incluídas demonstram a adequação e o potencial dessas abordagens no tratamento dos SITB.

Abreviações

• BDI: Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory)
• CBT: terapia cognitivo-comportamental, TCC (Cognitive Behavioural Therapy)
• DBT-A: terapia comportamental dialética para crianças e jovens (Dialectical Behavioural Therapy for children and young people)
• JBI: Joanna Briggs Institute
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• PCC: População, Conceito e Contexto
• PRISMA-ScR: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Extension for Scoping Reviews
• SFBT: terapia breve focada nas soluções, TBFS (Solution-Focused Brief Therapy)
• SITB: pensamentos e/ou comportamentos autolesivos (self-injurious thoughts and/or behaviour)