Points clés

• Une intégration de la thérapie narrative et de la thérapie comportementale dialectique (TCD) est présentée comme une manière d’introduire, pour les thérapeutes de couple et de famille, une nouvelle approche de la suicidalité.
• Ces modèles sont intégrés à l’aide du nouveau matérialisme féministe, pour tirer parti du lien intrinsèque entre matière et discours.
• Les compétences de la TCD et les questions narratives servent, les unes comme les autres, à susciter un changement tangible et porteur de sens pour la personne.
• La clé de l’intégration est l’usage des compétences de la TCD pour enrichir le processus de construction de sens propre à la thérapie narrative.

À l’échelle mondiale, le suicide est reconnu comme un problème majeur de santé publique (Organisation mondiale de la santé [OMS], s.d.). En Australie, les taux de décès par suicide n’ont cessé d’augmenter au cours de la dernière décennie (Australian Institute of Health and Welfare [AIHW], 2020), et le suicide est la première cause de décès chez les personnes de 15 à 44 ans (Lifeline, s.d.). Mais les décès par suicide ne sont qu’une partie du problème : une proportion encore plus grande de personnes font des tentatives de suicide non mortelles ou sont aux prises avec des pensées suicidaires, comme le fait d’envisager ou de planifier une tentative (AIHW, 2020). Une enquête nationale de 2007 a montré que 2,1 millions de personnes en Australie déclaraient avoir sérieusement envisagé le suicide au cours de l’année écoulée (AIHW, 2020). Il n’est donc pas surprenant que la quasi-totalité des spécialistes de santé mentale, y compris les thérapeutes de couple et de famille (TCF), rencontrent à un moment de leur carrière des personnes aux prises avec la suicidalité (Love, Frey et Durtschi, 2020).

Pourtant, très peu de modèles de TCF sont conçus en pensant aux personnes à haut risque. Certaines études ont montré que les TCF appliquent de manière inégale les meilleures pratiques face au suicide (Love, Frey et Durtschi, 2020). Il existe un discours dominant selon lequel les modèles relationnels de thérapie ne conviennent pas pour traiter la suicidalité (Levy, Koehler et Hunt, 2019), malgré des données qui disent le contraire (Frey et Hunt, 2018). Beaucoup des approches relationnelles existantes du suicide exigent une formation avancée à un modèle précis ou ont été développées hors du champ de la TCF, ce qui peut contribuer aux difficultés des TCF face à la suicidalité. Vu la gravité et l’ampleur du problème, le champ de la TCF a besoin de davantage de manières de traiter la suicidalité qui s’accordent avec les modèles centraux de notre champ et permettent d’intégrer des interventions efficaces.

À cette fin, cet article propose d’intégrer la thérapie narrative (White et Epston, 1990) et la thérapie comportementale dialectique (TCD ; Linehan, 2015) pour élaborer une approche critique et relationnelle de la suicidalité en thérapie familiale. Ces deux modèles se prêtent particulièrement bien à l’intégration, car la TCD est un traitement du suicide fondé sur les preuves (DeCou, Comtois et Landes, 2019), qui associe la thérapie cognitivo-comportementale à des techniques de pleine conscience (Linehan, 2015), tandis que la thérapie narrative laisse de la place pour se centrer sur la résilience et déconstruire l’oppression systémique. Le modèle proposé ici aide les TCF à aborder le suicide comme une part inévitable de la pratique clinique, sans les cantonner à un modèle d’intervention de crise « pour les grandes occasions », ce qui évite de changer brusquement d’approche quand la suicidalité apparaît. Les sections suivantes passent en revue les modèles relationnels existants de traitement de la suicidalité, puis décrivent comment la TCD et la thérapie narrative peuvent être intégrées efficacement.

Les approches relationnelles de la suicidalité

Plusieurs approches relationnelles ont été développées et se sont montrées efficaces pour traiter la suicidalité, définie comme l’idéation et les comportements suicidaires, chez les jeunes et les adultes. La thérapie familiale fondée sur l’attachement (Diamond, Diamond et Levy, 2014) est une pratique reconnue, fondée sur les preuves, pour réduire la suicidalité à l’adolescence, et elle s’est aussi montrée efficace auprès des jeunes des minorités sexuelles et de genre (Levy, Russon et Diamond, 2016 ; Russon et al., 2021). S’appuyant sur la thérapie centrée sur les émotions, elle-même enracinée dans la théorie de l’attachement, cette intervention vise à renforcer l’attachement parent-enfant, et donc à accroître le soutien social de la personne jeune et à réduire le risque suicidaire (Diamond, Diamond et Levy, 2014). La recherche a montré que les interventions centrées sur la famille qui améliorent la communication (Richman, 2001), la psychoéducation familiale (Miklowitz et al., 2020) et la thérapie familiale cognitivo-comportementale (Esposito-Smythers et al., 2019 ; Weinstein et al., 2018 ; Wijana, Enebrink, Liljedahl et Ghaderi, 2018) réduisent efficacement l’idéation suicidaire chez le membre de la famille identifié comme en difficulté. Quelques modèles de TCF ont été adaptés à la suicidalité. Par exemple, Romney, Hawkins et Soloski (2020) décrivent une intégration de la thérapie familiale structurale et de la thérapie familiale expérientielle pour traiter l’idéation et les comportements suicidaires d’une personne adolescente non conforme dans son genre. De leur côté, Softas-Nall et Francis (1998) présentent une approche de la suicidalité orientée vers les solutions.

Pourtant, beaucoup des modèles ci-dessus adoptent une approche dépolitisée et psychocentrée de la suicidalité, qui situe le Problème dans l’individu ou dans la relation, sans laisser de place à l’exploration de l’influence de l’oppression systémique, ce qui constitue une critique majeure adressée au traitement et à la recherche sur le suicide (White, Marsh, Kral et Morris, 2015). Pour répondre à cette critique, des travaux reconnaissent aussi la portée éthique d’une intégration de l’approche narrative aux traitements empiriquement validés. MacLeod (2019) décrit comment une approche narrative peut être intégrée aux pratiques existantes pour ménager, dans le processus thérapeutique, de la place pour la résilience et pour les influences culturelles et sociales sur la suicidalité. De même, Larner (2009) intègre la thérapie narrative à la thérapie cognitive individuelle et décrit comment il tient ces deux approches dans une relation éthique l’une à l’autre, ce qui est en soi une pratique systémique et éthique.

Les études critiques sur le suicide ont aussi mobilisé des idées narratives pour intégrer une conceptualisation plus éthique et plus systémique de la suicidalité (Ansloos, 2018 ; White et Morris, 2019). Attentives aux disparités face au suicide, par exemple au fait que les personnes autochtones et les minorités sexuelles et de genre connaissent des taux de suicidalité nettement plus élevés (AIHW, 2020 ; Lifeline, s.d.), les études critiques sur le suicide placent au centre l’oppression systémique et la nécessité de repenser la suicidalité elle-même (White, Marsh, Kral et Morris, 2015). Si l’élaboration d’un modèle de prévention du suicide pour le travail clinique peut aller à l’encontre de certaines idées centrales de ce courant, ces travaux ont des implications éthiques pour la TCF, comme l’impératif de traiter et de déconstruire l’influence de l’oppression systémique dans la suicidalité, en particulier avec des personnes aux identités marginalisées. Grâce à leur formation aux approches systémiques et narratives, les TCF sont en bonne position pour intégrer ces critiques et aborder autrement notre travail avec ces personnes.

Une orientation éthico-onto-épistémologique

L’un des obstacles perçus à l’intégration de la thérapie narrative et de la TCD est que ces modèles relèvent de traditions épistémologiques très différentes. Nourrie des principes du behaviorisme et privilégiant le changement mesurable sur la construction de sens intangible, la TCD s’inscrit résolument dans une tradition néopositiviste (Linehan, 2015). La thérapie narrative, elle, est née d’épistémologies foucaldiennes et constructionnistes sociales, et adopte une approche discursive du changement (Combs et Freedman, 2012). Une manière d’intégrer ces modèles est de les situer dans une nouvelle épistémologie, comme l’éthico-onto-épistémologie de Barad, le réalisme agentiel, qui soutient l’inséparabilité de la matière et du discours (pour plus de détails, voir Barad, 2007). En tant que penseuse du nouveau matérialisme féministe, Barad (2010) recourt à l’idée d’intrication pour décrire comment la matière (la nature) et le discours (la culture) sont liés dans un processus matériel-discursif. Dès lors, ce ne sont pas les sujets foucaldiens, mais ces processus matériels-discursifs qui constituent l’unité ontologique première (Barad, 2007).

Cette vision du monde, systémique par nature, offre un cadre pour comprendre comment la matérialité et le discours sont deux composantes essentielles de l’être et du connaître dans le monde ; elle a donc des implications importantes pour la thérapie. Si les personnes sont elles-mêmes des processus matériels-discursifs, au sens où elles produisent le discours et sont produites par lui, et où son historicité s’incarne en elles (Barad, 2007), alors le changement doit lui aussi être matériel-discursif.

Une thérapie matérielle-discursive

On peut se représenter l’intégration de la TCD et de la thérapie narrative sur un spectre (voir la figure 1). Cela permet à la personne thérapeute de modifier son approche sans heurt, selon le niveau de risque actuel de la personne suivie, sans avoir à mettre en œuvre un nouveau modèle. Par exemple, quand la personne ne présente pas de risque élevé de se faire du mal et peut régulièrement accéder à son esprit sage, la thérapie se centre sur le renforcement de son récit préféré. En temps de crise, en revanche, on peut s’appuyer davantage sur la TCD, en accompagnant la famille pour qu’elle reste dans l’esprit sage et en sécurité tout en incarnant son récit préféré.

La relation thérapeutique

L’orientation éthico-onto-épistémologique a des implications importantes pour la relation thérapeutique. Thérapeute et personnes suivies sont des phénomènes en intra-action (des systèmes dans des systèmes) qui se co-constituent (des systèmes qui produisent des systèmes). Ma matérialité et ma discursivité, comme ma position sociale de femme blanche, cisgenre et queer, influencent le processus thérapeutique autant que mes actions. Si je ne peux pas me séparer des processus matériels-discursifs qui façonnent ma position de sujet, je peux être consciente de l’éthique en jeu dans chacune de mes intra-actions, veiller à ne pas m’engager dans des intra-actions oppressives et réparer quand cela arrive.

En outre, le spectre d’intégration influence l’approche de la relation thérapeutique. Alors que la TCD tend à prescrire aux thérapeutes une attitude directive (Linehan, 2015), la thérapie narrative adopte nécessairement une approche collaborative (Combs et Freedman, 2016). Les thérapeutes doivent donc veiller à la manière dont leur approche de la relation thérapeutique se déplace selon les besoins de la personne. En général, j’adopte par défaut une posture collaborative, dont la recherche a montré qu’elle est une composante essentielle d’une thérapie efficace (Duncan, Miller, Wampold et Hubble, 2010). Il arrive pourtant qu’une approche entièrement collaborative soit impossible, par exemple quand les personnes ne peuvent pas assurer leur propre sécurité ou celle d’autrui. Dans ces situations, les thérapeutes ont la responsabilité légale et éthique d’adopter une attitude plus directive, ce qui peut aller de la priorité temporairement donnée aux compétences de sécurité et de gestion de crise sur les autres objectifs de la thérapie jusqu’à l’hospitalisation, libre ou sans consentement.

Enfin, prise dans le processus matériel-discursif de la thérapie, la relation thérapeutique comporte à la fois des composantes discursives et matérielles. Par exemple, l’empathie est une part essentielle de la relation thérapeutique (Duncan, Miller, Wampold et Hubble, 2010) ; les thérapeutes la manifestent de façon discursive en faisant savoir que l’expérience de la personne est comprise, moment après moment (Duncan, Miller, Wampold et Hubble, 2010). Mais nous vivons aussi un état physiologique et affectif de résonance qui reflète celui des autres, ce qui pourrait, selon certains travaux, constituer une base biologique de l’empathie (Siegel, 2006). Cette recherche montre donc l’interconnexion intrinsèque, à la fois matérielle et discursive, entre thérapeute et personne suivie, qui peut être en elle-même soignante.

Les interventions

La thérapie matérielle-discursive (TMD) emprunte des interventions à la fois à la thérapie narrative (Freedman et Combs, 1996) et à la TCD (Linehan, 2015), comme les questions de la thérapie narrative, les analyses en chaîne et le coaching des compétences. Le choix des interventions peut se faire selon les besoins de la personne et le spectre d’intégration (tableau 2 ci-dessous). Les sections suivantes montrent comment les interventions sont adaptées, en TMD, au travail avec des personnes qui luttent contre des pensées et des pulsions suicidaires.

Les questions narratives

Les questions narratives de la TMD sont pour la plupart empruntées à la thérapie narrative : questions de déconstruction, questions de préférence et questions de sens (voir le tableau 1). Une différence est qu’elles servent à co-construire de façon discursive un devenir ancré dans la matérialité. Par exemple, avec une personne aux prises avec la dépression et des pensées suicidaires, on intégrerait l’accent mis par la TCD sur les facteurs de vulnérabilité (Linehan, 2015). Il s’agirait de demander à la personne quels états physiques (par exemple la faim, la fatigue) la rendent plus vulnérable à l’influence de la Dépression. La Dépression est souvent vécue comme plus forte et plus persuasive quand les besoins de base de la personne ne sont pas satisfaits.

L’analyse en chaîne

L’analyse en chaîne est une intervention clé de la TCD (Linehan, 2015) : la personne y décrit tout ce qu’elle a vécu (actions, sensations corporelles, pensées, événements et sentiments) avant et juste après un « comportement problème » (par exemple une automutilation, une tentative de suicide). En thérapie narrative, il est courant d’inviter la personne à raconter une fois où le Problème a gagné. L’analyse en chaîne consiste précisément à demander cela : raconter en détail une histoire qui montre l’influence du Problème sur la personne. Il en résulte une manière très « ralentie » et très « zoomée » d’examiner l’expérience que la personne a du récit dominant. Les personnes aux prises avec des idées suicidaires vivent souvent une longue série d’événements matériels et discursifs qui se succèdent très vite (Beaudoin, 2020), et l’analyse en chaîne peut aider à mieux suivre cet enchaînement tout en modélisant les compétences de pleine conscience (Linehan, 2015). Cette intervention peut aussi ouvrir des occasions de conversations d’externalisation, en cartographiant l’influence du Problème sur l’enchaînement des événements. Par exemple, l’analyse en chaîne peut servir à cartographier l’influence de l’oppression systémique sur la personne.

Enfin, l’analyse en chaîne est également utile pour s’attarder sur les moments étincelants, c’est-à-dire des moments qui font exception au récit dominant (Freedman et Combs, 1996). Elle permet alors d’inviter la personne à raconter une fois où le Problème était absent ou plus silencieux. Dans ce cas, les analyses en chaîne peuvent servir à construire une description riche et dense du moment étincelant et à renforcer le récit préféré, en intégrant l’expérience discursive (pensées, histoire, sens) à l’expérience incarnée et matérielle (sensations corporelles, perceptions sensorielles, comportements) du récit préféré, et à repérer les outils, les compétences ou les soutiens auxquels la personne a pu recourir pour se défendre contre les pensées ou les pulsions suicidaires.

L’élaboration d’un contre-récit détaillé s’est révélée utile pour des personnes marginalisées qui luttent contre des pulsions suicidaires (Mehl-Madrona et Mainguy, 2020). Pourtant, même si l’une des raisons centrales d’intégrer l’approche narrative à la TCD est de laisser de la place à la résilience, trop se centrer sur les forces peut invalider l’expérience matérielle de personnes marginalisées pour qui le suicide peut apparaître comme une option légitime et raisonnable (Baril, 2020). Les thérapeutes devraient donc faire place à la fois au récit dominant et aux moments d’exception.

Le coaching des compétences

En TMD, le coaching des compétences diffère de celui de la TCD comme de la thérapie narrative, à la fois par les compétences travaillées et par l’approche du « coaching ». En TCD, les personnes suivies participent, en dehors de la thérapie individuelle, à des groupes d’entraînement aux compétences, où l’apprentissage se fait selon un format très structuré et plutôt didactique (Linehan, 2015). À l’inverse, en thérapie narrative, on n’adopte normalement pas une posture de « coach », puisque l’accent porte sur le récit des moments étincelants où la famille a vécu son récit préféré (Freedman et Combs, 1996). En TMD, l’approche du « coaching » des compétences varie le long du spectre d’intégration (voir le tableau 2). Les personnes en crise peuvent tirer profit d’une approche de type TCD, avec des conversations directives et/ou didactiques sur les compétences à utiliser selon les moments, ou un coaching qui comprend la pratique active des compétences ensemble en séance. En revanche, quand une famille est hors crise, il est plus approprié de recourir à des questions qui repèrent les compétences, les outils, les ressources et les personnes auxquels la personne a déjà accès (comme dans l’analyse en chaîne), ou de fournir des ressources présentant des compétences, des outils et des personnes auxquels elle pourrait recourir (fiches, livrets, plans de sécurité).

Le processus de changement en TMD

En pratique, le changement se produit de manière non linéaire, cyclique et dynamique. Toutefois, pour mieux illustrer le processus de changement, les paragraphes suivants décrivent une série d’« étapes » successives. Pour faciliter encore cette illustration, des exemples cliniques anonymisés jalonnent le texte, afin de montrer l’application de l’approche avec plusieurs personnes. Un exemple est toutefois mis en avant : celui de Morgan, jeune adulte hispanique, non binaire et queer, qui utilisait en anglais les pronoms neutres they/them/theirs. Morgan avait vécu des traumatismes dans l’enfance et a consulté pour obtenir de l’aide face à une dépression et à des idées suicidaires, après une rupture.

Étape 1 – Les conversations d’externalisation

Dès le début de la thérapie, les conversations d’externalisation servent à objectiver le Problème et à le situer hors du système client. Les conversations d’externalisation dépathologisent le processus thérapeutique en posant que le système client n’a pas le Problème et n’est pas le Problème (Dumaresque, Thornton, Glaser et Lawrence, 2018). Cependant, un large éventail de problèmes, de situations et d’expériences peut conduire à des pensées et à des comportements suicidaires. Il importe donc de travailler avec la personne ou la famille pour identifier le Problème et la manière dont il pousse la personne à penser au suicide ou à passer à l’acte. En externalisant le Problème, on peut suivre son influence sur les relations familiales et dépathologiser les membres de la famille. Si les conversations d’externalisation interviennent en début de thérapie, elles se poursuivent tout au long de celle-ci (White et Epston, 1990), car les familles repèrent souvent d’autres problèmes qui peuvent œuvrer de concert pour maintenir le récit dominant. Par exemple, dans le travail avec Morgan, nous avons parlé de la Dépression comme d’une entité distincte, avec des questions comme Qu’est-ce que la Dépression a à dire là-dessus ?, en réponse au récit que Morgan faisait de sa rupture.

Les conversations d’externalisation peuvent aussi servir à examiner l’influence de l’oppression systémique sur le système client (Dumaresque, Thornton, Glaser et Lawrence, 2018). Par exemple, Morgan était en crise parce que sa petite amie, qui s’identifiait comme femme transgenre, venait de rompre : elle avait commencé sa transition médicale et voulait être libre d’explorer d’autres relations, maintenant qu’elle commençait à vivre dans un corps où elle se sentait enfin bien. La Dépression disait à Morgan que personne ne pourrait l’aimer, que sa vie se passerait pour toujours sans personne et que mieux valait mourir, ce qui est devenu son récit dominant. En externalisant les Problèmes sous les noms de Transphobie et de Dépression, Morgan a pu reconstruire la situation comme quelque chose qui n’était ni de sa faute, ni de la faute de son ex-petite amie.

Enfin, les questions de vulnérabilité permettent d’externaliser davantage le Problème et de repérer les facteurs de vulnérabilité (Linehan, 2015). Les facteurs de vulnérabilité sont des états physiques ou émotionnels qui rendent les personnes plus vulnérables aux effets du Problème externalisé ou au récit dominant (voir le tableau 1). Par exemple, Morgan a repéré une plus grande prise de la Transphobie et de la Dépression les jours où des repas avaient été sautés. En utilisant les compétences de la TCD pour donner la priorité au soin de son corps physique, Morgan a pu mieux se défendre contre l’influence de la Transphobie et de la Dépression.

Étape 2 – Déconstruire le récit dominant

L’étape suivante du processus de changement en TMD consiste à utiliser des questions de déconstruction pour cerner le récit dominant du système client et le déconstruire. De nombreux travaux ont documenté et discuté l’approche de la déconstruction du récit dominant en thérapie narrative ; pour une exploration plus approfondie des questions de déconstruction en thérapie narrative, voir par exemple White et Epston (1990) et Freedman et Combs (1996). Comme en thérapie narrative, les questions de déconstruction servent en TMD à identifier le récit dominant du système client et ses influences. Elles servent aussi à déconstruire les dynamiques familiales et les héritages familiaux en lien avec le récit dominant.

Contrairement à d’autres modèles qui explorent les motivations de la suicidalité (Jobes, 2012), en TMD, déconstruire le récit dominant implique toujours aussi de le politiser (Dumaresque, Thornton, Glaser et Lawrence, 2018) : explorer de nouveau comment la position de sujet de la personne l’expose à divers systèmes d’oppression, et comment ces systèmes peuvent contribuer au récit dominant et l’entretenir (Freedman et Combs, 1996). Par exemple, grâce aux questions de déconstruction, Morgan a repéré que son récit dominant était que personne ne pouvait l’aimer. Morgan a ensuite pu repérer comment ce récit avait été influencé par des expériences de maltraitance dans l’enfance ainsi que par l’expérience de vivre en personne non binaire dans une culture transphobe. Morgan a aussi repéré avoir hérité ce récit dominant de sa famille, qui portait le récit de ne pas mériter l’amour, et que le racisme systémique avait créé les conditions matérielles et discursives de cet héritage familial.

Enfin, la personne thérapeute cartographie l’influence du Problème sur le récit dominant et les expériences de vie de la personne (White, 2007), en combinant les questions de déconstruction et l’analyse en chaîne. On peut alors suivre comment le Problème et le récit dominant pèsent sur la manière dont la personne pense à elle-même et à ses relations avec les autres, ainsi que sur son comportement, son corps physique et son environnement matériel. À l’aide de l’analyse en chaîne d’une fois récente où la Dépression avait réussi à pousser Morgan à une crise d’hyperphagie, nous avons repéré que l’impact matériel du Racisme sur Morgan était la dissociation. Pour Morgan, il existait une relation dynamique entre les effets matériels et discursifs du Problème : le discours dominant selon lequel personne ne l’aimerait jamais conduisait Morgan à faire face en recherchant des expériences particulièrement déclenchantes, comme les crises d’hyperphagie, qui entraînaient à leur tour de la dissociation. En cartographiant le Problème par une analyse en chaîne, nous avons pu suivre l’influence du Racisme, de la Dépression et de la Transphobie sur les expériences de dissociation de Morgan.

Étape 3 – Repérer les moments étincelants de l’esprit sage

Une fois le récit dominant identifié, la personne thérapeute travaille avec le système client à repérer des moments étincelants, ou exceptions au récit dominant, comme une fois où le Problème était absent ou plus silencieux (Freedman et Combs, 1996). Pour chaque moment étincelant, des questions de sens servent à explorer ce que signifie, pour la personne, le fait d’avoir pu se défendre contre le Problème. Les questions qui ouvrent un espace et les questions de vulnérabilité aident aussi la personne à déterminer son état d’esprit pendant le moment étincelant (voir la figure 2). La TCD distingue trois états d’esprit, l’esprit sage, l’esprit émotionnel et l’esprit rationnel, l’esprit sage étant compris comme l’intégration en pleine conscience de l’esprit émotionnel et de l’esprit rationnel (Linehan, 2015). Le plus souvent, les moments étincelants sont des exemples de l’esprit sage du système client. À partir de là, des questions de préférence ou de sens peuvent aider le système client à identifier son récit préféré. Il s’agit de lui demander comment il préférerait que soit sa relation au Problème (Freedman et Combs, 1996).

Pour certaines personnes, il est plus facile d’accéder au récit préféré en donnant du sens à leur expérience incarnée (Beaudoin, 2020). Ces personnes peuvent avoir besoin de porter une attention consciente à leur corps et de parler de la différence de leur expérience incarnée pendant un moment étincelant pour identifier leur récit préféré (Beaudoin, 2019). Par exemple, une cliente qui avait des idées suicidaires quand elle se disputait avec ses parents avait beaucoup de mal à identifier un récit préféré. Elle se faisait aussi vomir de temps à autre et avait survécu à des violences sexuelles dans l’enfance. Habiter son corps lui était d’ordinaire difficile. Aussi, quand elle a raconté une randonnée qui avait compté pour elle, elle a été frappée de s’être sentie calme et bien dans son corps.

En ancrant l’expérience dans son corps, la cliente a pu accéder à sa manière préférée d’être et de ressentir, même si elle avait besoin de davantage d’aide pour renforcer le récit préféré.

Étape 4 – Identifier et renforcer le récit préféré

Comme Morgan, beaucoup de personnes ont du mal à imaginer une vie sans le Problème et ne parviennent donc pas à identifier leur récit préféré. En thérapie narrative classique, les personnes construisent et renforcent leur récit préféré de façon discursive, en se remémorant leur récit (White, 2007). Mais beaucoup de familles et de personnes aux prises avec des idées et des comportements suicidaires en sont arrivées là par le désespoir, et imaginer une manière préférée d’être peut sembler impossible. Pour y répondre, on peut recourir à des moyens à la fois matériels et discursifs pour aider le système client à créer des moments étincelants. D’autres travaux ont montré comment la pleine conscience peut favoriser le soi préféré (Beaudoin, 2019) ; en TMD, les compétences de pleine conscience sont mises au service de ce but. Le coaching des compétences et la psychoéducation sont intégrés pour aider le système client à apprendre et à utiliser des compétences qui créent davantage de moments étincelants. Il peut en résulter un changement matériel, auquel on peut donner du sens, ce qui renforce encore le récit préféré. L’approche du coaching des compétences varie selon les besoins de la personne et selon l’approche thérapeutique retenue sur le spectre d’intégration.

Le coaching porte d’abord sur l’usage des compétences de pleine conscience pour accéder à l’esprit sage. Cela peut aller de la pratique de la pleine conscience avec la famille en séance au repérage des pratiques de pleine conscience auxquelles la personne ou la famille a déjà accès (par exemple le yoga, la méditation). Les thérapies familiales qui intègrent la pleine conscience se sont montrées efficaces dans le traitement du stress traumatique (Swart et Apsche, 2014), fréquemment associé aux idées et aux comportements suicidaires (Ford et Gómez, 2015). Rien qu’en utilisant la pleine conscience pour accéder à leur esprit sage, les personnes incarnent leur récit préféré.

Étape 5 – Créer des moments étincelants

Certains systèmes clients ont cependant besoin d’être encore davantage guidés, en particulier en période de crise. Dans ce cas, on peut « coacher » la personne dans l’usage d’autres compétences de la TCD, pour lui donner davantage d’outils afin de se défendre contre le Problème. Outre les compétences de pleine conscience, la TCD comporte trois autres modules de compétences : la tolérance à la détresse, la régulation émotionnelle et l’efficacité interpersonnelle. Chacun comprend plusieurs compétences particulières pour faire face à la suicidalité et la prévenir, comme les distractions, les compétences relationnelles et des idées pour agir sur les facteurs de vulnérabilité. Morgan a bénéficié de plusieurs types de coaching des compétences : des ressources sur les compétences de la TCD expliquant ce qu’elles sont et comment les utiliser, et la pratique de compétences en séance. Enfin, en élaborant un plan de sécurité, Morgan a repéré des personnes, des outils et des ressources déjà accessibles et utiles pour l’aider à se défendre contre la Dépression.

Après le coaching des compétences, Morgan a pu accéder à son esprit sage et utiliser des compétences centrées sur la création d’un changement matériel dans le corps (comme croquer de la glace pour faire baisser la température du corps, ou des exercices de respiration rythmée) quand le Problème était fort. À la question « Qu’est-ce que cela a signifié pour vous de pouvoir vous défendre ainsi contre la Dépression ? », Morgan a répondu : « Ça montre que j’ai du pouvoir d’agir. » En donnant du sens à ce moment étincelant, Morgan a pu identifier son récit préféré et vivre à la fois un changement matériel (aucune blessure auto-infligée) et un changement discursif porteur de sens (du pouvoir d’agir dans sa relation à la Dépression).

Dans le travail avec des familles dont un membre est aux prises avec des idées ou des comportements suicidaires, on utilise également le coaching des compétences, en mettant l’accent sur les manières dont les membres de la famille peuvent se soutenir mutuellement dans l’usage des compétences pour se défendre mutuellement contre l’influence du Problème. On peut ensuite les guider dans l’exploration du sens et l’identification du récit préféré incarné dans ces moments. Par exemple, dans mon travail avec une famille dont la fille avait des idées suicidaires par peur d’être rejetée par son entourage amical et sa famille religieuse si elle faisait son coming out, notre « coaching des compétences » a porté sur la facilitation de conversations autour de l’identité de leur fille. Grâce aux compétences de la voie du milieu de la TCD (Linehan, 2015), la famille a pu identifier son récit préféré : être une famille qui reste unie.

Enfin, la personne thérapeute travaille avec le système client à continuer de construire et de renforcer son récit préféré (Freedman et Combs, 1996). Cela comprend l’usage de questions narratives pour rassembler les moments étincelants et en tirer du sens. Ces questions narratives comprennent des questions de préférence, de développement de l’histoire et de sens (Freedman et Combs, 1996), centrées sur les moments où la famille était dans l’esprit sage et incarnait son récit préféré.

Recommandations pour la pratique

S’il dépasse le cadre de cet article d’explorer en profondeur la TCD ou la thérapie narrative, le but était de montrer comment les deux modèles peuvent être intégrés pour traiter la suicidalité en thérapie familiale. En pratique, les TCF qui ont une formation à l’un des deux modèles, ou aux deux, trouveront sans doute la description ci-dessus de cette approche intégrée plus utile, tandis que d’autres devront peut-être suivre une formation complémentaire à l’un ou l’autre modèle pour pouvoir appliquer les concepts ci-dessus de manière éthique et concrète (voir le manuel de la TCD, Linehan, 2015 ; pour la thérapie narrative, voir White et Epston, 1990 ; Freedman et Combs, 1996). Cette approche intégrative peut notamment convenir tout particulièrement aux TCF qui ont une formation en thérapie narrative et une formation de base à la TCD. De fait, la recherche a montré que beaucoup de thérapeutes, y compris des TCF et d’autres spécialistes de la clinique dont l’orientation théorique principale relève des approches systémiques familiales, utilisent déjà les compétences de la TCD dans leur pratique (DiGiorgio, Glass et Arnkoff, 2010). Cet article peut donc servir de référence aux spécialistes de la clinique qui ont déjà trouvé ces modèles efficaces dans leur pratique, et leur offrir une autre feuille de route pour l’intégration.

Conclusion

Nourri de travaux issus de plusieurs champs (théorie féministe, études critiques sur le suicide, thérapie familiale), cet article décrit l’intégration de la TCD et de la thérapie narrative comme un moyen d’élaborer une approche critique et relationnelle du suicide en TCF. Ces modèles sont tenus ensemble par l’éthico-onto-épistémologie du réalisme agentiel (Barad, 2007), ce qui en fait une contribution de plus au petit ensemble de travaux de la littérature en thérapie familiale qui intègrent la pensée néomatérialiste et posthumaine (par exemple Kotzé, Crocket et Waititi, 2016).

Le spectre d’intégration, l’approche de la relation thérapeutique et le processus non linéaire de la thérapie ont été décrits, en soulignant que le changement matériel et le changement discursif sont tous deux nécessaires au processus thérapeutique. Quand les personnes, en particulier celles aux identités marginalisées, reçoivent des outils de changement matériel en même temps que la possibilité de créer du sens et de reconstruire leur récit dominant, elles peuvent apprendre de nouvelles manières de faire face dans un système qui travaille contre leur survie. En dissolvant le clivage entre pratiques fondées sur les preuves (la matière) et approches postmodernes (le discours), nous pouvons élaborer une approche plus éthique de la suicidalité en TCF.