Pontos-chave

• Uma integração da terapia narrativa com a terapia comportamental dialética (DBT) é apresentada como forma de introduzir uma nova abordagem da suicidalidade para terapeutas de casal e família.
• Esses modelos são integrados por meio do novo materialismo feminista, para aproveitar a conexão intrínseca entre matéria e discurso.
• As habilidades da DBT e as perguntas narrativas são usadas, umas e outras, para provocar uma mudança tangível e significativa para a pessoa atendida.
• A chave da integração é o uso das habilidades da DBT para enriquecer o processo de construção de sentido próprio da terapia narrativa.

Em escala mundial, o suicídio é reconhecido como um grande problema de saúde pública (Organização Mundial da Saúde [OMS], s.d.). Na Austrália, as taxas de morte por suicídio vêm aumentando de forma constante na última década (Australian Institute of Health and Welfare [AIHW], 2020), e o suicídio é a principal causa de morte entre pessoas de 15 a 44 anos (Lifeline, s.d.). Mas a morte por suicídio é só uma parte do problema: uma proporção ainda maior de pessoas faz tentativas de suicídio não fatais ou convive com pensamentos suicidas, como considerar ou planejar uma tentativa (AIHW, 2020). Um levantamento nacional de 2007 mostrou que 2,1 milhões de pessoas na Austrália disseram ter considerado seriamente o suicídio no último ano (AIHW, 2020). Não surpreende, portanto, que quase todas as pessoas que atuam em saúde mental, incluindo terapeutas de casal e família (TCF), encontrem em algum momento da carreira pessoas atendidas às voltas com a suicidalidade (Love, Frey e Durtschi, 2020).

Ainda assim, pouquíssimos modelos de TCF são desenvolvidos pensando em pessoas de alto risco. Alguns estudos mostraram que profissionais de TCF aplicam de forma irregular as melhores práticas para lidar com o suicídio (Love, Frey e Durtschi, 2020). Existe um discurso dominante segundo o qual os modelos relacionais de terapia não são adequados para lidar com a suicidalidade (Levy, Koehler e Hunt, 2019), apesar de evidências em contrário (Frey e Hunt, 2018). Muitas das abordagens relacionais existentes para o suicídio exigem formação avançada num modelo específico ou foram desenvolvidas fora do campo da TCF, o que pode contribuir para as dificuldades de profissionais de TCF diante da suicidalidade. Dada a gravidade e a abrangência da questão, o campo da TCF precisa de mais formas de lidar com a suicidalidade que estejam em sintonia com os modelos centrais do nosso campo e que permitam integrar intervenções eficazes.

Com esse fim, este artigo propõe integrar a terapia narrativa (White e Epston, 1990) e a terapia comportamental dialética (DBT; Linehan, 2015) para desenvolver uma abordagem crítica e relacional da suicidalidade na terapia familiar. Esses dois modelos se prestam especialmente bem à integração, já que a DBT é um tratamento do suicídio baseado em evidências (DeCou, Comtois e Landes, 2019) que combina a terapia cognitivo-comportamental com técnicas de mindfulness (Linehan, 2015), enquanto a terapia narrativa abre espaço para focar a resiliência e desconstruir a opressão sistêmica. O modelo proposto neste artigo ajuda profissionais de TCF a abordar o suicídio como parte inevitável da prática clínica, sem limitar essa atuação a um modelo de intervenção em crise “para ocasiões especiais”, o que elimina trocas bruscas de abordagem quando a suicidalidade aparece. Nas seções a seguir, apresenta-se uma revisão dos modelos relacionais existentes para tratar a suicidalidade, seguida de uma descrição de como a DBT e a terapia narrativa podem ser integradas com eficácia.

Abordagens relacionais da suicidalidade

Várias abordagens relacionais foram desenvolvidas e se mostraram eficazes para tratar a suicidalidade, definida como ideação e comportamento suicidas, entre jovens e adultos. A terapia familiar baseada no apego (Diamond, Diamond e Levy, 2014) é uma prática reconhecida e baseada em evidências para reduzir a suicidalidade na adolescência, e também se mostrou eficaz com jovens de minorias sexuais e de gênero (Levy, Russon e Diamond, 2016; Russon et al., 2021). Apoiada na terapia focada nas emoções, com raízes na teoria do apego, essa intervenção busca fortalecer o apego entre pais e filhos, aumentando assim o apoio social da pessoa jovem e reduzindo o risco de suicídio (Diamond, Diamond e Levy, 2014). A pesquisa mostrou que intervenções centradas na família que melhoram a comunicação (Richman, 2001), a psicoeducação familiar (Miklowitz et al., 2020) e a terapia familiar cognitivo-comportamental (Esposito-Smythers et al., 2019; Weinstein et al., 2018; Wijana, Enebrink, Liljedahl e Ghaderi, 2018) são eficazes para reduzir a ideação suicida no membro da família identificado como em dificuldade. Alguns modelos de TCF foram adaptados para lidar com a suicidalidade. Por exemplo, Romney, Hawkins e Soloski (2020) descrevem uma integração da terapia familiar estrutural com a terapia familiar experiencial para tratar a ideação e os comportamentos suicidas de uma pessoa adolescente não conforme ao gênero. Além disso, Softas-Nall e Francis (1998) apresentam uma abordagem da suicidalidade focada em soluções.

No entanto, muitos dos modelos acima adotam uma abordagem despolitizada e psicocêntrica da suicidalidade, que situa o Problema no indivíduo ou na relação, sem abrir espaço para explorar a influência da opressão sistêmica, o que é uma crítica importante ao tratamento e à pesquisa sobre suicídio (White, Marsh, Kral e Morris, 2015). Para responder a essa crítica, trabalhos da área também reconhecem o potencial ético de integrar uma abordagem narrativa a tratamentos com respaldo empírico. MacLeod (2019) descreve como uma abordagem narrativa pode ser integrada às práticas existentes para abrir espaço, no processo terapêutico, para o foco na resiliência e para as influências culturais e sociais sobre a suicidalidade. Do mesmo modo, Larner (2009) integra a terapia narrativa à terapia cognitiva individual e descreve como mantém essas duas abordagens numa relação ética entre si, o que é em si uma prática sistêmica e ética.

Os estudos críticos sobre suicídio também mobilizaram ideias narrativas para integrar uma conceituação mais ética e sistêmica da suicidalidade (Ansloos, 2018; White e Morris, 2019). Com atenção às disparidades no suicídio, como o fato de que pessoas indígenas e minorias sexuais e de gênero apresentam taxas de suicidalidade muito mais altas (AIHW, 2020; Lifeline, s.d.), esses estudos colocam no centro a opressão sistêmica e a necessidade de reconceituar a própria suicidalidade (White, Marsh, Kral e Morris, 2015). Embora desenvolver um modelo de prevenção do suicídio para o trabalho clínico possa contrariar algumas ideias centrais dessa corrente, esses trabalhos têm implicações éticas para a TCF, como o imperativo de enfrentar e desconstruir a influência da opressão sistêmica na suicidalidade, sobretudo no trabalho com pessoas de identidades marginalizadas. Com sua formação em abordagens sistêmicas e narrativas, profissionais de TCF estão em boa posição para integrar essas críticas e abordar de outra forma nosso trabalho com essas pessoas.

Uma orientação ético-onto-epistemológica

Um dos obstáculos percebidos à integração da terapia narrativa com a DBT é que esses modelos se situam em tradições epistemológicas muito diferentes. Informada por princípios do behaviorismo e valorizando a mudança mensurável acima da construção intangível de sentido, a DBT se situa firmemente numa tradição neopositivista (Linehan, 2015). A terapia narrativa, por sua vez, nasceu de epistemologias foucaultianas e construcionistas sociais e adota uma abordagem discursiva da mudança (Combs e Freedman, 2012). Uma forma de integrar esses modelos é situá-los numa nova epistemologia, como a ético-onto-epistemologia de Barad, o realismo agencial, que defende a inseparabilidade entre matéria e discurso (para mais detalhes, ver Barad, 2007). Como pensadora do novo materialismo feminista, Barad (2010) usa a ideia de emaranhamentos para descrever como matéria (natureza) e discurso (cultura) se relacionam num processo material-discursivo. Assim, não é o sujeito foucaultiano, mas esses processos materiais-discursivos que constituem a unidade ontológica primária (Barad, 2007).

Essa visão de mundo, intrinsecamente sistêmica, oferece um quadro para compreender como materialidade e discurso são componentes essenciais do ser e do conhecer no mundo e, por isso, tem implicações importantes para a terapia. Se as próprias pessoas são processos materiais-discursivos, na medida em que produzem o discurso e são produzidas por ele, e sua historicidade é incorporada (Barad, 2007), então a mudança também precisa ser material-discursiva.

Uma terapia material-discursiva

A DBT e a terapia narrativa podem ser vistas como integradas num espectro (ver a Figura 1). Isso permite a quem conduz a terapia mudar de abordagem sem ruptura, conforme o nível de risco atual da pessoa atendida, sem precisar adotar um novo modelo. Por exemplo, quando a pessoa não corre alto risco de se machucar e consegue acessar regularmente sua mente sábia, a terapia se concentra em fortalecer sua narrativa preferida. Já em momentos de crise, pode-se recorrer mais à DBT, orientando a família a permanecer na mente sábia e em segurança enquanto incorpora sua narrativa preferida.

A relação terapêutica

A orientação ético-onto-epistemológica tem implicações importantes para a relação terapêutica. Terapeuta e pessoas atendidas são fenômenos em intra-ação (sistemas dentro de sistemas) que se coconstituem (sistemas que produzem sistemas). Minha materialidade e minha discursividade, como minha posição social de mulher branca, cisgênero e queer, influenciam o processo terapêutico tanto quanto minhas ações. Embora eu não possa me separar dos processos materiais-discursivos que moldam minha posição de sujeito, posso ter consciência da ética envolvida em cada uma das minhas intra-ações, cuidando para não me engajar em intra-ações opressivas e reparando quando isso acontece.

Além disso, o espectro de integração influencia a abordagem da relação terapêutica. Enquanto a DBT tende a exigir de terapeutas uma postura diretiva (Linehan, 2015), a terapia narrativa adota necessariamente uma abordagem colaborativa (Combs e Freedman, 2016). Terapeutas precisam, portanto, ter clareza sobre como sua abordagem da relação terapêutica se desloca conforme as necessidades da pessoa. Em geral, adoto por padrão uma postura colaborativa, que a pesquisa mostrou ser parte essencial de uma terapia eficaz (Duncan, Miller, Wampold e Hubble, 2010). Há momentos, porém, em que uma abordagem inteiramente colaborativa não é possível, por exemplo quando a pessoa não consegue garantir a própria segurança e/ou a de outras pessoas. Nessas situações, terapeutas têm a responsabilidade legal e ética de adotar uma postura mais diretiva, o que pode ir desde priorizar temporariamente habilidades de segurança e manejo de crise em detrimento de outros objetivos da terapia até a internação, voluntária ou involuntária.

Por fim, inserida no processo material-discursivo da terapia, a relação terapêutica tem componentes discursivos e materiais. Por exemplo, a empatia é parte essencial da relação terapêutica (Duncan, Miller, Wampold e Hubble, 2010), e terapeutas a demonstram de forma discursiva ao comunicar que compreendem a experiência da pessoa momento a momento (Duncan, Miller, Wampold e Hubble, 2010). Mas também vivemos um estado fisiológico e afetivo de ressonância que espelha o de outras pessoas, o que, segundo alguns trabalhos, poderia ser uma base biológica da empatia (Siegel, 2006). Essa pesquisa demonstra, portanto, a interconexão intrínseca, ao mesmo tempo material e discursiva, entre terapeuta e pessoa atendida, que pode ser em si mesma curativa.

Intervenções

A terapia material-discursiva (TMD) usa intervenções tanto da terapia narrativa (Freedman e Combs, 1996) quanto da DBT (Linehan, 2015), como as perguntas da terapia narrativa, as análises em cadeia e o treino de habilidades. As intervenções podem ser escolhidas conforme as necessidades da pessoa e o espectro de integração (Tabela 2, abaixo). As seções a seguir mostram como as intervenções são adaptadas para uso na TMD com pessoas que lutam contra pensamentos e impulsos suicidas.

Perguntas narrativas

As perguntas narrativas na TMD são em sua maioria emprestadas da terapia narrativa, como as perguntas de desconstrução, as perguntas de preferência e as perguntas de sentido (ver a Tabela 1). Uma diferença é que elas são usadas para coconstruir discursivamente um devir ancorado na materialidade. Por exemplo, no trabalho com uma pessoa que enfrenta a depressão e tem pensamentos suicidas, integra-se a ênfase da DBT nos fatores de vulnerabilidade (Linehan, 2015). Isso envolveria perguntar à pessoa quais estados físicos (por exemplo, fome, cansaço) a tornam mais vulnerável à influência da Depressão. A Depressão costuma ser vivida como mais alta e mais persuasiva quando as necessidades básicas da pessoa não estão atendidas.

Análise em cadeia

A análise em cadeia é uma intervenção-chave da DBT (Linehan, 2015), na qual a pessoa descreve tudo o que viveu (ações, sensações corporais, pensamentos, eventos e sentimentos) antes e logo depois de um “comportamento-problema” (por exemplo, autolesão, tentativa de suicídio). Na terapia narrativa, é comum convidar a pessoa a contar uma ocasião em que o Problema venceu. A análise em cadeia consiste justamente em pedir isso: contar em detalhe uma história que mostre a influência do Problema sobre a pessoa. O resultado é uma forma muito “desacelerada” e “ampliada” de examinar a experiência que a pessoa tem da narrativa dominante. Quem enfrenta ideação suicida costuma viver uma longa série de eventos materiais e discursivos em sucessão muito rápida (Beaudoin, 2020), e a análise em cadeia pode facilitar o acompanhamento dessa cadeia de eventos, ao mesmo tempo que modela habilidades de mindfulness (Linehan, 2015). Essa intervenção também pode abrir oportunidades para conversas externalizadoras, ao mapear a influência do Problema sobre a cadeia de eventos. Por exemplo, a análise em cadeia pode servir para mapear a influência da opressão sistêmica sobre a pessoa.

Por fim, a análise em cadeia também é útil para dar atenção aos momentos cintilantes, isto é, momentos que representam uma exceção à narrativa dominante (Freedman e Combs, 1996). Aqui, ela oferece um meio de convidar a pessoa a contar uma ocasião em que o Problema não estava presente ou estava mais silencioso. Nesse caso, as análises em cadeia podem servir para construir uma descrição rica e densa do momento cintilante e fortalecer a narrativa preferida, integrando a experiência discursiva (pensamentos, história, sentido) à experiência incorporada e material (sensações corporais, estímulos sensoriais, comportamentos) da narrativa preferida, e para identificar que ferramentas, habilidades ou apoios a pessoa conseguiu acessar para se defender dos pensamentos ou impulsos suicidas.

Construir uma contranarrativa detalhada tem se mostrado útil para pessoas marginalizadas que lutam contra impulsos suicidas (Mehl-Madrona e Mainguy, 2020). No entanto, embora uma das razões centrais para integrar a abordagem narrativa à DBT seja abrir espaço para a resiliência, focar demais as forças pode invalidar a experiência material de pessoas marginalizadas para quem o suicídio pode se apresentar como uma opção legítima e razoável (Baril, 2020). Terapeutas devem, portanto, dar lugar tanto à narrativa dominante quanto aos momentos de exceção.

Treino de habilidades

O treino de habilidades na TMD difere do da DBT e do da terapia narrativa tanto pelas habilidades treinadas quanto pela abordagem do “treino”. Na DBT, as pessoas atendidas participam, fora da terapia individual, de grupos de treino de habilidades, nos quais aprendem num formato muito estruturado e um tanto didático (Linehan, 2015). Na terapia narrativa, ao contrário, normalmente não se adota uma postura de “coach”, já que o foco está em relatar momentos cintilantes em que a família viveu sua narrativa preferida (Freedman e Combs, 1996). Na TMD, a abordagem do “treino” de habilidades varia ao longo do espectro de integração (ver a Tabela 2). Pessoas em crise podem se beneficiar de uma abordagem de DBT, com conversas diretivas e/ou didáticas sobre quais habilidades usar e quando, ou de um treino que inclua praticar ativamente as habilidades em conjunto na sessão. No entanto, quando a família está fora de crise, é mais adequado usar perguntas que identifiquem habilidades, ferramentas, recursos e pessoas a que a pessoa já recorre (como na análise em cadeia) ou oferecer recursos com possíveis habilidades, ferramentas e pessoas a que ela pode recorrer (fichas, cartilhas, planos de segurança).

O processo de mudança na TMD

Na prática, a mudança ocorre de forma não linear, cíclica e dinâmica. No entanto, para ilustrar melhor o processo de mudança, os parágrafos a seguir descrevem uma série de “etapas” sequenciais. Para ajudar ainda mais nessa ilustração, exemplos clínicos anonimizados aparecem ao longo do texto, mostrando a aplicação da abordagem com várias pessoas. Um exemplo, porém, ganha destaque: Morgan, pessoa jovem adulta, hispânica, não binária e queer, que usava em inglês os pronomes neutros they/them/theirs. Morgan tinha uma história de trauma na infância e buscou terapia para receber ajuda com a depressão e a ideação suicida depois de um término.

Etapa 1 – Conversas externalizadoras

Logo no início da terapia, as conversas externalizadoras servem para objetivar o Problema e situá-lo fora do sistema cliente. As conversas externalizadoras despatologizam o processo terapêutico ao criar o pressuposto de que o sistema cliente não tem o Problema nem é o Problema (Dumaresque, Thornton, Glaser e Lawrence, 2018). No entanto, uma grande variedade de problemas, situações e experiências pode levar a pensamentos e comportamentos suicidas. Por isso, é importante trabalhar com a pessoa ou a família para identificar o Problema e o modo como ele leva a pessoa a pensar em suicídio ou a agir sob os impulsos. Ao externalizar o Problema, é possível acompanhar sua influência sobre as relações familiares e despatologizar os membros da família. Embora as conversas externalizadoras aconteçam no início da terapia, elas continuam ao longo de todo o processo (White e Epston, 1990), pois as famílias muitas vezes identificam outros problemas que podem estar atuando em conjunto para manter a narrativa dominante. Por exemplo, no trabalho com Morgan, falamos da Depressão como uma entidade separada, com perguntas como O que a Depressão tem a dizer sobre isso?, em resposta ao relato de Morgan sobre o término.

As conversas externalizadoras também podem ser usadas para examinar a influência da opressão sistêmica sobre o sistema cliente (Dumaresque, Thornton, Glaser e Lawrence, 2018). Por exemplo, Morgan estava em crise porque a namorada, que se identificava como mulher transgênero, tinha terminado o relacionamento pouco antes: ela havia começado sua transição médica e queria ter liberdade para explorar relações com outras pessoas, agora que começava a viver num corpo em que finalmente se sentia bem. A Depressão dizia a Morgan que ninguém poderia amar Morgan, que a vida seria para sempre sem ninguém e que o melhor era morrer, e isso se tornou a narrativa dominante. Ao externalizar os Problemas como Transfobia e Depressão, Morgan pôde reconstruir a situação como algo que não era culpa sua nem da ex-namorada.

Por fim, as perguntas de vulnerabilidade permitem externalizar ainda mais o Problema e identificar fatores de vulnerabilidade (Linehan, 2015). Fatores de vulnerabilidade são estados físicos ou emocionais que deixam as pessoas mais vulneráveis aos efeitos do Problema externalizado ou à narrativa dominante (ver a Tabela 1). Por exemplo, Morgan identificou que a Transfobia e a Depressão tinham mais força nos dias em que alguma refeição tinha sido pulada. Usando habilidades da DBT para priorizar o cuidado com o próprio corpo físico, Morgan conseguiu se defender melhor das influências da Transfobia e da Depressão.

Etapa 2 – Desconstruir a narrativa dominante

A etapa seguinte do processo de mudança na TMD é usar perguntas de desconstrução para identificar a narrativa dominante do sistema cliente e desconstruí-la. Muitos trabalhos documentaram e discutiram a abordagem da terapia narrativa para desconstruir a narrativa dominante; para uma exploração mais aprofundada do uso de perguntas de desconstrução na terapia narrativa, ver, por exemplo, White e Epston (1990) e Freedman e Combs (1996). Como na terapia narrativa, as perguntas de desconstrução são usadas na TMD para identificar a narrativa dominante do sistema cliente e suas influências. Também servem para desconstruir dinâmicas e legados familiares em relação à narrativa dominante.

Ao contrário de outros modelos que incluem a exploração das motivações da suicidalidade (Jobes, 2012), na TMD desconstruir a narrativa dominante sempre inclui também politizá-la (Dumaresque, Thornton, Glaser e Lawrence, 2018), explorando mais uma vez como a posição de sujeito da pessoa a torna vulnerável a diversos sistemas de opressão e como esses sistemas podem contribuir para a narrativa dominante e mantê-la (Freedman e Combs, 1996). Por exemplo, com perguntas de desconstrução, Morgan identificou que sua narrativa dominante era a de que ninguém poderia amar Morgan. Morgan pôde então identificar como essa narrativa tinha sido influenciada por experiências de abuso na infância e pela experiência de viver como pessoa não binária numa cultura transfóbica. Morgan também identificou ter herdado essa narrativa dominante da família, que carregava a narrativa de não merecer amor, e que o racismo sistêmico tinha criado as condições materiais e discursivas desse legado familiar.

Por fim, a pessoa terapeuta mapeia a influência do Problema sobre a narrativa dominante e as experiências de vida da pessoa (White, 2007), combinando perguntas de desconstrução com a análise em cadeia. É possível então acompanhar como o Problema e a narrativa dominante afetam o modo como a pessoa pensa sobre si e sobre suas relações com outras pessoas, e também seu comportamento, seu corpo físico e seu ambiente material. Com a análise em cadeia de uma ocasião recente em que a Depressão tinha conseguido convencer Morgan a comer compulsivamente, identificou-se que o impacto material do Racismo sobre Morgan era a dissociação. Para Morgan, havia uma relação dinâmica entre os efeitos materiais e discursivos do Problema: o discurso dominante de que ninguém jamais amaria Morgan levava a lidar com isso buscando experiências especialmente desencadeadoras, como os episódios de compulsão alimentar, que por sua vez levavam à dissociação. Ao mapear o Problema com uma análise em cadeia, pudemos acompanhar a influência do Racismo, da Depressão e da Transfobia sobre as experiências de dissociação de Morgan.

Etapa 3 – Identificar momentos cintilantes da mente sábia

Identificada a narrativa dominante, a pessoa terapeuta trabalha com o sistema cliente para identificar momentos cintilantes, ou exceções à narrativa dominante, como uma ocasião em que o Problema não estava presente ou estava mais silencioso (Freedman e Combs, 1996). Para cada momento cintilante, perguntas de sentido servem para explorar o que significa para a pessoa ter conseguido se defender do Problema. Perguntas que abrem espaço e perguntas de vulnerabilidade também ajudam a pessoa a determinar seu estado mental durante o momento cintilante (ver a Figura 2). Na DBT, identificam-se três estados mentais, a mente sábia, a mente emocional e a mente racional, sendo a mente sábia entendida como a integração consciente da mente emocional e da mente racional (Linehan, 2015). Na maioria das vezes, os momentos cintilantes são exemplos da mente sábia do sistema cliente. A partir daí, perguntas de preferência ou de sentido podem ajudar o sistema cliente a identificar sua narrativa preferida. Isso envolveria perguntar ao sistema cliente como ele preferiria que fosse sua relação com o Problema (Freedman e Combs, 1996).

Para algumas pessoas, é mais fácil acessar a narrativa preferida atribuindo sentido à sua experiência incorporada (Beaudoin, 2020). Essas pessoas podem precisar trazer atenção plena ao corpo e falar da diferença em sua experiência incorporada durante um momento cintilante para identificar sua narrativa preferida (Beaudoin, 2019). Por exemplo, uma cliente que tinha ideação suicida quando brigava com os pais tinha muita dificuldade de identificar uma narrativa preferida. Ela também provocava vômitos de vez em quando e era sobrevivente de abuso sexual na infância. Habitar o próprio corpo costumava ser difícil para ela. Por isso, quando contou a história de uma trilha que tinha sido significativa, chamou-lhe a atenção ter se sentido calma e à vontade no próprio corpo.

Ao ancorar a experiência no corpo, a cliente conseguiu acessar seu jeito preferido de ser e de sentir, embora precisasse de mais ajuda para fortalecer a narrativa preferida.

Etapa 4 – Identificar e fortalecer a narrativa preferida

Como Morgan, muitas pessoas têm dificuldade de imaginar uma vida sem o Problema e, por isso, não conseguem identificar sua narrativa preferida. Na terapia narrativa tradicional, as pessoas constroem e fortalecem a narrativa preferida de forma discursiva, relembrando sua narrativa (White, 2007). Mas muitas famílias e pessoas às voltas com ideação e comportamentos suicidas chegaram a esse ponto pela desesperança, e imaginar um jeito preferido de ser pode parecer impossível. Para lidar com isso, é possível usar meios materiais e discursivos para ajudar o sistema cliente a criar momentos cintilantes. Outros trabalhos já mostraram como o mindfulness pode favorecer o eu preferido (Beaudoin, 2019), e na TMD as habilidades de mindfulness são usadas com esse objetivo. O treino de habilidades e a psicoeducação são integrados para ajudar o sistema cliente a aprender e usar habilidades que criem mais momentos cintilantes. Isso pode resultar em mudança material, à qual se pode atribuir sentido, fortalecendo ainda mais a narrativa preferida. A abordagem do treino de habilidades varia conforme as necessidades da pessoa e a abordagem terapêutica adotada no espectro de integração.

O treino começa pelo uso de habilidades de mindfulness para acessar a mente sábia. Isso pode ir da prática de mindfulness com a família na sessão à identificação de práticas de mindfulness a que a pessoa ou a família já recorre (por exemplo, ioga, meditação). Terapias familiares que envolvem mindfulness se mostraram eficazes no tratamento do estresse traumático (Swart e Apsche, 2014), que frequentemente coexiste com ideação e comportamentos suicidas (Ford e Gómez, 2015). Só de usar o mindfulness para acessar a mente sábia, as pessoas já estão incorporando sua narrativa preferida.

Etapa 5 – Criar momentos cintilantes

Alguns sistemas clientes, porém, vão precisar de ainda mais direção, sobretudo em momentos de crise. Nesse caso, é possível “treinar” a pessoa no uso de outras habilidades da DBT, como forma de lhe dar mais ferramentas para se defender do Problema. Além das habilidades de mindfulness, há outros três módulos de habilidades da DBT: tolerância ao mal-estar, regulação emocional e efetividade interpessoal. Cada um desses módulos contém várias habilidades específicas para enfrentar e prevenir a suicidalidade, como distrações, habilidades relacionais e ideias para lidar com fatores de vulnerabilidade. Morgan participou de vários tipos de treino de habilidades: recebeu materiais sobre as habilidades da DBT explicando o que são e como usá-las, e praticou habilidades na sessão. Por fim, ao elaborar um plano de segurança, Morgan identificou pessoas, ferramentas e recursos a que já tinha acesso e que ajudavam na defesa contra a Depressão.

Depois do treino de habilidades, Morgan conseguiu acessar a mente sábia e usar habilidades centradas em criar mudança material no corpo (como mastigar gelo para baixar a temperatura corporal e exercícios de respiração compassada) quando o Problema estava alto. Diante da pergunta “O que significou para você conseguir se defender assim da Depressão?”, Morgan respondeu: “Mostra que eu tenho agência.” Ao atribuir sentido a esse momento cintilante, Morgan conseguiu identificar sua narrativa preferida e viver tanto uma mudança material (não houve autolesão) quanto uma mudança discursiva significativa (há agência na relação com a Depressão).

No trabalho com famílias em que um membro enfrenta ideação ou comportamentos suicidas, o treino de habilidades também é usado, com ênfase nas formas como os membros da família podem se apoiar mutuamente no uso de habilidades para se defender da influência do Problema. A partir daí, é possível orientar a família a explorar o sentido e a identificar a narrativa preferida incorporada nesses momentos. Por exemplo, no meu trabalho com uma família cuja filha tinha ideação suicida por medo de ser rejeitada pelo círculo de amizades e pela família religiosa ao sair do armário, nosso “treino de habilidades” se concentrou em facilitar conversas sobre a identidade da filha. Com as habilidades do caminho do meio da DBT (Linehan, 2015), a família conseguiu identificar sua narrativa preferida: ser uma família que se mantém unida.

Por fim, a pessoa terapeuta trabalha com o sistema cliente para continuar construindo e fortalecendo sua narrativa preferida (Freedman e Combs, 1996). Isso inclui o uso de perguntas narrativas para reunir os momentos cintilantes e construir sentido a partir deles. As perguntas narrativas incluem perguntas de preferência, de desenvolvimento da história e de sentido (Freedman e Combs, 1996), centradas nos momentos em que a família estava na mente sábia e incorporava sua narrativa preferida.

Recomendações para a prática

Embora esteja fora do escopo deste artigo explorar em profundidade a DBT ou a terapia narrativa, o objetivo foi mostrar como os dois modelos podem ser integrados para lidar com a suicidalidade na terapia familiar. Na prática, profissionais de TCF com formação em um dos modelos, ou em ambos, provavelmente acharão mais útil a descrição acima dessa abordagem integrada, enquanto outras pessoas talvez precisem buscar formação complementar em um dos modelos para aplicar os conceitos acima de forma ética e prática (ver o manual de DBT, Linehan, 2015; para a terapia narrativa, ver White e Epston, 1990; Freedman e Combs, 1996). Em particular, essa abordagem integrativa pode ser especialmente aplicável a profissionais de TCF com formação em terapia narrativa e alguma formação básica em DBT. De fato, a pesquisa mostrou que muitas pessoas terapeutas, incluindo profissionais de TCF e outras pessoas da clínica cuja principal orientação teórica são as abordagens sistêmicas familiares, já usam habilidades da DBT em sua prática (DiGiorgio, Glass e Arnkoff, 2010). Assim, este artigo pode servir de referência para profissionais da clínica que já consideram esses modelos eficazes em sua prática e oferecer um roteiro alternativo para a integração.

Conclusão

Apoiado em estudos de vários campos (teoria feminista, estudos críticos sobre suicídio, terapia familiar), este artigo descreve a integração da DBT com a terapia narrativa como forma de desenvolver uma abordagem crítica e relacional do suicídio em TCF. Esses modelos são articulados pela ético-onto-epistemologia do realismo agencial (Barad, 2007), o que faz dele mais uma contribuição ao pequeno conjunto de trabalhos na literatura de terapia familiar que incorporam o pensamento neomaterialista e pós-humano (por exemplo, Kotzé, Crocket e Waititi, 2016).

Foram descritos o espectro de integração, a abordagem da relação terapêutica e o processo não linear da terapia, destacando que a mudança material e a mudança discursiva são ambas necessárias no processo terapêutico. Quando as pessoas, em especial as de identidades marginalizadas, recebem ferramentas para mudanças materiais junto com a oportunidade de criar sentido e reconstruir suas narrativas dominantes, elas podem aprender novas formas de enfrentamento num sistema que trabalha contra sua sobrevivência. Ao dissolver a divisão entre práticas baseadas em evidências (matéria) e abordagens pós-modernas (discurso), podemos desenvolver uma abordagem mais ética da suicidalidade em TCF.