Introdução

Enfrentar situações estressantes, comportamento inerente à vida humana, exige que a pessoa administre e controle suas emoções, pensamentos, ações e ativação fisiológica e que aja sobre os sinais do ambiente para modificar as fontes de estresse (Compas et al., 2001). Em crianças pequenas, o enfrentamento se caracteriza pela regulação da ação e por respostas voluntárias e orientadas a um objetivo diante dos estressores (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007). Para a criança, uma relação sensível e apoiadora com a figura de cuidado é considerada um recurso psicológico para enfrentar situações estressantes, com consequências de longo prazo para um desenvolvimento cognitivo e socioemocional ótimo e para a saúde mental (McElwain et al., 2015). As crianças de mães com uso problemático de substâncias frequentemente vivenciam um cuidado pouco sensível, além de hostilidade e intrusividade por parte da figura de cuidado (Belt et al., 2012; Hatzis et al., 2017; Mansoor et al., 2012), experiências que podem prejudicar o desenvolvimento de sua capacidade de enfrentar situações estressantes. Contudo, a forma como essas crianças vivenciam o apoio das figuras de cuidado em momentos de sofrimento e como enfrentam os estressores com ou sem esse apoio continua mal compreendida a partir de sua própria perspectiva. Em resposta, examinamos por meio de análise de conteúdo qualitativa as experiências de crianças de 4 anos de mães com uso problemático de substâncias, a fim de esclarecer suas estratégias de enfrentamento em situações estressantes.

O estresse vivido por crianças vulneráveis de mães com uso problemático de substâncias

Além das dificuldades de cuidado, o uso problemático de substâncias pela mãe está associado a diversos riscos psicossociais, entre eles problemas psiquiátricos e desvantagens socioeconômicas (Kaltenbach, 2013), que criam ambientes estressantes, e até tóxicos, para o desenvolvimento da criança. Esses ambientes e o estresse precoce podem alterar a reatividade ao estresse da criança por vários mecanismos biológicos (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). Além disso, essas crianças podem enfrentar com frequência dificuldades no desenvolvimento cognitivo e socioemocional (para uma revisão, ver Huizink, 2015). Esses fatores ambientais e do desenvolvimento, junto com os possíveis efeitos da exposição pré-natal a substâncias sobre as capacidades de regulação da criança (Beauchamp et al., 2020), podem afetar a capacidade das crianças de mães com uso problemático de substâncias de enfrentar situações estressantes.

Tradicionalmente, o estresse precoce tem sido associado não só a estratégias de enfrentamento desadaptativas nas crianças, mas também à falta de estratégias adaptativas diante de situações estressantes (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). A pesquisa reconheceu, porém, de um lado, que o uso de estratégias desadaptativas em eventos de vida estressantes não é sistemático entre as crianças, e que é possível até prosperar apesar da adversidade (Cicchetti & Rogosch, 2009), em parte graças a fatores de proteção como relações seguras com a figura de cuidado (Cicchetti & Rogosch, 2009). De outro, o caráter adaptativo do enfrentamento depende tanto do contexto quanto do desfecho, e um enfrentamento desadaptativo pode, assim, ser concebido como uma adaptação funcional (Wadsworth, 2015). Por exemplo, crianças de pais com uso problemático de substâncias podem lidar com a hostilidade dos pais evitando conflitos; mas, mesmo que essa estratégia seja adaptativa nesse contexto específico, ela tende a afetar sua capacidade de enfrentar estressores posteriores e pode predispor a problemas de saúde mental e à psicopatologia. Ao mesmo tempo, a literatura sobre as estratégias de enfrentamento de crianças vulneráveis ainda é incompleta, sobretudo no que diz respeito a crianças que vivem com mães com uso problemático de substâncias, porque a maioria dos estudos sobre o enfrentamento infantil foi realizada com amostras de baixo risco.

Cuidado e enfrentamento do estresse em crianças pequenas

Partindo de uma corregulação simbiótica com as figuras de cuidado na primeira infância, o enfrentamento da criança evolui, entre os primeiros passos e a idade pré-escolar, para ações diretas de buscar ajuda junto às figuras de cuidado e de interagir com elas, como forma de evitar o estresse (Wadsworth, 2015). No entanto, como as respostas de enfrentamento são moldadas pelo contexto e podem atender a múltiplas demandas (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007), a literatura não tem consenso sobre como categorizar o enfrentamento infantil (Compas et al., 2001). Em sua ampla revisão, Skinner et al. (2003) propuseram uma visão hierárquica do enfrentamento, que distingue categorias de ordem inferior e de ordem superior. As categorias de ordem inferior (as estratégias de enfrentamento) se referem a tipos reconhecíveis de ação, como a evitação, que descrevem categorias conceitualmente claras, exaustivas e mutuamente exclusivas (Skinner et al., 2003). Já as categorias de ordem superior (as famílias de enfrentamento) são multidimensionais e consistem em estratégias de enfrentamento agrupadas segundo suas funções adaptativas (Skinner et al., 2003).

Entre a dúzia de famílias centrais de enfrentamento identificadas pela pesquisa, a busca de apoio reúne quatro estratégias (busca de contato, busca de conforto, ajuda instrumental e referência social), cuja função adaptativa é usar os recursos sociais disponíveis para enfrentar o estresse (Skinner et al., 2003; Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007). A busca de apoio é reconhecida como uma das famílias de enfrentamento mais comuns em todas as faixas etárias e, na idade pré-escolar, dirige-se às figuras de cuidado (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007). As relações entre a criança e as figuras de cuidado são, portanto, essenciais para moldar as formas adaptativas com que crianças em idade pré-escolar enfrentam o estresse (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016) e, por isso, podem ser compreendidas à luz da teoria do apego.

O apego implica um vínculo afetivo entre uma criança e uma figura de cuidado e, na maioria das condições, se desenvolve durante o primeiro ano de vida (Ainsworth, 1973; Bowlby, 1958). A necessidade motivacional fundamental da criança de se relacionar com parceiros sociais resulta no comportamento de apego, isto é, buscar conforto e proteção junto às figuras de cuidado em momentos de estresse e explorar o ambiente em situações de pouco estresse (Bowlby, 1973). Além disso, as respostas da figura de cuidado e sua sintonia com as necessidades da criança, assim como o ajuste dentro da díade reguladora, sustentam o desenvolvimento dos sistemas de enfrentamento da criança (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). Teoricamente, as experiências com as figuras de apego levam a criança a construir representações internas, ou modelos operativos internos (MOIs), de si, dos outros e do mundo, que orientam seu comportamento futuro nas relações próximas (Bowlby, 1973). Sugere-se ainda que os MOIs de si (por exemplo, merecer ou não receber cuidado) e dos outros (por exemplo, que respondem ou não respondem) se estendem, já na idade pré-escolar, à capacidade da criança de enfrentar estressores moderados não relacionados ao apego (McElwain et al., 2015; Skinner & Edge, 2002). Contudo, o conhecimento sobre como o apoio das figuras de cuidado molda o desenvolvimento do enfrentamento de crianças em idade pré-escolar ainda é limitado.

Estudar o enfrentamento a partir das narrativas das crianças

Métodos representacionais e narrativos, entre eles a MacArthur Story Stem Battery (MSSB; Bretherton et al., 1990a) e a Tarefa de Completar Histórias de Apego (ASCT; Bretherton et al., 1990b), foram desenvolvidos para avaliar o apego em crianças a partir dos 3 anos. Embora tenham sido criados inicialmente para abordar as representações de apego das crianças, os métodos narrativos também foram usados para captar de forma mais ampla as características de seu mundo interno (Holmberg et al., 2007). Em ambos os casos, eles se concentram na construção de sentido pela linguagem e pela representação, incorporando as dimensões intra e interpessoais (Oppenheim, 2006). Dessa forma, sustentam que as pessoas constroem sentido por meio de representações internas, mas em diálogo com o ambiente social. As experiências na relação entre a criança e a figura de cuidado, por exemplo, moldam assim as representações da criança de maneira recíproca (Oppenheim, 2006).

Para crianças com capacidade verbal limitada, os métodos narrativos podem substituir os métodos de autorrelato para refletir sobre experiências pessoais e relatá-las (Oppenheim, 2006). Entre crianças vulneráveis, cujas habilidades de linguagem e de faz de conta podem estar atrasadas, os métodos narrativos permitem obter informações confiáveis a partir dos 4 anos (Holmberg et al., 2007). Esses métodos permitem que crianças pequenas expressem seus pensamentos e suas experiências com o ambiente social de forma adequada à idade, em geral com bonecos e acessórios, de modo funcional, mas lúdico (Oppenheim, 2006). A capacidade da criança de construir narrativas coerentes e de compreender o sentido de eventos emocionais pode influenciar suas habilidades de regulação emocional e contribuir para seu bem-estar socioemocional (Thompson, 2016).

Os estudos que usam narrativas a partir de histórias para completar (story stems) empregaram sistemas de pontuação quantitativos que, apesar de suas diferenças, em geral incluem a coerência narrativa, o conteúdo temático, isto é, os temas que a criança cria, e as características do desempenho, ou seja, a forma como as histórias são contadas (Holmberg et al., 2007; Oppenheim, 2006). Com esses sistemas, as pontuações totais dos temas podem ser avaliadas quantitativamente e comparadas entre diferentes grupos de crianças. Ao usar sistemas de pontuação quantitativos, no entanto, aspectos mais detalhados da forma como as crianças enfrentam os estressores podem se perder. Como alternativa, as experiências das crianças expressas em forma narrativa podem ser avaliadas qualitativamente e oferecer, por sua vez, uma compreensão, uma descrição e uma explicação aprofundadas do fenômeno estudado (Flick, 2018). Em nosso contexto, o fenômeno de interesse é o enfrentamento de crianças vulneráveis em idade pré-escolar em situações estressantes, que ainda não foi avaliado qualitativamente, salvo por alguns estudos com entrevistas realizados com crianças em idade escolar (por exemplo, Cheetham-Blake et al., 2019; Normann & Esbjørn, 2020; Sotardi, 2018). Além disso, a literatura não contém nenhuma pesquisa qualitativa realizada com crianças em idade pré-escolar e centrada em suas narrativas.

O presente estudo

O objetivo de nosso estudo foi explorar como crianças de 4 anos de mães com uso problemático de substâncias enfrentam situações cotidianas de conflito, tal como isso aparece em suas narrativas a partir de histórias para completar. Adotando a perspectiva que vê o apoio das figuras de cuidado como a forma ótima de a criança enfrentar situações estressantes, formulamos duas perguntas de pesquisa:

1. Que experiências de apoio das figuras de cuidado para enfrentar situações estressantes as crianças de mães com uso problemático de substâncias descrevem?
2. Que outras estratégias de enfrentamento essas crianças descrevem?

Priorizando a interpretação do conteúdo qualitativo das narrativas das crianças, esperava-se que nossa abordagem qualitativa, guiada pelos dados, para analisar as narrativas a partir de histórias para completar oferecesse compreensões profundas da perspectiva das crianças sobre como vivenciam o enfrentamento de estressores, algo até então ausente da literatura sobre famílias afetadas pelo uso problemático de substâncias.

Materiais e métodos

Participantes e procedimento

Usamos os dados de um estudo prospectivo que acompanhou crianças de mães com uso problemático de substâncias dos 2 aos 4 anos e coletou retrospectivamente, quando as crianças tinham 2 anos, informações sobre a gravidez. A amostra deste estudo foi composta por 29 crianças em idade pré-escolar, de 4 anos (M = 49,2 meses, DP = 1,8 mês), recrutadas em um centro de saúde infantil do sul da Finlândia que atende famílias em que a mãe faz uso problemático de substâncias. Foi usada amostragem consecutiva: todas as famílias do centro com uma criança de 2 anos no momento da coleta de dados foram convidadas a participar. Crianças que viviam com pai(s) biológico(s) e/ou de acolhimento podiam ser incluídas. A amostra continha dois pares de crianças da mesma fratria (ver a Figura 1 para o delineamento do estudo prospectivo, o fluxograma de participantes e os dados utilizados neste estudo).

As informações descritivas das crianças participantes estão na Tabela 1. Todas as mães (n = 28, pois duas crianças tinham a mesma mãe) tinham histórico de uso problemático de substâncias, embora o uso ao longo da vida de cada criança variasse consideravelmente. Os dados de registros mostraram que, durante a gravidez, 18 mães (64,3%) usaram medicamentos (por exemplo, benzodiazepínicos ou sertralina) e/ou substâncias ilícitas (por exemplo, cannabis ou anfetaminas), duas (7,1%) consumiram apenas álcool e 15 (53,6%, n = 1 dado ausente) fumaram cigarros. Quando as crianças tinham 4 anos, três mães (10,7%, n = 6 dados ausentes) relataram usar medicamentos ou substâncias ilícitas, sete (25,0%) relataram beber álcool e oito (28,6%, n = 2 dados ausentes) relataram fumar cigarros. Na Finlândia, as famílias em que a mãe faz uso problemático de substâncias recebem serviços municipais de saúde e serviços sociais gratuitos, amplos e de longo prazo. O trabalho social com a família muitas vezes começa na gravidez e continua até a maioridade, aos 18 anos. Conforme a situação da família, os serviços podem incluir apoio intensivo de equipes de serviço social e de apoio familiar, atendimento domiciliar, tratamento familiar com internação de curta e longa duração, tratamento ambulatorial (incluindo, por exemplo, terapia familiar e terapia de substituição para as mães) e uma pessoa ou família de apoio. O desenvolvimento das crianças é acompanhado em centros especializados no atendimento a mulheres com problemas com drogas, álcool e medicamentos. As famílias de nossa amostra também tinham usado esses serviços. Ao longo da vida, a maioria das mães (n = 26, 92,9%, n = 1 dado ausente) tinha recebido tratamento para o uso problemático de substâncias, por exemplo, cuidado institucional intensivo ou terapia de substituição de opioides, ou para a saúde mental, incluindo psicoterapia ou internação em unidade psiquiátrica. Vinte e cinco famílias (89,3%) tinham recebido serviços de trabalho social familiar, e 20 (71,4%, n = 2 dados ausentes) tinham passado por tratamento familiar com internação.

Os dados foram coletados no âmbito do trabalho clínico de duas pessoas psicólogas habilitadas. Uma delas, com doutorado, participou do delineamento do estudo e recebeu formação no uso de narrativas a partir de histórias para completar da pessoa que assina o artigo em primeiro lugar, que tinha confiabilidade de pesquisa em um método comparável voltado a crianças em idade escolar, experiência clínica com o método em crianças em idade pré-escolar e autorização de quem criou o método para utilizá-lo. A outra, com mestrado em psicologia, participou da coleta de dados depois de começar a trabalhar no centro e recebeu formação da primeira. A participação no estudo fazia parte do tratamento das famílias, e todas as crianças já tinham tido contato com a equipe de psicologia. Para realizar o estudo, cada criança recebeu um convite para uma consulta psicológica como parte de uma avaliação individual, no centro, na creche ou na casa da família. A aplicação das histórias para completar durou de 16 a 37 minutos. Por fim, a coleta de dados ocorreu antes da formulação das perguntas de pesquisa do presente estudo.

As narrativas das crianças foram avaliadas com a ASCT (Bretherton et al., 1990b). Usamos roteiros revisados (com autorização de Timothy Page, Ph.D.; ver a Tabela A1) que incluíam sete narrativas: cinco da ASCT (“Suco derramado”, “Joelho machucado”, “Monstro”, “Partida” e “Reencontro”) e duas narrativas de alta intensidade, cada uma retratando um conflito forte envolvendo um dos pais ou entre os pais (“Tio Fred” e “Chaves perdidas”). Seguindo o manual, também oferecemos uma narrativa inicial de aquecimento, sobre uma festa de aniversário, e uma narrativa final de encerramento, sobre um momento divertido em família. A apresentação das narrativas era padronizada: a pessoa que conduzia a entrevista começava a história e pedia à criança que mostrasse e contasse o que achava que aconteceria em seguida. Para atender ao contexto clínico, adaptamos a apresentação das histórias para que fosse possível dar mais estímulos do que nas instruções padrão caso a criança tivesse dificuldade de se envolver na tarefa. As histórias incluíam bonecos de mãe e de pai, um membro mais novo da fratria (Jane ou Bob) e/ou um membro mais velho da fratria (Susan ou George), do mesmo gênero da criança participante e com nomes traduzidos para o finlandês. Uma avó e/ou um cachorro da família também apareciam em algumas histórias. Todas as histórias foram gravadas em vídeo. Durante a avaliação de uma criança, ocorreu um problema técnico, e só o aquecimento e as três primeiras histórias foram gravados (ou seja, 7 minutos de gravação). Na avaliação de outra criança, um ruído de fundo alto encobriu em alguns momentos as narrativas. As partes audíveis dessas gravações foram transcritas e analisadas.

Os vídeos foram transcritos literalmente por duas pessoas estudantes de graduação em psicologia, formadas pela pessoa que assina em primeiro lugar. Constituímos o corpus da presente análise de conteúdo qualitativa segundo o seguinte procedimento. Primeiro, excluímos as histórias de aquecimento e de encerramento, porque descreviam situações não estressantes. Segundo, excluímos as histórias em que (a) a voz da criança na gravação era tão pouco clara que a narrativa não podia ser compreendida nem com o vídeo, (b) a pessoa que conduzia a entrevista estimulou a ponto de influenciar o conteúdo da narrativa, de modo que ela não podia ser interpretada como da própria criança, e (c) a narrativa da criança era curta demais (por exemplo, uma palavra) para que se compreendesse a conclusão da história. Por último, formamos o corpus com os trechos em que se podia discernir a narrativa própria da criança em resposta à história inicial. Nessa etapa, decidimos incluir na análise tanto o conteúdo manifesto (os textos transcritos) quanto o conteúdo latente (as características do desempenho). As características do desempenho abrangiam o comportamento da criança no vídeo, como silêncios, retraimento, riso, tom de voz e o modo de manusear os bonecos. Esperava-se que essas características apoiassem a interpretação e a compreensão das narrativas de algumas crianças, de outro modo limitadas por suas capacidades de linguagem ou por outras particularidades.

Análise dos dados

Examinamos os dados por meio de análise de conteúdo qualitativa (Hsieh & Shannon, 2005) com o ATLAS.ti (versão 8.4.22). Aplicamos uma abordagem convencional de análise de conteúdo, porque nosso objetivo era descrever um fenômeno, isto é, as experiências de crianças vulneráveis em idade pré-escolar com o apoio das figuras de cuidado e com outras estratégias de enfrentamento sem figuras de cuidado em situações estressantes, e extrair dos dados uma compreensão (Hsieh & Shannon, 2005).

A pessoa que assina em primeiro lugar leu todas as transcrições e formou o corpus da análise de conteúdo segundo os critérios mencionados. Definidos os dados, as duas primeiras pessoas signatárias criaram, de forma independente, temas e unidades de sentido a partir das narrativas das crianças. Uma mesma narrativa podia fornecer mais de um tema e unidade de sentido. A pessoa que assina em primeiro lugar leu todo o corpus e redigiu reduções das narrativas das crianças com suas próprias palavras. Incluiu na análise tanto o conteúdo manifesto quanto o latente, de modo que a interpretação do vídeo foi usada para agrupar as reduções e para interpretar algumas narrativas em que a criança não contava uma história e/ou expressava uma solução apenas com o comportamento (por exemplo, virando as costas ou saindo da sala). A segunda pessoa signatária leu 13 transcrições e usou apenas o conteúdo manifesto. Depois, as três pessoas signatárias discutiram os temas e as unidades de sentido identificados para gerar uma nova compreensão dos dados. Em seguida, a pessoa que assina em primeiro lugar continuou a agrupar as reduções das narrativas em novas categorias de sentido compartilhado e, durante o processo, toda a equipe revisou e discutiu os achados várias vezes. Por fim, elaborou definições para cada categoria e subcategoria, revisadas e refinadas pela equipe de pesquisa (ver a Tabela A2 para um exemplo de trilha de auditoria).

Para aumentar a confiabilidade geral do estudo, seguimos uma lista de verificação que descreve as fases de preparação, organização e relato da análise de conteúdo (Elo et al., 2014). Além disso, avaliamos a confiabilidade do estudo com base nos itens pertinentes dos critérios consolidados para o relato de pesquisas qualitativas (COREQ; Tong et al., 2007).

Considerações éticas

O estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética do hospital universitário regional. O consentimento informado para a participação foi obtido junto a responsáveis legais ou, no caso de crianças em acolhimento familiar, junto aos serviços sociais. Durante a aplicação das histórias para completar, só estavam presentes a criança e a pessoa responsável pela avaliação, exceto em três casos em que a criança quis que a pessoa responsável por ela ficasse na sala. Em razão da autorização ética, relatamos os resultados de modo que não seja possível identificar participantes nem famílias, e, para proteger o anonimato, os trechos de dados são identificados apenas pelo gênero da criança, tal como aparece nos nomes das personagens das narrativas.

Resultados

Identificamos as experiências das crianças com apoio ótimo e não ótimo das figuras de cuidado para enfrentar situações estressantes. Essas experiências apareciam em narrativas em que as crianças descreviam trocas ótimas ou não ótimas entre a criança e uma figura de cuidado, ou entre figuras de cuidado, de um modo que visava ajudar as crianças a enfrentar os estressores do dia a dia. Nas narrativas, uma figura de cuidado podia ser um dos pais, um irmão ou uma irmã, a avó ou o cachorro da família. Identificamos também as estratégias de enfrentamento das crianças sem participação de uma figura de cuidado. Todas as categorias e subcategorias, suas descrições e exemplos de dados originais são apresentados na Tabela 2.

As experiências das crianças com o apoio das figuras de cuidado

As experiências de apoio ótimo das figuras de cuidado incluíram sete subcategorias: (a) empatia, (b) solicitude, (c) intimidade, (d) tranquilização, (e) servir de modelo, (f) ajuda concreta e (g) alegria compartilhada. Em comparação, as experiências de apoio não ótimo incluíram seis subcategorias: (a) punição, (b) abandono, (c) falta de resposta, (d) agressão física, (e) proteção agressiva e (f) parentificação.

Apoio ótimo das figuras de cuidado

A empatia foi descrita em experiências em que a figura de cuidado se mostrava empática diante da dor da criança. A figura de cuidado garantia que a criança recebesse ajuda, ou sua abordagem empática ajudava, por exemplo, a curar um machucado, garantindo assim que a criança conseguisse enfrentar a situação.

A solicitude representava experiências em que as figuras de cuidado davam atenção às crianças e cuidavam delas diante do medo, de um machucado ou da separação dos pais. A solicitude da figura de cuidado aparecia, por exemplo, na forma de cuidar da criança e de estar presente para ajudá-la a enfrentar situações estressantes.

A intimidade abrangia os casos em que a figura de cuidado ajudava a criança a enfrentar a situação demonstrando proximidade emocional ou ficando disponível para receber as expressões de intimidade da criança. Essas experiências incluíam, por exemplo, abraços, beijos, a criança ir para o colo da figura de cuidado, a figura de cuidado carregar a criança, ou a criança dizer “eu te amo” ou “estou com saudade” depois de uma situação estressante.

A tranquilização representava as experiências em que uma figura de cuidado ajudava a criança a enfrentar o medo, assegurando-lhe que não havia nada a temer (por exemplo, dizendo que tinha sido uma tempestade, e não um monstro, que assustara a criança) ou ajudando a afastar a fonte do medo (por exemplo, expulsando um monstro do quarto da criança ou fazendo de conta que era um fantasma que espantava o monstro).

Servir de modelo foi descrito em experiências em que a figura de cuidado mostrava à criança como enfrentar uma situação estressante, por exemplo, como escalar uma pedra da qual a criança tinha caído. Essas experiências incluíam também trocas apenas entre figuras de cuidado, que serviam para resolver o conflito de modo adaptativo (por exemplo, quando um pai consolava uma mãe triste), o que apoiava o enfrentamento da criança naquela situação.

A ajuda concreta aparecia nas ações concretas das figuras de cuidado, por exemplo, colocar um curativo no joelho machucado da criança, levá-la ao hospital depois de um machucado, limpar o suco derramado ou trazer outro suco para substituí-lo. Essas ações visavam apoiar a criança de modo a ajudá-la a enfrentar situações levemente estressantes.

A alegria compartilhada abrangia experiências em que as crianças enfrentavam a separação dos pais compartilhando momentos divertidos e lúdicos com outra figura de cuidado (a avó). Essas experiências incluíam, por exemplo, brincar de esconde-esconde, ir a um parque de diversões ou passar a noite numa barraca.

Apoio não ótimo das figuras de cuidado

As experiências de punição retratavam as figuras de cuidado como malvadas e vingativas em momentos em que as crianças precisavam de seu apoio. Essas experiências surgiam em narrativas em que as figuras de cuidado levavam as crianças para a prisão depois de um acidente causado por elas, ou se vingavam delas pelo acidente. A punição incluía também uma experiência em que uma figura de cuidado maltratava as crianças quando deveria cuidar delas.

O abandono surgia nas experiências em que uma figura de cuidado (a avó), que deveria cuidar das crianças depois da separação dos pais, as deixava sem ninguém. Em uma narrativa, as crianças morriam depois do abandono. As crianças ficavam assim sem ninguém para enfrentar a separação.

A falta de resposta representava uma atitude da figura de cuidado que não respondia ao sofrimento nem às necessidades das crianças. Essas experiências apareciam em narrativas em que a figura de cuidado não reagia quando, por exemplo, um acidente ou um evento assustador se repetia, ou quando a criança precisava de ajuda para encontrar as chaves perdidas dos pais.

A agressão física envolvia experiências em que a figura de cuidado ou a criança empurrava ou batia em outras pessoas em situações estressantes. Incluía também uma experiência em que todos os membros da família se machucavam por causa da agressividade da criança. No geral, essas experiências envolviam formas agressivas de lidar com o sofrimento na família.

A proteção agressiva aparecia em narrativas em que a figura de cuidado protegia a criança do medo, mas de forma agressiva ou dura, por exemplo, matando o monstro de que a criança tinha medo. Essas narrativas mostravam uma inconsistência nas estratégias de enfrentamento das crianças, que combinavam ao mesmo tempo proteção e agressão por parte da figura de cuidado.

Por fim, a parentificação envolvia experiências em que, para enfrentar situações estressantes, a figura de cuidado assumia o papel da criança e a criança agia como adulta, numa inversão de papéis. Essas experiências incluíam narrativas em que a criança resolvia ou apaziguava os conflitos dos pais, ou cuidava de um dos pais triste ou doente e o consolava.

O enfrentamento das crianças sem participação de figuras de cuidado

As estratégias de enfrentamento das crianças sem participação de figuras de cuidado incluíram cinco subcategorias: (a) magia, (b) evitação, (c) riso inadequado e (d) autossuficiência ou, ainda, (e) ausência de estratégia.

A magia foi retratada em narrativas em que a criança lidava com uma situação estressante (o suco derramado, o medo de um monstro ou a tristeza de um dos pais) com uma varinha mágica, ou encontrando magicamente outro adulto para substituir aquele que tinha morrido. A magia ajudava a criança a sobreviver a essas situações sem envolver as figuras de cuidado.

A evitação foi identificada nas formas como a criança escapava, se escondia, desaparecia ou voltava a atenção para outra coisa, inclusive fazendo truques com o boneco do cachorro, durante uma situação estressante. Essa estratégia de enfrentamento expressava formas passivas de lidar com situações que despertam emoções.

O riso inadequado representava uma forma de enfrentamento por meio de uma reação emocional inadequada, o riso, em situações estressantes, inclusive diante do acidente cotidiano do suco derramado ou da tristeza de um dos pais. Essas narrativas ilustravam as dificuldades das crianças em expressar reações emocionais adequadas em situação de sofrimento e, em uma narrativa, o riso estava associado à morte de um dos pais.

A autossuficiência descrevia a forma de enfrentar situações estressantes apoiando-se em si mesma. Essa estratégia ocorria em narrativas em que a criança participante resolvia o problema envolvendo-se pessoalmente na história em vez de usar um boneco, por exemplo, fingindo limpar o suco derramado do chão, ou dizendo que não havia monstro e pondo o boneco da criança na cama.

Por último, a ausência de estratégia ilustrava as dificuldades da criança em contar uma narrativa coerente sobre como enfrentar uma situação estressante. Esse comportamento foi observado, por exemplo, na incapacidade ou na recusa da criança em contar a história, ou em seu comportamento ansioso e retraído durante a aplicação das histórias para completar.

Apoio de diferentes figuras de cuidado e tipos de enfrentamento

As crianças relataram receber diferentes tipos de apoio de diferentes figuras de cuidado. Solicitude, intimidade e tranquilização vinham de todas as figuras de cuidado (os pais, a avó, um irmão ou uma irmã e o cachorro da família). Já a empatia era vivida apenas com o pai e a avó. Os pais, os irmãos e o cachorro da família eram vistos como modelos e ofereciam ajuda concreta às crianças para enfrentar o estresse. Por fim, a alegria compartilhada era vivida apenas com a avó. Entre as formas de apoio não ótimo, a punição vinha dos pais e da avó, ao passo que as experiências de abandono se referiam apenas à avó. Todas as figuras de cuidado foram descritas como podendo não responder, e a agressão física foi atribuída aos pais e à avó, além das próprias crianças. As experiências de proteção agressiva foram descritas com o pai e o cachorro da família. Por fim, a parentificação se referia apenas a experiências de inversão de papéis com os pais.

Algumas estratégias de enfrentamento das crianças foram identificadas apenas em certos tipos de eventos estressantes. O apoio por meio da empatia estava associado aos machucados das crianças, enquanto a tranquilização pela figura de cuidado aparecia apenas quando a criança estava com medo. O medo da criança também suscitava a proteção agressiva da figura de cuidado. A ajuda concreta da figura de cuidado só era vista em situações levemente estressantes (o suco derramado ou o joelho machucado) e, curiosamente, algumas crianças não mostravam nenhuma estratégia de enfrentamento nessas situações. A parentificação e a evitação eram suscitadas apenas por situações muito estressantes (o conflito dos pais ou a morte de um tio). Por fim, certos tipos de enfrentamento tendiam a ocorrer juntos: a ajuda concreta em geral vinha acompanhada de intimidade, e a agressão física, de riso inadequado.

Discussão

Apesar da falta de consenso sobre como compreender o enfrentamento infantil, o apoio das figuras de cuidado tem sido reconhecido como fator importante na formação e na caracterização de seu desenvolvimento (Compas et al., 2001; Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). A pesquisa sobre o enfrentamento de crianças vulneráveis de mães com uso problemático de substâncias, porém, está ausente da literatura, e nosso estudo procurou preencher essa lacuna. Em particular, avaliamos as experiências de crianças de 4 anos com o apoio das figuras de cuidado para enfrentar situações estressantes e as outras estratégias de enfrentamento que elas descreviam. Por meio de uma análise de conteúdo qualitativa das narrativas dessas crianças em idade pré-escolar, identificamos sete experiências de apoio ótimo e seis experiências de apoio não ótimo das figuras de cuidado diante de situações estressantes. Além disso, foram identificadas cinco estratégias de enfrentamento sem participação de figuras de cuidado.

O apoio ótimo das figuras de cuidado foi observado nas experiências das crianças com (a) empatia, (b) solicitude, (c) intimidade, (d) tranquilização, (e) o fato de servir de modelo, (f) ajuda concreta e (g) alegria compartilhada por parte das figuras de cuidado. Nossos achados estão de acordo com a visão hierárquica do enfrentamento e identificam as experiências das crianças como estratégias de enfrentamento conceitualmente claras e mutuamente exclusivas, abrangendo busca de contato, busca de conforto e ajuda instrumental, que poderiam ser classificadas na família de enfrentamento da busca de apoio (Skinner et al., 2003; Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007). Mais precisamente, essas experiências descrevem formas adaptativas com que as crianças enfrentam o estresse com a ajuda das figuras de cuidado (Cicchetti & Rogosch, 2009), o que é digno de nota considerando a vulnerabilidade de nossa amostra. Vale observar que as experiências de empatia e de ajuda concreta foram identificadas apenas em situações levemente estressantes, menos propensas a ativar o comportamento de apego das crianças. Ainda assim, as crianças recorreram ao apoio das figuras de cuidado para enfrentar estressores leves. Como sugere a literatura anterior (McElwain et al., 2015; Skinner & Edge, 2002), esses resultados podem indicar que as experiências anteriores com figuras de cuidado orientam o enfrentamento da criança também diante de estressores não relacionados ao apego.

O apoio não ótimo das figuras de cuidado foi identificado nas experiências das crianças com (a) punição, (b) abandono, (c) falta de resposta, (d) agressão física, (e) proteção agressiva e (f) parentificação. As figuras de cuidado eram assim representadas como incapazes de responder adequadamente ao comportamento de busca de apoio das crianças em situações estressantes. Experiências semelhantes têm sido relacionadas a dificuldades na interação entre figura de cuidado e criança em famílias com uso problemático de substâncias (por exemplo, Hatzis et al., 2017) e podem indicar a indisponibilidade, a inconsistência e até uma parentalidade desorganizada e desorientada da figura de cuidado, que muitas vezes estão na base do apego inseguro da criança (Main & Solomon, 1986; Out et al., 2009). Estudos anteriores revelaram com frequência associações entre a agressão física e a inversão de papéis (a parentificação, em nosso estudo) e o apego inseguro ou desorganizado da criança (Macfie et al., 2008; Savage, 2014), que parece ser comum entre crianças vulneráveis (Cyr et al., 2010). Isso pode prejudicar as habilidades de enfrentamento da criança ao criar um desajuste na díade reguladora (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). Além disso, os efeitos da exposição pré-natal a substâncias sobre as capacidades de regulação das crianças (Beauchamp et al., 2020) e as habilidades cognitivas reduzidas que caracterizam muitas crianças de nosso estudo poderiam aumentar sua vulnerabilidade a grandes estressores da vida, predispondo assim a uma psicopatologia posterior (Kobak & Bosmans, 2019). Esses achados apontam para amplas vulnerabilidades entre as crianças em idade pré-escolar de mães com uso problemático de substâncias de nosso estudo.

Nossos achados também indicam que as crianças vulneráveis usavam com frequência estratégias para enfrentar o sofrimento sem a participação de figuras de cuidado. Essas estratégias incluíam (a) magia, (b) evitação, (c) riso inadequado e (d) autossuficiência ou, ainda, (e) ausência de estratégia. Todas essas estratégias poderiam ser entendidas como adaptações funcionais que ajudavam as crianças a enfrentar situações específicas, mas que tendem a ser prejudiciais e desadaptativas a longo prazo (Wadsworth, 2015). A exceção foi a última categoria, a ausência de qualquer estratégia, que expressava as dificuldades gerais das crianças e sua relutância em construir uma narrativa e encontrar uma estratégia de enfrentamento, o que pode ter sido influenciado por suas habilidades de linguagem mais baixas. No entanto, isso também pode indicar incoerência em suas representações internas e dificuldades em compreender eventos emocionais (Kerns, 2013). Em geral, quando as figuras de cuidado não são fonte de conforto, as crianças aprendem a contar apenas consigo mesmas para enfrentar os estressores e tendem, em consequência, a desenvolver relações de apego inseguras (Schechter et al., 2007; Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). Os achados sugerem, portanto, que, quando precisavam enfrentar as situações por conta própria, as crianças eram obrigadas a regular o estresse por outros meios que não a busca de apoio. Essa dinâmica é coerente com os achados de outros estudos que mostram como, além da busca de apoio, crianças em idade pré-escolar recorrem sobretudo ao retraimento, à distração e à ação direta diante dos estressores (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007). Curiosamente, a evitação tem sido reconhecida como uma estratégia de enfrentamento desmobilizadora, que busca limitar a atenção das figuras de cuidado e pode ser observada em ambientes familiares assustadores (Davies & Martin, 2014). Além disso, as estratégias de enfrentamento por meio da magia e da expressão emocional inadequada (o riso inadequado, em nosso estudo), frequentemente associadas às narrativas de apego desorganizado das crianças (Duschinsky, 2020; Kerns, 2013), também poderiam indicar os ambientes familiares estressantes, e até tóxicos, dessas crianças.

Além dos pais, também a avó, os irmãos e o cachorro da família eram frequentemente representados como figuras de cuidado que ofereciam apoio ora ótimo, ora não ótimo para enfrentar o estresse. A participação ativa de todos os membros da família pode ter sido em parte suscitada pelas histórias iniciais, que introduziam esses personagens. Contudo, as crianças de nosso estudo, assim como suas mães, já tinham recebido numerosos serviços de saúde e serviços sociais quando chegaram à idade pré-escolar, o que poderia sugerir vulnerabilidades ligadas ao ambiente de cuidado dessas famílias. É possível, portanto, que o apoio recebido de figuras de cuidado que não os pais tenha funcionado como fator de proteção para crianças que podem ter vivido, nos primeiros anos, um estresse tóxico relacionado ao uso problemático de substâncias pela mãe (Cicchetti & Rogosch, 2009). Esse achado também está de acordo com estudos que identificam os avós como importantes no apoio ao enfrentamento e ao bem-estar das crianças quando os pais fazem uso problemático de substâncias (por exemplo, Peterson Lent & Otto, 2018; Sheridan et al., 2011). Mais de um terço das crianças de nosso estudo também vivia com os avós ou com pais de acolhimento, o que pode ajudar a explicar por que algumas crianças se apoiavam em figuras de cuidado que não os pais para enfrentar situações estressantes.

Confiabilidade

Utilizamos duas listas de verificação distintas, uma para a análise de conteúdo (Elo et al., 2014) e outra para estudos qualitativos (COREQ; Tong et al., 2007), para examinar a confiabilidade da análise de conteúdo qualitativa em cada etapa. Segundo Elo et al. (2014), nossa abordagem de análise de conteúdo foi convencional. Usamos um conjunto de dados preexistente que, apesar das limitações que impunha, continha dados coletados de forma sistemática e passíveis de análise. Questões importantes relativas à confiabilidade foram, primeiro, em que medida o método das histórias para completar orientou nossos resultados ao produzir certos tipos de narrativas. Por exemplo, é provável que, em brincadeira livre, as crianças tivessem contado outras narrativas. O método, porém, é reconhecido como uma ferramenta valiosa e adequada à idade para compreender de forma mais ampla as representações e o mundo interno das crianças, especialmente no que se refere a experiências ligadas ao apego e à resolução de conflitos (Holmberg et al., 2007). Priorizamos a transferibilidade dos resultados descrevendo de forma detalhada os dados, o método de amostragem e as pessoas participantes, e mostrando um exemplo de trilha de auditoria (ver a Tabela A2) de como as categorias foram derivadas dos dados originais.

Segundo, o contexto de nossa amostra influenciou nossa interpretação dos resultados. Para mostrar essa influência, destacamos os ambientes de cuidado complexos das crianças (por exemplo, variações no uso problemático de substâncias pela mãe, históricos de cuidados de saúde das crianças e local de residência) com tantos detalhes quanto permite o respeito ao anonimato das pessoas participantes. Além disso, levamos em conta os sistemas de saúde e de serviços sociais disponíveis na Finlândia para famílias com uso problemático de substâncias, muito diferentes dos de muitos outros países.

Por último, um viés da equipe de pesquisa pode ter influenciado nossos achados, principalmente porque a pessoa que assina em primeiro lugar tinha tido contato clínico com algumas das famílias participantes. Esse contato pode ter afetado a interpretação das narrativas das crianças, mas provavelmente também permitiu uma compreensão mais profunda de suas experiências. Para minimizar esse possível viés, duas pessoas da equipe participaram da criação das categorias e unidades de sentido que emergiram das narrativas das crianças. Na análise dos resultados, usamos não só o texto, mas também o vídeo, para alcançar uma compreensão completa das experiências das crianças, por vezes mais bem ilustradas por sua brincadeira do que por suas descrições verbais. As três pessoas signatárias discutiram as categorias desenvolvidas, confirmaram que não havia sobreposição e, sempre que necessário, consultaram os dados originais para elaborar os achados. Divergindo do COREQ (Tong et al., 2007), não tínhamos notas de campo, porque a coleta de dados fazia parte do trabalho clínico. A devolução das transcrições às pessoas participantes e sua verificação dos achados também não eram aplicáveis em nosso estudo.

Pontos fortes e limitações

A primeira limitação do estudo foram os dados preexistentes coletados com a ASCT, que orientaram nossas perguntas de pesquisa e podem ter excluído outros objetivos importantes. Ainda assim, as perguntas de pesquisa responderam a uma lacuna clara na literatura sobre o enfrentamento de crianças vulneráveis em idade pré-escolar de mães com uso problemático de substâncias. Uma segunda limitação foi que o uso problemático de substâncias pelas mães quando as crianças tinham 4 anos foi medido apenas por autorrelato, e muitas respostas estavam ausentes. Essa limitação impediu uma compreensão clara das características desse uso no momento do estudo. No entanto, os transtornos por uso de substâncias são muitas vezes problemas crônicos, com recaídas frequentes ao longo do tempo, o que sugere que o uso grave durante a gravidez, mais bem documentado, provavelmente indicava problemas posteriores com substâncias. Terceiro, como usamos uma análise de conteúdo qualitativa diferente dos métodos tradicionais de análise de narrativas infantis, nossos resultados não podem ser generalizados, para além de nossa amostra, a outros grupos ou populações de crianças de mães com uso problemático de substâncias. Vale notar também que o método narrativo nos permitiu explorar representações das crianças, que não podem ser interpretadas como suas experiências reais. Ainda assim, a abordagem qualitativa nos permitiu compreender e interpretar os sentidos das experiências de crianças pequenas vulneráveis, em um contexto naturalista, de forma mais profunda do que permitem os métodos tradicionais de análise.

Implicações clínicas e direções para pesquisas futuras

Nossos resultados mostram que crianças em idade pré-escolar de mães com uso problemático de substâncias empregam diversas estratégias de enfrentamento que envolvem as figuras de cuidado. Como cuidar exige enfrentar o estresse, o que muitas vezes é difícil para pais com uso problemático de substâncias (Rutherford & Mayes, 2019), nosso estudo sugere que é importante, no trabalho clínico, apoiar o cuidado oferecido por esses pais, incluindo sua sensibilidade e seu funcionamento reflexivo, com intervenções que comecem na gravidez. Por exemplo, intervenções baseadas no apego voltadas a famílias com uso problemático de substâncias (por exemplo, Attachment and Biobehavioral Catch-up; Bick et al., 2013; Mothering from the Inside Out; Suchman et al., 2017) têm se mostrado capazes de apoiar a sensibilidade e o funcionamento reflexivo parentais, assim como a segurança do apego e as capacidades de regulação das crianças. Além disso, é crucial ensinar diferentes estratégias de enfrentamento às crianças, por exemplo, por meio de intervenções baseadas na terapia cognitivo-comportamental (por exemplo, Ruocco et al., 2018), porque crianças vulneráveis podem precisar de um repertório de habilidades de enfrentamento mais amplo do que crianças de menor risco, mesmo diante de estressores leves (Wadsworth, 2015).

Nossos achados indicam várias direções para pesquisas futuras. Primeiro, é preciso esclarecer como o apoio não ótimo ou ausente das figuras de cuidado no enfrentamento se associa ao desenvolvimento socioemocional posterior das crianças vulneráveis. De modo mais geral, nossos achados levantam questões importantes sobre quais fatores podem explicar as diferenças nas estratégias de enfrentamento das crianças, que poderiam ser respondidas com delineamentos quantitativos. Segundo, nossa abordagem guiada pelos dados apoiou a visão hierárquica do enfrentamento, ao encontrar diferentes estratégias que descrevem o comportamento de busca de apoio de crianças em idade pré-escolar. Os resultados podem, assim, beneficiar estudos futuros que busquem aperfeiçoar a hierarquia do enfrentamento e formular categorias de enfrentamento para crianças vulneráveis. Por fim, apesar do ambiente de alto risco das crianças, os numerosos achados de estratégias de enfrentamento adaptativas talvez indiquem a plasticidade do cérebro e a importância dos fatores de proteção na formação das formas de enfrentamento das crianças (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2016). Estudos futuros devem, portanto, identificar quais fatores protegem contra o desenvolvimento desadaptativo das habilidades de enfrentamento de crianças vulneráveis.

Conclusão

Nosso estudo mostrou que crianças em idade pré-escolar de mães com uso problemático de substâncias vivenciam tanto o apoio das figuras de cuidado quanto um apoio não ótimo ao enfrentar os estressores do dia a dia. Quando as figuras de cuidado não estavam envolvidas, essas crianças enfrentavam as situações por conta própria, muitas vezes de modo desadaptativo. A função das figuras de cuidado de ajustar o nível de estresse para que a criança possa aprender estratégias de enfrentamento adaptativas é essencial, porque se sabe que o enfrentamento infantil afeta o desenvolvimento socioemocional e a psicopatologia posterior. Com base em nossos resultados, as intervenções devem, portanto, visar tanto o cuidado parental quanto as estratégias de enfrentamento das crianças, para apoiar o bem-estar de crianças vulneráveis.