Contexte

L’abus de substances est un problème persistant et ancien dans la société. On estime que 7 % des adultes aux États-Unis et 11 % au Royaume-Uni ont un trouble de l’usage de l’alcool [1], et, au Canada, la prévalence de l’abus de substances chez l’adulte (drogues et alcool confondus) est estimée à 11 % [2]. Les effets de l’abus de drogues et d’alcool dépassent la personne qui consomme pour toucher les autres membres de la famille, en particulier les enfants. On estime qu’environ un enfant sur quatre aux États-Unis est exposé à l’abus d’alcool dans sa famille [3], et que 8 à 11 millions d’enfants américains vivent avec une personne qui consomme de l’alcool ou des drogues au domicile [4, 5]. Des taux semblables ont été relevés au Royaume-Uni et ailleurs [6]. Les enfants de parents abusant de substances (COSAP, children of substance abusing parents) sont plus exposés à des issues psychosociales et développementales défavorables comme la dépression, l’anxiété, l’isolement social, les troubles des conduites et du comportement et des résultats scolaires plus faibles [7–9].

Au cours des dernières décennies, un petit nombre de programmes ciblant spécifiquement les COSAP sont apparus, et beaucoup adoptent une approche d’intervention centrée sur la famille. Les programmes familiaux cherchent à susciter le changement en impliquant plusieurs membres de la famille, afin de renforcer le fonctionnement familial et de réduire les issues défavorables pour l’enfant. On fait valoir que les programmes d’intervention familiale peuvent être plus efficaces que le travail avec les enfants uniquement ou les parents uniquement [10–12]. Les données suggèrent que ces programmes peuvent produire des changements positifs pour les COSAP (par exemple [13]) ; on ignore toutefois comment ou pourquoi ils obtiennent leurs résultats, et aucune théorie de programme n’a encore été formulée.

Objectifs

Une revue systématique des programmes pour COSAP réalisée en 2012 a examiné les tailles d’effet de neuf programmes et conclu à des données préliminaires en faveur de leur efficacité, en particulier pour des résultats proximaux comme les relations familiales, les comportements sociaux et les connaissances liées au programme [13]. Cette revue ne se limitait toutefois pas aux programmes familiaux et n’examinait pas quels contextes et quels mécanismes pourraient influer sur les résultats des programmes pour COSAP. La recherche souligne d’ailleurs que les COSAP forment un groupe hétérogène [7] : ces enfants connaîtront donc des facteurs de risque différents, qui influeront vraisemblablement de façon différente sur leur réponse au traitement et sur les voies par lesquelles les résultats sont obtenus. En outre, une adversité importante ne touchera pas l’ensemble des COSAP. À ce jour, on ignore comment et pourquoi certains programmes sont efficaces, et dans quels contextes ils ont le plus de chances de l’être.

La présente étude visait à combler cette lacune en adoptant une approche centrée sur la théorie pour mieux comprendre les interventions familiales destinées aux COSAP. Cette revue réaliste portait sur les questions de recherche clés suivantes : quelles configurations de facteurs contextuels et de mécanismes peut-on repérer, et comment produisent-elles des résultats ? Peut-on formuler et affiner une théorie de programme pour les COSAP et, si oui, quelles en sont les implications pour la mise en œuvre des programmes ? Une démarche de construction théorique a guidé cette revue réaliste.

Méthode

Pourquoi une revue réaliste

Cette revue cherche à synthétiser les connaissances existantes sur les interventions familiales pour les COSAP et à formuler un cadre théorique expliquant comment ces programmes fonctionnent. La revue réaliste a été choisie comme approche méthodologique. Une revue réaliste, aussi appelée synthèse réaliste, est un type de revue systématique qui examine les données de recherche sur des interventions sociales pour expliquer comment et pourquoi elles fonctionnent, ou non, dans des contextes particuliers [14]. Le déroulement d’une revue réaliste a été décrit en détail dans le cadre du projet RAMESES (Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis : Evolving Standards) [15, 16].

Une approche réaliste de la revue systématique est idéale pour examiner les interventions sociales, en particulier celles qui sont menées en milieu communautaire, car on reconnaît que les programmes sont rarement mis en œuvre exactement de la même façon et qu’ils n’ont pas les mêmes résultats, en raison de variables contextuelles qui ne peuvent jamais être entièrement contrôlées [14, 17]. Une revue réaliste inclut donc plusieurs formes de données, dont la recherche qualitative et la littérature grise, habituellement exclues des revues systématiques traditionnelles. Les décisions d’inclusion privilégient la contribution théorique potentielle des documents plutôt que la hiérarchie méthodologique des études empiriques [18, 19]. De nombreux programmes pour COSAP sont menés en milieu communautaire, où les ressources manquent souvent pour évaluer rigoureusement les interventions. Par ailleurs, s’il existe des études publiées à devis expérimental, beaucoup d’évaluations relèvent de la littérature grise et n’atteignent généralement pas un public universitaire plus large.

Le processus d’affinement théorique d’une revue réaliste consiste en partie à examiner la relation entre facteurs contextuels et résultats, et les mécanismes sous-jacents qui relient les deux [14]. On parle souvent de configuration contexte-mécanisme-résultat (CMO). Les mécanismes peuvent être conçus comme des processus sous-jacents qui opèrent dans certains contextes pour produire des résultats. Ils ne sont pas visibles : on les infère à partir de données observables ; ils dépendent du contexte et produisent des résultats [17]. Contextes, mécanismes et résultats sont extraits au cours de la revue réaliste et peuvent être considérés comme les « données » qui permettent d’étayer, de rejeter ou d’affiner une théorie de programme. Les configurations CMO sont ensuite rassemblées pour cartographier des schémas de demi-régularités. Une demi-régularité désigne un schéma semi-prévisible du fonctionnement d’un programme, qui aide à expliciter la théorie de programme [20].

Cette revue réaliste a suivi les recommandations de pratique et les normes de publication en vigueur pour la sélection des documents, leur évaluation, l’extraction des données et la présentation des résultats, telles que définies par le projet RAMESES [19, 21]. Cette revue n’a pas fait l’objet d’un enregistrement PROSPERO.

Explorer la littérature pour repérer des théories de programme candidates

Une recherche exploratoire a été menée pour repérer les théories existantes sur les interventions familiales en addiction centrées sur les enfants, ainsi que les programmes ou les noms de référence. Nous avons commencé par une revue approfondie de la littérature sur les théories familiales de l’addiction. Ce travail a été guidé par les connaissances professionnelles collectives du domaine et par l’expérience vécue de l’addiction familiale au sein de l’équipe de recherche, ainsi que par la consultation de personnes expertes du domaine. À partir de cette exploration, nous avons retenu deux théories de programme candidates sur la manière dont l’addiction parentale touche progressivement les enfants, sur lesquelles reposent théoriquement les programmes pour COSAP : (1) le modèle de la maladie familiale et (2) le modèle de la prévention familiale. Ces modèles théoriques de l’évolution de l’addiction au sein de la famille ont aidé l’équipe à classer de façon préliminaire chaque programme selon la théorie de l’addiction qui le sous-tend.

Les modèles de la maladie familiale

Les programmes fondés sur le modèle de la maladie familiale trouvent leurs origines dans les mouvements de l’abstinence et de la facilitation des douze étapes. L’addiction y est considérée comme une maladie familiale, au sens où toute la famille est affectée par l’addiction d’une personne [22]. Cette théorie pose que l’addiction parentale entraîne le secret, la honte, la codépendance et l’isolement, qui à leur tour entraînent un dysfonctionnement de l’enfant et de la famille [6, 22, 23]. Les enfants qui vivent dans cet environnement ont donc besoin d’une intervention spécifique, dans un contexte familial, pour rompre le cycle de l’addiction. Les interventions qui adoptent cette philosophie chercheront par conséquent à défaire les schémas existants de secret et d’isolement, souvent en apportant aux membres de la famille un enseignement et des connaissances sur les effets de l’addiction sur les enfants [24].

Les modèles de la prévention familiale

À l’inverse, le modèle de la prévention familiale voit l’addiction comme l’un des nombreux facteurs de risque qui caractérisent les familles dysfonctionnelles. Cette théorie suggère que l’addiction parentale entraîne de faibles compétences parentales, une faible régulation émotionnelle et une faible cohésion familiale, qui à leur tour entraînent des problèmes psychosociaux chez l’enfant, de la délinquance et, à terme, l’usage de substances [25, 26]. Améliorer l’environnement familial est essentiel pour réduire les facteurs de risque des COSAP [27]. Les interventions qui se réclament du modèle de la prévention familiale ciblent des facteurs de risque et de résilience comme des liens familiaux solides, une surveillance et un encadrement parentaux bienveillants, et les compétences de prévention de la rechute et de refus des substances [11, 28].

Les deux théories de programme candidates se ressemblent en ce qu’elles partagent des objectifs à court terme (améliorer les issues psychosociales de l’enfant, les comportements parentaux et le fonctionnement familial) et un objectif à plus long terme (réduire, à terme, la probabilité que les COSAP développent plus tard un trouble de l’usage de substances). Les deux approches utilisent l’unité familiale comme vecteur de changement. Les différences tiennent aux voies empruntées pour atteindre ces objectifs à court et à plus long terme. On distingue le savoir des compétences, et le parent de l’enfant comme cible principale du changement familial. Les programmes fondés sur la prévention familiale privilégient les compétences plutôt que le savoir et ciblent d’abord les parents, tandis que ceux qui adoptent la perspective de la maladie familiale mettent généralement l’accent sur le savoir et sur l’expérience de l’enfant. En somme, si les deux modèles visent en définitive des fins semblables (et peuvent même atteindre des objectifs semblables), leurs origines et leurs voies propres diffèrent légèrement. Notre objectif était d’affiner ces modèles de programme et de formuler une théorie de programme pour les COSAP qui puisse rendre compte de leur réussite (ou de son absence). Nous faisions l’hypothèse que des mécanismes différents seraient à l’œuvre selon le modèle du programme.

Processus de recherche documentaire

La recherche documentaire a commencé par une recherche systématique, en septembre 2013, dans des bases de données universitaires de psychologie, de services sociaux et de santé, dont PsycINFO, Medline, Scopus, CINAHL, Social Work Abstracts et Social Services Abstracts. Les termes de recherche étaient [program OR intervention OR treatment OR therapy] AND [child OR youth OR adolescent OR teenager OR student OR COA OR COSAP] AND [substance OR addiction OR drug OR alcohol] AND [family based OR family skills OR parent training OR parenting skills]. D’autres moteurs de recherche, comme Google, et des banques de littérature grise ont été utilisés pour repérer la littérature grise, telle que les évaluations communautaires, les rapports gouvernementaux, les actes de colloques et d’autres documents absents des bases universitaires. Le processus était itératif ; une recherche « boule de neige » a aussi été menée en passant au crible les listes de références des articles, afin de repérer les documents pertinents qui auraient pu échapper à la recherche initiale. D’autres documents ont été obtenus par correspondance avec des équipes de recherche travaillant sur les programmes pour COSAP. La recherche boule de neige s’est poursuivie jusqu’en décembre 2014 pour s’assurer que toute la littérature pertinente avait été repérée. Seuls les documents rédigés en anglais ont été pris en compte.

Sélection et évaluation des documents

Les documents ont été examinés par étapes, au niveau du titre, du résumé et du texte intégral, pour déterminer s’ils remplissaient les critères d’inclusion et d’exclusion. Ces critères étaient les suivants : les enfants concernés avaient entre 6 et 18 ans et un parent qui consomme des substances ; le parent ayant l’addiction, ou une autre personne qui s’occupe de l’enfant, devait suivre le programme avec l’enfant ; et les programmes étaient menés en groupe. L’équipe a décidé d’exclure les programmes destinés aux nourrissons et aux tout-petits, dont le format et le contenu seraient vraisemblablement très différents de ceux des programmes destinés aux enfants d’âge scolaire et à leurs parents. Tout programme qui n’était pas explicitement familial (c’est-à-dire qui n’impliquait pas à la fois des parents et des enfants comme personnes participantes) a été exclu. Les documents sélectionnés ont ensuite été évalués par consensus quant à leur pertinence et leur rigueur, définies comme leur capacité à apporter une contribution théorique à la revue et la fiabilité des données présentées dans les études empiriques [19]. Nous concevons la fiabilité comme le degré auquel les résultats rapportés dans les documents inclus ont été jugés crédibles au regard de la méthodologie décrite. Étant donné la grande diversité des documents inclus (articles publiés et littérature grise non publiée) et le fait que de nombreuses évaluations ne rapportaient pas les résultats positifs recherchés, nous estimons que le corpus de données qui fonde cette revue réaliste et ses résultats est suffisamment rigoureux.

Extraction et analyse des données

Un processus itératif d’extraction des données, mené en équipe, a été adopté pour cette étude. L’équipe de recherche réunissait une personne universitaire confirmée, spécialiste de la méthodologie réaliste, une personne en doctorat et une personne bénévole en assistance de recherche. L’expertise des membres de l’équipe couvrait la psychologie de l’enfant et la psychologie clinique, l’abstinence et la réduction des risques, les populations marginalisées, la recherche communautaire et l’expérience personnelle vécue de l’abus de substances. Une grille d’extraction et de codage, conçue par l’équipe, a été appliquée à chaque document pour extraire les données relatives à la description des programmes, aux contextes, aux mécanismes et aux résultats. Deux membres de l’équipe (AU et CD) ont codé tous les documents de façon indépendante. Les grilles de codage ont été révisées et affinées de façon itérative tout au long de l’extraction et de l’analyse. Les grilles remplies ont été revues en équipe pour en vérifier la cohérence, et les désaccords ont été réglés par consensus. Les documents ont ensuite été recodés selon les grilles définitives adoptées d’un commun accord. Les grilles remplies ont alors été revues par tous les membres de l’équipe, et une première discussion a porté sur les configurations CMO potentielles émergeant des données. Les configurations CMO ont été révisées par consensus, puis les documents ont été recodés pour s’assurer que les CMO avaient été correctement repérées. L’équipe se réunissait régulièrement pour discuter des demi-régularités émergeant des données et de leur degré d’adéquation avec les théories de programme candidates. Les demi-régularités ont été repérées et nommées à partir de schémas de configurations CMO. Lorsque des schémas récurrents de fonctionnement des programmes étaient relevés, les configurations CMO étaient triées et catégorisées pour tenter d’expliquer les demi-régularités émergentes. Lorsque les configurations CMO n’expliquaient pas entièrement les demi-régularités, l’équipe revenait aux données pour affiner les CMO. Les demi-régularités étaient ensuite clarifiées par modification ou par création de nouvelles demi-régularités, à partir des données CMO. Ce travail s’est fait de façon itérative, en discussion d’équipe, pour faire émerger des thèmes explicatifs solides. La sélection, l’évaluation et l’extraction des documents de cette revue réaliste ont suivi les recommandations du projet RAMESES [19, 21].

Résultats

Caractéristiques des documents

La figure 1 présente un diagramme de flux du processus de recherche et d’évaluation des documents. Au fil de la recherche, il est apparu que relativement peu de programmes pour COSAP remplissaient les critères de la revue, mais que plusieurs documents étayaient chacun d’eux. Au total, 32 documents ont été retenus pour cette revue, portant sur 7 programmes pour COSAP mis en œuvre aux États-Unis, au Royaume-Uni, en Espagne et au Canada. Les types de documents retenus comprenaient des études d’évaluation des résultats (n = 16), des rapports d’évaluation communautaire relevant de la littérature grise (n = 9), des études qualitatives (n = 3), des chapitres d’ouvrages (n = 3) et des communications à des colloques (n = 1). Le fichier complémentaire 1 présente les programmes pour COSAP et les documents correspondants inclus dans cette revue.

Les résultats rapportés pour ces programmes étaient très variés. La plupart étaient proximaux et mesurés peu après la fin du programme. Nous les avons regroupés en catégories générales : changements comportementaux de l’enfant (par exemple agressivité, conduites), changements émotionnels de l’enfant (par exemple anxiété, dépression, solitude, estime de soi), parentalité (par exemple compétences parentales, santé mentale du parent), prévention de la rechute (réduction de la consommation parentale) et cohésion familiale (par exemple liens, communication familiale, temps passé ensemble). Très peu d’études étaient longitudinales et mesuraient la réduction ou la prévention de la consommation de l’enfant plus tard dans la vie. On relevait aussi de légères variations de dosage, de format, de contenu, de population cible (par exemple parents suivant parallèlement un traitement de leur addiction, familles afro-américaines) et de conditions de participation (par exemple abstinence pendant le programme, engagement démontré dans le programme, durée du rétablissement).

L’équipe de recherche a classé les programmes pour COSAP inclus dans cette revue selon leur adéquation potentielle avec les deux théories de programme candidates, à partir des descriptions trouvées dans les documents. Par exemple, les programmes qui promouvaient une conception de l’addiction comme maladie, soulignaient l’importance de l’abstinence et mettaient en œuvre un programme surtout fondé sur le savoir ont été rattachés au modèle de la maladie familiale. Les programmes qui utilisaient un programme fondé sur les compétences, visant à réduire les facteurs de risque d’usage de substances et à renforcer les facteurs de protection au sein de la famille, ont été rattachés au modèle de la prévention familiale. Les programmes qui semblaient emprunter aux deux modèles ont été classés comme hybrides (voir le fichier complémentaire 1). Il importe de noter que cette revue n’avait pas pour but de classer ou de comparer les programmes selon leur mérite ou leur efficacité relative. Les principaux résultats sur la manière dont ces programmes obtiennent leurs résultats, et sur leurs raisons, sont présentés ci-dessous.

Principaux résultats : les demi-régularités

Cette revue a repéré quatre demi-régularités fondamentales dans la production de résultats positifs des programmes pour COSAP. Elles sont présentées ci-dessous avec des exemples clés de contextes, de mécanismes et de résultats. Des citations illustrent les résultats ; chacune est un exemple parmi de multiples occurrences présentes dans les données.

1. Créer des occasions d’interactions positives entre parents et enfants

Les programmes qui offraient de façon constante des occasions d’interactions positives entre parents et enfants produisaient une meilleure cohésion familiale. Les documents de plusieurs programmes (par exemple Safe Haven, Strengthening Families Program [SFP], Moving Parents and Children Together [MPACT], Family Competence Program [FCP]) indiquaient que le programme avait réussi à réunir les familles pour un temps partagé qui, sans lui, n’aurait pas existé. Il était souvent noté qu’offrir des occasions d’interactions entre parents et enfants dans un environnement agréable et soutenant (contexte) améliorait la cohésion familiale (résultat).

Nous avons repéré le mécanisme par lequel ce résultat est obtenu : le plaisir porteur d’espoir. Offrir pendant le programme de multiples occasions d’interactions positives entre parents et enfants (contexte) favorisait chez les membres de la famille un sentiment de joie et de plaisir (mécanisme) et un espoir accru que l’unité familiale puisse être restaurée (mécanisme). Une évaluation qualitative du programme MPACT en donne un exemple utile :

« Je crois que le simple fait qu’on y allait chaque semaine, qu’on n’a pas manqué une seule semaine et qu’on le faisait ensemble, toute la famille, rien que ça, je crois… Ça nous a fait du bien, on se sentait bien avec nous-mêmes » ([29], p. 3).

Notre revue a relevé de multiples cas de programmes qui encourageaient les familles à passer du temps ensemble dans un environnement soutenant et non punitif. Cela permettait aux parents de développer de l’empathie (mécanisme) pour leurs enfants, et offrait en retour aux enfants un espace sûr (contexte) pour s’exprimer auprès de leur parent pendant le programme [30]. La participation conjointe des parents et des enfants (contexte) augmentait les interactions positives (résultats) et aidait les enfants à sentir l’amour et la reconnaissance de leurs parents (mécanisme) [27].

Un exemple où les résultats recherchés n’ont pas été atteints illustre aussi utilement cette demi-régularité. L’évaluation de Focus on Families (FOF) indiquait que le programme n’avait pas atteint les résultats recherchés en matière de cohésion familiale [31–33]. Dans ce cas, la structure du programme était telle que les enfants n’assistaient pas à toutes les séances avec les parents, ce qui suggère un manque d’occasions suffisantes d’interactions positives entre parents et enfants (contexte). Nous faisons l’hypothèse que le mécanisme du plaisir porteur d’espoir n’a pas eu suffisamment l’occasion de s’enclencher. En outre, les enfants d’âge plus avancé rapportaient même des effets négatifs de l’implication parentale, ce qui suggère que les tentatives des parents pour accroître le temps d’interaction non seulement manquaient de plaisir, mais se heurtaient à un rejet. L’équipe de cette étude a fait l’hypothèse que les enfants d’âge plus avancé, qui avaient l’habitude d’un manque de surveillance (contexte), percevaient l’augmentation du temps familial comme une intrusion importune [32]. Cela confirme que le mécanisme du plaisir porteur d’espoir doit être déclenché pour que des résultats positifs de cohésion familiale apparaissent, compte tenu de l’âge de l’enfant et de son expérience antérieure de la surveillance parentale. Les programmes qui facilitent des interactions positives entre parents et enfants peuvent aider les familles à retrouver un lien lorsque cela est approprié du point de vue du développement, ce qui est plus probable avec de jeunes enfants. Pour les enfants d’âge plus avancé, qui traversent une phase d’individuation, les tentatives pour susciter un plaisir porteur d’espoir dans les interactions familiales peuvent échouer et ne pas produire de résultats positifs. L’accumulation des données CMO en faveur de cette demi-régularité suggère que des interactions positives entre parents et enfants dans un environnement sûr et soutenant, que le programme pour COSAP peut activement favoriser, sont déterminantes pour accroître la cohésion familiale.

2. Des relations de soutien entre pairs

Dans de nombreux programmes, les environnements qui favorisaient des relations de soutien entre pairs, entre enfants du groupe et entre parents, ont été déterminants pour obtenir des issues psychosociales positives chez l’enfant et, dans une moindre mesure, des résultats positifs en matière de parentalité. Les données étayent ce processus de deux façons. D’abord, les relations de soutien entre enfants du groupe suscitaient au sein du groupe des mécanismes de confiance et de sécurité, ainsi que de validation de l’expérience. Des améliorations du fonctionnement psychosocial de l’enfant étaient régulièrement rapportées dans ces cas (par exemple [29, 34, 35]). L’isolement social (contexte) est fréquent chez les enfants qui vivent avec la consommation d’un parent, et le simple fait de rejoindre un groupe de pairs soutenant (contexte) permettait l’émergence d’un sentiment de sécurité (mécanisme) et le partage d’expériences (résultat). Par exemple, une évaluation qualitative du programme pour enfants de la Betty Ford, décrit comme regroupant délibérément les enfants par âge (contexte), illustre ce résultat :

« J’ai plein, tu vois, de très bonnes amitiés mais ces gens-là… ne peuvent pas comprendre ma situation… tu viens ici et tu rencontres des gens exactement comme toi » ([36], p. 389).

À l’inverse, des liens négatifs entre enfants du groupe ont été relevés dans l’évaluation d’un programme pour COSAP [37], ce qui suggère encore que le mécanisme de confiance et de sécurité est déterminant pour obtenir des résultats comportementaux positifs chez l’enfant. Ce résultat invite à prêter attention, lors de la formation des groupes, à des caractéristiques des enfants comme un âge et une expérience vécue semblables, car elles favoriseront des liens positifs entre pairs et déclencheront plus probablement des perceptions de confiance et de sécurité.

Ensuite, nous avons constaté que les parents réunis dans des groupes de pairs soutenants obtenaient aussi des résultats positifs par un mécanisme de validation de l’expérience. Les parents aux prises avec la parentalité tout en se rétablissant d’un abus de substances (contexte) auraient trouvé bénéfiques la dynamique de groupe et les relations nouées avec d’autres parents pendant les programmes pour COSAP. Le processus de validation (mécanisme) peut être décrit, pour ces parents, comme la normalisation de l’expérience et le partage des difficultés communes entre pairs soutenants. En outre, au moins une évaluation de programme a évoqué la possibilité que les liens forts noués entre personnes participantes aient motivé la poursuite de la participation aux séances (résultat) [38]. Il est possible que la création de relations de soutien entre pairs ait contribué à l’engagement et à la fidélité au programme, et conduit aussi à de meilleures compétences parentales et à de meilleures issues psychosociales pour l’enfant.

« Adultes comme enfants semblaient beaucoup tirer profit de la rencontre avec d’autres et des amitiés nouées, en particulier avec des personnes vivant dans des situations semblables. Pour beaucoup, cela semblait apporter une compréhension mutuelle, car les expériences des familles étaient normalisées et elles se rendaient compte qu’elles n’étaient pas seules face à leurs difficultés » ([29], p. 4).

Selon cette demi-régularité, les programmes qui répondent à l’isolement social fréquent dans les familles touchées par la consommation, par des stratégies comme un regroupement approprié des pairs, ont donc plus de chances de déclencher des mécanismes de validation et de confiance.

3. Savoir (sur l’addiction), c’est pouvoir

Les programmes qui mettaient particulièrement l’accent sur les connaissances relatives à l’addiction et sur l’information concernant les effets de l’abus de substances sur les enfants et les familles amélioraient la parentalité et les issues psychosociales de l’enfant. Deux mécanismes clés ont été repérés dans cette demi-régularité : la reconnaissance et la responsabilité parentales, et le fait pour les enfants de se décharger de la responsabilité de l’addiction parentale.

Dans le programme Betty Ford, par exemple, le savoir était décrit comme ce qui « leur ouvre la porte » ([36], p. 390), et le simple fait de connaître la vérité sur l’addiction de leur parent aidait les enfants. En outre, l’apport de connaissances (contexte) permettait aux enfants de comprendre que l’addiction de leur parent n’était ni de leur responsabilité ni de leur faute (mécanisme) [29]. Selon le modèle de la maladie familiale, la honte et le secret (contexte) sont des marques caractéristiques de l’addiction familiale. Le mécanisme consistant à se décharger de la responsabilité se déclenche lorsque les enfants reçoivent sur l’addiction parentale des informations qui leur avaient été cachées ou minimisées (contexte). Ce processus semble être un élément clé de la demi-régularité de l’apport de connaissances et pourrait préparer le terrain pour des améliorations ultérieures des issues émotionnelles et comportementales de l’enfant, directement par cette demi-régularité ou par l’une des autres repérées dans cette revue.

Par ailleurs, les parents qui suivent ces programmes reçoivent aussi des connaissances sur la manière dont leur consommation d’alcool ou de drogues a touché leurs enfants et l’unité familiale. Le mécanisme de reconnaissance et de responsabilité parentales se déclenche alors : les parents parviennent à reconnaître l’effet de leurs comportements et à assumer la responsabilité de ce que ces comportements ont fait vivre à leurs enfants. Par exemple, les évaluations des programmes Celebrating Families ! et MPACT ont toutes deux relevé des cas où des parents acquéraient une nouvelle compréhension de l’effet de l’alcoolisme sur la famille (mécanisme) [39], prenaient conscience de ne pas avoir joué le rôle parental attendu (mécanisme) [29], et « le choc exprimé par une partie des adultes quand les effets de leur mode de vie sur leurs enfants commençaient à leur apparaître » ([38], p. 18). Ces programmes rapportaient des résultats positifs en matière de parentalité, comme une parentalité plus positive et un meilleur sentiment d’efficacité parentale, en recourant à l’apport de connaissances pour contester la honte, le secret et le défaut de reconnaissance propres aux familles touchées par les substances (contexte) [38].

Engager les familles difficiles à atteindre ou marginalisées

Dans certains programmes où les familles participantes étaient recrutées dans des populations particulièrement marginalisées (par exemple pauvreté, minorité culturelle), l’engagement est apparu comme un facteur intermédiaire important, nécessaire à l’obtention des résultats. Fait intéressant, le processus d’engagement n’est explicite ni dans le modèle de la prévention familiale ni dans celui de la maladie familiale, peut-être parce qu’on suppose que l’engagement se produit une fois le recrutement établi, ou qu’on l’assimile à la présence aux séances. L’engagement n’est donc pas apparu d’emblée dans l’une ou l’autre des théories de programme candidates. Au fil de l’extraction des données, nous avons cependant constaté que seuls les programmes classés dans cette revue comme relevant du modèle de la prévention familiale étaient attentifs à cette question. La littérature sur les interventions familiales contient des informations sur les bonnes pratiques de recrutement (par exemple [40]) ; l’engagement y est toutefois rarement distingué de la présence. Pour cette revue réaliste, nous concevons l’engagement plus largement que la simple présence au programme : il désigne aussi l’acceptation et l’appropriation des contenus. Étant donné la nature des interventions pour COSAP, l’engagement ne se limite pas à la dyade entre la personne accompagnée et l’équipe, ni à l’alliance thérapeutique. Les programmes pour COSAP se déroulent en groupe, et les personnes accompagnées doivent s’engager les unes avec les autres, avec le contenu du programme et avec l’équipe. D’autres revues réalistes ont repéré l’engagement comme une composante importante de la réussite des programmes (par exemple [18]). Dans la présente revue, deux situations ont été repérées où un engagement réussi produisait des résultats positifs : (a) la réponse aux besoins socio-économiques des personnes accompagnées et (b) l’ajustement à leur expérience vécue. Elles sont discutées ci-dessous.

1. Répondre aux besoins liés au statut socio-économique (SSE) des personnes accompagnées. Les programmes qui répondent aux réalités et aux besoins socio-économiques des personnes accompagnées (contexte) favorisent l’engagement dans le programme (résultat) en suscitant un sentiment de confiance (mécanisme) chez des familles habituellement marginalisées (contexte). Par exemple, le SFP et le programme Safe Haven ont tous deux fait de grands efforts pour encourager et motiver les familles participantes, en fournissant des repas, le transport, la garde d’enfants, des produits de première nécessité et des bons échangeables contre des activités familiales. Les familles participant à ces programmes étaient caractérisées, sur le plan du contexte, par de faibles revenus, un faible niveau d’études, un logement instable, l’intervention des services de protection de l’enfance et, sans surprise, une méfiance fréquente envers les services. Le mécanisme clé est ici le sentiment de confiance et d’acceptation qui se développe chez les personnes accompagnées en réponse à ces efforts de l’équipe et du programme, comme en témoigne ce passage : « Les aides matérielles de base envoient aux familles dans le besoin le message que l’équipe se soucie vraiment d’elles » ([41], p. 260). Dans le cas du programme Safe Haven, ce processus, consécutif à la fourniture de produits de première nécessité, était décrit ainsi :

« L’équipe de Safe Haven a commencé à connaître et à comprendre la situation propre à chacune des familles participantes. Cela a semblé accroître l’empathie de l’équipe envers les familles. Les familles, de leur côté, ont indiqué à la personne chargée de l’évaluation du processus qu’elles sentaient que l’équipe “se souciait d’elles” » ([42], p. 46).

Dans l’exemple ci-dessus, la réponse du programme aux besoins socio-économiques des personnes accompagnées (contexte) a influé à la fois sur la capacité de l’équipe à s’engager auprès des familles et sur celle des familles à s’engager auprès de l’équipe (résultat), par un processus de construction de la confiance (mécanisme).

2. S’ajuster à l’expérience vécue des personnes accompagnées. Les programmes qui prenaient les mesures appropriées pour faire correspondre l’expérience vécue de l’addiction familiale et/ou l’origine culturelle de l’équipe et des personnes accompagnées (contexte) réussissaient mieux à engager ces personnes (résultat), en favorisant la confiance et l’identification personnelle aux contenus du programme (mécanisme). C’était le cas de programmes comme Safe Haven, où d’importants efforts pour rendre le programme et l’équipe culturellement cohérents avec une vision du monde afro-américaine ont accru l’acceptation et l’engagement des personnes accompagnées : « C’est présenté d’une manière que les Noirs peuvent comprendre » ([43], p. 233). Ce programme recrutait aussi spécifiquement des membres de l’équipe ayant leur propre parcours de rétablissement d’un usage de substances (contexte). Les personnes accompagnées jugeaient cette expérience de vie partagée bénéfique : « L’équipe partage ses expériences… ça aide » ([43], p. 233). La capacité des personnes accompagnées à s’identifier au contenu et à l’équipe du programme facilitait la confiance (mécanisme) dans le programme et conduisait à un engagement accru (résultat). Nous faisons l’hypothèse qu’une fois l’engagement établi, les autres résultats du programme seront plus facilement obtenus par les demi-régularités explorées plus haut, ce qui crée une série de chaînes CMO.

Notons que notre revue a montré que l’adaptation culturelle, comme celle décrite dans le programme Safe Haven, ne conduisait pas toujours à de meilleurs résultats. Par exemple, plusieurs formats du SFP ont été adaptés culturellement pour divers groupes ethniques aux États-Unis. Or les comparaisons entre le SFP générique et ses versions culturellement adaptées n’ont montré aucune amélioration des résultats positifs, au-delà d’une meilleure rétention [44]. À partir des résultats ci-dessus, nous faisons l’hypothèse que Safe Haven a réussi sur ce point parce que l’ajustement approprié de l’équipe à l’expérience culturelle vécue des personnes accompagnées déclenchait des mécanismes de confiance et d’identification aux contenus du programme. Notre revue n’a pas trouvé de données montrant que ces mécanismes se soient enclenchés dans d’autres programmes culturellement adaptés.

Adéquation avec les théories de programme candidates

Dans le cadre de l’analyse, les quatre demi-régularités décrites ci-dessus ont été examinées au regard de leur adéquation avec les théories de programme candidates. Les programmes classés dans le modèle de la maladie familiale étaient étayés par les demi-régularités du « savoir » et des « relations de soutien entre pairs ». Cela suggère que l’apport de connaissances propres à l’addiction familiale (contexte) aide les enfants à se décharger de la responsabilité de l’addiction de leur parent (mécanisme) et permet aux parents de reconnaître et d’assumer l’effet de leur addiction sur leur famille (mécanisme), ce qui améliore les capacités d’adaptation et réduit le stress familial (résultat). En outre, le soutien social apporté aux familles dans le cadre de relations de soutien entre pairs (contexte) valide l’expérience des familles qui vivent avec l’addiction (mécanisme), ce qui améliore les capacités d’adaptation et les comportements parentaux (résultats). Le modèle de la maladie familiale affirme que définir l’addiction comme une maladie est fondamental pour se libérer de la culpabilité et de la responsabilité de l’addiction d’un membre de la famille [45]. La demi-régularité du « savoir » étaye cette affirmation théorique. De plus, le soutien social et les liens interpersonnels sont considérés comme des composantes essentielles des Al-Anon et des autres groupes de soutien qui existent dans le paysage du traitement de l’addiction fondé sur la maladie familiale [45]. Si les programmes pour COSAP dépassent le cadre d’un groupe de soutien, la demi-régularité des « relations entre pairs » rend compte de ces résultats dans les programmes relevant du modèle de la maladie familiale.

Les programmes issus du modèle de la prévention familiale étaient étayés par les demi-régularités des « interactions positives entre parents et enfants », des « relations de soutien entre pairs » et de l’« engagement ». Cela suggère que des occasions d’interactions positives entre parents et enfants, dans un environnement sûr et soutenant, encouragent les familles à chercher la joie de passer du temps ensemble (mécanisme) et à trouver l’espoir d’une restauration de l’unité familiale (mécanisme), ce qui conduit en définitive à une meilleure cohésion familiale (résultat). La théorie de la prévention familiale soutient qu’impliquer les parents dans la promotion d’un fonctionnement sain de l’enfant réduira les facteurs de risque et renforcera les forces et les facteurs de protection [10]. L’importance du soutien social pour faire face à l’addiction familiale est aussi relevée dans une partie de la littérature sur la prévention familiale [46]. Le fait que les demi-régularités des « interactions positives entre parents et enfants » et du « soutien entre pairs » concordent avec le modèle de la prévention familiale apporte des arguments supplémentaires en faveur de cette théorie.

L’engagement n’était présent que dans les programmes issus de la prévention familiale. Bien que l’engagement n’ait pas été relevé jusqu’ici dans la littérature sur les programmes pour COSAP, il a été validé ailleurs. Les résultats de la revue réaliste de l’équipe de Jackson [18] sur les programmes de traitement par la méthadone soulignaient l’importance de l’engagement des personnes accompagnées, en particulier dans des contextes de traitement centré sur la personne, d’attention aux conditions socio-économiques et de relations thérapeutiques positives. Plus largement, d’autres champs de la santé, comme les soins infirmiers, ont aussi souligné l’importance de l’engagement des personnes soignées. Une comparaison particulièrement utile dans la littérature infirmière est le lien entre préférence de traitement, engagement et résultats de santé [47, 48]. La préférence de traitement inclut l’adéquation du traitement au mode de vie de la personne [47, 49]. Cette adéquation au style personnel pourrait s’apparenter à l’ajustement à l’expérience vécue des personnes accompagnées, tel qu’il est apparu dans la présente étude. Cette adéquation n’était pas incluse jusqu’ici dans la théorie de programme candidate de la prévention familiale ; nous concluons donc que cette théorie devrait être affinée pour rendre compte de ce résultat.

Il est notable que deux programmes inclus dans cette revue aient été classés comme hybrides, car ils puisaient dans des éléments communs aux deux théories de programme candidates. Les programmes hybrides étaient étayés, à des degrés divers, par une combinaison de toutes les demi-régularités, à l’exception de l’engagement. C’est un résultat intéressant en soi, qui plaide aussi en faveur de la méthodologie réaliste en évaluation. Il suggère qu’en pratique, la mise en œuvre des programmes est complexe. Le programme MPACT, par exemple, aurait été influencé par le modèle du SFP [38], puis adapté au contexte britannique. MPACT a conservé des objectifs d’amélioration de la communication parents-enfants, des compétences parentales et du bien-être de l’enfant [38], ce qui est cohérent avec le SFP et les autres programmes du modèle de la prévention familiale. Notre examen des documents relatifs à MPACT a cependant révélé un accent important sur la compréhension des effets de l’addiction parentale sur les enfants et les familles, sur la communication au sujet de l’addiction et sur le fait de donner aux enfants les moyens d’assumer la responsabilité de leur propre sécurité et de leur bien-être, ces derniers exemples étant cohérents avec les objectifs des programmes du modèle de la maladie familiale. L’équipe de recherche a conclu que MPACT relevait au mieux d’un classement hybride, car il semblait intégrer avec succès des éléments des deux théories de programme candidates. Les implications de l’adéquation de nos résultats avec les théories de programme candidates sont discutées dans la section suivante.

Discussion

Cette revue réaliste avait pour but d’explorer et d’approfondir deux théories de programme candidates, afin de fournir en définitive des repères utiles pour l’élaboration et la mise en œuvre de futurs programmes pour COSAP. En somme, les programmes issus du modèle de la maladie familiale semblent efficaces parce qu’ils favorisent des relations de soutien entre pairs et mobilisent le pouvoir du savoir. Les mécanismes clés à l’origine de ces processus sont la confiance, la validation, le fait pour les enfants de se décharger de la responsabilité de l’addiction parentale, et la reconnaissance et la responsabilité parentales. Les programmes fondés sur la prévention familiale semblent efficaces lorsqu’ils encouragent des interactions positives entre parents et enfants, favorisent des relations de soutien entre pairs et sont attentifs à l’engagement des personnes accompagnées. Les mécanismes clés déclenchés dans ces situations sont le plaisir porteur d’espoir, la validation et la confiance. Le cas intéressant des programmes hybrides montre que des éléments des deux orientations théoriques peuvent être mis en œuvre avec succès au sein d’un même programme. Ces résultats suggèrent qu’en pratique, la distinction entre les deux modèles est peut-être moins nette, puisque certaines demi-régularités sont communes aux deux théories candidates (par exemple les relations de soutien entre pairs). Étant donné ce recouvrement, les données indiquent que les configurations CMO mises au jour dans cette revue peuvent s’inscrire dans une théorie de programme pour COSAP plus large et plus englobante. La recherche antérieure a établi que les programmes pour COSAP peuvent soutenir efficacement les enfants et les parents qui vivent avec l’addiction familiale (par exemple [13]). Cette revue réaliste apporte des données à l’appui d’une théorie de programme et éclaire de façon nouvelle pourquoi et comment ces programmes fonctionnent. Comme les deux théories candidates ont trouvé des appuis, nous concluons que les deux modèles ont une valeur substantielle. À partir de nos résultats, nous proposons qu’une théorie de programme affinée mette l’accent sur la relation entre les quatre demi-régularités : si la demi-régularité de l’engagement est établie d’abord, les autres seront plus facilement produites. Lorsque le mécanisme clé de la confiance est déclenché de manière à établir l’engagement dans le programme, l’appropriation du savoir sera plus facile, de même que le développement des relations entre pairs et les occasions d’interactions positives entre parents et enfants. Cela suggère que les contextes repérés comme essentiels à l’engagement des familles difficiles à atteindre et marginalisées devraient susciter un intérêt accru dans la recherche et la pratique qui cherchent à mettre en œuvre des programmes pour COSAP. Cette revue offre en outre des implications pour l’élaboration et la mise en œuvre de futurs programmes. Premièrement, connaître l’orientation théorique dont est issu le modèle d’un programme peut aider à guider sa mise en œuvre. Par exemple, les programmes élaborés dans une perspective de maladie familiale seront probablement déjà attentifs à l’apport de connaissances et à la facilitation de relations de soutien entre pairs, mais pourraient gagner à des efforts qui encouragent les interactions positives entre parents et enfants. De même, les programmes élaborés dans une perspective de prévention familiale pourraient gagner à accorder davantage de place à l’apport de connaissances spécifiques sur l’addiction pour améliorer leurs résultats. Deuxièmement, les responsables de la mise en œuvre des programmes devraient accorder une importance particulière à l’engagement des personnes accompagnées. L’interaction entre les facteurs contextuels (comme le statut socio-économique, la culture et l’expérience vécue des personnes accompagnées) et ceux du cadre et de l’équipe du programme déterminera si et comment ces personnes s’engagent et se saisissent des ressources du programme. Nous avons constaté que la demi-régularité de l’engagement n’était présente que dans les programmes de prévention familiale. Il serait sage que tous les programmes pour COSAP (y compris ceux des modèles de la maladie familiale et hybrides) prêtent attention à l’engagement des personnes accompagnées et procèdent aux ajustements nécessaires. Par exemple, la prise en compte de caractéristiques comme le statut socio-économique ou l’expérience vécue pourrait éclairer la conduite du programme, par la satisfaction des besoins de base ou un ajustement approprié des services.

Limites de la revue

Plusieurs limites méritent d’être signalées. Seuls 7 programmes pour COSAP ont été trouvés et inclus dans cette revue réaliste. Si de nombreux programmes offraient des données riches dans les documents qui les étayaient, il est tout à fait possible que d’autres CMO non rapportées ici expliquent aussi les résultats des programmes. Nous ne pouvons donc pas prétendre à l’exhaustivité. Deuxièmement, certains facteurs contextuels qui auraient pu être pertinents n’étaient pas rapportés de façon constante dans les évaluations. Par exemple, une partie des parents suivait parallèlement un traitement de leur addiction, sans qu’aucune configuration cohérente de résultats ait pu être dégagée. D’autres parents étaient décrits comme « en rétablissement », sans que ce terme soit clairement défini ni que les résultats soient comparés à ce niveau. La sévérité de l’usage de substances était elle aussi rapportée de façon inégale. Les facteurs contextuels propres à l’enfant étaient également rarement rapportés, et aucune configuration de résultats selon l’âge ou le genre n’a été repérée d’un programme à l’autre. Si davantage de données avaient été disponibles, ces facteurs contextuels auraient peut-être produit des demi-régularités différentes ; pour les besoins de cette revue, nous avons toutefois conclu que les données étaient insuffisantes pour se prononcer avec assurance sur l’effet de ces facteurs. Par conséquent, si nous avons confiance dans la solidité des résultats rapportés, le respect des CMO et des demi-régularités repérées dans cette revue ne garantit pas la réussite future d’un programme. Enfin, comme dans toute revue systématique, la qualité et la rigueur des évaluations variaient considérablement. Si la méthodologie de la revue réaliste a une large portée et permet d’inclure des documents complémentaires pour atténuer ces facteurs, certains résultats n’ont peut-être pas été suffisamment explorés en raison des contraintes méthodologiques de la recherche actuellement disponible sur les programmes pour COSAP. Cela montre le besoin d’une évaluation et d’une recherche renforcées sur les programmes pour COSAP en contexte réel.

Conclusions

Cette revue apporte un éclairage très attendu sur les mécanismes et les processus qui contribuent à l’efficacité des programmes pour COSAP. Elle met aussi en évidence d’importantes lacunes dans le niveau d’évaluation actuellement pratiqué dans le champ du traitement de l’addiction familiale. Une attention particulière à la fidélité de l’intervention et aux facteurs contextuels, ainsi qu’un recours accru aux méthodes mixtes, renforceraient nettement la rigueur et la qualité des comptes rendus d’évaluation des programmes. L’inclusion d’études qualitatives dans la présente revue réaliste a été très précieuse pour notre exploration des configurations CMO et des demi-régularités. Nous pensons que si la littérature avait rapporté davantage d’approches mixtes, les données mises au jour auraient été plus riches encore. En outre, le recueil et la présentation des données contextuelles dans la recherche évaluative de ce domaine doivent gagner en finesse. Les caractéristiques des personnes accompagnées et des personnes qui animent les programmes les plus faciles à mesurer (par exemple genre, âge, niveau de formation) sont sans doute les moins pertinentes pour les résultats [50]. Il serait sans doute justifié de s’intéresser davantage à la relation entre l’animation et les personnes accompagnées, aux croyances sur le traitement de l’abus de substances et au nombre de personnes suivies. Par exemple, la littérature étaye peu un effet principal de l’histoire personnelle d’addiction des thérapeutes sur les résultats des personnes accompagnées, alors que celles-ci expriment souvent le souhait de trouver cette expérience vécue dans le traitement [50, 51]. Il est toutefois possible que des thérapeutes en rétablissement recourent à des processus différents pour obtenir des résultats semblables. Dans la présente étude, nous avons constaté que l’ajustement à l’expérience vécue des personnes accompagnées suscitait des mécanismes de confiance et d’engagement. Explorer davantage les variables de processus associées aux caractéristiques des personnes qui animent les programmes améliorerait notre compréhension du traitement de l’addiction et serait cohérent avec une approche réaliste de la recherche évaluative. D’autres exemples de comptes rendus plus fins pourraient être utiles, comme les caractéristiques des personnes accompagnées telles que la durée du rétablissement, ou des facteurs plus spécifiques à l’enfant. L’inclusion de données sur ces facteurs pourrait améliorer nettement la recherche évaluative et enrichir la base de connaissances théoriques des interventions pour COSAP.

Abréviations

• COA : enfants de personnes alcooliques (children of alcoholics)
• COSAP : enfants de parents abusant de substances (children of substance abusing parents)
• CMO : contexte-mécanisme-résultat (context-mechanism-outcome)
• FCP : Family Competence Program
• FOF : Focus on Families
• MPACT : Moving Parents and Children Together
• RAMESES : Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis : Evolving Standards
• SFP : Strengthening Families Program