1. Introdução

Os problemas de saúde mental na adolescência constituem hoje uma grande preocupação de saúde pública, tanto para as famílias quanto para as partes interessadas [1,2]. Estudos epidemiológicos mostram que os problemas de saúde mental são a primeira causa não fatal de adoecimento [3], estão entre as cinco principais causas de morte na adolescência [4] e representam 16% da carga global de doença entre jovens [4,5]. Além disso, os problemas de saúde mental na adolescência são um importante preditor de dificuldades de socialização e de absenteísmo nessa etapa do desenvolvimento, e um dos preditores mais significativos de problemas de ajustamento e de transtornos mentais na vida adulta [6,7,8]. Para enfrentar essas questões urgentes, é essencial dispor de estratégias de intervenção e de prevenção eficazes, que atendam às necessidades específicas de adolescentes com problemas de saúde mental.

A adolescência é um período de transição desafiador, tanto para os filhos quanto para as famílias. É uma etapa do desenvolvimento caracterizada por mudanças físicas, sociais e psicológicas normativas [9], algumas das quais podem ser vividas como potencialmente estressantes nessa população [10]. O estresse psicossocial na adolescência pode ser acentuado pela presença de eventos de vida estressantes ou adversos (como maus-tratos e violência, perdas, problemas intrafamiliares, problemas escolares e interpessoais), associados a graves desfechos negativos [11]. Embora existam importantes diferenças interindividuais, a atual homogeneização das experiências cotidianas de adolescentes contribuiu para que se observem menos diferenças transculturais e de gênero nessa etapa [12]. Algumas das tarefas normativas do desenvolvimento que adolescentes precisam realizar para um desenvolvimento saudável são a busca de autonomia, de identidade e de independência [9]. Para as famílias, é um período de reajuste dos papéis e das normas familiares, acompanhado de um aumento dos conflitos [9,13,14]. As famílias enfrentam o desafio de se ajustar a essas novas demandas e necessidades enquanto tentam preservar a unidade familiar [9,13,14]. A incapacidade de se ajustar a essas novas demandas, somada à rigidez da família na negociação de novas normas e de soluções diferentes, costuma estar relacionada a problemas de saúde mental. Famílias com um ou uma adolescente com problemas de saúde mental têm necessidades, demandas e dificuldades adicionais decorrentes do transtorno mental [15]. Pais e mães muitas vezes enfrentam comportamentos desafiadores e situações conflituosas, tendo de manejar os sintomas e se coordenar e se engajar com diferentes sistemas de serviços [16,17]. Às voltas com essas demandas adicionais, pais e mães muitas vezes veem suas habilidades postas em questão, o que pode vir acompanhado de sentimentos de baixa competência, frustração e impotência, além de maior isolamento e de uma retração da rede social [15,18].

Houve uma proliferação de intervenções orientadas para a família e baseadas na família com adolescentes em dificuldades de saúde mental; algumas delas são consideradas práticas baseadas em evidências no tratamento de crianças e adolescentes com determinados transtornos [19,20]. Pesquisas anteriores indicam que a incorporação de membros da família ou de elementos familiares na terapia é, direta ou indiretamente, um componente eficaz das intervenções voltadas a adolescentes com problemas de saúde mental [21,22,23]. De um lado, as abordagens diretas (por exemplo, o manejo comportamental centrado na família ou a terapia familiar) implicam um engajamento mais imediato com a família e costumam incluir objetivos específicos voltados à família ou a seus membros. De outro, as abordagens indiretas (por exemplo, a terapia psicodinâmica ou a terapia cognitivo-comportamental) incorporam o contexto familiar por meio de revisões ou relatos, usando a família como fonte de informação em algum momento e mantendo os elementos familiares em mente durante a intervenção [22]. Em suma, sob o termo guarda-chuva “intervenções baseadas na família” existe uma ampla gama de intervenções e abordagens qualitativamente diferentes. As intervenções baseadas na família mais utilizadas incluem as abordagens psicoeducativas [24], as intervenções comportamentais e a terapia familiar sistêmica [25]. O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia de abordagens específicas da terapia familiar sistêmica em famílias com um ou uma adolescente que apresenta um problema de saúde mental.

Numa perspectiva sistêmica, a família é definida como um sistema transacional, no qual as dificuldades de qualquer membro influenciam todos os demais e a família como unidade. Por sua vez, os processos familiares têm impacto sobre cada membro individualmente, assim como sobre as diferentes relações inseridas no contexto familiar [26]. Essa perspectiva se afasta de uma consideração linear dos processos familiares ao reconhecer as múltiplas influências recursivas que moldam as relações e o funcionamento familiares, entendidos como um processo contínuo ao longo do ciclo de vida [27]. A terapia familiar sistêmica se mostrou uma intervenção eficaz para famílias e adolescentes com uma ampla gama de problemas de saúde mental, como o uso de drogas [19,28,29,30,31,32], os transtornos alimentares [29,30] e os transtornos tanto internalizantes quanto externalizantes [19,29,30,31,33,34,35,36]. Apesar desses avanços, a maior parte da literatura se concentrou ou na terapia familiar sistêmica como um todo, sem levar em conta as diferentes abordagens que ela abrange, ou na eficácia de abordagens mais manualizadas, como a terapia multissistêmica (por exemplo, [37]) ou a terapia familiar funcional (por exemplo, [34,38]). Poucos estudos examinaram a eficácia de abordagens mais clássicas e amplamente utilizadas, como a terapia familiar estrutural e estratégica [39]. Por isso, são necessárias mais pesquisas para tirar conclusões mais firmes sobre o uso desses tipos de terapia familiar.

A terapia familiar estrutural é uma das abordagens dominantes na intervenção familiar sistêmica, criada originalmente por Minuchin [40]. O foco dessa abordagem está em alcançar uma organização familiar hierárquica saudável, com diferentes subsistemas dotados de seus limites e fronteiras [27,41]. Segundo essa abordagem, as dificuldades expressas por adolescentes refletem: (1) um desequilíbrio estrutural da família; (2) uma hierarquia disfuncional dentro do sistema familiar, muitas vezes caracterizada por dificuldades em estabelecer fronteiras entre o subsistema parental e o subsistema filial; e (3) uma reação desadaptativa a demandas em mudança [27]. Por isso, a intervenção se concentra em reforçar o subsistema parental, destacando a necessidade de apresentar uma “frente unida”, e em diferenciá-lo claramente do subsistema pais-filhos [25,27,41,42]. Ela também enfatiza a necessidade de ajustar a rigidez dos limites e a relação entre subsistemas de acordo com o momento do ciclo de vida [42]. Na adolescência, embora a autoridade ainda repouse no subsistema parental, a forma de exercê-la não pode ser a mesma das etapas anteriores do desenvolvimento, e os limites entre os subsistemas, embora continuem claros, precisam ser mais flexíveis [25,27,42]. Embora os elementos centrais dessa abordagem estejam bem estabelecidos e sejam amplamente usados na comunidade clínica [30,43], poucos estudos trataram de sua eficácia com adolescentes com problemas de saúde mental [39,44].

A terapia familiar estratégica está plenamente inserida no modelo sistêmico e tem um caráter mais diretivo [25,45]. Nessa abordagem, considera-se que o sintoma cumpre uma função para a família, ao mesmo tempo que reflete uma dificuldade da família em resolver um problema [25,27,45]. Segundo a abordagem estratégica, diante de um problema, as famílias adotam soluções que lhes foram úteis no passado. No entanto, surgem sintomas, como dificuldades comportamentais ou emocionais ou um aumento dos conflitos, para os quais essas soluções já não servem, e a família não consegue encontrar alternativas nem usá-las com eficácia; fica então presa numa sequência que mantém o sintoma [27]. O objetivo dessa terapia é que a família inicie ações e soluções diferentes das tentadas anteriormente [27,45]. Há ampla evidência sobre a eficácia da terapia familiar estratégica breve, uma variante manualizada e específica da abordagem estratégica, com diferentes populações [46], incluindo adolescentes com problemas de saúde mental (por exemplo, [32,47,48]). Embora as terapias familiares estrutural e estratégica sejam conceitualmente duas abordagens distintas dentro do referencial sistêmico, elas compartilham certos elementos centrais, e não é raro que sejam usadas em conjunto. Exemplos ilustrativos são a terapia familiar estratégica breve e a terapia multissistêmica, que incorporam elementos representativos das duas abordagens.

De modo geral, a literatura mostra que a terapia familiar sistêmica tem um impacto significativo, reduzindo os sintomas internalizantes e externalizantes de adolescentes e melhorando o funcionamento familiar global [35,36]. No entanto, apesar das evidências de diferenças de gênero nos problemas de ajustamento, sobretudo nos sintomas internalizantes, a maioria dos estudos disponíveis não levou em conta o gênero de adolescentes ao examinar o impacto dessas intervenções [49]. Além disso, a maioria dos estudos se concentrou em desfechos individuais ou no funcionamento familiar como um todo, em vez de incorporar medidas diádicas entre pais e filhos ou entre os pais. A pesquisa mostrou que algumas dessas dimensões diádicas têm um papel importante em famílias com adolescentes com problemas de saúde mental; por isso, devem ser incorporadas às avaliações de eficácia. Mais especificamente, as práticas parentais coercitivas e permissivas [50,51,52] têm sido consideradas, em geral, dois dos preditores mais importantes dos problemas internalizantes e externalizantes. Outras dimensões parentais ligadas à psicopatologia infantil incluem um baixo senso de competência parental, definido como a percepção que pais e mães têm do próprio desempenho no papel parental [52,53,54], e altos níveis de conflito interparental [55]. Por isso, as práticas parentais, o senso de competência parental e a aliança parental constituem alvos de intervenção e devem ser incluídos nas avaliações de eficácia.

Para algumas dessas dimensões, os estudos disponíveis destacam a necessidade de controlar as diferenças de gênero. Mais especificamente, há evidências de diferenças importantes nas práticas parentais entre mães e pais, com as mães pontuando mais alto nas dimensões de comunicação e de controle [56,57,58]. Há também evidências de diferenças de gênero na percepção da aliança parental e da coparentalidade, mais especificamente nas dimensões de apoio e de envolvimento parental. Assim, as mães têm maior probabilidade do que os pais de se envolver nos processos de decisão parental, mas também se sentem menos apoiadas no papel parental [59].

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da terapia familiar estrutural-estratégica sobre diferentes dimensões individuais, diádicas e familiares em famílias com um ou uma adolescente com problema de saúde mental; para isso, realizamos uma análise abrangente, incorporando uma perspectiva de gênero. De acordo com as evidências anteriores sobre a terapia familiar sistêmica, esperávamos uma redução dos sintomas internalizantes e externalizantes de adolescentes, bem como uma melhora do funcionamento familiar. Em razão de seu papel na psicopatologia infantil, levantou-se a hipótese de uma redução das práticas parentais coercitivas e permissivas e de um aumento do senso de competência parental e da aliança parental. Na ausência de estudos anteriores, não tínhamos expectativas quanto ao gênero de adolescentes, embora se esperassem melhoras maiores nas mães do que nos pais.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho do estudo

Este estudo fez parte de um projeto de pesquisa mais amplo que avaliou a eficácia de uma iniciativa de terapia familiar estrutural-estratégica (TFEE) conduzida pelos serviços de saúde mental do sul da Espanha (Andaluzia) para famílias com um ou uma adolescente com problema de saúde mental. Essa iniciativa combinava os princípios teóricos e as técnicas das terapias familiares estrutural e estratégica para reduzir os problemas de comportamento de adolescentes e melhorar as relações familiares. As sessões de terapia familiar se concentravam inicialmente em estabelecer uma aliança terapêutica com todos os membros da família, oferecendo um espaço seguro e sem julgamentos, onde todas as pessoas se sentissem compreendidas. Em seguida, os objetivos das sessões eram estabelecer fronteiras claras entre os subsistemas, fortalecer o subsistema parental incentivando a tomada de decisão conjunta e o trabalho em equipe, destacar a autoridade parental e equilibrá-la com a necessidade crescente de autonomia de adolescentes, e ressignificar as relações dentro do sistema familiar. A pessoa adolescente encaminhada, com diagnóstico de saúde mental, e seus pais participavam da TFEE; outros membros significativos da família também eram convidados a comparecer. A intervenção era conduzida por duas pessoas terapeutas com formação em terapia familiar estrutural e estratégica (uma pessoa com formação em psicologia clínica e outra em psiquiatria). Em média, o tratamento consistia em uma sessão de uma hora por mês, ao longo de aproximadamente 10 meses [60].

Para a avaliação, seguiu-se um desenho quase experimental, com uma avaliação pré-teste e pós-teste das pessoas participantes de um grupo experimental (GE). Esse GE foi composto pela população de famílias que receberam a intervenção de TFEE durante o estudo (isto é, entre 2009 e 2012).

2.2. Pessoas participantes

A amostra foi composta por 41 participantes (51,22% mães, 48,78% pais), cujos filhos adolescentes haviam sido encaminhados aos serviços de saúde mental do sul da Espanha. A idade dos filhos variava de 10 a 17 anos (M = 14,12, DP = 1,79), com uma porcentagem maior de meninas (73,17% meninas e 26,83% meninos). A maioria das famílias era biparental (90,24%), quase todas com quatro membros (M = 3,82, DP = 0,85) e uma média de dois filhos (M = 1,80, DP = 0,51).

Segundo os critérios da CID-10, os transtornos de comportamento foram os diagnósticos mais comuns (31,71%), seguidos pelos transtornos de ansiedade (29,27%), do humor (17,07%) e alimentares (17,07%). Outros diagnósticos menos frequentes incluíram transtornos de personalidade (9,76%), transtornos psicóticos (9,76%) e transtornos globais do desenvolvimento (4,88%). Cerca de 20% de adolescentes com um tipo de transtorno preenchiam os critérios de outra classe de transtorno (19,51%), com metade das comorbidades entre transtornos de comportamento e de ansiedade (9,76%) e a outra metade entre transtornos de ansiedade e do humor (9,75%).

2.3. Medidas

O estudo seguiu uma abordagem com múltiplas fontes de informação, coletando dados de profissionais, de pais e mães e de adolescentes. Este artigo inclui as informações fornecidas pelas equipes profissionais e por pais e mães. As equipes profissionais informaram os perfis sociodemográficos de adolescentes e das famílias. Pais e mães informaram sobre o comportamento de adolescentes, bem como sobre seu senso de competência parental, suas práticas parentais, a aliança parental percebida e o funcionamento familiar percebido. Essas medidas são descritas a seguir.

Perfil sociodemográfico: elaboramos um questionário ad hoc para coletar informações sociodemográficas sobre a idade e o gênero (medido pelo sexo) da pessoa adolescente e sobre a estrutura familiar (monoparental ou biparental) e a composição da família (número de membros e de filhos em casa).

Child behavior checklist para 6 a 18 anos (inventário de comportamentos da criança) [61]: esse inventário fornece informações sobre os comportamentos de crianças e adolescentes do ponto de vista de pais, mães ou responsáveis. Ele mede tanto competências positivas quanto problemas de comportamento (internalizantes e externalizantes). Um conjunto de 113 itens (de 0 = não é verdade a 2 = muito verdadeiro ou frequentemente verdadeiro) mede problemas internalizantes (retraimento/depressão, queixas somáticas e ansiedade/depressão) e externalizantes (violação de regras e comportamento agressivo). Os coeficientes alfa de Cronbach foram α = 0,85 para problemas internalizantes e α = 0,89 para problemas externalizantes. Pontuações mais altas indicam mais problemas de comportamento. Foram calculadas pontuações médias.

Parental sense of competence (senso de competência parental) [62]: essa escala explora a competência percebida no papel parental. É composta por 16 itens, respondidos numa escala de seis pontos. Podem ser calculadas duas subescalas, que medem a eficácia e a satisfação parentais. Os coeficientes alfa de Cronbach foram α = 0,75 para a eficácia e α = 0,73 para a satisfação. Para as duas subescalas, foram calculadas pontuações médias, e pontuações mais altas indicam maior senso de competência parental.

Parenting styles and dimensions questionnaire (questionário de estilos e dimensões parentais) [63]: esse instrumento de 32 itens é composto por três escalas, que medem práticas parentais autoritárias, democráticas e permissivas. Os itens democráticos refletem raciocínio/indução, afeto e apoio, e participação democrática; os itens autoritários refletem hostilidade verbal, coerção física e estratégias punitivas sem explicação; e os itens permissivos refletem indulgência e falta de acompanhamento. Todos os itens são respondidos numa escala de cinco pontos, e pontuações mais altas indicam mais práticas democráticas, autoritárias ou permissivas. A consistência interna neste estudo foi de α = 0,81 para práticas democráticas, α = 0,79 para práticas autoritárias e α = 0,64 para práticas permissivas. Foram calculadas pontuações médias.

Parenting alliance inventory (inventário de aliança parental) [64]: essa escala de 20 itens avalia o grau de compromisso e cooperação entre marido e mulher na criação dos filhos. Para cada item, pais e mães respondem numa escala de 5 pontos. O escore total apresentou α = 0,94 neste estudo. Usamos a pontuação média, e pontuações mais altas indicam maior apoio entre parceiros no papel parental.

Family cohesion and adaptability scale (escala de coesão e adaptabilidade familiar) [65]. Usamos a FACES-III, que avalia o vínculo emocional entre os membros da família, bem como a adaptabilidade do sistema familiar. Ela é respondida numa escala de 5 pontos. Ao contrário de outras versões, as pontuações obtidas com a FACES-III são interpretadas de forma linear: quanto maior a pontuação, maior o nível de coesão e de adaptabilidade familiar. A consistência interna nesta pesquisa foi de α = 0,74 para a coesão e α = 0,56 para a adaptabilidade. Foram calculadas pontuações médias.

2.4. Procedimento

As equipes de saúde mental encaminharam as famílias para a intervenção de TFEE. A equipe de TFEE incluía as famílias na TFEE se atendessem aos seguintes critérios: (1) um filho ou uma filha com menos de 18 anos estava em tratamento no serviço de saúde mental; (2) a pessoa encaminhada preenchia os critérios da CID-10 para transtornos globais do desenvolvimento, transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância e a adolescência, ou transtornos neuróticos, transtornos relacionados ao estresse e transtornos somatoformes; e, se esses critérios não fossem atendidos, precisava preencher os requisitos de um transtorno alimentar ou de uma doença mental grave; e (3) a equipe de TFEE, com base em seu critério profissional, a partir da observação e de entrevistas com a pessoa adolescente e com os pais, considerava que a sintomatologia podia estar relacionada a uma disfunção familiar (por exemplo, sintomatologia limitada ao contexto familiar, desacordo parental ou padrões de comunicação disfuncionais) ou que a dinâmica familiar estava sendo afetada pela sintomatologia ou a mantinha (por exemplo, dificuldades de adaptação às mudanças da adolescência ou práticas parentais incoerentes com o período da adolescência, conflitos familiares frequentes ou persistentes). Se os critérios de intervenção fossem atendidos, a equipe de TFEE incluía a família no estudo quando ela tinha um membro adolescente (com 10 anos ou mais).

Duas pessoas com formação em pesquisa, externas à TFEE, entrevistaram pais, mães e a equipe profissional de cada família e avaliaram adolescentes nas instalações do serviço de saúde mental. O pré-teste foi realizado antes da primeira sessão de TFEE, e o pós-teste na última sessão (para as famílias que tinham comparecido a pelo menos três sessões de intervenção). O intervalo médio entre as avaliações pré-teste e pós-teste foi de 10 meses, o que correspondia aproximadamente ao ano letivo. Cada pessoa informante participou do estudo voluntariamente, depois de assinar um termo de consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsinque. Os objetivos do projeto de pesquisa foram explicados, e o anonimato de todas as pessoas participantes foi garantido. A aprovação ética foi obtida junto ao comitê de ética dos Serviços de Saúde da Andaluzia (código 22/0509). Não foram oferecidos incentivos financeiros.

O fluxo de casos ao longo do estudo é apresentado na Figura 1. Os casos foram classificados como desistências quando não completaram os protocolos de avaliação do Tempo 2, apesar de pelo menos três contatos feitos pela equipe de pesquisa. A taxa de desistência no Tempo 2 foi de 42,25%.

Desistências e casos concluídos foram comparados em todas as variáveis pré-tratamento, por meio de ANOVAs de um fator para as variáveis quantitativas e de testes qui-quadrado para as qualitativas. O eta quadrado parcial e o V de Cramér foram calculados como índices de tamanho de efeito. O eta quadrado parcial foi considerado pequeno se < 0,01, médio se ≥ 0,06 e < 0,14, e grande se > 0,14; o V de Cramér foi considerado pequeno se < 0,30, médio se > 0,30 e < 0,50, e alto se > 0,50 [66]. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma variável, exceto na aliança parental (ver Tabela 1).

2.5. Análise dos dados

As análises estatísticas foram realizadas com o SPSS v-18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) [67]. Os dados ausentes no nível dos itens foram extrapolados por meio da análise de valores ausentes. Quando mais de 10% dos itens de um questionário estavam ausentes, o caso era excluído da análise correspondente. Caso contrário, aplicava-se o procedimento SEM para imputar os dados, depois de verificar, com o teste MCAR de Little, que os dados estavam ausentes de forma aleatória. Encontrou-se menos de 5% de dados ausentes, com distribuição MCAR.

Examinamos os valores atípicos univariados e multivariados por meio de diagramas de caixa e da distância de Mahalanobis, respectivamente [68], e encontramos dois valores atípicos multivariados, que foram excluídos das análises seguintes. Os demais pressupostos estatísticos dos testes paramétricos foram verificados e confirmados segundo as recomendações de Hair, Anderson, Tatham e Black [69] (isto é, linearidade, normalidade, homogeneidade e ausência de multicolinearidade e de singularidade). Como exceção, a curtose elevada da aliança parental exigiu uma transformação invertida e logarítmica.

Baseamos as conclusões estatísticas nos índices de tamanho de efeito quando a significância estatística não foi alcançada por causa do tamanho pequeno da amostra. Examinamos os efeitos principais e de interação de ANOVAs fatoriais mistas para as análises de eficácia, considerando as medidas pré-pós como fator intrassujeitos (mudança) e o gênero da pessoa informante como fator entressujeitos. Usamos o eta quadrado parcial como índice de tamanho de efeito, com os limites convencionais de 0,01, 0,06 e 0,14 para os tamanhos de efeito pequeno, médio e grande, respectivamente [66].

3. Resultados

Em primeiro lugar, examinamos o efeito principal do gênero e não encontramos nem um efeito significativo nem um tamanho de efeito médio ou grande. Como mostra a Tabela 2, depois de controlar o gênero, a mudança entre as medidas pré e pós foi significativa para várias variáveis dependentes. Assim, adolescentes apresentaram menos problemas internalizantes e externalizantes no pós-teste, com tamanho de efeito alto. Por sua vez, pais e mães relataram maior satisfação, bem como menos práticas autoritárias e permissivas, também com tamanho de efeito alto. Além disso, foram relatadas maior eficácia no papel parental e mais práticas democráticas, com tamanho de efeito médio. Por fim, a interação entre mudança e gênero foi significativa para a variável aliança parental, com tamanho de efeito alto.

A interação mudança × gênero está representada na Figura 2 e mostra que as mães melhoraram sua aliança parental depois da intervenção, enquanto o contrário ocorreu com os pais. Para investigar melhor o efeito de interação, realizamos uma ANOVA simples de medidas repetidas para cada gênero. Os resultados mostraram que as mães melhoraram significativamente sua aliança parental após o tratamento, com tamanho de efeito alto, F(1,18) = 4,54, p = 0,047, η²_parcial = 0,20, mas não se observou diferença estatística para os pais, F(1,18) = 0,24, p = 0,628, η²_parcial = 0,01.

4. Discussão

Os resultados deste estudo mostraram um impacto positivo de uma terapia familiar de orientação estrutural-estratégica, tanto em pais e mães quanto em adolescentes, nas dimensões familiar, diádica e individual. A melhora observada após a intervenção foi independente do gênero tanto de pais e mães quanto de adolescentes, exceto na variável aliança parental.

A abordagem sistêmica entende a família como um todo, e não como a simples soma de seus membros. Segundo essa abordagem, um objetivo comum da terapia familiar estrutural, independentemente das necessidades de quem é atendido, consiste em empoderar e fortalecer a família como sistema, favorecendo a persistência dessas mudanças ao longo do tempo [38]. Em consonância com as evidências empíricas anteriores [35,36], este estudo mostra o impacto dessa abordagem na esfera familiar, particularmente na melhora da coesão familiar. Esse resultado é especialmente relevante para famílias vulneráveis que enfrentam dificuldades ligadas ao reajuste dos papéis e das normas familiares e à resposta a novas demandas e necessidades de seus membros [9,13,14]. É o caso das famílias com adolescentes que sofrem de problemas de saúde mental, em razão das necessidades, demandas e dificuldades adicionais ligadas à presença dos transtornos mentais [15]. No entanto, apesar da importância desses resultados, não se observou melhora na adaptabilidade familiar. Famílias nessa situação tendem a agir de forma inflexível ao negociar e aprender novas formas de resolver os conflitos entre pais e adolescentes [42]. Uma melhora da adaptabilidade familiar nessa população teria sido notável; a ausência de mudança nessa dimensão pode se dever a problemas de confiabilidade da avaliação com a FACES [70].

No nível diádico, as práticas parentais democráticas aumentaram após o tratamento, e tanto as práticas autoritárias quanto as permissivas diminuíram. Apenas alguns poucos estudos haviam avaliado a eficácia de uma abordagem familiar sistêmica sobre dimensões diádicas em famílias cujos adolescentes apresentavam problemas de saúde mental [44]. A formação parental em práticas educativas é um componente central da maioria das intervenções familiares, sobretudo quando existem problemas de comportamento infantil [38]. Práticas parentais baseadas no afeto, no diálogo e no raciocínio estão relacionadas a um melhor funcionamento familiar [71] e a um melhor ajustamento na adolescência [6,72,73].

A terapia estrutural-estratégica testada neste estudo também mostrou outros efeitos diádicos. As mães participantes relataram sentir mais apoio dos pais na criação dos filhos, embora o contrário não tenha sido constatado (pais sentindo-se mais apoiados pelas mães). Esse resultado não surpreende, considerando que as mães costumam se envolver mais do que os pais na criação dos filhos e também se sentem menos apoiadas no papel parental [59]. Essa diferença de gênero também pode ser explicada pelo fato de as mães terem relatado um nível mais baixo de aliança parental antes da intervenção e, portanto, terem mais margem para melhorar em comparação com os pais.

No nível individual, pais e mães que participaram relataram um senso de competência parental melhor depois da terapia. Assim, pais e mães relataram maior eficácia percebida e maior satisfação no papel parental. Mais uma vez, esse resultado é particularmente relevante, pois pais e mães dessas famílias apresentavam grande dificuldade em exercer o papel parental [15]. Há evidências, por exemplo, de estresse parental adicional em pais e mães de adolescentes com problemas de saúde mental, e da relação entre estresse parental e menor eficácia percebida e satisfação no papel parental [74]. Consequentemente, o aumento observado do senso de competência parental poderia ser acompanhado de uma diminuição do estresse parental. Em todo caso, a melhora do senso de competência parental é positiva não só para pais e mães no nível individual, mas também para adolescentes e para a família como um todo [53,75,76].

Por fim, este estudo mostrou resultados positivos no comportamento de adolescentes, independentemente do gênero [19,33,34]. A redução dos comportamentos problemáticos, tanto no nível externalizante quanto no internalizante, confirma a utilidade da terapia estrutural-estratégica. Esse resultado pode ser explicado como um efeito direto da intervenção ou como um efeito indireto das melhoras no funcionamento familiar [35,36], nas práticas parentais [50,51,52], no senso de competência parental [52,54] e na aliança parental [55]. Como apontado na introdução, a ausência de diferenças entre meninos e meninas pode ser explicada pela homogeneização das experiências cotidianas de adolescentes na sociedade atual [12].

Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, uma deficiência importante é o tamanho pequeno da amostra de famílias recrutadas. A alta especialização e os custos associados à TFEE, junto com o perfil de alto risco dessas famílias, ajudam a entender essa limitação. Esse perfil, ligado aos problemas de saúde mental e à disfunção familiar, também pode explicar a alta taxa de desistência relatada neste estudo. Seja qual for a razão, o poder estatístico do estudo poderia ser melhorado com uma amostra maior, sobretudo considerando as condições estatísticas das análises longitudinais [77]. Em segundo lugar, gostaríamos de ter podido realizar uma análise de longo prazo para examinar a persistência dos efeitos do tratamento a médio e longo prazo. Em terceiro lugar, a limitação mais importante deste estudo foi a ausência de um grupo de comparação que nos permitisse confirmar que as mudanças entre o pré-teste e o pós-teste se deveram à terapia, e não a outras circunstâncias [78].

5. Conclusões

Apesar das limitações mencionadas, este estudo traz algumas contribuições. Partimos de resultados anteriores sobre a eficácia de intervenções orientadas para a família e baseadas na família com adolescentes em dificuldades de saúde mental [19,20], na abordagem da terapia familiar sistêmica [19,27,28,29,30,31]. Embora alcançar o padrão-ouro de eficácia continue sendo uma meta distante para a terapia familiar estrutural-estratégica, este artigo oferece algumas evidências de sua utilidade para melhorar o ajustamento individual, diádico e familiar em famílias com adolescentes em dificuldades de saúde mental [39].

Em suma, este estudo tem implicações práticas para a forma como os serviços especializados para crianças e adolescentes com problemas de saúde mental foram tradicionalmente organizados e para os elementos centrais que precisam ser especificamente trabalhados com essas famílias. De modo geral, os serviços especializados de saúde mental para crianças e adolescentes têm se concentrado tradicionalmente na redução de sintomas e no “treinamento parental”, intervenções que se mostraram úteis e essenciais. No entanto, nossos resultados reforçam a importância de incorporar aos serviços regulares abordagens complementares voltadas à família como um todo, para responder adequadamente às necessidades e dificuldades complexas das famílias de adolescentes com problemas de saúde mental [23]. Além disso, este estudo destaca a necessidade de trabalhar diretamente certos elementos centrais ligados à relação diádica entre os pais e à relação entre pais e filhos na intervenção com famílias de adolescentes com problemas de saúde mental. Por fim, os resultados relativos ao gênero apoiam a ideia de abordagens diferenciadas no trabalho no nível diádico parental, como a coparentalidade. Mães e pais parecem não só viver a coparentalidade de forma diferente, mas também responder de forma diferente a intervenções que visam diretamente esse elemento central [59]. Por isso, este estudo destaca a relevância de levar em conta e incorporar estratégias baseadas no gênero nas intervenções.